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1、社會服務(wù)知識店鋪第 頁糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表姓名： 編號：隨訪日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日隨訪方式門診 家庭 電話 門診 家庭 電話門診 家庭 電話門診 家庭 電話癥狀1.無癥狀（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）2.多飲其他：其他：其他：其他：3.多食4.多尿5.視力模糊6.感染7.手腳麻木8.下肢浮腫9.下體重明顯下降體征血壓（mmHg）體重（kg） / / / /體重指數(shù) / / / /足背動脈搏動正常正常正常正常減弱（雙側(cè) 左側(cè) 右側(cè)）減

2、弱（雙側(cè) 左側(cè) 右側(cè)）減弱（雙側(cè) 左側(cè) 右側(cè)）減弱（雙側(cè) 左側(cè) 右側(cè)）消失（雙側(cè) 左側(cè) 右側(cè)）消失（雙側(cè) 左側(cè) 右側(cè)）消失（雙側(cè) 左側(cè) 右側(cè)）消失（雙側(cè) 左側(cè) 右側(cè)）其他生活方式指導(dǎo)日吸煙量（支） / / / /日飲酒量（兩） / / / /運(yùn)動 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 主食（克/天） / / / /心理調(diào)整良好 一般 差良好 一般 差良好 一般 差良好 一般 差遵醫(yī)行為良好 一般 差良好 一般 差良好 一般 差良好 一般 差輔助檢查空腹血糖值 mmol/L mmol/L m

3、mol/L mmol/L其他檢查糖化血紅蛋白 %糖化血紅蛋白 %糖化血紅蛋白 %糖化血紅蛋白 %檢查日期： 月 日檢查日期： 月 日檢查日期： 月 日檢查日期： 月 日服藥依從性規(guī)律 間斷 不服藥規(guī)律 間斷 不服藥規(guī)律 間斷 不服藥規(guī)律 間斷 不服藥藥物不良反應(yīng)無 有 無 有 無 有 無 有 低血糖反應(yīng)無 偶爾 頻繁無 偶爾 頻繁無 偶爾 頻繁無 偶爾 頻繁隨訪分類控制滿意 控制不滿意不良反應(yīng) 并發(fā)癥控制滿意 控制不滿意不良反應(yīng) 并發(fā)癥控制滿意 控制不滿意不良反應(yīng) 并發(fā)癥控制滿意 控制不滿意不良反應(yīng) 并發(fā)癥用藥情況藥物名稱1用法用量每日 次每次每日 次每次每日 次每次每日 次每次藥物名稱2用法用量每日 次每次每日 次每次每日 次每次每日 次每次藥物名稱3用法用量每日 次每次每日 次每次每日 次每次每日 次每次其他藥

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