精神障礙病史采集

1、精神障礙病史采集了解患者的主要異常表現(xiàn)，本次病情與既往病情的異同之處，治療經(jīng)過。 患者的生活經(jīng)歷，人格特征，家庭和社會關(guān)系。 病史資料的可靠性。 處理家庭的疑問和顧慮，建立良好的醫(yī)患關(guān)系。 病史提供者 病史提供人可以是患者本人、患者家屬、其它知情人等目的 異常的精神活動通過人的外顯行為，如言談、書寫、表情、動作等表現(xiàn)出來，稱之為精神癥狀。研究精神癥狀及其產(chǎn)生機(jī)制的學(xué)科稱為精神障礙癥狀學(xué)，又稱精神病理學(xué)，它是精神醫(yī)學(xué)的重要基礎(chǔ)，掌握精神癥狀在臨床工作中具有非常重要的意義。簡介癥狀的出現(xiàn)不受患者意志的控制；癥狀一旦出現(xiàn)，難以通過轉(zhuǎn)移令其消失；癥狀的內(nèi)容與周圍客觀環(huán)境不相稱；癥狀會給患者帶來不同程度

2、的社會功能損害。精神癥狀的特點 一般應(yīng)從以下3個方面來分析：(1)縱向比較，即與當(dāng)事人過去一貫的表現(xiàn)相比較，其精神狀態(tài)是否發(fā)生了明顯的改變。(2)橫向比較，即與大多數(shù)正常人的精神狀態(tài)相比較，差別是否明顯，持續(xù)時間是否超出了一般限度。(3)應(yīng)結(jié)合當(dāng)事人的心理狀態(tài)和處境進(jìn)行具體分析和判斷。在觀察精神癥狀時，首先應(yīng)確定癥狀是否存在，存在哪些癥狀；其次，應(yīng)了解癥狀的強(qiáng)度、持續(xù)時間和嚴(yán)重程度；第三，應(yīng)善于分析各癥狀之間的關(guān)系，確定哪些癥狀是原發(fā)的、哪些癥狀是繼發(fā)的；第四，應(yīng)學(xué)會分析和探討各種癥狀發(fā)生的可能誘因或原因及影響因素，包括生物學(xué)和社會心理因素；第五，關(guān)注患者對癥狀的感受，以及在癥狀支配下所表現(xiàn)出

3、的情感和行為的變化。如何判定并分析某一種精神活動是否屬于精神癥狀我國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法規(guī)定：“醫(yī)師做診斷必須親自診查患者”。出于維護(hù)患者的隱私權(quán)，最大限度地維護(hù)患者的利益、尊重患者的知情同意等基本倫理原則。相關(guān)法律法規(guī)除非患者病情嚴(yán)重到不能正確講述病史，否則應(yīng)盡可能讓患者自己提供病史。 對自己提供病史者，如需要向其他人了解病史，應(yīng)先征得患者同意。 對本人不能提供病史者，應(yīng)首先向法定監(jiān)護(hù)人或近親屬了解病史。 如他們不了解病史（如家在外地的學(xué)生，在校發(fā)?。?，則可以先向有關(guān)知情人了解病史，但應(yīng)將病史及了解過程隨后告知法定監(jiān)護(hù)人或近親屬。 法定監(jiān)護(hù)人 按照民法規(guī)定的順序依次為：配偶，父母，成年子女。當(dāng)監(jiān)護(hù)人對

4、病情了解不夠深入，需向其它知情人如患者的同學(xué)、朋友、老師、鄰居、領(lǐng)導(dǎo)等了解情況。 采集病史遵循原則（1）面對幾位家屬，可以按照不同的關(guān)系分別接待。如先接待配偶，再接到父母和子女。然后再接待其他知情人。如果先接待知情人，應(yīng)先向法定監(jiān)護(hù)人說明理由，征得同意。 （2）當(dāng)家屬因看法和立場不同而發(fā)生爭執(zhí)時，醫(yī)師應(yīng)保持中立。 （3）與知情人交談時只談和病情有關(guān)的內(nèi)容，不可以將患者的私人情況隨便播散。 （4）患兒的家長報告病史時，應(yīng)注意觀察家長的情緒變化，必要時請幼兒園或?qū)W校老師予以補(bǔ)充，但應(yīng)先向法定監(jiān)護(hù)人說明理由，征得同意。接待家屬注意事項病史采集是做出正確診斷的重要環(huán)節(jié)。病史采集和精神檢查相互聯(lián)系和影響

5、。病史采集和病種檢查有時需交叉和反復(fù)進(jìn)行，才能得到滿意的結(jié)果主要步驟（1）病史的獲?。和ㄟ^傾聽患者家屬和知情人的述說，從中獲取有診斷意義的材料。 （2）分析和整理：以 專業(yè)知識為基礎(chǔ)，對取得的材料進(jìn)行分析、判斷和綜合，摒棄無臨床意義的內(nèi)容（“去偽存真”），最終形成有條理的病史材料。 （3）病史的記錄：病史記錄是在前兩個環(huán)節(jié)后進(jìn)行，是實在有條理的分析整理后進(jìn)行的。（4）文字描述應(yīng)準(zhǔn)確清晰并應(yīng)體現(xiàn)出診斷和鑒別診斷思路。主要過程患者的姓名、性別、年齡、婚姻、文化、職業(yè)、民族、出生，宗教信仰、現(xiàn)住址與通信地址、入院日期、供史人情況（姓名、與患者關(guān)系、聯(lián)系電話等）。 一般資料 對現(xiàn)病史的發(fā)病異常表現(xiàn)、發(fā)

6、病方式、病程特點、病程時間等的高度概括，充分表達(dá)出本次就診的理由。通常不超過25個字。主訴1、起病時間與發(fā)病形式：在初步獲知起病日期后，應(yīng)反問一下：“在此之前是否一切正常？”以進(jìn)一步確認(rèn)。同時應(yīng)注意了解起病當(dāng)時有無某種誘因、環(huán)境變化等生活事件發(fā)生，以及本次發(fā)病與這些因素存在聯(lián)系等。2、早期癥狀：應(yīng)注意了解患者明顯發(fā)病前有無生活習(xí)性、學(xué)習(xí)及工作熱情、態(tài)度與狀況、人際交往、個人日常衛(wèi)生習(xí)慣、興趣、睡眠、個性、行為等方面的變化。 現(xiàn)病史 3、癥狀的發(fā)生、發(fā)展與演變：按發(fā)生的時間次序從首發(fā)癥狀開始描述各種癥狀的具體情況、背景條件、變化特點、持續(xù)時間、相互聯(lián)系和造成后果等方面。 4、既往診治經(jīng)過：歷次就

7、診的時間、地點，醫(yī)生診斷及處理，特別是用藥的品種、劑量、治療反應(yīng)與癥狀的發(fā)作/緩解形式等現(xiàn)病史5、發(fā)病后的一般情況 ：發(fā)病后的日常生活、工作學(xué)習(xí)、起床飲食與社會交往等方面的整體情況，有無傷人毀物、自殘自殺等現(xiàn)象發(fā)生。 現(xiàn)病史 包括一般健康狀況，此前發(fā)生的與本次就診無直接關(guān)系的疾病史（如有直接關(guān)系，則應(yīng)納入現(xiàn)病史）。尤其注意詢問兒童期有無發(fā)熱、驚厥抽搐和頭部外傷等病史，有無過敏史、藥癮酒癮史等。既往史精神科病史中的個人史采集十分重要，應(yīng)較為全面地反映患者的成長和生活經(jīng)歷以及人格特點。 1、生長發(fā)育情況：母孕期與分娩情況，早期發(fā)育情況（應(yīng)包括開始認(rèn)人、開始說話、開始走路等的時間），成長環(huán)境（如是否

8、長期與父母分離，與父母關(guān)系、家庭氛圍等），幼兒園經(jīng)歷等。個人史2、受教育情況：包括在校成績、愛好的學(xué)科、與老師同學(xué)相處、在校期間有無違紀(jì)和逃學(xué)以及最終學(xué)歷等。 3、職業(yè)和工作經(jīng)歷：目前從事何種職業(yè)，能否勝任工作，工作中的人際關(guān)系，是否經(jīng)常變換工作，是否經(jīng)常違反勞動紀(jì)律或違法。 4、婚戀經(jīng)歷和家庭狀況：有無戀愛史，戀愛中有無挫折，結(jié)婚年齡，夫妻關(guān)系。個人史5、月經(jīng)、生育史。 6、重大生活事件：了解過去生活中遭受的重大某種創(chuàng)傷及患者對此的反應(yīng)方式，更須關(guān)注本次發(fā)病前有無重大的生活事件。 7、個性特點：個性傾向性，如個人興趣愛好，理想信念，煙酒嗜好。個人史了解患者主要家庭成員的構(gòu)成、關(guān)系等情況。詳細(xì)

9、了解父母兩親三代有無精神病患病史、精神發(fā)育遲滯者、人格異常者、濫用酒和藥物者，自殺者以及違法犯罪者。家庭成員中有無近親婚配及其他遺傳性疾病。 家族史醫(yī)生采集病史時，要取得患者家屬和知情人的合作，向供史人講明采集病史的重要性，然后耐心傾聽他們介紹有關(guān)病史。由于提供病史人缺乏精神病專業(yè)知識，接觸患者可能有局限性，有的可能帶有主觀或某些偏見，因此他們提供的病史可能是不完整和不準(zhǔn)確的。注意事項常見以下幾種情況： （1）過分強(qiáng)調(diào)精神因素的作用?？偸侵v述他們認(rèn)為對患者產(chǎn)生了精神刺激的事件，加上大量的主觀性評論。此時要適當(dāng)?shù)靥岢鰡栴}將話題轉(zhuǎn)移到精神異常的轉(zhuǎn)變過程上來。 （2） 強(qiáng)調(diào)精神異常，忽視軀體異常?；?/p>

10、者精神異常的出現(xiàn)令家屬感到不安和不知所措，此時家屬會詳細(xì)描述患者不正常的種種表現(xiàn)，軀體情況常被忽視，這對器質(zhì)性精神障礙非常不利。此時，醫(yī)生應(yīng)主動問及有無發(fā)熱等軀體情況。注意事項（3）提供陽性癥狀多，而忽視了早期癥狀和不太明顯的陰性癥狀?；颊叱霈F(xiàn)幻覺、妄想、興奮等陽性癥狀顯而易見，家屬也能由此判斷出這是明顯的精神異常，而對早期癥狀和陰性癥狀卻不能直接判斷，結(jié)果可能會影響對患者總病程的判斷。（4） 提供情緒和行為的異常多，忽視患者思維和內(nèi)心的異常體驗。在采集病史時，醫(yī)生需要善于引導(dǎo)，才可取得較為客觀而全面的真實材料。注意事項（1）病史收集方式除口頭詢問外，也要收集患者在發(fā)病前后的有關(guān)書寫材料（如信件、作品），這往往會反映出患者的個性心理特征、思維方面的異常以及情感體驗等。 （2）采集老年患者的病史更應(yīng)詢問有無腦器質(zhì)性疾病的可能，如意識障礙、人格改變和智能障礙等。其它需要注意的問題（3）住院患者在采集病史前，應(yīng)認(rèn)真閱讀門診或急診病歷及轉(zhuǎn)診記錄，以便掌握重點，但也不應(yīng)受上述資料的限制而影響?yīng)毩⑺伎?。如系再入院者，?yīng)認(rèn)真復(fù)習(xí)上次病歷，以免過多的重復(fù)，并在可能范圍內(nèi)重點詢問末次入院后至此次住院前的病史。此外