XXXX0411圍手術期肺部并發(fā)癥及ARDS預防策略(陳娟)

1、圍手術期肺部并發(fā)癥及ARDS預防策略SICU12內(nèi)容提要ARDS及柏林標準Berlin Definition標準之后圍術期預防ARDS應該關注什么？2診斷標準Acute respiratory distress in adults. Ashbaugh DGLancet.1967 Aug 12;2(7511):319-233ARDS診斷的歷史演變1988年-Murray肺損傷評分標準1994年-歐美聯(lián)席會議診斷標準(AECC) 2005年-Delphi標準4ARDS與ALI急性呼吸窘迫綜合癥 acute respiratory distress syndrome, ARDS急性肺損傷 acute

2、 lung injury,ALI5AECC標準6柏林標準ARDS輕度中度重度起病時間一周之內(nèi)急性起病的已知損傷或者新發(fā)的呼吸系統(tǒng)癥狀低氧血癥P/F：201-300 并且 PEEP5cmH20P/F：200 并且 PEEP5cmH20P/F：100 并且PEEP10cmH20肺水腫來源不能被心功能不全或液體過負荷解釋的呼吸衰竭*X線胸片雙側浸潤影*雙側浸潤影*至少累積3個象限的浸潤影*其他生理學紊亂無無VE Corr10L/min 或 CRS40 ml/cmH20 Berlin Definition*通過專業(yè)影像學培訓，不能被胸腔積液，結節(jié)，腫塊，肺葉塌陷所完全解釋*如果沒有危險因素，需要客觀指

3、標的評估 VE Corr = VE PaCO2/40 VE 呼出潮氣量，CRS 呼吸系統(tǒng)順應性如果海拔高于1,000 m校正因子應計算為PaO2/FIO2(大氣壓力/760) 7急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）一種急性彌漫性肺部炎性反應可導致肺血管通透性升高，肺重量增加，可通氣的肺組織減少臨床特征：低氧血癥，雙肺透光度降低，肺內(nèi)分流和生理無效腔增加，肺順應性降低急性期病理學特征：彌漫性肺泡損傷(即水腫，炎性反應，透明膜或出血)8ARDS病理生理910內(nèi)容提要ARDS及柏林標準Berlin Definition標準之后圍術期預防ARDS應該關注什么？10ARDS路在何方？11杜斌教授：柏林定義改變

4、了什么？12柏林標準：解惑確定了發(fā)病時間強調(diào)ARDS與心源性肺水腫可以并存改良氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)聯(lián)合PEEP13柏林標準：存疑臨床醫(yī)生對胸片解讀的差異較大 聯(lián)合委員會建立了12張胸片數(shù)據(jù)庫，即使經(jīng)過培訓，臨床醫(yī)生判斷12張胸片結果的準確性僅為3580%改良氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)影響因素多14What is the future of ARDS after the Berlin definition?血管外肺水指數(shù)EVLWi 10 ml/kg以上，符合柏林診斷標準嚴重程度相關：輕 16.1，中 17.2，重 19.1 P0.05肺血管滲透性指數(shù)PVPI：輕 2.7，中 3.0

5、，重 3.2 P4h(3).N-乙酰半胱氨酸泡騰片 0.6,bid41百分數(shù)改變（%）沐舒坦組和對照組對患者通氣灌流比（VA/QT）的改變DayVA/QT通氣灌流比（VA/QT)對照組參數(shù)低于正常值，沐舒坦組則持續(xù)升高，顯示沐舒坦組在同等心輸出量下有更好的肺泡通氣。沐舒坦對術后ARDS的預防Urg Chir Comment. 1983;6:1.42大劑量沐舒坦對ARDS的預防作用54例ALI患者沐舒坦500mg/day空白對照華夏醫(yī)學 2002; 15: 285.43沐舒坦對肝移植術后急性肺損傷患者血氣的影響常規(guī)抗感染、免疫抑制以及營養(yǎng)支持, 試驗組每天給予鹽酸氨溴索15mg/kg持續(xù)靜脈滴注

6、7天試驗組PaO2和PaO2 /FiO2在治療后1、3和7 d明顯高于對照組(P 均 0.05)試驗組患者的ICU 住院時間顯著短于對照組 ( 8.25.6) 天比( 11.46.5) 天, P0.05中國呼吸與危重監(jiān)護雜志. 2008;7:334.44沐舒坦對ARDS患者血清細胞因子及動脈血氣的影響臨床急診雜志.2008;9:24.術前三天，連續(xù)給藥, A 組對照組, B組實驗組沐舒坦20mg/kg/d,7d沐舒坦明顯降低IL-1, IL-6,IL-8, GM-CSF, TNF,升高 IL-10, 明顯改善血氣指標(p0.05) 45Klinikarzt,1992,21:2. 大劑量的氨溴索

7、治療100多例患者的應用經(jīng)驗注射泵聯(lián)合應用大劑量沐舒坦和其它的粘液溶解劑以及皮質(zhì)激素顯著改善危重病人或ARDS病人的肺功能德國Murnauer創(chuàng)傷醫(yī)院治療多發(fā)性創(chuàng)傷ARDS回顧性報告 顯著改善危重病人或ARDS病人的肺功能46促進表面活性物質(zhì)合成和分泌中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志.2003,13:17.術前三天，連續(xù)給藥沐舒坦20mg/kg/d,靜滴47沐舒坦對體外循環(huán)急性肺損傷的預防作用中國心血管病研究雜志2005;3:189. 實驗組體外循環(huán)術后肺氧合指數(shù)明顯低于對照組，P0.05鹽酸氨溴索可能通過促進肺表面活性物質(zhì)合成和分泌，抑制細胞因子等，預防體外循環(huán)所致急性肺損傷485.注意手術部位感染6.鼓勵

8、患者呼吸功能訓練及主動活動49應對策略之四：預防肺不張49應對策略之四：保護性肺通氣術中采取保護性肺通氣減少術后并發(fā)癥小潮氣量 肺復張 適當?shù)腜EEPFutier E, Constantin JM, Paugam-Burtz C, et al. A trial of intraoperative lowtidal-volume ventilation in abdominal surgery. N Engl J Med 2013; 369:428437.50應對策略之四：保護性肺通氣400名成人腹部大手術患者，年齡40歲，具有術后肺部并發(fā)癥高危因素，手術時間2小時首要研究終點是術后七天主要肺部

9、及肺外并發(fā)癥保護性通氣策略組采用小潮氣量6-8ml/kg PBW(predicted body weight，預測體重），PEEP6-8cmH2O，氣管插管后每30分鐘實施一次肺復張（持續(xù)氣道正壓30cmH2O,持續(xù)30秒）對照組機械通氣潮氣量10-12ml/kg PBW，PEEP 0 cmH2O，病情需要時允許給予PEEP或者肺復張兩組患者外周氧飽和度92%時允許升高吸氧濃度至100%51應對策略之四：保護性肺通氣并發(fā)癥發(fā)生率分別為10.5%與27.5%術后七天中，兩組患者因急性呼吸衰竭需要無創(chuàng)通氣或者氣管插管通氣的發(fā)生率分別為5%與17%保護性通氣組患者住院天數(shù)減少2.45天具有術后肺部并

10、發(fā)癥高危因素的成人患者在接受腹部大手術時，應用保護性通氣策略可改善臨床轉歸Futier E, Constantin JM, Paugam-Burtz C, et al. A trial of intraoperative lowtidal-volume ventilation in abdominal surgery. N Engl J Med 2013; 369:428437.52應對策略之四：保護性肺通氣A Serpa Neto， L Nagtzaam， MJ. Schultz：Ventilation with lower tidal volumes for critically ill

11、patients without the acute respiratory distress syndrome: a systematic translational review and meta-analysis. Curr Opin Crit Care 2014； 20:2532大潮氣量引發(fā)肺部炎癥反應，導致肺損傷薈萃分析：動物研究25篇文獻，臨床研究6篇文獻，其中1篇隨機對照研究，5篇為觀察性研究動物研究和臨床研究均顯示，大潮氣量通氣與肺部炎癥反應、肺損傷及ARDS發(fā)生有明確關系動物研究發(fā)現(xiàn)，無肺損傷動物機械通氣期間發(fā)生肺損傷，一定程度上依賴于潮氣量大小臨床研究證明，ICU非ARDS

12、患者大潮氣量通氣與肺損傷相關53應對策略之四：保護性肺通氣作者認為：如果小潮氣量通氣增加了鎮(zhèn)靜劑、肌松劑的使用，意味著增加了ICU譫妄和獲得性肌無力的發(fā)生機會，以至于可能因此延長機械通氣時間和住ICU時間，抵消了小潮氣量通氣帶來的益處自主呼吸模式的患者是否應該實施小潮氣量通氣，存在爭議A Serpa Neto， L Nagtzaam， MJ. Schultz：Ventilation with lower tidal volumes for critically ill patients without the acute respiratory distress syndrome: a sys

13、tematic translational review and meta-analysis. Curr Opin Crit Care 2014； 20:253254應對策略之四：保護性肺通氣非ARDS患者小潮氣量預防肺損傷20篇文獻的薈萃分析：研究對象在機械通氣初期不存在ARDS或者ALI小潮氣量減少肺損傷發(fā)生，降低死亡率Serpa Neto A, Cardoso SO, Manetta JA, et al. Association between use of lung-protective ventilation with lower tidal volumes and clinical

14、 outcomes among patients without acute respiratory distress syndrome: a meta-analysis.JAMA 2012; 308:16511659.55應對策略之四：保護性肺通氣非ARDS患者小潮氣量預防肺損傷有高危因素患者，氣管插管后應該即刻開始6-8 ml/kg PBW的機械通氣其他患者，推薦初始選擇潮氣量10 ml/kg PBW為預防肺不張，推薦開始PEEP為8cmH2OF Lellouche, J Lipes. Prophylactic protective ventilation: lower tidal volumes for all critically ill patients?Intensive Care Med. 2013 Jan;39(1):6-15.56呼吸急促，脈搏氧飽和度下降，需提高氧供，pH降低，酸中毒，動脈氧分壓下降充分供氧、改善通氣、糾正酸中毒抗休克、及時處理感染灶、避免輸注血制品，限制液體復蘇，預防誤吸，預防VAPGajic O, Dabbagh O, Park PK, et al. Early identification of patients at risk of acute lung injury: evaluation of lu