偏癱運動功能評定方法和模式

1、 偏癱運動功能評定方法和模式 偏癱患者的異常運動模式偏癱是最常見的障礙之一，可見于腦卒中、腦外傷等多種疾病和外傷。大腦皮層的主要運動區(qū)的功能特點:1.交叉支配 2.倒置安排3.運動的精細水平與機能代表區(qū)大小的關系 肌運動愈精細復雜，其機能代表區(qū)愈大。4.運動柱(motor column)運動柱周圍性癱瘓與中樞性癱瘓周圍性癱瘓又稱遲緩性癱瘓或軟癱，表現(xiàn)為肌張力減低，腱反射減低或消失，無病理反射，肌萎縮出現(xiàn)早而且明顯。其癱瘓的恢復過程是肌力不斷改善的量變過程。隨著肌力的增強，其功能活動也隨之改善。下中樞性癱瘓又稱痙攣性癱瘓或硬癱，表現(xiàn)為脊髓休克期過后出現(xiàn)肌張力增高和痙攣，腱反射亢進和病理反射，肌群

2、間協(xié)調(diào)異常，出現(xiàn)聯(lián)合反應、共同運動和異常運動模式等，久后可出現(xiàn)廢用性肌萎縮。二、姿勢反射姿勢反射：中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)骨骼肌的肌張力或產(chǎn)生相應的運動，以保持或改正身體在空間的姿勢，這些反射活動總稱為姿勢反射。分為靜位性反射和平衡運動反射。（一）靜位性反射 主要由迷路、頸肌和關節(jié)本體感受器的傳入沖動引起，當頭部的空間位置發(fā)生改變以及頭部與軀干相對位置發(fā)生改變時，可以反射性地改變軀體肌肉的緊張性。靜位性反射主要包括：緊張性頸反射緊張性迷路反射等非對稱性緊張性頸反射：被動將頭部轉(zhuǎn)向一側(cè)，則顏面?zhèn)壬舷轮煺?，后頭側(cè)上下肢屈曲。對稱性緊張性頸反射 ：被動前屈頭部，則上肢屈曲下肢伸展；被動后屈頭部，則上肢伸展

3、下肢屈曲。緊張性迷路反射 指由于頭在空間位置不同，致使內(nèi)耳的傳入沖動變化，而調(diào)整軀體肌緊張性的反射。該反射中樞主要是前庭核。仰臥位時全身伸肌緊張性增高，俯臥位時全身屈肌緊張性增高。偏癱患者早期不提倡仰臥位。（二）平衡運動性反射平衡運動性反射由調(diào)整反應（翻正反射）、保護性伸展反應及平衡反應等一系列的反射組成。平衡運動性反射的作用是使機體恢復頭及身體在運動時的正常位置。中樞性癱瘓的表現(xiàn)：陽性體征：聯(lián)合反應、共同運動、痙攣、異常姿勢反射陰性體征：翻正反射、平衡反應消失，正常運動模式喪失康復治療目標： 消除陽性體征，誘發(fā)陰性體征三、聯(lián)合反應和運動 （一）聯(lián)合反應聯(lián)合反應（associated reac

4、tion）是指當身體某一部位進行抗阻力運動或主動用力時，誘發(fā)患側(cè)肌群不自主的肌張力增高或出現(xiàn)運動反應。對稱性和不對稱性聯(lián)合反應聯(lián)合反應的影響聯(lián)合反應對稱性聯(lián)合反應：左右側(cè)表現(xiàn)為相同運動模式相反性聯(lián)合反應：左右側(cè)表現(xiàn)不同運動模式對側(cè)性聯(lián)合反應： A上肢（對稱性）：健肢的屈曲 患肢的屈曲，健肢的伸直 患肢的伸直。 B下肢：內(nèi)收外展、內(nèi)旋外旋對稱性健肢的內(nèi)收、患肢的內(nèi)收（和內(nèi)旋）健肢的外展 患肢的外展（和外旋）屈伸相反性，健肢的屈曲 患肢的 伸展，健肢的伸展 患肢的屈曲。同側(cè)性聯(lián)合反應：主要是同類（對稱性），上肢的屈曲 下肢的屈曲，下肢的伸直 上肢的伸直偏癱軟癱期可以利用聯(lián)合反應誘發(fā)患者的肌張力。（

5、二）聯(lián)合運動 聯(lián)合運動（associated movement）是正常人隨意運動時出現(xiàn)的正常的、無意識的姿勢調(diào)整，可改善該隨意運動的完成質(zhì)量。 四、共同運動共同運動（synergy movement）是指偏癱患者期望完成某項患肢活動時引發(fā)的一種隨意活動。共同運動是脊髓水平的原始粗大運動，是脊髓中支配屈肌的神經(jīng)元和支配伸肌的神經(jīng)元之間的交互抑制關系失衡的表現(xiàn)。共同運動包括了隨意性和不隨意性兩個方面。共同運動的影響聯(lián)合反應、共同運動是脊髓水平的低級的反應及運動形式。正常人，由于高位中樞對脊髓有抑制作用而被掩蓋。在高位中樞對低位中樞的抑制力和對運動的控制力喪失時，聯(lián)合反應、共同運動表現(xiàn)出來。聯(lián)合反應

6、、共同運動是中樞性癱瘓的特征性表現(xiàn)之一。牽張反射 (stretch reflex)：指骨骼肌受到外力牽拉使其伸長時，引起受牽扯的同一肌收縮的反射牽張反射包括： (1)腱反射（位相性牽張反射）- 快速叩擊肌腱引起肌肉收縮。 (2)肌緊張（緊張性牽張反射）- 重力牽拉引起肌肉抵抗性持續(xù)性收縮。牽張反射的感受器：肌梭和腱器官。 五、痙攣模式與特定姿勢腦血管意外典型偏癱痙攣模式： 上肢屈肌痙攣模式 下肢伸肌痙攣模式典型的痙攣模式 部位 表 現(xiàn) 模 式 頭部 旋轉(zhuǎn)并向患側(cè)屈曲面向健側(cè)上肢 上肢肩胛骨回縮，肩帶下降，肩關節(jié)內(nèi)收 、內(nèi)旋肘關節(jié) 屈曲伴前臂旋后（可有旋前）腕關節(jié) 屈曲并向尺側(cè)偏斜手指 屈曲內(nèi)收

7、軀干 患側(cè)骨盆旋后上提髖關節(jié) 伸展、內(nèi)收、內(nèi)旋膝關節(jié) 伸展足 跖屈、內(nèi)翻，足趾屈曲、內(nèi)收 腦損傷痙攣特點：速度依賴體位改變、活動時引發(fā)和加重牽涉一組肌群而非單個肌群：伸肌或屈肌常伴隨腱反射亢進、陣攣、病理反射陽性誘發(fā)因素：精神緊張、用力、便秘、排尿困難、疼痛、失眠、壓瘡、感染肌痙攣對功能的不利影響：關節(jié)活動受限：肩半脫位、足下垂影響肌肉的主動收縮用力精細協(xié)調(diào)運動困難姿勢異常平衡、控制障礙步態(tài)異常(偏癱步態(tài)）ADL受限繼發(fā)損傷：肌肉損傷、攣縮畸形、疼痛、骨折誤用綜合征（上肢挎籃，畫圈步態(tài)）心理障礙肌痙攣的好處：減輕肌萎縮有利于下肢承重防止下肢水腫預防下肢靜脈血栓形成預防骨質(zhì)疏松運動功能障礙的本質(zhì)

8、中樞性癱瘓： （質(zhì)變）運動模式異常（共同運動、聯(lián)合反應）姿勢反射異常（緊張性頸反射、腰反射、迷路反射、典型痙攣模式）病理反射周圍性癱瘓：肌力減退（量變） 偏癱運動功能評定Brunnstrom評價法上田敏法FuglMeyer評價法Bobath評價法其他 一、Brunnstrom 偏癱六階段分級法初期的“休克”狀態(tài)；聯(lián)合反應,共同運動在II級出現(xiàn)常持續(xù)存在而不完全消失，III級時完成，以后逐漸減弱；IV級時開始向部分關節(jié)的分離運動過渡；V級時基本完成各關節(jié)的分離運動；VI級則分離運動的協(xié)調(diào)性大致正常,速度也逐步正?；?，大致恢復到或接近原來正常的水平。其總的變化趨勢，拋物線的圖形具代表性。中樞性癱瘓

9、的恢復過程的特點及規(guī)律：根據(jù)Brunnstrom對偏癱的6級分期來分析其恢復過程中各方面異常的發(fā)生、變化情況，以第III級為“中期”。二、上田敏評定法上田敏以Brunnstrom評價法為基礎設計了十二級評價法。Brunnstrom、VI級分別相當于上田敏十二級評價法的0、（1、2）、（3、4、5、6）、（7、8）、（9、10、11）、12級。 三、Fugl-Meyer 評定法瑞典學者Fugl-Meyer主要根據(jù)Brunnstrom的觀點，設計了定量化的Fugl-Meyer評價法并于1975年發(fā)表，該量表是一種累加積分量表，專門用于腦卒中偏癱的評測。內(nèi)容包括肢體運動、平衡、感覺、關節(jié)活動度和疼痛

10、五項，共113個小項目，每個小項目分為三級，分別計0分、1分和2分，總分為226分，其中運動功能積分為100分（上肢66分、下肢34分），平衡14分，感覺24分，關節(jié)活動度44分，疼痛44分。大量的應用研究顯示Fugl-Meyer評價法敏感、可靠，目前已成為應用最多的評價方法。 平衡功能評測四肢感覺評測關節(jié)活動度和感覺評測痙攣評定改良Ashworth量表 表2-7 改良Ashworth分級法評定標準級別 評 定 標 準0級 無肌張力的增加1級 肌張力略增加：被動屈伸時在關節(jié)活動范圍末呈 現(xiàn)最小阻力或出現(xiàn)突然卡住和釋放 1+級 肌張力輕度增加：在關節(jié)活動50%范圍內(nèi)出現(xiàn)突然卡 住，繼續(xù)活動呈現(xiàn)最

11、小阻力 2級 肌張力較明顯增加：在通過關節(jié)活動大部分范圍時出現(xiàn)， 但仍能較容易被移動3級 肌張力嚴重增高：被動活動困難4級 僵直：受累部分被動屈伸時呈現(xiàn)僵直狀態(tài)，不能活動五、偏癱手的功能評定實用手（functional hand）是指雖然上肢和手有功能障礙，但患手單獨或與另一只手配合，保持著實用的功能。輔助手（assistive hand）是指因存在上肢和手的功能障礙，患手的功能不充分，但保持著輔助另一只手的能力。廢用手（nonfunctional hand）是指因存在上肢和手的功能障礙，使患手喪失了單獨或輔助另一只手的功能。1. 實用手、輔助手和廢用手的評定方法之一 實用手：右（利手）：能寫

12、出能讀的字；進餐時能較正常地使用筷、匙、刀、叉。左：進餐時不集中注意力也能端端正正地拿住飯碗。 輔助手：運用上達不到實用手的水平，但靠自身力量能抓東西、固定物品和釋放。不完全殘廢手：達不到上述兩者的水平，但有下述可能：可用伸不開手的拳頭壓住桌上的物品，如壓住紙讓健手寫字或壓住菜讓健手切等；能用手將放在腹部前方桌子上的物品撥向腹部，并將之固定在患手和腹部之間；被動掰開伸不開手指的患手，在其中塞入東西能持住。完全殘廢手：自動、被動動作完全無效。2. 實用手、輔助手和廢用手的評定方法之二 患者按規(guī)定逐項完成以下5個動作：健手在患手的幫助下剪開信封；用患手在空中拿住錢包，健手從錢包中取出硬幣，包括拉開

13、、合上拉鏈；用患手把傘在空中垂直支撐10秒鐘以上；患手用未經(jīng)改造的大剪指甲刀（長約10厘米）剪健手指甲；用患手系健側(cè)襯衫袖口的鈕扣。根據(jù)動作完成情況進行綜合評價，確定手的能力級別，包括廢用手、輔助手C、輔助手B、輔助手A、實用手B、實用手A六個能力水平。六、肩關節(jié)半脫位的評定肩關節(jié)半脫位（Glenohumeral subluxation,簡稱GHS），又稱不整齊肩（Malaligned shoulder），在偏癱患者中很常見。表現(xiàn)為肱骨頭在關節(jié)盂下滑，肩峰與肱骨頭之間出現(xiàn)明顯的凹陷。GHS可能與偏癱患者的肩痛有關，可合并臂叢神經(jīng)損傷，是上肢預后差的標志。（一） 肩關節(jié)半脫位的機制肩關節(jié)是由肩胛

14、骨的關節(jié)盂和肱骨頭構成的球窩關節(jié)。關于盂小而淺，肱骨頭呈半球形，面積為關節(jié)盂的34倍，約2/3的肱骨頭位于肩關節(jié)窩之外，這雖然有利于肩關節(jié)做各個方向的、全關節(jié)活動度的運動，但肩關節(jié)的穩(wěn)定性下降。喪失的穩(wěn)定性由周圍肌組織、關節(jié)囊及韌帶部分地給予補償。偏癱患者肩關節(jié)半脫位的致因尚不十分清楚，目前主要考慮有如下幾個方面：1.以岡上肌及三角肌后部為主的肩關節(jié)周圍肌肉的機能低下 以三角肌，尤其是岡上肌為主的肩關節(jié)周圍起穩(wěn)定作用的肌肉癱瘓、肌張力低下被認為是肩關節(jié)半脫位最重要的原因。2.肩關節(jié)囊及韌帶的松馳、破壞及長期牽拉所致的延長 在軟癱期關節(jié)囊及韌帶（以及肌肉內(nèi)結(jié)締組織）是保持肩關節(jié)于正常位置的唯一組織。在本期半脫位多發(fā)生在病后第4周左右患者坐起活動后。3.肩胛骨周圍肌肉的癱瘓、痙攣及脊柱直立肌的影響等所致的肩胛骨向下旋轉(zhuǎn)。（二）肩關節(jié)半脫位的診斷與評價肩關節(jié)半脫位尚無公認