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文檔簡介

1、人感染H7N9禽流感診療(zhnlio)方案(2014版)2014年1月27日共五十三頁H7N9禽流感的診療(zhnlio)今年來全國確診102例H7N9病例(bngl) 其中20例死亡(2014年1月27日消息)共五十三頁H7N9禽流感的診療(zhnlio) 人感染H7N9禽流感是由H7N9禽流感病毒引起的急性呼吸道感染性疾病,其中重癥肺炎病例??珊喜⒓毙院粑狡染C合征、感染性休克,甚至多器官功能衰竭。早發(fā)現(xiàn)、早報告、早診斷、早治療,加強重癥病例救治,注意中西醫(yī)并重,是有效(yuxio)防控、提高治愈率、降低病死率的關(guān)鍵 共五十三頁H7N9禽流感的診療(zhnlio)國家禽流感參考實驗室農(nóng)副

2、產(chǎn)品批發(fā)市場鴿子樣品(yngpn)中檢測到H7N9禽流感病毒。農(nóng)業(yè)部決定將動物感染H7N9禽流感病毒暫時納入一類動物疫病管理共五十三頁H7N9禽流感的診療(zhnlio)病原學正粘病毒科甲型流感病毒屬內(nèi)部基因來自于H9N2禽流感病毒顆粒呈多形性,其中(qzhng)球形直徑80120nm,有囊膜感染禽外,還可感染人、豬、馬、水貂和海洋哺乳動物可感染人的禽流感病毒亞型為H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3,此次報道的為H7N9禽流感病毒。該病毒為新型重配病毒,其內(nèi)部基因來自于H9N2禽流感病毒。 共五十三頁H7N9禽流感的診療(zhnlio)病原學對熱敏感(mngn),對低溫抵抗力較強

3、。65加熱30分鐘或煮沸(100)2分鐘以上可滅活。在較低溫度糞便中可存活1周,在4水中可存活1個月對酸性環(huán)境有一定抵抗力,在pH4.0的條件下也具有一定的存活能力。有甘油存在的情況下可保持活力1年以上。共五十三頁正粘病毒科甲型流感病毒屬 PB2PB1HANPNAMPNSPA一個(y )新的重配禽源性病毒: 6個內(nèi)部片段來源于H9N2 新型傳染病,人類無抵抗性 共五十三頁H7N9禽流感的診療(zhnlio)共五十三頁H7N9禽流感的診療(zhnlio)傳染源:目前已經(jīng)在禽類及其分泌物或排泄物以及活禽市場環(huán)境標本中檢測和分離到H7N9禽流感病毒,與人感染H7N9禽流感病毒高度同源。傳染源可能為攜

4、帶H7N9禽流感病毒的禽類。目前,大部分為散發(fā)病例,有個別家庭(jitng)聚集發(fā)病現(xiàn)象,但尚無持續(xù)人際間傳播的證據(jù)。 共五十三頁H7N9禽流感的診療(zhnlio)傳播途徑具體途徑可經(jīng)呼吸道傳播或密切接觸(jich)感染禽類的分泌物或排泄物而獲得感染;或通過接觸(jich)病毒污染的環(huán)境傳播至人;不排除有限的非持續(xù)的人傳人共五十三頁H7N9禽流感的診療(zhnlio)高危人群:在發(fā)病(f bng)前1周內(nèi)接觸過禽類或者到過活禽市場者,特別是老年人。共五十三頁H7N9禽流感的診療(zhnlio)共五十三頁H7N9禽流感的診療(zhnlio)發(fā)病機制和病理H7N9禽流感病毒可以同時結(jié)合唾液酸-2

5、,3型受體(禽流感病毒受體)和唾液酸-2,6型受體(人流感病毒受體),較H5N1禽流感病毒更易與人上呼吸道上皮細胞(唾液酸-2,6型受體為主)結(jié)合,相對于季節(jié)性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮細胞(唾液酸-2,3型受體為主)。H7N9禽流感病毒感染人體后,可以誘發(fā)細胞因子風暴,導致全身炎癥反應,可出現(xiàn)ARDS、休克及多臟器功能衰竭。個別重癥病例下呼吸道病毒可持續(xù)(chx)陽性至病程的3周以上。 共五十三頁H7N9禽流感的診療(zhnlio)潛伏期:根據(jù)流感的潛伏期及現(xiàn)有人感染H7N9禽流感病例的調(diào)查結(jié)果,潛伏期一般為34天。癥狀:癥狀、體征和臨床特點?;颊咭话惚憩F(xiàn)為流感樣癥狀,如發(fā)熱、咳嗽、

6、少痰,可伴有頭痛、肌肉酸痛、腹瀉等全身癥狀。重癥患者病情發(fā)展迅速,多在發(fā)病37天出現(xiàn)重癥肺炎,體溫大多持續(xù)在39以上,出現(xiàn)呼吸困難,可伴有咯血痰。??焖龠M展為急性呼吸窘迫(jingp)綜合征、膿毒癥、感染性休克,甚至多器官功能障礙,部分患者可出現(xiàn)胸腔積液等表現(xiàn)。 共五十三頁H7N9禽流感的診療(zhnlio)(二)實驗室檢查。1.血常規(guī)。白細胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者多有白細胞總數(shù)及淋巴細胞減少,可有血小板降低。2.血生化檢查。多有肌酸激酶、乳酸(r sun)脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高,C反應蛋白升高,肌紅蛋白可升高。 共五十三頁H7N9禽流感的診療(zhnlio)

7、3.病原學及相關(guān)檢測(jin c)??共《局委熤氨仨毑杉粑罉吮舅蜋z(如鼻咽分泌物、口腔含漱液、呼吸道分泌物、氣管吸出物),氣管深部咳痰或氣管吸出物檢測陽性率高于上呼吸道標本。有病原學檢測條件的醫(yī)療機構(gòu)應盡快檢測,無病原學檢測條件的醫(yī)療機構(gòu)應留取標本盡快送指定機構(gòu)檢測。 共五十三頁(1)核酸檢測。對可疑患者呼吸道標本(biobn)采用real-time PCR(或普通RT-PCR)檢測H7N9禽流感病毒核酸,在人感染H7N9禽流感病毒病例早期識別中宜首選核酸檢測。對重癥病例應定期行呼吸道分泌物核酸檢測,直至陰轉(zhuǎn)。有人工氣道者優(yōu)先采集氣道內(nèi)吸取物(ETA)。(2)甲型流感病毒抗原檢測。呼吸道

8、標本甲型流感病毒抗原快速檢測陽性。僅適用于沒有核酸檢測條件的醫(yī)療機構(gòu)作為初篩實驗。(3)病毒分離。從患者呼吸道標本中分離H7N9禽流感病毒。(4)動態(tài)檢測急性期和恢復期雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。共五十三頁H7N9禽流感的診療(zhnlio)(三)胸部影像學檢查發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀陰影。重癥患者病變進展迅速(xn s),常呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實變影像,可合并少量胸腔積液。發(fā)生ARDS時,病變分布廣泛。 共五十三頁共五十三頁共五十三頁共五十三頁共五十三頁共五十三頁共五十三頁共五十三頁共五十三頁共五十三頁共五十三頁共五十三頁共五十三頁H7N9禽流感的診療(zh

9、nlio)預后人感染H7N9禽流感重癥患者預后差。影響預后的因素可能包括(boku)患者年齡、基礎疾病、并發(fā)癥等。 共五十三頁H7N9禽流感的診療(zhnlio)診斷根據(jù)流行病學接觸史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果,可作出人感染H7N9禽流感的診斷。在流行病學史不詳?shù)那闆r下,根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查和實驗室檢測結(jié)果,特別是從患者呼吸道分泌物標本中分離出H7N9禽流感病毒,或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性,或動態(tài)(dngti)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高,可作出人感染H7N9禽流感的診斷。 共五十三頁H7N9禽流感的診療(zhnlio)1.流行病學史。發(fā)病前1周內(nèi)接觸禽

10、類及其分泌物、排泄物或者到過活禽市場,或者與人感染H7N9禽流感病例有流行病學聯(lián)系。2.診斷標準。(1)疑似病例:符合上述臨床表現(xiàn),甲型流感病毒抗原陽性(yngxng),或有流行病學史。(2)確診病例:符合上述臨床表現(xiàn),或有流行病學接觸史,并且呼吸道分泌物標本中分離出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性或動態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。共五十三頁H7N9禽流感的診療(zhnlio)(3)重癥病例:符合下列任一條標準,即診斷為重癥病例:1).X線胸片顯示為多葉病變或48小時內(nèi)病灶(bngzo)進展50% ;2).呼吸困難,呼吸頻率24次/分; 3)

11、.嚴重低氧血癥,吸氧流量在35升/分條件下,患者SpO292%;4).出現(xiàn)休克、ARDS或MODS(多器官功能障礙綜合征)。共五十三頁H7N9禽流感的診療(zhnlio)易發(fā)展為重癥的危險因素包括:1.年齡60歲;2.合并嚴重基礎病或特殊臨床情況,如心臟或肺部基礎疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤,免疫抑制狀態(tài)、孕婦等;3.發(fā)病后持續(xù)高熱(T39)3天及3天以上;4.淋巴細胞計數(shù)持續(xù)降低;5.CRP、LDH及CK持續(xù)增高(znggo);6.胸部影像學提示肺炎。出現(xiàn)以上任一條情況的患者,可能進展為重癥病例或出現(xiàn)死亡,應當高度重視。 共五十三頁H7N9禽流感的診療(zhnlio)鑒別診斷應注意與人感

12、染高致病性H5N1禽流感、季節(jié)性流感(含甲型H1N1流感)、細菌性肺炎、傳染性非典型肺炎(SARS)、新型冠狀病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎等疾病進行鑒別診斷。鑒別診斷主要(zhyo)依靠病原學檢查。共五十三頁H7N9禽流感的診療(zhnlio)治療(一)隔離治療。對疑似病例和確診病例應盡早隔離治療。(二)對癥治療??晌?,根據(jù)缺氧程度可采用鼻導管、開放面罩及儲氧面罩進行氧療。高熱者可進行物理降溫,或應用解熱藥物??人?k su)咳痰嚴重者可給予復方甘草片、鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、可待因等止咳祛痰藥物。(三)抗病毒治療。應盡早應用抗流感病毒藥物共五十三頁H7N9禽流感的診療(z

13、hnlio)1.抗病毒藥物使用原則。(1)在使用抗病毒藥物之前應留取呼吸道標本。(2)抗病毒藥物應盡量在發(fā)病48小時內(nèi)使用。重點在以下人群中使用: 人感染H7N9禽流感病例;甲型流感病毒抗原快速檢測陽性的流感樣病例;甲型流感病毒抗原快速檢測陰性或無條件檢測的流感樣病例,具有(jyu)下列情形者,亦應使用抗病毒藥物:共五十三頁H7N9禽流感的診療(zhnlio)A.與疑似或確診病例有密切接觸史者(包括醫(yī)護人員)出現(xiàn)流感樣癥狀;B.聚集性流感樣病例;C.1周內(nèi)接觸過禽類的流感樣病例;D.有慢性心肺疾病、高齡、妊娠等情況的流感樣病例;E.病情快速進展及臨床上認為需要使用抗病毒藥物的流感樣病例;F。其

14、他不明原因肺炎病例。(3)對于臨床認為需要使用抗病毒藥物的病例,即使發(fā)病超過(chogu)48小時也應使用。共五十三頁H7N9禽流感的診療(zhnlio)2.神經(jīng)氨酸酶抑制劑:(1)奧司他韋(Oseltamivir 達菲)成人劑量75mg每日2次,療程57天,重癥病例劑量可加倍,療程可延長一倍以上(yshng)。1歲及以上年齡的兒童患者應根據(jù)體重給藥:體重不足15Kg者,予30mg每日2次;體重1523Kg者,予45mg每日2次;體重不足2340Kg者,予60mg每日2次;體重大于40Kg者,予75mg每日2次。對于吞咽膠囊有困難的兒童,可選用奧司他韋混懸液。 共五十三頁(2)帕拉米韋(Per

15、amivir):重癥病例或無法口服者可用帕拉米韋氯化鈉注射液,成人用量為300600mg,靜脈滴注,每日1次,15天,重癥病例療程可適當延長。目前臨床應用數(shù)據(jù)有限,應嚴密觀察(gunch)不良反應。 (3)扎那米韋(Zanamivir):成人及7歲以上青少年用法:每日2次,間隔12小時;每次10mg(分兩次吸入)。 共五十三頁H7N9禽流感的診療(zhnlio)3.離子通道M2阻滯劑:目前實驗室資料提示金剛烷胺(Amantadine)和金剛乙胺(Rimantadine)耐藥,不建議單獨(dnd)使用。共五十三頁H7N9禽流感的診療(zhnlio)(四)中醫(yī)藥辯證論治1.疫毒犯肺,肺失宣降證(疑

16、似病例或確診(quzhn)病例病情輕者)。癥狀:發(fā)熱,咳嗽,少痰,頭痛,肌肉關(guān)節(jié)疼痛。舌紅苔薄,脈數(shù)滑。舌紅苔薄,脈滑數(shù)。治法:清熱解毒,宣肺止咳。參考處方和劑量:銀翹散合白虎湯。金銀花30g、連翹15g、炒杏仁15g、生石膏30g、知母10g、桑葉15g、蘆根30g、青蒿15g黃芩15g、生甘草6g水煎服,每日12劑,每46小時口服一次。加減:咳嗽甚者加枇杷葉、浙貝母。中成藥:可選擇疏風解毒膠囊、連花清瘟膠囊、金蓮清熱泡騰片等具有清熱解毒,宣肺止咳功效的藥物。中藥注射液:痰熱清注射液、喜炎平注射液、熱毒寧注射液、血必凈注射液、參麥注射液。共五十三頁H7N9禽流感的診療(zhnlio)2.疫毒

17、壅肺,內(nèi)閉外脫證(臨床表現(xiàn)高熱、急性呼吸窘迫綜合征、感染性休克等患者)。癥狀:高熱,咳嗽,痰少難咯,憋氣,喘促,咯血,或見咯吐粉紅色泡沫痰,伴四末不溫,四肢厥逆,躁擾不安,甚則神昏譫語。舌暗紅,脈沉細數(shù)或脈微欲絕。治法:解毒瀉肺,益氣固脫。參考處方和劑量:宣白承氣湯合參萸湯。生大黃10g、全瓜蔞30g、炒杏仁10g、炒葶藶子30g、生石膏30g、生梔子10g、虎杖15g、萊菔子15g、山萸肉15g、西洋參15g 水煎服,每日12劑,每46小時(xiosh)口服或鼻飼一次。加減:高熱、神志恍惚、甚至神昏譫語者,上方送服安宮牛黃丸;肢冷、汗出淋漓者加炮附子、煅龍骨、煅牡蠣;中成藥:可選擇參麥注射液

18、、參附注射液、痰熱清注射液、血必靜注射液、喜炎平注射液、熱毒寧注射液。共五十三頁H7N9禽流感的診療(zhnlio)3.以上(yshng)中藥湯劑、中成藥和中藥注射液不作為預防使用,應早期使用中西醫(yī)結(jié)合治療。 共五十三頁H7N9禽流感的診療(zhnlio)(五)加強支持治療和預防并發(fā)癥。注意(zh y)休息、多飲水、增加營養(yǎng),給予易消化的飲食,維持水電解質(zhì)平衡。如出現(xiàn)明顯低鈉血癥,應積極補充氯化鈉。對于低鉀血癥,應給予氯化鉀、門冬氨酸鉀等補鉀治療。須密切觀察病情,監(jiān)測并預防并發(fā)癥??咕幬飸诿鞔_繼發(fā)細菌感染時或有充分證據(jù)提示繼發(fā)細菌感染時使用。(六)重癥病例的治療。具體參照人感染H7N9禽流

19、感醫(yī)療救治專家共識重癥病例的治療部分。 共五十三頁H7N9禽流感的診療(zhnlio)重癥患者的治療。重癥患者應入院治療,對出現(xiàn)呼吸功能障礙者給予吸氧及其他相應呼吸支持(zhch),發(fā)生其它并發(fā)癥的患者應積極采取相應治療。1.呼吸功能支持:(1)機械通氣:無創(chuàng)正壓通氣有創(chuàng)正壓通氣(2)體外膜氧合(ECMO)(3)其他:傳統(tǒng)機械通氣無法維持滿意氧合時,可以考慮俯臥位通氣或 高頻振蕩通氣(HFOV)。2.其他治療:在呼吸功能支持治療的同時,應重視其他器官功能狀態(tài)的監(jiān)測及治療;預防并及時治療各種并發(fā)癥尤其是醫(yī)院獲得性感染。共五十三頁 發(fā)燒(流感樣癥狀(zhngzhung)),肺炎流行病學(li xn bn xu)接觸史 與禽接觸史(死禽、野禽、家禽市場、宰殺)在禽流感疫(地)區(qū)一周內(nèi)到過疫點實驗室從事有關(guān)禽流感病毒研究抗生素經(jīng)驗治療奧司他韋(75mg qid)排除或確診(+)繼續(xù)治療(-)繼續(xù)治療隔離觀察48 hr呼吸道分泌物(鼻、咽喉)送檢(禽流感病毒亞型特異抗原、核酸)()()早發(fā)現(xiàn),早診斷“流行區(qū)”重癥肺炎+WBC正?;蚪档凸参迨?/p>

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