眩暈診治的專家共識課件

1、眩暈診治的專家共識國內(nèi)神經(jīng)科醫(yī)生在眩暈中存在的問題2.常見眩暈的病因及診療建議 3.眩暈的概念和病因分類1.主要內(nèi)容常見眩暈發(fā)作時(shí)的癥候?qū)W特點(diǎn) 4. 眩暈的診斷流程 5.眩暈的治療 6.眩暈是常見的疾病以眩暈為主訴的病人占老年門診的51-71%，耳鼻喉科的15%，內(nèi)科的5%機(jī)制：前庭感覺與來自肌肉、關(guān)節(jié)的本體覺以及視覺不同步，產(chǎn)生運(yùn)動錯覺，即眩暈。平衡三聯(lián)系統(tǒng)前庭神經(jīng)節(jié)的雙極細(xì)胞三個(gè)半規(guī)管壺腹嵴和橢圓囊、球囊囊斑 （前庭神經(jīng)末梢感受器）前庭神經(jīng)核群小腦絨球及小結(jié)前庭脊髓束前庭紅核小腦脊髓束前庭網(wǎng)狀脊髓束前庭迷走神經(jīng)束 內(nèi)側(cè)縱束（調(diào)節(jié)眼球和頸肌反射性活動）顳上回前庭投射區(qū)前庭神經(jīng)及投射通路頭昏、

2、頭暈、眩暈概念性癥狀描述癥狀概念性描述臨床意義頭昏頭昏沉和不清醒感多由全身性疾病或神經(jīng)癥等所引起，臨床很常見，但非神經(jīng)科關(guān)注重點(diǎn)頭暈頭重腳輕和搖晃不穩(wěn)感，也是一種輕微的運(yùn)動幻覺多由前庭系統(tǒng)、視覺或深感覺病變障礙所引起眩暈自身或/和外物按一定方向旋轉(zhuǎn)、翻滾、移動或浮沉，為運(yùn)動幻覺，伴惡心、嘔吐、傾倒等多由前庭系統(tǒng)病變，且以前庭系統(tǒng)末梢病變（內(nèi)耳迷路的半規(guī)管和囊斑）所致針對眩暈的輔助檢查設(shè)備有限、評判水平等有待提高，如眼震圖檢查過程不規(guī)范，MRI檢查部位針對性不強(qiáng)，部分后循環(huán)血管狹窄的病例未行相關(guān)檢查而漏診表現(xiàn)在診斷方面，詢問病史時(shí)缺乏針對性包括誘因、起病方式、持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀和緩解方式，70%

3、-80%的眩暈是可以通過有效問診確診或明確方向。國內(nèi)醫(yī)生在眩暈中存在的問題理論知識不足國內(nèi)醫(yī)生在眩暈中存在的問題診療中，拘泥于本來就認(rèn)識模糊的疾病椎動脈供血不足、頸椎病、梅尼埃病、前庭神經(jīng)炎，或籠統(tǒng)稱之為眩暈綜合征。治療方面不了解前庭康復(fù)重要性，長期應(yīng)用前庭抑制藥 物，延緩了前庭功能恢復(fù)；采用手法復(fù)位治療良性位置性眩暈的比率過低。1.血管源性 2.腫瘤 3.腦干或小腦感染 4.多發(fā)性硬化 5.顱頸交界區(qū)畸形 6.藥物源性7.其他少見的中樞性眩暈 中樞性眩暈-分類后循環(huán)缺血（PCI） PCI就是指后循環(huán)的TIA和腦梗死。其同義詞包括椎基底動脈系統(tǒng)缺血、后循環(huán)的TIA與腦梗死、椎基底動脈疾病、椎基

4、底動脈血栓栓塞性疾病。 鑒于MRI彌散加權(quán)成像（DWI-MRI）可發(fā)現(xiàn)約半數(shù)的后循環(huán)TIA患者有明確的梗死改變且TIA與腦梗死的界限越來越模糊，因此用PCI涵蓋后循環(huán)的TIA與腦梗死，有利于臨床操作。 中樞性眩暈-血管源性后循環(huán)缺血（PCI） PCI就是指后循環(huán)的TIA和腦梗死。其同義詞包括椎基底動脈系統(tǒng)缺血、后循環(huán)的TIA與腦梗死、椎基底動脈疾病、椎基底動脈血栓栓塞性疾病。 鑒于MRI彌散加權(quán)成像（DWI-MRI）可發(fā)現(xiàn)約半數(shù)的后循環(huán)TIA患者有明確的梗死改變且TIA與腦梗死的界限越來越模糊，因此用PCI涵蓋后循環(huán)的TIA與腦梗死，有利于臨床操作。 中樞性眩暈-血管源性后循環(huán)（posteri

5、or cerebral circulation）又稱椎基底動脈系統(tǒng)，由椎動脈、基底動脈和大腦后動脈組成，主要供血給腦干、小腦、丘腦、海馬、枕葉、部分顳葉及脊髓。 中樞性眩暈-血管源性1、小腦或腦干腫瘤 主要表現(xiàn)為小腦性共濟(jì)失調(diào)、腦神經(jīng)和交叉性錐體損害，有時(shí)合并眩暈。2、橋小腦角腫瘤 常見頭暈發(fā)作，可見小腦性共濟(jì)失調(diào)、病側(cè)面部感覺障礙和外展神經(jīng)麻痹、面癱等體征。中樞性眩暈-腫瘤中樞性眩暈-腫瘤腦干膠質(zhì)瘤中樞性眩暈-腦干或小腦感染 腦干炎（左側(cè)腦橋）卡馬西平：可逆性小腦損害苯妥英鈉（長期應(yīng)用）：可致小腦變性汞、鉛、砷等重金屬（長期接觸）：可損害耳蝸、前庭器和小腦有機(jī)溶劑甲醛、二甲苯、苯乙烯、三氯甲

6、烷：可損害小腦急性酒精中毒出現(xiàn)的姿勢不穩(wěn)和共濟(jì)失調(diào)是半規(guī)管和小腦的可逆性損害結(jié)果中樞性眩暈-藥物源性常見的耳毒性藥物：抗生素：氨基糖甙類、萬古霉素、紫霉素和 磺胺類抗腫瘤藥：順鉑、氮芥和長春新堿等利尿劑：奎寧，大劑量水楊酸鹽，速尿和 利尿酸此外，部分中耳內(nèi)應(yīng)用的局部麻醉藥，如利多卡因等。中樞性眩暈-藥物源性少見的中樞性眩暈 中樞性眩暈-少見類型癲癇性眩暈頸性眩暈外傷后眩暈偏頭痛性眩暈無聽力障礙的周圍性眩暈 良性發(fā)作性位置性眩暈(BPPV) 前庭神經(jīng)元炎(vestibular neuronitis，VN) 有聽力障礙的周圍性眩暈 梅尼埃病（Mnires disease） 迷路炎(labyrint

7、hitis) 周圍性眩暈-分類周圍性眩暈- BPPV良性發(fā)作性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)是頭部快速移動至某一特定位置時(shí)所激發(fā)的短暫的陣發(fā)性眩暈，其特點(diǎn)有： 短時(shí)-復(fù)發(fā)，持續(xù)數(shù)秒-1分鐘內(nèi) 伴有潛伏期或數(shù)秒延遲發(fā)作的眼震 中重度眩暈 與頭位有關(guān) 1-2月逐漸緩解 無聽力喪失發(fā)病原因BPPV多數(shù)病因不詳。迷路老化,橢圓囊斑變性而致耳石沉積于半規(guī)管或壺腹嵴。發(fā)病原因頭部外傷、運(yùn)動或手術(shù)刺激,如鐙骨手術(shù)等也可因局部壓力變化或鐙骨足板嵌入前庭窗或耳石撕脫而致本病發(fā)生。乳突炎癥、病毒性迷路炎、迷路瘺管或梅尼埃病均可因細(xì)胞碎片的凝集或兩側(cè)

8、前庭反應(yīng)不對稱而引發(fā)本病。Dix Hallpike 變位性眼震試驗(yàn)A：患者坐于檢查床上，檢查者位于病人身旁，雙手把持其頭部向右轉(zhuǎn)45B：保持上述頭位不變，同時(shí)將體位迅速改變?yōu)檠雠P位，頭向后懸垂于床外，與水平面呈30注意觀察眼震和眩暈情況。2.滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)(roll maneuver )是確定HC-BPPV最常用的檢查取平臥位頭部及身體向左側(cè)做90度桶狀滾動平臥位 頭部及身體向右側(cè)做90度桶狀滾動 平臥位置誘發(fā)試驗(yàn)是病毒感染前庭神經(jīng)或前庭神經(jīng)元的結(jié)果。多數(shù)患者在病前數(shù)天或數(shù)周內(nèi)有上呼吸道感染或腹瀉史。劇烈的外界旋轉(zhuǎn)感常持續(xù)24h以上，有時(shí)可達(dá)數(shù)天；伴隨劇烈的嘔吐、心悸、出汗等自主神經(jīng)反應(yīng)。ENG檢查

9、可見病耳前庭功能低下。大多在數(shù)周后自愈，少見復(fù)發(fā)，有半數(shù)以上患者可在病后1年內(nèi)出現(xiàn)瞬時(shí)不穩(wěn)感，部分患者日后出現(xiàn)BPPV表現(xiàn)，冷熱試驗(yàn)異?？赡艹掷m(xù)更長時(shí)間。周圍性眩暈- 前庭神經(jīng)元炎周圍性眩暈-迷路炎 (1)局限性迷路炎：多由慢性化膿性中耳炎或乳突 炎侵蝕骨迷路所致，病變局限于骨迷路。眩暈多在體位變動、頭部受到震蕩、壓迫耳屏或挖掏耳道內(nèi)耵聹時(shí)出現(xiàn)，持續(xù)數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)；瘺管試驗(yàn)多為陽性，前庭功能正?；蚩哼M(jìn)；聽力損害多為傳導(dǎo)性，少數(shù)嚴(yán)重者為混合性。(2)漿液性迷路炎：以漿液或漿液纖維素滲出為主，可以是局限性迷路炎未治療的結(jié)果。眩暈程度較重、持續(xù)時(shí)間較長，患者喜臥向患側(cè)；瘺管試驗(yàn)可為陽性；耳蝸損害較前

10、庭損害的程度重，聽力損害常為感音性。(3)急性化膿性迷路炎：化膿菌破壞骨迷路和膜迷路。在急性化膿期，患者因重度眩暈而臥床不起；患耳聽力急劇下降；體溫一般不高；但若有發(fā)熱、頭痛，需警惕感染向顱內(nèi)蔓延。急性期癥狀消失后26周進(jìn)入代償期，眩暈消失，患耳全聾、冷熱刺激試驗(yàn)無反應(yīng)。以上3種情況均需在感染控制后及早手術(shù)周圍性眩暈-迷路炎 病因未完全明確，病理機(jī)制多與內(nèi)淋巴積水有關(guān)。無性別差異，多發(fā)于20歲至70歲者。診斷標(biāo)準(zhǔn)： 發(fā)作性眩暈2次或2次以上，持續(xù)20min至數(shù)小時(shí)。常伴自主神經(jīng)功能紊亂和平衡障礙，無意識喪失。 波動性聽力損失，早期多為低頻聽力損失，隨病情進(jìn)展聽力損失逐漸加重，至少1次純音測聽為

11、感音神經(jīng)性聽力損失，可出現(xiàn)重振現(xiàn)象。 可伴有耳鳴和(或)耳脹滿感。 前庭功能檢查：可有自發(fā)性眼震和(或)前庭功能異常。 排除其他疾病引起的眩暈。臨床早期為間歇期聽力正常或有輕度低頻聽力損失；中期除2kHz外，低、高頻率均有聽力損失；晚期為全頻聽力損失達(dá)中重度以上，無聽力波動。周圍性眩暈-梅尼埃病 門診眩暈問診要點(diǎn) 單發(fā)or復(fù)發(fā) 持續(xù)時(shí)間 位置性、變位性眩暈 震動幻覺 平衡障礙 眩暈與聽功能 眩暈與頭痛頭暈or眩暈 排除器質(zhì)性，是否為精神性眩暈？ 目前用藥門診眩暈問診要點(diǎn)有無其他神經(jīng)癥狀體征：中樞or周圍？血管性 ?后顱窩病變? 內(nèi)耳眩暈病?內(nèi)耳眩暈征?常見眩暈發(fā)作時(shí)的癥候?qū)W特點(diǎn)誘發(fā)因素發(fā)作頻率

12、(1)頭位變化：BPPV、后顱窩腫瘤和MV等。(2)月經(jīng)相關(guān)或睡眠剝奪：MV等。(3)大聲或瓦氏動作：上半規(guī)管裂和外淋巴瘺。(4)站立位：體位性低血壓等。(5)視野內(nèi)的物體運(yùn)動：雙側(cè)前庭病。(1)單次或首次：前庭神經(jīng)炎、腦干或小腦 卒中或脫髓鞘、首次發(fā)作的MV、首次發(fā)作 的梅尼埃病、迷路炎、外淋巴瘺和藥物性。(2)復(fù)發(fā)性：BPPV、梅尼埃病、TIA、MV、 前庭陣發(fā)癥、外淋巴瘺、癲癰性眩暈、自 體免疫內(nèi)耳病、聽神經(jīng)瘤、耳石功能障礙、 單側(cè)前庭功能低下代償不全。常見眩暈發(fā)作時(shí)的癥候?qū)W特點(diǎn)(1)數(shù)秒或數(shù)十秒：BPPV、前庭陣發(fā)癥、變壓性 眩暈、頸性眩暈、癲癇性眩暈和暈厥前等。(2)數(shù)分鐘：TIA、

13、MV、前庭陣發(fā)癥、癲癇性眩暈、 上半規(guī)管裂、變壓性眩暈等。(3)20min以上：梅尼埃病和MV。(4)數(shù)天：腦卒中、前庭神經(jīng)炎和MV等。(5)持續(xù)性頭暈：雙側(cè)前庭功能低下和精神疾患。(1)腦神經(jīng)或肢體癱瘓：后顱窩或顱底病變。(2)耳聾、耳鳴或耳脹：梅尼埃病、聽神經(jīng)瘤、 突發(fā)性聾、迷路炎、外淋巴瘺、大前庭水管 綜合征、前庭陣發(fā)癥、耳硬化癥和自體免疫性 內(nèi)耳病。(3)畏光、頭痛或視覺先兆：MV。發(fā)作持續(xù)時(shí)間伴隨癥狀眩暈的治療原則病因治療至關(guān)重要對癥治療的目的 減輕發(fā)作期患者的眩暈感受 止吐 控制心悸等癥狀 解除恐懼心理脫水劑： 甘露醇脫水減輕內(nèi)耳迷路水腫，用于梅尼埃病、萊莫瓦耶綜合征等；用于小腦、腦干梗死或出血?？股兀?用于迷路周圍炎、局限性迷路炎、彌漫性漿液性/化膿性迷路炎、小腦腦橋角腦膜炎，積極早期控制感染?？共《舅幬铮?病毒性迷路炎、前庭神經(jīng)元炎。發(fā)作期的治療內(nèi)科治療前庭抑制劑：（1）抗組胺劑(異丙嗪、苯海拉明等) （2）抗膽堿能劑(東莨菪堿等) （3）苯二氮卓類1發(fā)作期的治療內(nèi)科治療止吐劑：胃復(fù)安和氯丙嗪等 23心理治療：帕羅西汀等抗抑郁、抗焦慮藥物 4微循環(huán)改善藥物：倍他司汀、氟桂利嗪、二氫麥角堿等發(fā)作期的治療手術(shù)治療 對于藥物難以控制的持續(xù)性重癥周圍性眩暈患者，需考慮內(nèi)耳手術(shù)治療。對象 前庭功能