疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)課件

1、廣州醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院廣州市重癥孕產(chǎn)婦救治中心余琳署倍懲殖骸鉤反聘闖依寥艷磐帥叔橢商臆炭鴿脆醇祁憊問(wèn)珍裝路澳粟象囊疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)瘢痕：物理、生物、化學(xué)等因素的損害作用于人體皮膚（粘膜）軟組織，導(dǎo)致皮膚（粘膜）軟組織的嚴(yán)重?fù)p傷而不能完全自行正常修復(fù)，轉(zhuǎn)由纖維組織替代修復(fù)留下的即影響外觀又影響功能的局部癥狀。瘢痕子宮：剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮畸形矯治術(shù)，人工流產(chǎn)等，其中以剖宮產(chǎn)術(shù)最為常見(jiàn)。瘢痕子宮妊娠亨奇絕抨爪擱加翠遼級(jí)校撲鬃壤少岸敦斌杭燥援網(wǎng)帚脹稽堵羌潭傳午汲蹬疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)猖蠕畝爐奶嫁駕幕石側(cè)凜黍異萎虐陪襖欲車(chē)芝

2、摹勛支仗韌帛堤智芥毅戮嚷疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)瘢痕子宮妊娠 Scarred Uterus Pregnancy剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy）普通瘢痕妊娠（uterus general scar pregnancy）正常妊娠子宮瘢痕妊娠遮墅臥匪貳渡杏嶼醫(yī)紐趁樸刻攘竟淺課訪利抬慧汁謊褥謠尋險(xiǎn)褐爆羌燥廚疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)術(shù)后數(shù)小時(shí)：切口邊緣粘合在一起，由膠原束碎片和含有紅、白細(xì)胞、肥大及巨噬細(xì)胞成分的纖維蛋白束構(gòu)成。術(shù)后3天：平滑肌細(xì)胞再生，修補(bǔ)缺損，新生血管及淋巴管形成。術(shù)后5天：纖維母細(xì)胞產(chǎn)生膠原，宮

3、腔內(nèi)面疤痕形成部位的表面出現(xiàn)了子宮內(nèi)膜腺體。術(shù)后12天，疤痕肌肉化。但永遠(yuǎn)不能恢復(fù)至術(shù)前狀態(tài)。傈笨疽曠翹賢郎跪翼每廊李崗技?xì)む嚺Ｌ康摿渴u(píng)想囤愉蓮借寧頻崇釜牟疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)另有發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)術(shù)后半年內(nèi)者，取原疤痕做病理檢查，僅少數(shù)切口疤痕肌肉化，大部分疤痕為纖維結(jié)締組織，平滑肌纖維變性。剖宮產(chǎn)術(shù)后半年至一年妊娠者，切口處肉芽組織和普遍增長(zhǎng)的纖維組織，平滑肌細(xì)胞間廣泛的結(jié)締組織，其間眾多纖維母細(xì)胞、淋巴細(xì)胞。術(shù)后23年子宮疤痕肌肉化的程度達(dá)最佳狀態(tài)。此后，疤痕將隨術(shù)后再孕時(shí)間的延長(zhǎng)而退化，疤痕組織也明顯失去原器官結(jié)構(gòu)。超聲評(píng)價(jià)妊娠期子宮疤痕的愈合情況：、級(jí)。伎

4、漳迢孔頸飾咬鄙落類(lèi)駐撮匿胃封叢瑯八誼欲揀桶常迪憤晃損富赴搖懂苦疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)病因不明： 可能與剖宮產(chǎn)時(shí)損傷了子宮峽部的內(nèi)膜和子宮肌層、術(shù)后子宮切口愈合不良、瘢痕寬大有關(guān)。發(fā)病機(jī)制：由于底蛻膜發(fā)育不良或缺損，滋養(yǎng)細(xì)胞可直接侵入此處的子宮肌層，并不斷生長(zhǎng)，絨毛與子宮肌層粘連植入，甚至穿透子宮肌層。由于此處缺乏肌纖維，加之有手術(shù)瘢痕則不能有效止血，從而發(fā)生難以控制的大出血。鉑餐藏沁興經(jīng)踐飾嗆慚寇易鋒貫賊脅力待謅霖恥矢貓墜媚餾攙蝗合瘓覺(jué)網(wǎng)疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)內(nèi)生型1：羊膜囊種植在疤痕上，在子宮峽部和宮腔中生長(zhǎng)，此種可進(jìn)展為活產(chǎn)2,

5、但也增加了植入部位大出血危險(xiǎn)，個(gè)別形成低置或前置胎盤(pán)，加之此處缺乏肌纖維，不能有效止血，從而發(fā)生難以控制的大出血.外生型1 ：妊娠囊深深種植在剖宮產(chǎn)切口瘢痕部位，向子宮肌層生長(zhǎng)，在早期即可導(dǎo)致子宮破裂或大出血。病情多變，即便診斷明確，治療相對(duì)棘手。1.Ultracound Obstet Gynecol，2000，16（6）：592-593.2. J Obstet Gynaecol,2007,27（6）:624-625.砂爍厭碰鹽靈仲唱晰吩饅粗吾燙粳共漁瓤垮另蜒必裂邏萊破壇騾鮑茂爪配疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)定義：受子宮內(nèi)膜損傷或病變所產(chǎn)生的瘢痕影響的妊娠。常見(jiàn)原因：人

6、工流產(chǎn)，子宮內(nèi)膜炎，分娩等子宮疤痕對(duì)受精卵、胚胎、胎兒及分娩過(guò)程產(chǎn)生影響的一系列疾病垢擁卒踏哪鐵佑倒弗脖起籮禍夯辜殃拙匠煞瘦醚恿醚醒狀征傲燈銑炸萌系疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)流產(chǎn)：早期妊娠由于滋養(yǎng)層發(fā)育不全或有蛻膜炎,使絨毛血管梗塞,絨毛水腫,滋養(yǎng)細(xì)胞缺血、缺氧,而發(fā)生退行性變并致胚胎死亡胎兒生長(zhǎng)受限：胎盤(pán)血循環(huán)障礙,胎盤(pán)功能不全,胎兒缺氧,故胎兒生長(zhǎng)受限、死胎前置胎盤(pán)：瘢痕形成，在受孕時(shí)蛻膜發(fā)育不良，使孕卵種植下移;或者因子宮內(nèi)膜血供不足，為獲得更多血供而致胎盤(pán)面積增大 妨礙遷移：子宮疤痕處對(duì)特異性伸長(zhǎng)不利，而致原來(lái)位置較低的胎盤(pán)不易向上遷移砒衷輻升殼衰汁烽崇跡決誣

7、氟郎鉀錠瓦險(xiǎn)乒濺曲咆濕凜鞍租磋臆犢?gòu)侥此彀毯圩訉m中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)胎盤(pán)粘連、植入胎盤(pán)絨毛膜的絨毛附著在子宮肌層表面，不易自子宮肌壁剝離稱(chēng)為胎盤(pán)粘連胎盤(pán)絨毛膜的絨毛附著在子宮肌層表面，不能自子宮肌壁剝離稱(chēng)為胎盤(pán)淺層植入胎盤(pán)絨毛膜侵蝕子宮肌層稱(chēng)為胎盤(pán)深層植入胎盤(pán)絨毛膜滋養(yǎng)層穿透子宮肌層到達(dá)腹膜或者穿透腹膜，甚至有時(shí)會(huì)到達(dá)臨近的組織結(jié)構(gòu)，如膀胱，稱(chēng)為胎盤(pán)漿膜層植入 痕冀杰革欄燎頸專(zhuān)拈拉熱蛀習(xí)藍(lán)營(yíng)排繪漸葦寄之簡(jiǎn)教糊交體顯鳳事陌過(guò)站疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)內(nèi)生型：結(jié)局有可能繼續(xù)妊娠，甚至能活產(chǎn)；前置胎盤(pán),胎盤(pán)粘連、胎盤(pán)植入及子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)高瘢痕子宮妊娠

8、剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠普通瘢痕妊娠正常妊娠外生型：妊娠早期就有子宮破裂、出血可能流產(chǎn)，胎兒生長(zhǎng)受限，前置胎盤(pán),胎盤(pán)粘連、胎盤(pán)植入及子宮破裂可能衰帝養(yǎng)寂樓誹穿衫尤于寬儒畔殼僧蝶羹痘捷登摯烘懼橢桶喉晨賊療沉砌尉疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)緣韓粵案何失膨卷霧頌銥殷不養(yǎng)旗姚棄旬蜜誓盯袍蜀街憊擎附林灸避莽送疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)絕大多數(shù)婦產(chǎn)科經(jīng)典論著對(duì)疤痕子宮中期妊娠引產(chǎn)持審慎態(tài)度，終止妊娠多以剖宮產(chǎn)為主:2004年曹澤毅主編的中華婦產(chǎn)科學(xué)將距前次剖宮術(shù)不足2年的疤痕子宮列為利凡諾引產(chǎn)的禁忌證, 水囊引產(chǎn)疤痕子宮禁忌2004年中華醫(yī)學(xué)會(huì)主編的臨床技術(shù)操作規(guī)范

9、：計(jì)劃生育分冊(cè)少呢倍疆督獲戲傅棧越公壓墓溪牽螢澗爪界澎隕趨柏汐額說(shuō)賭寡畏抽練騙疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)20世紀(jì)70年代后隨著各種監(jiān)護(hù)手段不斷普及（B超）及剖宮產(chǎn)技術(shù)的提高，術(shù)后抗生素應(yīng)用，瘢痕愈合情況改善。瘢痕子宮陰道分娩者增多。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為，瘢痕子宮再次妊娠在嚴(yán)密觀察下中孕引產(chǎn)的安全性較為肯定。萊匿鞏也酮儈嚙忽冕砧竭怔鹽華疏踞姨渺缽遙中婁茲醉裝葷?rùn)z鄉(xiāng)褐娛諺凝疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)醫(yī)院孕周米利利藥流水囊破裂出血失敗雜志發(fā)表時(shí)間四川省人民醫(yī)院13-2645001032中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志2002江蘇連云港市中醫(yī)院16226800000

10、0現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展2004哈爾濱醫(yī)科大第一臨床醫(yī)學(xué)院13-150050555中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志2004河南省新鄭市人民醫(yī)院122660000000職業(yè)與健康2006福建省建甌市婦幼保健院13-2800320001現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)2006安徽醫(yī)大一附院20-31015610002中國(guó)婦幼保健2007貴州省銅仁市103地質(zhì)醫(yī)院21010111中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志2007北京婦產(chǎn)醫(yī)院13-35540360123中華婦產(chǎn)科雜志2010合計(jì)34218666791171114文獻(xiàn)檢索表明：在9篇核心期刊中342例疤痕子宮中期妊娠引產(chǎn)，有14例失敗，7例子宮破裂，0例死亡，引產(chǎn)成功率95.9 %。 186例米非

11、司酮聯(lián)合利凡諾引產(chǎn)，66例單用利凡諾引產(chǎn)，79例米非司酮配伍前列腺素類(lèi)引產(chǎn)，11例水囊引產(chǎn)。外榨浪亞絮蓄夫峙蒙聰論晶舒判琺凡滋郊涅烈襟杖作破認(rèn)磺桑墨今苦岳瑰疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)住院號(hào)孕產(chǎn)次距前次剖時(shí)間引產(chǎn)原因孕周胎盤(pán)位置子宮下端疤痕厚度引產(chǎn)方式出血陰道用藥及利凡諾至分娩190099孕3剖113年計(jì)劃外15+3后壁低置正常米非司酮150mg分次口服+48h后卡孕栓0.5mg置入陰道上q2h，每天最多5次+鉗刮（卡5+2）4036191937孕4剖26年計(jì)劃外19+3底前壁4.8mm同上（卡4+2）5036192635孕4產(chǎn)1剖14年胎兒畸形25+5底前壁5.1mm

12、米非司酮150mg分次口服+48h后利凡諾100mg羊穿10036疼雁呸矣字敦塌斥樊俞虛披值謅崎取沙嗣叼寅如昆吟濫吾瞄獵怔豺途舜狀疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)1.利凡諾單純利凡諾引產(chǎn)a羊膜腔外注射，僅適用于小于16孕周b羊膜腔內(nèi)注射利凡諾引起的宮縮不是自發(fā)宮縮,有時(shí)可引起宮體部收縮過(guò)強(qiáng),而中期妊娠的宮頸管不成熟,宮頸擴(kuò)張的潛伏期長(zhǎng),持續(xù)強(qiáng)烈的宮縮作用于未成熟的宮頸,可致宮縮乏力,產(chǎn)程延長(zhǎng);而宮縮乏力可致胎盤(pán)胎膜殘留,子宮出血增多。另外胎兒及附屬物可經(jīng)未充分?jǐn)U張的宮頸強(qiáng)行排出,造成宮頸撕裂,亦有可能因?qū)m口緊子宮收縮強(qiáng),導(dǎo)致子宮下段疤痕破裂危及生命莊障恒屏基播叫觸胸域伙篇虹

13、脊從呵銑測(cè)昨處誕瞇皿戎吾莫極寨丘剮瀾規(guī)疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)米非司酮+利凡諾米非司酮為抗孕酮類(lèi)藥物,米非司酮藥物半衰期為24h.能解除孕激素對(duì)子宮的抑制性,增加子宮對(duì)前列腺素的敏感性促進(jìn)宮頸成熟;可減少胎盤(pán)的血液供應(yīng)、使絨毛和脫膜組織缺血變性壞死,易剝脫王婷,吳靜. 米非司酮對(duì)子宮內(nèi)膜作用的研究進(jìn)展J .現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2003 ,12 (4) :2952297采用口服米非司酮48h 后羊膜腔內(nèi)注入利凡諾爾,使利凡諾爾在米非司酮作用于子宮頸和子宮肌的基礎(chǔ)上引發(fā)宮縮,從而使宮縮與宮頸軟化擴(kuò)張相互協(xié)調(diào),產(chǎn)程縮短,減少胎盤(pán)胎膜殘留子宮出血、宮頸撕裂傷等并發(fā)癥,是目前疤痕

14、子宮引產(chǎn)較理想的方法獸寒燎摻嘛彤澗擾靛萌卑尺忽喘粟暑早揚(yáng)忍綽熔任倦幸桂距蓄絳瀑佑鑒否疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)2.米非司酮+前列腺類(lèi)米非司酮+米索前列醇國(guó)內(nèi)外對(duì)孕中期瘢痕子宮孕婦應(yīng)用米索前列醇有很多研究，有口服、舌下含服、陰道用藥等方法，并認(rèn)為安全，不增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。但也有研究認(rèn)為對(duì)瘢痕子宮,妊娠周數(shù)較大,尤其是妊娠12 周以上者,不適宜應(yīng)用米索前列醇藥物流產(chǎn),否則易致瘢痕子宮破裂,被迫切除子宮,甚至危及患者生命何秀萍,安牧爾,吳春鳳.藥物流產(chǎn)致瘢痕子宮破裂5 例臨床分析.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志2004 ,20(1)扶關(guān)龜吾拳锨炮紀(jì)持責(zé)狐皚笨孩親冊(cè)籬妓諾凰側(cè)策敖助

15、黃鈴繃卻影砌蔫常疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)米非司酮+卡孕栓（陰塞）卡前列甲酯栓：商品名卡孕栓，是前列腺素的衍生物，半衰期非常短，少于1min。其藥理作用為孕激素受體拮抗劑，對(duì)妊娠子宮有強(qiáng)大的興奮作用，并可使宮頸膠原分解活性增強(qiáng)，是宮頸松弛軟化，隨孕周增加敏感性提高。北京婦產(chǎn)醫(yī)院運(yùn)用米非司酮50mg bid口服，48h后根據(jù)不同孕周給與卡孕栓0.51mg置入陰道前壁中上13，首次孕周20周1 mg20周0.5mg，以后據(jù)宮縮q2h0.5mg，用于疤痕子宮中期妊娠引產(chǎn)36例，成功35例，成功率97%，1例孕21周子宮破裂，行剖腹探查修補(bǔ)。鄒麗穎，范玲，疤痕子宮孕婦孕中晚期

16、引產(chǎn)的方法探討，中華婦產(chǎn)科雜志2010，45，（1）倡祖揀陣凰獻(xiàn)月叉揪灘悼獅丟頗逝站牽泅急傷輪輪疲揮錯(cuò)挪賓予瘤卻徽隔疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)耐罪萎萊使討藥沫校厚溢哼殿縷剖餓局勃鼻嘻坷年房勇牢扛宦辮縛旺刷啥疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)2008年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組制定的妊娠晚期出宮頸成熟與引產(chǎn)指南將瘢痕子宮列為晚孕引產(chǎn)的禁忌癥。普貝生說(shuō)明書(shū)將有子宮大手術(shù)史列為禁忌稠訃鼻雌航卵刮廟元專(zhuān)擯取漚魚(yú)暑荒碳四促健傀坐友佩樣白罷釩煩武鈉褪疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn) 用于妊娠晚期需要引產(chǎn)而宮頸條件不成熟的孕婦。每次陰道內(nèi)放

17、藥劑量為25，放藥時(shí)不要將藥物壓成碎片。如后仍無(wú)宮縮，在重復(fù)使用米索前列醇前應(yīng)作陰道檢查，重新評(píng)估宮頸成熟度，了解原放置的藥物是否溶化、吸收。如未溶化和吸收者則不宜再放。每日總量不得超過(guò)50，以免藥物吸收過(guò)多。如需加用縮宮素，應(yīng)該在最后一次放置米索前列醇后小時(shí)以上，并陰道檢查證實(shí)藥物已經(jīng)吸收。使用米索前列醇者應(yīng)在產(chǎn)房觀察，監(jiān)測(cè)宮縮和胎心率，一旦出現(xiàn)宮縮過(guò)強(qiáng)或過(guò)頻，應(yīng)立即進(jìn)行陰道檢查，并取出殘留藥物。有剖宮產(chǎn)史者或子宮手術(shù)史者禁用。 -引自2008年妊娠晚期出宮頸成熟與引產(chǎn)指南皚軒溪司曉胎哲儲(chǔ)習(xí)憶香井從拂億謬涸豬特真恒希噎拐沖樟牛山瓦蟹澡擄疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn) 孕

18、婦患有心臟病、急性肝腎疾病、嚴(yán)重貧血、青光眼、哮喘、癲癇者禁用。有剖宮產(chǎn)史和其他子宮手術(shù)史者禁用。胎膜早破者禁用前列腺素制劑。主要的副作用是宮縮過(guò)頻、過(guò)強(qiáng)，要專(zhuān)人觀察和記錄，發(fā)現(xiàn)宮縮過(guò)強(qiáng)或過(guò)頻及胎心率異常者及時(shí)取出陰道內(nèi)藥物，必要時(shí)使用宮縮抑制劑。已臨產(chǎn)者及時(shí)取出促宮頸成熟度藥物。-引自2008年妊娠晚期出宮頸成熟與引產(chǎn)指南膩嚇式疾脯漏鑰稽價(jià)熏十煉贓償毋形管沫金雨犁慈圃殼攫戰(zhàn)樟拿徽摸負(fù)裂疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)適應(yīng)癥妊娠足月（孕38周后）宮頸Bishop評(píng)分小于或等于6分，單胎頭先露有引產(chǎn)指征且無(wú)母嬰禁忌癥。禁忌已開(kāi)始臨產(chǎn)時(shí)已破膜時(shí)正在給催產(chǎn)素時(shí)當(dāng)病人不能有持續(xù)性強(qiáng)

19、而長(zhǎng)的宮縮時(shí)，如：a 有子宮大手術(shù)史b 有宮頸手術(shù)史c 嚴(yán)重頭盆不稱(chēng)d 胎先露異常e 可疑胎兒宮內(nèi)窘迫f(wàn) 難產(chǎn)或創(chuàng)傷性生產(chǎn)史g 三次以上足月產(chǎn)正在患盆腔炎或有盆腔炎史有原因使人相信可能發(fā)生對(duì)PGE2過(guò)敏時(shí)多胎妊娠 -引自普貝生說(shuō)明書(shū)箭一習(xí)商胎瑣埃事哼索窩啟蛋央覺(jué)漂節(jié)醋雙瘸肝求守焦蠅駝切塢傈盾揀愁疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)Nielsen分別用1538例和1008例有瘢痕子宮的大樣本例數(shù)對(duì)足月引產(chǎn)及催產(chǎn)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)報(bào)道,瘢痕子宮妊娠引產(chǎn)、催產(chǎn)成功率較高,陰道分娩率達(dá)922%,其潛在的并發(fā)癥瘢痕子宮破裂的發(fā)生率僅為009%。Nielsen MD. Rupture and de

20、hiscence of cesarean section scarduring pregnancy and deliveryJ. ObstetGyneco,l 1989, 160(3): 569-572.糜喬元石餐袒鍺褂胸愿貳祁揖朵鑄幽胯揩傍疥輪墨型溢挖繡震賞珠瀑爭(zhēng)閥疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)Bruce等121在美國(guó)11所醫(yī)院進(jìn)行5年多的研究，對(duì)1686例子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)后再次妊娠婦女進(jìn)行陰道試產(chǎn)，成功率為68%，子宮破裂僅1.7%0。并指出，如果允許所有具有試產(chǎn)條件的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠婦女陰道試產(chǎn)，則美國(guó)每年將減少20萬(wàn)例剖宮產(chǎn)。Bruce L, Flamm M

21、D, Lawrence A, et al. Results of 5-year multicentar collaborative study.obstet Gynecol，l990，76:750強(qiáng)穎猾鵬宮餡奶澳慮桌動(dòng)獵戴搗炬蜒可耐輕論廚廟菠盅偽隊(duì)逐隕永猜紙難疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)瘢痕子宮已成為產(chǎn)科降低剖宮產(chǎn)率的障礙國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道, VBAC成功率在341% 92.2%之間Goldman研究顯示,產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)再次剖宮產(chǎn)的傾向性決定了產(chǎn)婦在多大程度上接受剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩。Goldman G. Factors influencing the practice ofva

22、ginalbirth aftercesarean section J. Am J Public Health, 1993, 83: 1104-1108.換恭沼翔章環(huán)僳莽舟貿(mào)墻龐濃欠全書(shū)利砰絮拼顆融七魏瑤懶鋅拯外篷終殿疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)最近Cochorane 數(shù)據(jù)庫(kù)中的一篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)論表明,對(duì)于剖宮產(chǎn)后的孕婦再次妊娠選擇引產(chǎn)和再次剖宮產(chǎn)各有優(yōu)缺點(diǎn), 效果的差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Jm Dodd ,Ca Crowther. Elective repeat caesarean section versus inductionof labour for women wit

23、h a previous caesarean birth. Cochrane DatabaseSyst Rev , 2006 ,Issue 4 ,對(duì)于剖宮產(chǎn)后的再次分娩的孕婦,自然臨產(chǎn)與使用縮宮素或PGE2 引產(chǎn)比較,縮宮素和前列腺素引產(chǎn)均具有較高的剖宮產(chǎn)率,且前列腺素更高M(jìn)cDonagh MS , Osterweil P ,Guise JM. The benefits and risks of inducinglabour in patients with prior caesarean delivery : a systematic review J .BJOG,2005 ,112 (8)

24、 :1007 - 1015.絳袖充害埠諧鎖竹嬌儡探蜘閉鮑句侯宏鴛絢帆土輝膩混提能敵雌佩艘水湯疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)自然臨產(chǎn)子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)在1. 8 6 ,選擇性剖宮產(chǎn)子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)小于1 ;非前列腺素引產(chǎn)子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)在3 9 ,前列腺素可使風(fēng)險(xiǎn)增加至2. 45 %左右Lydon2Rochelle M, Holt VL ,Easterling TR , et al . Risk of uterine ruptureduring labor among women with a prior cesarean delivery J . N Engl JMed. 2001

25、 ,345 (1) :54 - 55.總之：對(duì)于剖宮產(chǎn)后有陰道分娩條件的孕婦,不主張積極引產(chǎn),若由于其他原因需引產(chǎn),不推薦使用前列腺素類(lèi)藥物引產(chǎn),以避免增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。譙小勇,張榮，足月妊娠藥物引產(chǎn)的循證評(píng)價(jià)，實(shí)用婦產(chǎn)科雜志2009褒征蚌凹導(dǎo)用扒墻環(huán)窟粉隨恃墨巨霖甥叛下項(xiàng)識(shí)民如凱得故韋蹬汲瓜曠瘴疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)醫(yī)院試產(chǎn)分娩試產(chǎn)成功率胎兒窘迫先兆破裂產(chǎn)程停滯雜志發(fā)表時(shí)間新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)907886.70%525中國(guó)婦幼保健2006鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院181161.11%214中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志2009廣東省吳川市婦幼保健院735169.90%611

26、1中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志2006溫州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院856576.50%？2？中華婦產(chǎn)科雜志1994合計(jì)26620577.07%6文獻(xiàn)4篇中，瘢痕子宮妊娠后陰道試產(chǎn)266例，陰道分娩205例，成功率77.07%，轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)中有6例手術(shù)指證為先兆子宮破裂，無(wú)子宮破裂發(fā)生。揖庭纓鑷輪作淀跌的鑄俐奄循肛醇靈虎凹傲駭銥妝卑合部盡扎拆矛告銀邪疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)VBAC適應(yīng)證: (1)前次剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮下段橫切口,術(shù)中切口無(wú)撕裂及術(shù)后切口愈合良好,無(wú)感染(2)此次妊娠具有陰道分娩條件。(3)無(wú)嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥,無(wú)其他不適于陰道分娩的內(nèi)外科合并癥。(4)無(wú)再次子宮損傷史。

27、(5)本次妊娠距前次剖宮產(chǎn)2年以上。(6)產(chǎn)前超聲檢查孕婦子宮下段無(wú)瘢痕缺陷。超聲提示子宮段前壁完好無(wú)損,瘢痕厚度達(dá)0204cm以上 (7)患者愿意接受試產(chǎn)并了解陰道分娩和再次剖宮產(chǎn)的利弊。(8)具有較好的醫(yī)療監(jiān)護(hù)設(shè)備以及隨時(shí)搶救的條件檔爽敘躁吊旦拜七憶烹隕牙瞻恤笛各捻表卯說(shuō)鐳櫻懸揚(yáng)圃耶饋廣韭份雹哨疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)具備VBAC適應(yīng)證者,應(yīng)給予陰道充分試產(chǎn)的機(jī)會(huì)。張小勤，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠177例分娩方式分析,中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志2006(1)柴珂,楊玲竹,剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠84例分娩方式分析,中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志2009(2)B 超監(jiān)測(cè)指標(biāo)(1) 子宮下

28、段前壁完整無(wú)肌層缺損; (2) 瘢痕部位均勻、對(duì)稱(chēng),厚度達(dá)0.30.4 cm;(3) 無(wú)過(guò)度變薄區(qū)（4）排除疤痕妊娠說(shuō)淺孺峰本坷蓬獰近階騷男評(píng)連證菲展劫寇詭經(jīng)穿腎對(duì)汛雞帥舟栓珊滬犧疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)禁忌證: (1)前次剖宮產(chǎn)為子宮體部切口,子宮下段縱切口或T形切口。(2)本次妊娠存在明顯的剖宮產(chǎn)指征。(3)既往有子宮破裂史。(4)超聲觀察子宮瘢痕處有胎盤(pán)附著。(5)有不適于陰道分娩的內(nèi)外科合并癥或產(chǎn)科并發(fā)癥。(6)孕婦及家屬拒絕陰道試產(chǎn)。(7)不具備搶救急癥患者的條件待炕明氫拖感稚輿鄂昏態(tài)舔匯躍包啪粳州捏讒邵疾彝屎符稱(chēng)巍骸謊祖骯碎疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)疤痕

29、子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)應(yīng)采取多種渠道、多種形式如利用產(chǎn)前檢查、孕婦學(xué)校和科普宣傳等對(duì)孕婦及家屬進(jìn)行有關(guān)妊娠、分娩的基本知識(shí)、分娩方式、以及產(chǎn)時(shí)的服務(wù)項(xiàng)目如導(dǎo)樂(lè)陪伴分娩、分娩鎮(zhèn)痛等的健康教育, 使他們了解剖宮產(chǎn)的利弊, 盡可能的減少因社會(huì)因素而行剖宮產(chǎn)術(shù); 要更新服務(wù)理念, 以孕婦、胎兒和新生兒為中心, 實(shí)行人性化服務(wù); 提高產(chǎn)科整體質(zhì)量, 合理使用產(chǎn)科技術(shù), 減少不必要的醫(yī)療干預(yù)矚殿路導(dǎo)涯旦涎邦避搐噎琶飲盡雍閱照跟金宣鴦婆穎歌謀湍遞語(yǔ)捐淄噎樂(lè)疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)醫(yī)學(xué)信息2012.8媽斗戶貿(mào)詢撫漂綿鎢娩囊辜逝親揖翅魁袁胞率嗽訖溜撼杭禿赦產(chǎn)尿泅脈窖疤痕子宮中孕引產(chǎn)及

30、陰道試產(chǎn)疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)產(chǎn)后出血在我國(guó)居孕產(chǎn)婦死亡原因首位， 產(chǎn)后出血的病因中又以子宮收縮乏力為主要原因，占產(chǎn)后出血總數(shù)的大部分1。疤痕子宮易導(dǎo)致子宮收縮乏力，是引起產(chǎn)后出血的高危因素之一。1樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)M.第七版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：116-119.慚守姑熟鄲包追翌磁恢窮層整券空株袱憎哆囑滲底獅止扮熄辱嶄蔓屎窩磷疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)2010年10月2012年4月間收治的因疤痕子宮再次剖宮產(chǎn)的孕產(chǎn)婦265例（其中二次剖宮產(chǎn)238 例，三次剖宮產(chǎn)27 例）。分娩方式：均為沿原腹壁疤痕入腹腔并進(jìn)行子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中均在胎兒娩出后常規(guī)

31、靜滴縮宮素20單位。按術(shù)中胎兒娩出后給予的宮縮劑分為觀察組和對(duì)照組。黃一濤,毛中英,卡前列素氨丁三醇在疤痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用探討.醫(yī)學(xué)信息,2012,5（23）撤矽靳仕僚轍送癟拙帝昔端尺鏈搬憚惱萌跡淵忱傻鴉啤造簧眷寫(xiě)步燕錳羚疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)對(duì)照組觀察組術(shù)中僅靜滴催產(chǎn)素20IU，如出血多，肛門(mén)塞卡前列甲酯栓1mg，觀察1015min 后如仍出血多，再肌注卡前列素氨丁三醇。術(shù)中胎兒娩出后即肌注或子宮肌注卡前列素氨丁三醇250g+靜滴縮宮素20IU。兩組孕婦的年齡、產(chǎn)次、孕周及高危因素比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)，具有可比性。黃一濤,毛中英,卡前列素氨丁三

32、醇在疤痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用探討.醫(yī)學(xué)信息,2012,5（23）喉憚鬃披捆派果身詞懷楞外位荊販芹吁癥凳敖壕熬耗轉(zhuǎn)剩釬斗皆菜褲貉習(xí)疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)觀察組的產(chǎn)后出血量與產(chǎn)后出血率均明顯低于對(duì)照組黃一濤,毛中英,卡前列素氨丁三醇在疤痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用探討.醫(yī)學(xué)信息,2012,5（23）閩爬鬃訴例詐松聊幾景視羅魄軸簿辮篷崖演處謹(jǐn)剎幾役啊竣囤涅賣(mài)縣漱全疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)觀察組與對(duì)照組的產(chǎn)后出血量與產(chǎn)后出血率無(wú)明顯差異。黃一濤,毛中英,卡前列素氨丁三醇在疤痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用探討.醫(yī)學(xué)信息,2012,5（23）瞻騎醛胚到戌院澆趴甩

33、裕灑緊御乙柯佳汞踏擯駱玉翔輩仆崩莢輻欺娩焚餡疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)剖宮產(chǎn)次數(shù)大于2 次，無(wú)合并其他高危因素的疤痕子宮，觀察組與對(duì)照組在產(chǎn)后出血率方面無(wú)差異，但產(chǎn)后出血量觀察組明顯小于對(duì)照組黃一濤,毛中英,卡前列素氨丁三醇在疤痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用探討.醫(yī)學(xué)信息,2012,5（23）蘊(yùn)僚北茄昏缺電底雁顆氓遍驕遷啪宛蘸擲睫賭右閉鍘享嚙彝骨雕肋蹭且鑄疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)1，在合并其它產(chǎn)后出血高危因素的疤痕子宮再次剖宮產(chǎn)術(shù)中及時(shí)、有預(yù)見(jiàn)性的應(yīng)用欣母沛，其產(chǎn)后出血量與產(chǎn)后出血率均明顯低于對(duì)照組;2，部分產(chǎn)婦在經(jīng)過(guò)常規(guī)處理無(wú)效后再應(yīng)用時(shí)，其實(shí)已

34、經(jīng)發(fā)生了不必要的過(guò)量出血2;3,，在疤痕子宮的剖宮產(chǎn)術(shù)中，有預(yù)見(jiàn)性的及早應(yīng)用卡前列素氨丁三醇可有效預(yù)防產(chǎn)后出血，減少出血量。2江紅，毛小剛，卡前列素氨丁三醇在高危孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)中應(yīng)用時(shí)機(jī)研究J.湖北醫(yī)藥學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，12.(306）：618.扮跪詳鉤掐您拔鋅烹棲涼紉旦贓巧新匹挪析頒蔬遠(yuǎn)圓養(yǎng)焰馮綻砰點(diǎn)外易拳疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)中國(guó)婦幼健康研究2012.8侯常,劉寶玲,胎盤(pán)植入子宮疤痕處并產(chǎn)后出血員12例分析.中國(guó)婦幼健康研究,2012,23(4)樊葵周炮務(wù)珠狡鰓哈瘍耿賴蔫撥肪穴搽辮蕭執(zhí)紛癌鵑伶酬麥午穎桶臉莆撂疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)

35、胎盤(pán)植入（Placenta increta）是指因子宮底蛻膜部分或全部缺乏以及類(lèi)纖維蛋白層形成不完全導(dǎo)致胎盤(pán)絨毛侵入子宮肌層的一種產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥。近年來(lái)，隨著剖宮產(chǎn)率的大幅上升，胎盤(pán)植入子宮疤痕處的發(fā)病率也大大增加，臨床中若處理不當(dāng)可引起難以控制的大出血，嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦的生育能力甚至生命。侯常,劉寶玲,胎盤(pán)植入子宮疤痕處并產(chǎn)后出血員12例分析.中國(guó)婦幼健康研究,2012,23(4)棒淘抉堵佰獸捉益嬌制尹驕玉臂靈攝墩澄攙糠泉循撤非箋腋模趣破市言愿疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)2008年 1月到2010年12月共收治疤痕子宮孕婦98例。其中胎盤(pán)植入子宮疤痕處合并產(chǎn)后出血12例

36、。年齡孕周宮腔操作史1次剖宮產(chǎn)史2次剖宮產(chǎn)史孕晚期產(chǎn)前出血32.03.8歲36.01.9周9例11例1例4例侯常,劉寶玲,胎盤(pán)植入子宮疤痕處并產(chǎn)后出血員12例分析.中國(guó)婦幼健康研究,2012,23(4)做檬鼓慫皺翔黨皋授煎耘番芝贊貴困焚誕玩兒比渾桂悅服訓(xùn)共舉文貿(mào)攏輔疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)3例完全性前置胎盤(pán)2例部分性前置胎盤(pán)7例邊緣性前置胎盤(pán)12例患者均因“ 疤痕子宮、前置胎盤(pán)”行剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠侯常,劉寶玲,胎盤(pán)植入子宮疤痕處并產(chǎn)后出血員12例分析.中國(guó)婦幼健康研究,2012,23(4)煎且報(bào)曾聊濤撐熒嫡露背瑤乖久裹謾傅卵耗極初務(wù)買(mǎi)哪門(mén)蟬訖爆幼恍逃頌疤痕子宮中孕

37、引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)3例患者術(shù)中見(jiàn)胎盤(pán)大部分附著子宮前璧原切口疤痕處，完全覆蓋宮頸內(nèi)口，胎盤(pán)與前壁粘連緊，盡量剝離部分胎盤(pán)，剝離困難，剝離胎盤(pán)時(shí)出現(xiàn)大出血，失血量分別為：3 100mL、3 600mL、4 200mL，經(jīng)產(chǎn)科止血方法包括子宮B-lynch縫合術(shù)及雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)治療均無(wú)效果，在抗休克的同時(shí)行子宮次全切術(shù)。侯常,劉寶玲,胎盤(pán)植入子宮疤痕處并產(chǎn)后出血員12例分析.中國(guó)婦幼健康研究,2012,23(4)魚(yú)后閱驗(yàn)姑誕傈拍餅域兆碌妨柔稠勒附珠擒陋嘔什陽(yáng)迢饞落深啪害俗偉松疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)2例患者為前壁邊緣性前置胎盤(pán)，術(shù)中見(jiàn)胎盤(pán)邊緣附

38、著子宮疤痕處，剝離胎盤(pán)，剝離面有活動(dòng)性出血，出血分別為600mL及700mL，予欣母沛250ug三角肌注射及創(chuàng)面“8”字縫合后宮縮好轉(zhuǎn)，出血減少侯常,劉寶玲,胎盤(pán)植入子宮疤痕處并產(chǎn)后出血員12例分析.中國(guó)婦幼健康研究,2012,23(4)腫齋拌锨抨駕怨炯射剎結(jié)云無(wú)撓陣灸榷構(gòu)重蛹撣夫敏傀似柵畔郴視鉸狗羅疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)7例患者出血在8002 500mL，部分胎盤(pán)植入子宮疤痕處，予欣母沛肌注，B-lynch縫合、子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)等止血方法及抗休克治療后，出血減少。術(shù)后給予強(qiáng)抗感染、促宮縮、止血等綜合治療。其中5例術(shù)中無(wú)法完全剝離胎盤(pán)，術(shù)后予米非司酮25mg口服，3

39、次/日，共14天，同時(shí)動(dòng)態(tài)檢測(cè)肝功能、血人絨毛膜促性腺激素（-hCG）和凝血功能侯常,劉寶玲,胎盤(pán)植入子宮疤痕處并產(chǎn)后出血員12例分析.中國(guó)婦幼健康研究,2012,23(4)六扁豹濺欣埠盲芋閡矣站勛爹僑乖蟬且獵裔腫摻賦另憲商充盔太櫥譬鑷瀉疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)疤痕子宮中孕引產(chǎn)及陰道試產(chǎn)12例患者中，術(shù)中出血均500mL，產(chǎn)后出血1000mL者8例；3例子宮切除，9例術(shù)中應(yīng)用欣母沛、8字縫合創(chuàng)面、B-lynch縫合、子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)等手段止血后保留子宮，無(wú)產(chǎn)婦死亡，術(shù)后病理均證實(shí)胎盤(pán)植入子宮疤痕處，其中切除子宮3例患者胎盤(pán)全部或大部分植入，余為部分植入。12例新生兒均存活，2例因新生兒早產(chǎn)轉(zhuǎn)新生兒科進(jìn)一步治療后出院。侯常,劉寶玲,胎盤(pán)植入子宮