早期喂養(yǎng)流程課件

1、 采用喂養(yǎng)流程(Protocol)讓早期腸內(nèi)營養(yǎng)更順暢沈陽軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科NICU早期腸內(nèi)營養(yǎng)的定義Enteral nutrition is initiated within 24 48 hours following hospitalization, trauma or Injury入院、創(chuàng)傷或損傷發(fā)生后24-48小時內(nèi)開始的腸內(nèi)營養(yǎng).Zaloga GP. Crit Care Med 1999;27:259Alverdy Crit Care Med 2003;31:598為什么重癥患者需要早期腸內(nèi)營養(yǎng)？ASPEN指南：腸內(nèi)營養(yǎng)應在入院后24-48小時內(nèi)給予。ESPEN指南：血流動力學穩(wěn)定、

2、有胃腸功能的危重癥病人，應在24小時內(nèi)給予適量的喂養(yǎng)。動物實驗發(fā)現(xiàn)：缺血-再灌注損傷6小時后即出現(xiàn)腸粘膜屏障功能損傷黎介壽. 首選腸內(nèi)營養(yǎng)的合理性 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)雜志 2013,20（6）：321-322腸粘膜70%營養(yǎng)來源于腸道內(nèi)的營養(yǎng)底物5個主要臨床指南均推薦早期腸內(nèi)營養(yǎng)加拿大指南ACCEPT 指南 (也來自于加拿大)澳大利亞及新西蘭指南歐洲 (ESPEN)指南 美國 (ASPEN and SCCM)指南Moore EE, Jones TN. Benefits of immediate jejunostomy feeding after major abdominal traumaa pr

3、ospective, randomized study. J Trauma 1986;26:874881Heyland DK, Dhaliwal R, Drover JW, et al. Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. J Parenter Enteral Nutr. 2003 Sep-Oct;27(5):355-73.Martin CM, Doig GS, Heyland DK, Morr

4、ison T and Sibbald WJ. Multicentre, cluster randomized clinical trial of algorithms for critical care enteral and parenteral therapy (ACCEPT). CMAJ 2004;170(2):197-204.Doig GS and Simpson F. Evidence-based guidelines for nutritional support of the critically ill: Results of a bi-national guidelines

5、development conference. First Edition, EvidenceB , Sydney, Australia, 2005.Kreymann KG, Berger MM, Deutz NE, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care. Clinical Nutrition 2006;25: 210223.McClave SA, Martindale RG, Vanek VW, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nut

6、rition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: : Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). J Parenter Enteral Nutr 2009;33: 277 48 小時 24 小時 24 小時 24 小時3 天的患者，營養(yǎng)方式對比實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)的困難時機的把握：血流動力學、胃腸功能置管的問題：如何放置空腸營養(yǎng)管不良反應的處理：胃潴

7、留、腹脹、腹瀉解決方案：使用Protocol指導臨床實踐 對照研究發(fā)現(xiàn)，應用Protocol 不僅提高：腸內(nèi)營養(yǎng)啟動時間24h內(nèi)啟動EN的比例5天內(nèi)使用EN的比例通過EN給予的熱卡數(shù)甚至改變了臨床結局！（Martin ，2004）減少病死率（p=0.047）減少住院時間（p=0.006）近年來在ICU進行的Protocol應用研究Martin CM, Doig GS, Heyland DK, Morrison T and Sibbald WJ. Multicenter, cluster randomized clinical trial of algorithmsfor critical ca

8、re enteral and parenteral therapy (ACCEPT). CMAJ 2004;170(2):197-204.Doig GS, Simpson F, Finfer S, Delaney A, Davies AR, Mitchell I and Dobb G for the Nutrition Guidelines Investigators of the ANZICS Clinical Trials Group. Effect of evidence-based feeding guidelines on mortality of critically ill pa

9、tients: a cluster randomized controlled trial. JAMA 2008 Dec 17;300(23):2731-41.入ICU時：需要喂養(yǎng)嗎？可以在24小時內(nèi)開始喂養(yǎng)嗎？72小時內(nèi)可以達到需求量的80%以上嗎？目標達到？增加速度至100%？應用胃腸動力藥和/或應用幽門后喂養(yǎng)目標達到？ 胃的挑戰(zhàn)應用標準濃度的營養(yǎng)液考慮應用胃腸動力藥目標：72h內(nèi)至少達到80%需求量每12小時進行評估不需要管飼喂養(yǎng)的情況：可以耐受足量經(jīng)口攝食24小時內(nèi)可過渡到經(jīng)口攝食以下情況暫緩腸內(nèi)營養(yǎng)腸道缺血無法饒過的腸瘺即將行腸切除即將行內(nèi)鏡檢查腸梗阻胃腸引流丟失過多IBD嚴重加重

10、開始TPN考慮在TPN中加用谷氨酰胺每12小時重新評估EN可行性繼續(xù)EN至最大耐受劑量補充性PN每12小時重新增加EN并評估例如：Doig教授采用的 Protocol患者需要腸內(nèi)營養(yǎng)嗎？ESPEN指南2006：1、預期患者三天內(nèi)不能經(jīng)口進食2、雖能進口進食，但是攝入低于50-60%需要量ASPEN&SCCM指南2009：1、無法維持自主進食的危重患者，應該開始營養(yǎng)支持治療；2、營養(yǎng)支持治療應首選腸內(nèi)營養(yǎng)，而非腸外營養(yǎng)加拿大重癥營養(yǎng)指南2015：即使考慮了2009-2014年的多項RCT研究結果，仍然推薦首選腸內(nèi)營養(yǎng)患者存在早期腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥嗎？頑固性休克無法越過的高位腸瘺確證的腸道缺血嚴重的腹

11、瀉機械性腸梗阻關于腸內(nèi)營養(yǎng)的錯誤概念EN 不能用于使用血管活性藥物的病人EN 不能用于機械通氣的病人EN 不能用于沒有腸鳴音的病人EN 不能用于胃腸道術后的病人EN 不能用于腸梗阻的病人EN 不能用于腹腔開放的病人EN 不能用于胃殘余量較多的病人EN 不能用于胰腺炎的病人“血流動力學穩(wěn)定”的標準Gordon Doig教授：休克指數(shù) ( 心率 / 收縮壓) 1 持續(xù)1小時以上 或 SBP 100 mmHg ，并且不需要增加血管活性藥物，持續(xù)1小時以上Heyland 教授：穩(wěn)定的平均動脈壓 (65 mmHg)可以接受的 ScVO2 (65-70%)和乳酸（通常65 mmHg) 可以接受的ScVO2

12、(65-70%)和乳酸（3mmol/L或者下降50%） 大多數(shù)病人于6-12小時穩(wěn)定 然后開始早期腸內(nèi)營養(yǎng) (24小時)胃腸功能分級與早期腸內(nèi)營養(yǎng)AGI 1級建議損傷后24-48小時內(nèi)， 盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng) AGI 2級開始或維持腸內(nèi)營養(yǎng)；如不耐受，可嘗試給予少量的腸內(nèi)營養(yǎng) AGI 3級需常規(guī)嘗試性給予少量的腸內(nèi)營養(yǎng) 避免早期給予PN;AGI 4級暫時不給予營養(yǎng)治療(包括PN/EN)重癥患者的腸道功能：ESICM推薦意見Intensive Care Med (2012) 38:384394腹內(nèi)壓與早期腸內(nèi)營養(yǎng)重癥急性胰腺炎：早期腸內(nèi)營養(yǎng)可以預防腹腔高壓的發(fā)生1、重癥患者的腸道功能：ESICM推薦

13、意見Intensive Care Med (2012) 38:3843942、李維勤. 重癥急性胰腺炎早期營養(yǎng)支持治療. 中國實用外科雜志 2012；32(7): 533-5353、李維勤等. Early Enteral Nutrition Prevents Intra-abdominal Hypertension and Reduces the Severity of Severe Acute Pancreatitis Compared with Delayed Enteral Nutrition: A Prospective Pilot Study World Journal of Sur

14、gery, 2013, 37（9）：2053-60腹內(nèi)壓腸內(nèi)營養(yǎng)20mmhg 暫時停止早期腸內(nèi)營養(yǎng)：途徑的選擇不提倡常規(guī)進行幽門后喂養(yǎng)如果單次胃殘留超過500ml?，建議暫停胃內(nèi)營養(yǎng)，考慮給予幽門后喂養(yǎng) (2D)。如果誤吸危險性很大或經(jīng)胃喂養(yǎng)后表現(xiàn)不耐受，則應通過留置在小腸的營養(yǎng)管進行喂養(yǎng)（C 級）1、重癥患者的胃腸功能：ESICM推薦意見Intensive Care Med (2012) 38:3843942、危重患者營養(yǎng)評估與支持治療指南 美國危重病學會、美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學會 Crit Care Med 2009； 37（5）：17571761誤吸高風險：胃潴留、胃癱、連續(xù)鎮(zhèn)靜或肌松、腸道

15、麻痹等幽門后營養(yǎng)管的放置盲插：胃內(nèi)注氣法胃鏡輔助：B超引導：X線/DSA引導：選擇腸內(nèi)營養(yǎng)制劑 :首先評估胃腸功能ASPEN. Standards for Nutrition Support: Adult Hospitalized Patients. Nutrition in Clinical Practice. 2010,25(4):403-414胃腸功能損傷時，選擇預消化短肽配方中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見 中華外科雜志 2006,44(17):1167-1177神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識 中華神經(jīng)科雜志 2009,44(11):788-790神經(jīng)外科危重昏迷患者

16、腸內(nèi)營養(yǎng)專家共識 中華創(chuàng)傷雜志 2010,26(12):1057-1059紐迪希亞: 提供全面腸內(nèi)營養(yǎng)治療方案胃腸功能損傷 選擇短肽配方百普力/百普素能全力全面均衡營養(yǎng) 金標準制劑康全力應激性高血糖/糖尿病患者高能能全力高代謝或有限液需求患者康全甘高蛋白需求患者熱卡/蛋白質(zhì)目標設定熱卡目標設定：間接測熱法 H-B 公式法允許性低熱卡：20-25Kcal/kg/d(C級)：1.2-2.0g/kg/d成年危重患者營養(yǎng)評估與支持治療指南（2009）美國危重病醫(yī)學會、美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學會制訂Crit Care Med 2009;37(5):17571761腸內(nèi)營養(yǎng)的實施與監(jiān)測患者體位： 床頭抬高30-45度注意三度：濃度、速度、溫度(38-42)從10-20ml/h開始，持續(xù)泵注,最高120ml/h如病人無不適，每12小時增加250毫升爭取在3天內(nèi)達到80%目標量監(jiān)測胃殘留量：每4-6小時檢查一次腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的表現(xiàn)腹瀉腹脹胃潴留嘔吐返流誤吸提高腸內(nèi)營養(yǎng)耐受