膿胸教學(xué)查房

1、膿胸教學(xué)查房一、膿胸的定義 膿胸是指膿性滲出液積聚于胸膜腔內(nèi)的化膿性感染。二、膿胸的分類1、根據(jù)感染波及范圍 局限性膿胸 全膿胸2、按引起感染的致病菌 化膿性膿胸 結(jié)核性膿胸 特異病原性膿胸3、按病程 急性膿胸 慢性膿胸三、膿胸的病因1、急性膿胸2、慢性膿胸四、臨床表現(xiàn)（一）急性膿胸癥狀：常有發(fā)熱，脈速，胸痛，呼吸急促，全身乏力積膿較多者尚有胸痛，咳嗽，咳痰癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)發(fā)紺和休克。體征：患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，肋間隙飽滿，患側(cè)語(yǔ)顫音減弱，叩診呈濁音。聽(tīng)診呼吸音減弱或消失。（二）慢性膿胸癥狀：常有長(zhǎng)期低熱、食欲減退、消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良等慢性全身中毒癥狀；有時(shí)尚有氣促、咳嗽、咳痰等癥狀。體征：可見(jiàn)胸廓

2、內(nèi)陷，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，肋間隙變窄；支氣管縱膈偏向患側(cè)；聽(tīng)診示呼吸音減弱或消失?？捎需茽钪福ㄖ海?；嚴(yán)重者有脊椎側(cè)彎。1、急性膿胸： 多為繼發(fā)性感染，常見(jiàn)的致病菌為金黃色葡萄球菌、肺炎雙球菌、鏈球菌、大腸桿菌、真菌等。2、慢性膿胸：急性膿胸未及時(shí)處理或處理不當(dāng)；膿腔內(nèi)有異物存留；合并支氣管或食管瘺而未及時(shí)處理；與胸膜腔比鄰的慢性病灶的反復(fù)傳入；有特殊病原菌存在，使膿腔長(zhǎng)期不愈。五、治療原則1、控制感染2、排除膿液3、全身支持治療六、病情簡(jiǎn)介1、疼痛 與炎癥刺激有關(guān)2、氣體交換受損 與膿液壓迫肺組織、胸壁運(yùn)動(dòng)受到限制有關(guān)3、有引流失效的危險(xiǎn) 與引流不暢有關(guān)4、體溫過(guò)高 與感染有關(guān)5、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體

3、需要量 與營(yíng)養(yǎng)攝入不足、代謝增高、消耗增加有關(guān)。七、術(shù)前護(hù)理診斷6、睡眠形態(tài)紊亂 與疼痛及引流管位置有關(guān)7、活動(dòng)無(wú)耐力 與術(shù)后疼痛及貧血乏力有關(guān)8、生活自理缺陷 與活動(dòng)無(wú)耐力有關(guān)9、潛在并發(fā)癥：出血、感染八、術(shù)前護(hù)理措施（1）心理護(hù)理：膿胸病程長(zhǎng)，少數(shù)患者為了擇期手術(shù)，必須帶管回家療養(yǎng)。因此，應(yīng)鼓勵(lì)患者以積極的態(tài)度面對(duì)疾病，正視因疾病引起的身體外觀的改變；告知患者胸管放置的目的和引流期間導(dǎo)管護(hù)理的相關(guān)注意事項(xiàng)，授權(quán)患者進(jìn)行自我管理，主動(dòng)參與到自我管理的過(guò)程中，與醫(yī)護(hù)建立一種新型的護(hù)患模式。（2）基礎(chǔ)護(hù)理：保持穿刺處皮膚和敷料清潔、干燥，敷料和病衣被引流液污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換；吸氧患者每日清潔鼻腔兩

4、次，并消毒鼻導(dǎo)管；保持有效引流，觀察引流管的位置，防止引流管滑出、折疊或阻塞，胸壁引流管處皮膚每日消毒更換敷料；高熱者做好相關(guān)護(hù)理；冬天注意保暖。（3）飲食護(hù)理：膿胸是一種慢性消耗性疾病，給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，避免引起嗆咳的刺激性食物，必要時(shí)靜脈輸入白蛋白或給予腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)支持。（4）肺功能訓(xùn)練：囑患者半臥位有利于引流以及減輕切口張力，鼓勵(lì)患者有效咳嗽、咳痰、吹氣球，進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練，促進(jìn)肺充分膨脹，增加通氣容量，使肺擴(kuò)張，有利于膿液的引流。 4、胸腔微管和引流管的護(hù)理：微管較軟，彎曲度大，必須妥善固定。用7x8cm透明敷料貼將微管皮膚出口處固定在胸壁上，并用透氣性較好的3M膠布交叉

5、固定碟部。每日消毒穿刺處和肝素帽并更換敷料貼。胸腔沖洗前檢查管道通暢情況，沖洗后微管內(nèi)注入少量肝素稀釋液或無(wú)菌生理鹽水，關(guān)閉開(kāi)關(guān)，將肝素帽用靜脈貼或消毒紗布固定于胸壁上。九、術(shù)后護(hù)理診斷1、疼痛 與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)2、氣體交換受損 與膿液壓迫肺組織、胸壁運(yùn)動(dòng)受到限制有關(guān)3、有引流失效的危險(xiǎn) 與引流不暢有關(guān)4、體溫過(guò)高 與感染有關(guān)5、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與營(yíng)養(yǎng)攝入不足、代謝增高、消耗增加有關(guān)。6、睡眠形態(tài)紊亂 與疼痛及引流管位置有關(guān)7、活動(dòng)無(wú)耐力 與術(shù)后疼痛及貧血乏力有關(guān)8、生活自理缺陷 與活動(dòng)無(wú)耐力有關(guān)9、潛在并發(fā)癥：出血、感染十、術(shù)后護(hù)理措施1、病情觀察2、疼痛護(hù)理3、呼吸道的管理4、引流

6、管的護(hù)理5、心理護(hù)理6、肺功能鍛煉7、高熱的管理8、胸腔沖洗的護(hù)理9、酒精戒斷綜合癥的護(hù)理10、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的護(hù)理九、護(hù)理措施1、指導(dǎo)并教會(huì)病人作腹式呼吸，以減少胸廓的運(yùn)動(dòng)、減輕疼痛；輕度疼痛時(shí)，做好病人的心理護(hù)理，安慰病人或轉(zhuǎn)移其注意力；重度疼痛時(shí)，遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜、止痛藥物。2、囑病人取半臥位以利于呼吸及引流；遵醫(yī)囑給氧；保持呼吸道通暢，鼓勵(lì)病人進(jìn)行有效咳嗽、咳痰、吹氣球和深呼吸運(yùn)動(dòng)，改善病人的呼吸功能及利于積液排出，恢復(fù)胸膜腔負(fù)壓，使肺擴(kuò)張，并遵醫(yī)囑合理運(yùn)用抗菌藥。3、保證有效引流 水封瓶正常水柱上下波動(dòng)約46cm ，防止引流管打折、彎曲、堵塞或受壓，以此觀察引流是否通暢；觀察引流液

7、的量、顏色、性狀、水柱波動(dòng)范圍，并準(zhǔn)確記錄；教會(huì)病人對(duì)于脫管的處理及引流瓶的提放，水封瓶位置不可高于胸部，在病人胸部水平下60100cm處 。 4、對(duì)高熱患者給予冰敷、乙醇擦浴等物理降溫措施，鼓勵(lì)病人多飲水，必要時(shí)應(yīng)用藥物降溫。 5、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多進(jìn)食高蛋白，高熱量和高維生素的食物，必要時(shí)給予少量多次輸血或腸內(nèi)、外支持，以糾正貧血和低蛋白血癥。6、協(xié)助病人定時(shí)翻身和肢體活動(dòng)改善局部血液循環(huán)，保持床單位的平整干凈，防止壓瘡的發(fā)生；為病人創(chuàng)造整潔安靜的病房環(huán)境，助其睡眠；做好病人的生活護(hù)理，囑家屬24h陪護(hù)。5、胸腔沖洗、引流期間的觀察與護(hù)理（1）進(jìn)出量的觀察：保持進(jìn)出量的平衡，發(fā)現(xiàn)異常，積極尋找原

8、因，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（2）引流液色、質(zhì)、量的觀察：在進(jìn)出量基本平衡的基礎(chǔ)上，引流量逐漸減少，色轉(zhuǎn)清，可適當(dāng)減少?zèng)_洗次數(shù)和量；量多、渾濁、并有膿塊，應(yīng)增加沖洗次數(shù)和量。（3）并發(fā)癥的觀察：a)胸膜反應(yīng)：初次胸腔沖洗時(shí)或沖洗液溫度過(guò)低、沖洗速度過(guò)快，患者會(huì)有短暫的胸悶、氣促癥狀，可減慢沖洗速度，天冷時(shí)沖洗液適當(dāng)加溫。嚴(yán)重患者甚至出現(xiàn)休克癥狀，要及時(shí)對(duì)癥處理。b)肝腎毒性：長(zhǎng)期沖洗過(guò)程中，沖洗液濃度過(guò)高，留于胸腔內(nèi)的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，經(jīng)胸膜吸收，易損害肝、腎，加上大多數(shù)抗菌藥物的使用，對(duì)肝腎都有一定的損害，應(yīng)定時(shí)監(jiān)測(cè)血、肝、腎功能。c)全身情況的觀察：膿胸易并發(fā)混合菌感染而引起全身癥狀，應(yīng)定時(shí)查血常規(guī)，做痰

9、和胸腔膿液的培養(yǎng)，選擇有效的抗菌素，并加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。d)窒息的危險(xiǎn)：局限性或全胸腔膿胸患者可能并發(fā)支氣管胸膜瘺（BPF），胸腔內(nèi)有大量沖洗液時(shí)，沖洗液易通過(guò)瘺口流至健側(cè)支氣管而引起窒息，特別是在更換體位時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)觀察，聽(tīng)取患者主訴，經(jīng)常詢問(wèn)痰液的色、質(zhì)、量以及氣味的改變，一旦出現(xiàn)或懷疑發(fā)生支氣管胸膜瘺，應(yīng)立即停止沖洗，并給予患側(cè)半臥位。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(Catheter-Related Blood Stream Infeciion，CRBSI)是指血管內(nèi)留置導(dǎo)管的病人發(fā)生菌血癥，經(jīng)外周靜脈抽取血液培養(yǎng)至少一次結(jié)果陽(yáng)性，同時(shí)伴有感染的臨床表現(xiàn)。局部炎癥：置管部位紅腫、硬結(jié)或有膿液滲出,全身感染

10、:發(fā)熱、寒戰(zhàn)，且除導(dǎo)管外無(wú)其他明確的血行感染源。(排除繼發(fā)于手術(shù)切口、腹腔內(nèi)、院內(nèi)獲得性肺炎、泌尿系感染等)感染途徑有3種：在穿刺皮膚時(shí)，皮膚表面的細(xì)菌會(huì)被推至導(dǎo)管內(nèi)段及尖端成為定植菌；身體其他部位的感染病原菌通過(guò)血流傳播至導(dǎo)管成為定植菌；外在的微生物污染導(dǎo)管接頭和內(nèi)腔，導(dǎo)致細(xì)菌在管內(nèi)繁殖，引起感染。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染診斷血管相關(guān)性感染符合下列三條之一即可進(jìn)行臨床診斷：1、 靜脈穿刺部位有膿液排出，或有彌散性紅斑。2、 延導(dǎo)管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性彌散性紅斑并除外理化因素所致。3、 經(jīng)血管介入性操作，發(fā)熱38 ，局部有壓痛，無(wú)其它原因可解釋。 -國(guó)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)（2001年版） 念珠菌血癥在血行

11、感染中所占的比例呈明顯增加趨勢(shì)。多項(xiàng)研究顯示，念珠菌血癥時(shí)保留感染的導(dǎo)管會(huì)顯著增加持續(xù)菌血癥的幾率以及病死率；立即拔除導(dǎo)管可提高抗真菌治療的效果，縮短念珠菌血癥的時(shí)間，并降低病死率。因此當(dāng)放置中心靜脈導(dǎo)管的患者出現(xiàn)念珠菌血癥時(shí)應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，同時(shí)進(jìn)行導(dǎo)管尖端與血液樣本的定量或半定量培養(yǎng)。導(dǎo)管相關(guān)感染的處理抗生素治療一旦懷疑血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染，無(wú)論是否拔除導(dǎo)管，除單純靜脈炎外均應(yīng)采集血標(biāo)本，并立即進(jìn)行抗生素治療。 一旦診斷為念珠菌性導(dǎo)管相關(guān)感染，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，而且均應(yīng)進(jìn)行抗真菌治療。有研究顯示在抗生素應(yīng)用前拔除導(dǎo)管，可縮短抗真菌治療的療程。另有研究顯示，導(dǎo)管引發(fā)的念珠菌血癥，若僅拔除了導(dǎo)管，而沒(méi)有進(jìn)行全身性抗真菌治療，有導(dǎo)致真菌性眼內(nèi)感染的可能。導(dǎo)管相關(guān)感染的處理 對(duì)于有微生物學(xué)證實(shí)的念珠菌感染，應(yīng)結(jié)合藥敏結(jié)果調(diào)整抗真菌藥物?？股丿煶讨僚R床癥狀和體征消失和最后一次血培養(yǎng)陰性后2