新生兒窒息復(fù)蘇培訓(xùn)課件

1、 新生兒窒息與復(fù)蘇淄礦集團(tuán)中心醫(yī)院張文新生兒窒息仍是當(dāng)今引起嬰兒死亡和 影響兒童生存質(zhì)量的主要因素 根據(jù)我國(guó)婦幼衛(wèi)生監(jiān)測(cè)顯示：2000年我國(guó) 5歲 以下兒童前三位死亡原因 為肺炎、出生窒息、早產(chǎn)或低出生體重兒，新生兒窒息為 第 2 死因，在城市感染性疾病得以控制后出生窒息已成為第一位死因。新生兒窒息仍是當(dāng)今引起嬰兒死亡和 影響兒童生存質(zhì)量的主要因素 新生兒窒息是由于產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后的各種病因所引起，在生后1分鐘內(nèi)不能建立自主呼吸或未能建立規(guī)律呼吸，伴有低氧血癥、高碳酸血癥和酸中毒。 當(dāng)急性完全性窒息超過8分鐘腦損傷開始，16分鐘以上再?gòu)?fù)蘇，成功機(jī)會(huì)極少。新生兒窒息仍是當(dāng)今引起嬰兒死亡和 影響兒

2、童生存質(zhì)量的主要因素 根據(jù)中國(guó)殘聯(lián)等有關(guān)部門 2003 年底的 一項(xiàng)抽樣調(diào)查結(jié)果顯示：每年新增 06歲殘疾兒童為 19.9 萬，在五類殘疾兒童中,智力殘疾占54.2%。智力致殘?jiān)蛞来螢椋?產(chǎn)時(shí)窒息、早產(chǎn)、宮內(nèi)窘迫等。新生兒窒息仍是當(dāng)今引起嬰兒死亡和 影響兒童生存質(zhì)量的主要因素 2000年全球 5歲兒童死亡1080萬,其中 28 天新生兒 390萬。在全球5歲死亡數(shù)中 42 個(gè)發(fā)展中國(guó)家占 90%,其中 33% (29%36%)為新生兒原因。在低經(jīng)濟(jì)國(guó)家新生兒死亡原因中,新生兒窒息為第一位占29%, 依次為早產(chǎn)兒24%, 嚴(yán)重感染24%。 Black RE, et al. Lancet, 20

3、03,361:2226-2234.衛(wèi)生部新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)項(xiàng)目的啟動(dòng)標(biāo)志著新一輪中國(guó)復(fù)蘇培訓(xùn)全面開始 培訓(xùn)項(xiàng)目目標(biāo)：五年內(nèi)在我國(guó)建立 一個(gè)遍及全國(guó)的、掌握新生兒窒息復(fù)蘇技術(shù)的人才隊(duì)伍，確保我國(guó)每家醫(yī)院的每個(gè)分娩現(xiàn)場(chǎng)至少有一名受過復(fù)蘇培訓(xùn)、掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)。以降低我國(guó)新生兒窒息的病死率及傷殘率，提高生存質(zhì)量。新生兒窒息的病因母體因素: 母親全身疾??；產(chǎn)科疾病如妊娠高血壓、糖尿病、過期妊娠、嚴(yán)重貧血、出血、休克；慢性心肺腎疾病;母親吸毒、吸煙或被動(dòng)吸煙；母親年齡大于35或小于16，多胎妊娠 。胎盤因素: 胎盤功能不全、前置胎盤、胎盤早剝等。臍帶因素: 臍帶受壓、繞頸、打結(jié)、扭轉(zhuǎn)、脫垂.

4、產(chǎn)程因素: 母親骨盆過小、胎位不正、急產(chǎn)、產(chǎn)程延長(zhǎng)、宮縮過強(qiáng)、困難的產(chǎn)鉗或胎吸手術(shù)產(chǎn)；產(chǎn)傷引起膈肌麻痹、氣胸、縱隔氣腫等;產(chǎn)程中的麻醉、鎮(zhèn)痛劑和催產(chǎn)藥使用不當(dāng)。胎兒、新生兒因素: 早產(chǎn)、小于胎齡兒、巨大兒；呼吸道及心血管畸形；羊水或胎糞吸入致使呼吸道阻塞；宮內(nèi)感染所致神經(jīng)系統(tǒng)受損;新生兒溶血??；嚴(yán)重貧血；嚴(yán)重感染；代謝及電解質(zhì)混亂以及肺透明膜病。第一課: 復(fù)蘇原理 復(fù)蘇流程圖 復(fù)蘇的危險(xiǎn)因素所需的設(shè)備和人員窒息新生兒的表現(xiàn)紫紺心動(dòng)過緩低血壓呼吸抑制肌張力低下第一課 概述與復(fù)蘇原理正常過渡過程障礙: 呼吸暫停原發(fā)性呼吸暫停(primary apnea) ：新生兒缺氧時(shí)，最初發(fā)生短暫的快速呼吸。如

5、果窒息繼續(xù)存在，則呼吸運(yùn)動(dòng)停止，心率減慢，肌張力下降，進(jìn)入原發(fā)性呼吸暫停，此時(shí)刺激和供氧能引起呼吸。繼發(fā)性呼吸暫停(secondary apnea)：若窒息持續(xù)存在嬰兒發(fā)生深度喘息樣呼吸(不規(guī)則)，心率繼續(xù)下降，血壓也開始下降，呼吸越來越弱，發(fā)生繼發(fā)性呼吸暫停。此時(shí)用刺激不能恢復(fù)呼吸，應(yīng)立即人工呼吸正壓給氧。 第一課 概述與復(fù)蘇原理: 呼吸暫停原發(fā)與繼發(fā)性呼吸暫停臨床上難以鑒別在表現(xiàn)上新生兒都沒有呼吸，心率都可能低于100次/分，臨床上難以鑒別。出生時(shí)的呼吸暫?？赡苁窃l(fā)性，也可能是繼發(fā)性的因此在臨床上遇到新生兒呼吸暫停時(shí)，均假定處于繼發(fā)性呼吸暫停，若錯(cuò)誤的把繼發(fā)性呼吸暫停當(dāng)成原發(fā)性呼吸暫停而

6、一味進(jìn)行無效刺激，只會(huì)延遲供氧而加重腦損傷。原發(fā)性呼吸暫停呼吸加快呼吸停止心率下降血壓一般保持不變對(duì)刺激有反應(yīng)第一課 概述與復(fù)蘇原理: 呼吸暫停呼吸暫停時(shí)心率和血壓的變化第一課 概述與復(fù)蘇原理: 呼吸暫停原發(fā)性呼吸暫停繼發(fā)性呼吸暫停繼發(fā)性呼吸暫停呼吸停止心率下降血壓下降對(duì)刺激無反應(yīng)新生兒Apgar評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)體征評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)總分0 1 21min5min皮膚顏色紫紺或蒼白軀干紅，四肢紫紺全身紅心率（次/min） 無100 100 呼吸 無弱響肌張力 松弛四肢稍屈曲四肢活動(dòng)佳刺激反應(yīng) 無有些活動(dòng) 反應(yīng)好 Apgar評(píng)分說明（1） 首次評(píng)分出生后1分鐘內(nèi)做出，搶救好轉(zhuǎn)后和出生5分鐘再評(píng)。（2） 窒息程度以

7、生后1分鐘阿氏評(píng)分為準(zhǔn)，810分無窒息，47分輕度窒息，03分重度窒息。若生后1分鐘無窒息，5分鐘7分為窒息，5分鐘6分重度窒息。注意產(chǎn)房1分鐘阿氏評(píng)分影響因素多，5分鐘評(píng)分重要，生后5分鐘評(píng)分可提示嬰兒恢復(fù)程度和復(fù)蘇效果，并且與嬰兒預(yù)后、神經(jīng)系統(tǒng)和其它系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率密切相關(guān)。（3） 評(píng)分7分可不再評(píng)，如持續(xù)7分則評(píng)至生后20分鐘為止。若20分鐘后仍不正常則根據(jù)新生兒危重癥評(píng)分。Apgar評(píng)分法意義阿氏評(píng)分用于判斷有無窒息及窒息程度，由于阿氏評(píng)分只能判斷嬰兒有無抑制及輕重，不能區(qū)別其病因，所以，低阿氏評(píng)分并非窒息的同意語，如：正常早產(chǎn)兒由于肌張力和對(duì)刺激的反應(yīng)差，其阿氏評(píng)分低于正常。先天畸

8、形（如腦發(fā)育畸形、腦積水、先心）、疾?。ǚ瓮该髂げ?、重癥肌無力、宮內(nèi)感染）、母產(chǎn)前用麻醉、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑均可影響阿氏評(píng)分，所以低阿氏評(píng)分可能是胎兒窘迫、產(chǎn)時(shí)窒息或先天畸形等原因共同的結(jié)果。因此，我們不能單用Apgar評(píng)分作為缺氧引起神經(jīng)系統(tǒng)損傷或處理不當(dāng)?shù)囊罁?jù)。新生兒窒息的預(yù)后與窒息的嚴(yán)重程度和復(fù)蘇是否及時(shí)、恰當(dāng)有關(guān)按照美國(guó)兒科學(xué)會(huì)和婦產(chǎn)學(xué)會(huì)的定義，有可能引起神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的圍產(chǎn)期窒息需滿足以下四條標(biāo)準(zhǔn)：如有以下2條，即預(yù)后較差。（1）臍A血?dú)夥治鲲@示明顯酸中毒PH7.0（2）阿氏評(píng)分03分持續(xù)生后5分鐘以后（3）生后短時(shí)間出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)如：驚厥、肌張力低、昏迷或其他缺氧缺血性表現(xiàn)（4）多

9、器官功能損害表現(xiàn) 新法復(fù)蘇特點(diǎn)阿氏評(píng)分只作為窒息診斷依據(jù)，不是決定是否需要復(fù)蘇的指標(biāo)每個(gè)分娩都應(yīng)有受過復(fù)蘇訓(xùn)練的人在場(chǎng)復(fù)蘇按ABCDE方案進(jìn)行復(fù)蘇現(xiàn)場(chǎng)很少用藥，更不用呼吸興奮劑依據(jù)呼吸、心率及膚色三項(xiàng)體征進(jìn)行評(píng)估，作出決策并進(jìn)行下一步操作第一課 概述與復(fù)蘇原理: 呼吸暫停復(fù)蘇方案和復(fù)蘇過程中的評(píng)估 復(fù)蘇方案包括ABCDE 5個(gè)步驟 A (air way)盡量吸凈呼吸道黏液，建立通暢的呼吸道 B (breathing)建立呼吸，增加通氣，保證供氧 C (circulation)建立正常循環(huán)，保證足夠的心搏出量 D (drug)藥物治療，糾正酸中毒 E (evaluation及environmen

10、t)評(píng)估，監(jiān)護(hù)，保暖， 減少氧耗 A是根本，B是關(guān)鍵 羊水清？ 有呼吸或哭聲？ 肌張力好？ 膚色紅潤(rùn)？評(píng)價(jià)呼吸、心率和皮膚顏色保持體溫糾正體位 （必要時(shí)）清理呼吸道擦干全身，給予刺激。重新擺正體位（必要時(shí)）供氧進(jìn)行正壓人工呼吸進(jìn)行正壓人工呼吸胸外按壓使用腎上腺素否或心率100呼吸暫停心率60心率6030秒30秒30秒評(píng) 價(jià)A評(píng) 價(jià)評(píng) 價(jià) 評(píng) 價(jià)BDC出 生復(fù)蘇流程圖第一課 概述與復(fù)蘇原理是否采取下一步驟需先評(píng)估：呼 吸心 率皮膚顏色第一課 概述與復(fù)蘇原理: 評(píng)估如果經(jīng)過初始復(fù)蘇后仍無自主呼吸，或雖有自主呼吸但不充分，心率仍100 bpm:用氣囊和面罩給新生兒正壓通氣30秒鐘。然后，再次評(píng)估。第

11、一課 概述與復(fù)蘇原理: 呼吸充分正壓通氣后心率仍 60 次/min:在繼續(xù)正壓通氣的同時(shí)開始心臟按壓支持循環(huán)再評(píng)估，如心率 60次/min, 進(jìn)入以下步驟第一課 概述與復(fù)蘇原理: 循環(huán)在充分正壓通氣和胸外按壓后如果心率仍 60次/min： 可在正壓通氣和胸外按壓同時(shí)給以腎上腺素第一課 概述與復(fù)蘇原理: 藥物新生兒復(fù)蘇流程圖的要點(diǎn)：心率 60 停止胸外按壓心率 100 停止正壓通氣星號(hào)（*）表示在這幾個(gè)步驟中可以考慮使用氣管插管持續(xù)時(shí)間 如果30s后仍無改善，可以進(jìn)入到下一步。第一課 概述與復(fù)蘇原理評(píng)估、決策、措施圖第一課 概述與復(fù)蘇原理復(fù)蘇需要的人員和設(shè)備每一次分娩時(shí)，應(yīng)該有訓(xùn)練有素的人員在場(chǎng)

12、如果分娩情況復(fù)雜還需要更多的人員必要的設(shè)備打開輻射保暖臺(tái)檢查復(fù)蘇設(shè)備團(tuán)隊(duì)精神第一課 概述與復(fù)蘇原理復(fù)蘇過程中相關(guān)的危險(xiǎn)因素產(chǎn)前因素產(chǎn)時(shí)因素第一課 概述與復(fù)蘇原理為什么早產(chǎn)兒更危險(xiǎn)?肺表面活性物質(zhì)缺乏大量散熱, 體溫調(diào)節(jié)能力差感染易發(fā)生顱內(nèi)出血第一課 概述與復(fù)蘇原理第一課 概述與復(fù)蘇原理: 復(fù)蘇后護(hù)理決定是否需要復(fù)蘇 通暢氣道 如有胎糞存在需進(jìn)行處理 常壓給氧第二課 復(fù)蘇的初步步驟孩子出生后，需要立即查問以下幾個(gè)問題第二課 復(fù)蘇的初步步驟：評(píng)估新生兒第二課 復(fù)蘇的初步步驟防止體熱丟失：將新生兒放在輻射熱源下全身擦干拿走濕毛巾復(fù)蘇新生兒所用的輻射加熱器第二課 復(fù)蘇的初步步驟：保 暖早產(chǎn)兒：特殊問題

13、 -皮膚薄 -皮下組織少 -體表面積大額外的步驟 -提高室內(nèi)溫度 -蓋上塑料單第二課 復(fù)蘇的初步步驟：預(yù)防體熱丟失按照如下步驟通暢氣道：新生兒仰臥輕度伸仰頸部“鼻吸氣”體位使咽后壁，喉和氣管成直線第二課 復(fù)蘇的初步步驟：通暢氣道復(fù)蘇時(shí)正確和不正確的頭位第二課 復(fù)蘇的初步步驟：通暢氣道第二課 復(fù)蘇的初步步驟：通暢氣道有胎糞并且新生兒有活力：呼吸有力肌張力好心率100次/min如果則第二課 復(fù)蘇的初步步驟用吸引球和大孔吸引管清理口咽和鼻腔氣管吸引給氧插入喉鏡，用12F或14F的吸引管清理口腔插入氣管導(dǎo)管 將氣管導(dǎo)管與胎糞吸引管相連退出導(dǎo)管時(shí)進(jìn)行吸引必要時(shí)重復(fù)操作有胎糞而新生兒不是有活力：第二課 復(fù)

14、蘇的初步步驟使用喉鏡看到聲門并用氣管內(nèi)導(dǎo)管從氣道內(nèi)吸出胎糞第二課 復(fù)蘇的初步步驟：吸引胎糞先是吸引口腔，然后是鼻子清 理 氣 道：(沒有胎糞存在)第二課 復(fù)蘇的初步步驟吸引口腔和鼻子；“M”在“N”之前擦干并拿走濕了的被單以防止體熱丟失，重新擺頭位以保證呼吸道開放第二課 復(fù)蘇的初步步驟擦 干刺激呼吸擺 位第二課 復(fù)蘇的初步步驟觸覺刺激刺激新生兒呼吸的可行的方法有潛在危害的刺激方法：拍打嬰兒背部擠壓胸廓迫使大腿貼到腹部擴(kuò)張肛門括約肌熱敷、冷敷、或沐浴 搖動(dòng)第二課 復(fù)蘇的初步步驟如新生兒有呼吸，但是有中心性紫紺，則常壓給氧:充氣式氣囊flow-inflating bag 氧氣面罩氧氣管第二課 復(fù)蘇

15、的初步步驟：常壓給氧常壓輸氧：加熱并濕化 (如果較長(zhǎng)時(shí)間給氧)氣流 5 L/min提供足夠的氧氣直到新生兒膚色紅潤(rùn)第二課 復(fù)蘇的初步步驟：常壓給氧評(píng)估: 呼吸，心率，膚色 第二課 復(fù)蘇的初步步驟評(píng)估：異常生命指征第二課 復(fù)蘇的初步步驟第三課:復(fù)蘇氣囊和面罩的使用 何時(shí)通氣 復(fù)蘇氣囊的類型 每種類型氣囊的操作 面罩的放置 復(fù)蘇氣囊的故障修理 評(píng)估通氣效果復(fù)蘇囊安放氣囊面罩 復(fù)蘇氣囊的類型第三課 復(fù)蘇氣囊和面罩的使用AB氣 流 充 氣 氣 囊第三課 復(fù)蘇氣囊和面罩的使用輸送100%濃度氧 容易確定面罩是否密封良好可感知肺順應(yīng)性可用于常壓給氧優(yōu)點(diǎn)：要求密封需要?dú)庠磥沓錃饪赡軟]有一個(gè)安全的減壓閥門缺點(diǎn)

16、：第三課 復(fù)蘇氣囊和面罩的使用自 動(dòng) 充 氣 氣 囊無壓縮氣源也可充盈 減壓閥優(yōu)點(diǎn)：沒有密封也會(huì)充盈需要儲(chǔ)氧器通過面罩來常壓給氧不可靠缺點(diǎn)：氣囊的大小 (200 750 mL)氧濃度 90%100%能夠避免壓力過強(qiáng)面罩大小適宜(最好有軟墊，符合面部解剖形狀）第三課 復(fù)蘇氣囊和面罩的使用新生兒復(fù)蘇氣囊和面罩的一般特點(diǎn)第三課 復(fù)蘇氣囊和面罩的使用氣 流 充 氣 氣 囊第三課 復(fù)蘇氣囊和面罩的使用氣流充氣氣囊：存在的問題如果有以下現(xiàn)象則氣囊不能充盈：面罩密封不好氣囊有裂隙氣流控制閥開口太大未連接壓力計(jì)氧未接通或閉塞第三課 復(fù)蘇氣囊和面罩的使用氣流充氣式復(fù)蘇囊：調(diào)整氧氣流量和氣壓第三課 復(fù)蘇氣囊和面罩

17、的使用自動(dòng)充氣氣囊：基本組成部分第三課 復(fù)蘇氣囊和面罩的使用自動(dòng)充氣氣囊：氧濃度的控制未接儲(chǔ)氧器時(shí)只能給患者輸送40%濃度的氧第三課 復(fù)蘇氣囊和面罩的使用連接儲(chǔ)氧器能給患者輸送90%100% 濃度的氧自動(dòng)充氣氣囊：氧濃度的控制第三課 復(fù)蘇氣囊和面罩的使用自動(dòng)充氣氣囊: 儲(chǔ)氧器的類型第三課 復(fù)蘇氣囊和面罩的使用自動(dòng)充氣氣囊： 壓 力輸送的氣體壓力取決于以下三個(gè)因素： 擠壓氣囊的力度 面罩和新生兒面部間是否有氣體泄漏 減壓閥第三課 復(fù)蘇氣囊和面罩的使用 復(fù)蘇囊：安全措施每種氣囊至少應(yīng)有一種安全措施來防止壓力過高：壓力計(jì)和流量控制閥減壓閥第三課 復(fù)蘇氣囊和面罩的使用帶氣流控制閥和壓力計(jì)的氣流充氣氣囊

18、第三課 復(fù)蘇氣囊和面罩的使用帶減壓閥的自動(dòng)充氣氣囊第三課 復(fù)蘇氣囊和面罩的使用復(fù)蘇囊：常壓給氧常壓給氧：可使用氣流充氣氣囊用連接自動(dòng)充氣氣囊的面罩常壓給氧不可靠第三課 復(fù)蘇氣囊和面罩的使用氣囊和面罩：設(shè)備面 罩：邊緣有軟墊無軟墊形狀圓形解剖形大小小大有軟墊的面罩圓形（左）和解剖形（右）的面罩第三課 復(fù)蘇氣囊和面罩的使用氣囊和面罩：設(shè)備面罩應(yīng)覆蓋：頦端口鼻正確（上）和不正確（下）的面罩型號(hào)第三課 復(fù)蘇氣囊和面罩的使用復(fù) 蘇 準(zhǔn) 備裝配設(shè)備測(cè)試設(shè)備第三課 復(fù)蘇氣囊和面罩的使用測(cè)試氣流充氣氣囊檢查氣囊是否充盈正常？是否感覺到壓力作用在手上? 氣壓計(jì)是否工作？第三課 復(fù)蘇氣囊和面罩的使用準(zhǔn) 備 工 作

19、用復(fù)蘇囊輔助通氣之前：選擇適當(dāng)型號(hào)的面罩清理呼吸道擺正新生兒頭部站在新生兒的一側(cè)或頭側(cè)第三課 復(fù)蘇氣囊和面罩的使用面部安置氣囊和面罩型號(hào)正確的面罩覆蓋嘴、鼻子和小部分下頜，不覆蓋眼第三課 復(fù)蘇氣囊和面罩的使用面部安置氣囊和面罩不可將面罩用力壓在新生兒面部不可將手指或手置于新生兒眼部不要壓迫喉（氣管）正確的放置面罩第三課 復(fù)蘇氣囊和面罩的使用面罩的密封性良好的氣體密封性對(duì)于正壓給氧非常重要： 氣流充氣氣囊需要密封才能充盈 只有密封時(shí)擠壓氣囊肺部才會(huì)充氣擠壓氣囊的力度該多大？明顯的胸廓起伏雙側(cè)呼吸音膚色和心率的改善第三課 復(fù)蘇氣囊和面罩的使用第三課 復(fù)蘇氣囊和面罩的使用肺 部 過 度 充 氣如果嬰

20、兒表現(xiàn)出很深的呼吸，則： 所用的壓力太大 容易造成氣胸第三課 復(fù)蘇氣囊和面罩的使用通氣頻率：每分鐘4060次呼吸大聲記數(shù)以保證每分鐘4060次呼吸第三課 復(fù)蘇氣囊和面罩的使用胸 廓 擴(kuò) 張 不 良可能的原因：密封不良?xì)獾雷枞麎毫Σ蛔忝嬲置芊獠划?dāng)可能導(dǎo)致胸廓擴(kuò)張不良第三課 復(fù)蘇氣囊和面罩的使用胸廓擴(kuò)張不良的原因及措施 情 況 措 施1. 密封不良重新放置面罩。2. 氣道阻塞糾正患兒頭部位置； 檢查分泌物，如果有吸引； 通氣時(shí)使患兒口微張。3. 壓力不足增加壓力直到胸廓起伏自如； 考慮氣管內(nèi)插管。4. 設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)失常檢查或更換氣囊。第三課 復(fù)蘇氣囊和面罩的使用改 善 的 指 征心率增加 心率穩(wěn)定在1

21、00次min以上，接近正?；蛘Ｄw色改善 好轉(zhuǎn)至粉紅色 自主呼吸 呼吸頻率和深度達(dá)到正常第三課 復(fù)蘇氣囊和面罩的使用持續(xù)的氣囊面罩通氣應(yīng)插入胃管以減輕胃擴(kuò)張： 胃擴(kuò)張可能抬升膈肌阻礙肺的完全擴(kuò)張 可能返流并吸入第三課 復(fù)蘇氣囊和面罩的使用插 入 胃 管設(shè) 備：8F 鼻飼管20mL 注射器第三課 復(fù)蘇氣囊和面罩的使用插入胃管：正確測(cè)量長(zhǎng)度正確測(cè)量插入胃管的長(zhǎng)度第三課 復(fù)蘇氣囊和面罩的使用插入胃管： 技 術(shù)從口腔插入，而不是鼻腔 (繼續(xù)通氣之用)接上20ml注射器，輕輕地將胃內(nèi)容物吸出取走注射器，使胃管末端對(duì)空氣開放用膠布將胃管固定于患兒頰部 第三課 復(fù)蘇氣囊和面罩的使用新 生 兒 無 改 善檢查

22、氧氣、氣囊、密封和壓力胸廓運(yùn)動(dòng)是否正常？是否提供了濃度100%的氧氣？ 然后-考慮氣管內(nèi)插管-檢查呼吸音；可能為氣胸第三課 復(fù)蘇氣囊和面罩的使用新 生 兒 無 改 善30秒正壓通氣后心率仍小于 60第四課：胸外按壓 胸外按壓的指征 胸外按壓的操作過程 胸外按壓與正壓通氣相配合 胸外按壓的停止暫時(shí)提高循環(huán)須與通氣相配合胸外按壓：第四課 胸外按壓經(jīng)過30秒有效的正壓通氣后心率仍小于每分鐘60次第四課 胸外按壓：指征壓迫脊柱上方的心臟胸腔內(nèi) 增加胸腔內(nèi)壓力促進(jìn)身體重要器官的血液循環(huán) 胸外按壓時(shí)的擠壓階段(上)和放松階段（下）第四課 胸外按壓2人操作：一人 按壓胸廓一人 進(jìn)行通氣胸外按壓需要兩人共同完

23、成第四課 胸外按壓胸外按壓的兩種方法：拇指法（A）和雙指法（B）第四課 胸外按壓：方法胸外按壓方法比較拇指法 (首選)較省力較易控制按壓的深度雙指法一名操作者時(shí)較方便更利于手小的操作者方便臍血管給藥第四課 胸外按壓胸外按壓：拇指或手指的放置按壓胸骨下三分之一段（雙乳連線下方）避開劍突胸外按壓的解剖標(biāo)志第四課 胸外按壓胸外按壓：拇指法拇指按壓胸骨其余手指支撐背部胸外按壓的拇指法應(yīng)用于小嬰兒（左）和大嬰兒（右）第四課 胸外按壓拇指手掌按壓法（環(huán)抱法）：雙手拇指端壓胸骨，根據(jù)新生兒體型不同，雙手拇指重疊或并列，雙手環(huán)抱胸廓支撐背部。此法不易疲勞，能較好的控制壓下深度并有較好的增強(qiáng)心臟收縮和冠狀動(dòng)脈灌

24、流的效果。拇指法拇指法胸外按壓時(shí)，正確和不正確的用力第四課 胸外按壓壓力必須用在胸骨上 胸外按壓：雙指法一只手的中指和食指或無名指的指尖按壓胸骨另一只手支撐背部胸外按壓時(shí)正確的手指位置第四課 胸外按壓指壓法：右手食、中兩個(gè)手指尖放在胸骨上，左手支撐背部。其優(yōu)點(diǎn)是不受患兒體型大小及操作者手大小的限制。第四課 胸外按壓雙指法：雙指法正確和不正確的用力胸外按壓：按壓力量和深度按壓的深度應(yīng)為前后胸直徑1/3左右 第四課 胸外按壓胸外按壓：方法下壓的時(shí)長(zhǎng)短于松開的時(shí)長(zhǎng)正確的胸外按壓（放松期手指不離開胸部）錯(cuò)誤的胸外按壓（放松期手指離開胸部）第四課 胸外按壓胸外按壓：可能的并發(fā)癥肝破裂肋骨骨折胸外按壓時(shí)可

25、能損傷的部位第四課 胸外按壓胸外按壓：配合通氣胸外按壓與通氣間的配合第四課 胸外按壓胸外按壓： 配合通氣4個(gè)動(dòng)作1個(gè)周期，應(yīng)耗時(shí)約2 s。 每分鐘應(yīng)有120個(gè)“動(dòng)作”左右（90次按壓和30次呼吸）。第四課 胸外按壓胸外按壓：停止按壓經(jīng)過30秒的按壓和通氣后，停下來測(cè)6秒鐘心率第四課 胸外按壓胸外按壓：新生兒無改善經(jīng)過30s正確的通氣和胸外按壓后心率仍2%3%)第五課 氣管內(nèi)插管氣管內(nèi)插管：檢查導(dǎo)管位置如存在以下狀況，導(dǎo)管很可能未插入氣管：胸廓未擴(kuò)張雙肺無呼吸音胃內(nèi)有雜音導(dǎo)管內(nèi)無霧氣腹部膨隆CO2檢測(cè)器未發(fā)現(xiàn)呼出CO2新生兒仍紫紺和心動(dòng)過緩第五課 氣管內(nèi)插管氣管內(nèi)插管：氣管內(nèi)的導(dǎo)管定位插入氣管內(nèi)

26、導(dǎo)管的正確深度第五課 氣管內(nèi)插管插入深度體重 (kg)(到上唇cm)1*672783894910* 體重小于750 g 的嬰兒可能只需要插入6 cm。氣管內(nèi)插管：氣管內(nèi)的導(dǎo)管定位端-唇距離測(cè)量法:第五課 氣管內(nèi)插管氣管內(nèi)插管：影像學(xué)確認(rèn)氣管內(nèi)導(dǎo)管正確的放置，管端在氣管中央氣管內(nèi)導(dǎo)管不正確的放置，管端在右側(cè)主支氣管內(nèi)。注意左胸的塌陷第五課 氣管內(nèi)插管插管患兒病情惡化的原因（DOPE）Displacement: 脫管Obstruction: 堵管Pneumothorax: 氣胸Equipment: 設(shè)備故障和以下因素 機(jī)器條件（通氣支持）不夠 腹脹第六課 藥物治療指征腎上腺素：- 經(jīng)氣管內(nèi)導(dǎo)管-

27、經(jīng)臍靜脈擴(kuò)充血容量碳酸氫納腎上腺素：指征心率 60次/min：經(jīng) 30s 輔助通氣，和30s 胸外按壓和輔助通氣后_總共60秒注意：充分的通氣建立之前不要用腎上腺素第六課 藥物治療腎上腺素：給藥途徑氣管導(dǎo)管臍靜脈第六課 藥物治療腎上腺素：經(jīng)氣管內(nèi)導(dǎo)管給藥直接注入氣管內(nèi)導(dǎo)管可選用5F飼管稀釋和沖洗滴入后行正壓通氣腎上腺素可以直接注入氣管內(nèi)導(dǎo)管（左）或者經(jīng)氣管導(dǎo)管內(nèi)的飼管注入（右）第六課 藥物治療腎上腺素：經(jīng)臍靜脈給藥臍靜脈插入導(dǎo)管較好的途徑3.5F或5F端-孔導(dǎo)管無菌技術(shù)剪斷臍帶殘端為插入臍導(dǎo)管做準(zhǔn)備第六課 藥物治療腎上腺素： 經(jīng)臍靜脈給藥插入2 4 cm抽吸時(shí)血液回流早產(chǎn)兒插入深度要淺些插入肝

28、臟可能會(huì)造成損傷正確（左）和錯(cuò)誤（右）的臍靜脈導(dǎo)管放置第六課 藥物治療腎上腺素第六課 藥物治療腎上腺素：效果，重復(fù)給藥 增加心肌收縮力和頻率外周血管收縮每隔35分鐘可重復(fù)給藥如第一次是經(jīng)氣管內(nèi)導(dǎo)管給藥再次給藥時(shí)可考慮經(jīng)臍靜脈第六課 藥物治療對(duì)腎上腺素反應(yīng)差 (心率 60次/min)重新檢查以下步驟的有效性： 通氣胸外按壓氣管內(nèi)插管注入腎上腺素考慮是否有以下可能：低血容量嚴(yán)重的代謝性酸中毒第六課 藥物治療對(duì)腎上腺素反應(yīng)差：低血容量低血容量的體征：給氧后仍蒼白脈搏微弱 (心率或高或低)對(duì)復(fù)蘇反應(yīng)不佳低血壓/低灌注第六課 藥物治療擴(kuò)充血容量：可選溶液生理鹽水乳酸鹽林格氏液陰性的O型血第六課 藥物治療

29、擴(kuò)充血容量： 劑量和用法第六課 藥物治療藥物治療：擴(kuò)容劑擴(kuò)容劑 擴(kuò)容后期望的表現(xiàn)：血壓升高脈搏增強(qiáng)蒼白程度好轉(zhuǎn) 如果低血容量持續(xù)存在則繼續(xù)：重復(fù)使用擴(kuò)容劑針對(duì)酸中毒的可能性使用碳酸氫鈉第六課 藥物治療復(fù)蘇延遲：生理改變?nèi)樗岱e累心肌收縮力差肺血流下降可能出現(xiàn)代謝性酸中毒：使用碳酸氫鈉尚有爭(zhēng)議只有在建立了正確通氣后才可使用第六課 藥物治療藥物治療： 碳酸氫鈉第六課 藥物治療用藥后無改善重新檢查 以下步驟的有效性： 通氣胸外按壓氣管內(nèi)插管給腎上腺素考慮是否有以下癥狀低血容量嚴(yán)重代謝性酸中毒考慮是否有以下情況氣胸膈疝先天性心臟病考慮停止復(fù)蘇 HR 60無or第六課 藥物治療復(fù)蘇時(shí)不宜用的藥可拉明：增加

30、氧耗。有刺激呼吸使胎糞吸入肺內(nèi)的危險(xiǎn)。鈣劑：增加死亡率阿托品：窒息時(shí)心動(dòng)過緩不是副交感源性，阿托品可引起心動(dòng)過速型心律失常，增加心肌氧耗。50% G.S：G.S無氧酵解產(chǎn)生大量乳酸損傷腦組織。臍靜脈插管臍靜脈是靜脈注射的最佳途徑，用于注射腎上腺素或納洛酮以及擴(kuò)容劑和碳酸氫鈉?？刹迦?. 5 F或5 F 的不透射線的臍靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管尖端應(yīng)僅達(dá)皮下進(jìn)入靜脈，輕輕抽吸就有回血流出。插入過深，則高滲透性和影響血管的藥物可能直接損傷肝臟。務(wù)必避免將空氣推入臍靜脈。臍靜脈和臍動(dòng)脈橫斷面觀臍靜脈通路停止復(fù)蘇1.如用藥后心率為0，考慮停止復(fù)蘇（在我國(guó)目前尚需結(jié)合具體情況）2.在完整和充分的復(fù)蘇努力下，心博停止

31、15鐘后，停止復(fù)蘇。目前有資料支持心博停止10分鐘后復(fù)蘇的新生兒可死亡或存活后有嚴(yán)重殘疾。第七課: 特殊情況 使復(fù)蘇復(fù)雜化的一些特殊問題 復(fù)蘇后的處理 倫理道德考慮 出生后未立即開始的復(fù)蘇或醫(yī)院產(chǎn)房之外的復(fù)蘇復(fù)蘇無改善：分類無法自主呼吸用正壓通氣無法充分通氣良好通氣下嬰兒仍有紫紺或心動(dòng)過緩第七課 特殊情況無法開始自主呼吸腦損傷 (缺氧缺血性腦病)因母體用藥繼發(fā)的抑制狀態(tài)第七課 特殊情況麻醉藥的拮抗劑：鹽酸納洛酮第七課 特殊情況正壓通氣無法建立充分的通氣氣道的機(jī)械性堵塞胎糞或黏液栓后鼻孔閉鎖Choanal atresia氣道畸形其他罕見情況第七課 特殊情況氣道機(jī)械性堵塞: 后鼻孔閉鎖后鼻孔閉鎖因

32、后鼻孔閉鎖而使用的口腔氣道第七課 特殊情況氣道機(jī)械性堵塞：咽部氣道畸形 Robin 綜合征正常新生兒和有Robin綜合征的新生兒第七課 特殊情況正壓通氣無法建立充分通氣氣胸胸膜滲出先天性隔疝肺發(fā)育不全超低出生體重兒先天性肺炎第七課 特殊情況肺功能損傷肺功能損傷： 氣 胸氣胸?fù)p傷肺功能第七課 特殊情況肺功能損傷： 先天性隔疝先天性膈疝造成的肺功能損害第七課 特殊情況嬰兒仍有紫紺或心動(dòng)過緩確定通氣時(shí)胸廓隨之運(yùn)動(dòng)確定輸入濃度100%的氧氣考慮先天性心臟傳導(dǎo)阻滯或青紫型先天性心臟病 (罕見)第七課 特殊情況復(fù)蘇后護(hù)理嬰兒需要生命體征有呼吸、心率、血壓皮膚顏色重要臟器功能的監(jiān)測(cè)，包括心、肺、腦、腎、胃腸

33、道及末梢循環(huán)狀態(tài)等體溫應(yīng)每46h測(cè)量肛溫、腋溫及環(huán)境溫度完善實(shí)驗(yàn)室檢查血?dú)夥治觯?窒息者PH、PaO2、PaCO2頭顱CT或B超：HIE顱內(nèi)出血第七課 特殊情況窒息并發(fā)癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)：HIE和顱內(nèi)出血；呼吸系統(tǒng)：胎糞吸入綜合癥 RDS和肺出血等；心血管心統(tǒng)：缺氧缺血性心肌損害泌尿系統(tǒng)：腎功能不勸和衰竭及腎靜脈血栓形成等：代謝方面:低血糖 低溫 低鈣及低鈉血癥等；消化系統(tǒng)：應(yīng)激性潰瘍和NEC等；影響新生兒體溫穩(wěn)定的因素 環(huán)境溫度相對(duì)于母體溫度低，新生兒娩出后散熱迅速剛出生新生兒全身覆蓋羊水，或因窒息復(fù)蘇急救暴露時(shí)間較長(zhǎng)，通過對(duì)流、輻射、傳導(dǎo)等方式散失熱量宮內(nèi)窘迫，出生時(shí)窒息患兒因缺氧產(chǎn)熱能力降低

34、，易發(fā)生體溫平衡失調(diào)母親在分娩過程中應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、降壓藥、止痛藥物等，藥物通過胎盤循環(huán)，使新生兒生后體溫調(diào)節(jié)能力減弱第七課 特殊情況復(fù)蘇后的問題肺動(dòng)脈高壓肺炎，吸入或感染低血壓液體管理驚厥，呼吸暫停低血糖喂養(yǎng)問題體溫控制第七課 特殊情況復(fù)蘇后的問題：早產(chǎn)兒體溫管理不成熟肺顱內(nèi)出血低血糖壞死性小腸結(jié)腸炎氧損傷第七課 特殊情況復(fù)蘇后的轉(zhuǎn)運(yùn)窒息新生兒經(jīng)過復(fù)蘇好轉(zhuǎn)后，需轉(zhuǎn)運(yùn)到新生兒重癥監(jiān)護(hù)室繼續(xù)監(jiān)護(hù)或治療應(yīng)備有轉(zhuǎn)運(yùn)車，能夠保暖、吸氧、正壓通氣給氧和輸液等倫理道德準(zhǔn)則：開始和停止復(fù)蘇無異于年長(zhǎng)兒或成人延時(shí)、分級(jí)或局部支持都無益處開始后可以撤消支持依靠數(shù)據(jù)來決定 (在產(chǎn)房可能無法獲得)可能的話在復(fù)蘇前與家長(zhǎng)

35、交流第七課 特殊情況倫理學(xué)意見：不進(jìn)行復(fù)蘇確定是孕周 23周或出生體重低于400g無腦畸形確定的13三體或18三體第七課 特殊情況論理學(xué)意見：停止復(fù)蘇確保充分的復(fù)蘇努力心搏停止15分鐘后可停止復(fù)蘇如果預(yù)后不能確定，則繼續(xù)評(píng)估，與家長(zhǎng)或小組討論第七課 特殊情況復(fù)蘇后的監(jiān)護(hù)復(fù)蘇后的新生兒可能有多器官損害的危險(xiǎn)，應(yīng)繼續(xù)監(jiān)護(hù)，包括：（1）體溫管理，保暖，維持體溫在36.5左右的中性溫度。應(yīng)每46h測(cè)量肛溫、腋溫及環(huán)境溫度。（2）生命體征監(jiān)測(cè)，及尿量膚色和因窒息導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。（3）早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥和臟器損害。（4）預(yù)防和治療感染。繼續(xù)監(jiān)測(cè)維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定包括：氧飽和度、心率、血壓、血球壓積、血糖、血?dú)?/p>

36、分析及血電解質(zhì)等。復(fù)蘇后立即進(jìn)行血?dú)夥治鲇兄诠烙?jì)窒息的程度。及時(shí)對(duì)腦、心、肺、腎及胃腸及末梢循環(huán)狀態(tài)等器官功能進(jìn)行監(jiān)測(cè)，早期發(fā)現(xiàn)異常并適當(dāng)干預(yù)，以減少窒息所致的死亡和傷殘。重度窒息恢復(fù)欠佳者，適當(dāng)延遲開奶時(shí)間，反之嘔吐，再度引起窒息。靜脈補(bǔ)液5060ml/kg.d。窒息預(yù)后及預(yù)防窒息復(fù)蘇的預(yù)后與Apgar評(píng)分（5分鐘）有關(guān)?；純翰∷缆始爸橇Φ拖碌陌l(fā)生率與Apgar評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，分?jǐn)?shù)愈低病死率和智力低下發(fā)生率愈高。有調(diào)查表明智力異常者在重度窒息中占4.1%，輕度窒息占2.6%，窒息兒搶救20分鐘后好轉(zhuǎn)者有36.4%出現(xiàn)智能異常，520分鐘好轉(zhuǎn)者3.7%智能異常。孕婦自我監(jiān)護(hù)，測(cè)數(shù)胎動(dòng)有助于早期

37、發(fā)現(xiàn)胎兒缺氧，出現(xiàn)胎動(dòng)變慢或加速，胎心改變時(shí)，即給予孕婦吸氧，注射50%葡萄糖40ml加維生素C 0.2克。接受復(fù)蘇的早產(chǎn)兒尤需關(guān)注的問題一、體溫管理：置于合適中性溫度的暖箱。二、肺發(fā)育不成熟，出生后有可能立即需要?dú)夤懿骞苓M(jìn)行肺泡表面活性物質(zhì)（PS）防治。三、腦出血：避免粗暴動(dòng)作、顱內(nèi)壓和血壓穩(wěn)定、改善復(fù)蘇后低氧血癥。四、合理用氧。五、防治低血糖新生兒復(fù)蘇幾個(gè)新觀點(diǎn)一、新生兒復(fù)蘇流程圖的改變更能反映ABCDE復(fù)蘇原則，4個(gè)30s順序的呈現(xiàn)復(fù)蘇一個(gè)嚴(yán)重窒息的新生兒所需要經(jīng)歷的四個(gè)復(fù)蘇階段：通暢氣道、提供正壓人工呼吸、施行胸外按壓、注入腎上腺素。二、流程圖第一個(gè)30s即出生后需進(jìn)行“快速評(píng)估” ，提出“有活力”和“無活力”概念，是針對(duì)羊水污染新生兒是否氣管插管氣管吸引胎糞的問題。羊水胎糞污染,不管其稠或稀,新生兒如有活力不需要?dú)夤懿骞芪?新生兒如無活力( 3 條中有1 條不好)則立即置于保暖臺(tái)擺正體位氣管插管吸引胎糞。 三、建立充分的通氣是復(fù)蘇的首要問題，關(guān)于用空氣或純氧問題指南變更：承認(rèn)21氧氣的有效性