消化內(nèi)科的病例分析(病案分析病歷分析)

1、病例(bngl)分析天佑醫(yī)院 消化(xiohu)內(nèi)科共二十頁考核內(nèi)容總結(jié)患者病史特點(diǎn)（20分）給出臨床診斷及其依據(jù)（25分）給出鑒別診斷及其依據(jù)（25分）需要做那些進(jìn)一步檢查(jinch)（15分）給出治療原則、措施及其依據(jù)（15分）共二十頁病史(bn sh)一般情況：患者男性，務(wù)農(nóng)，江西人，主訴：嘔血(u xu)伴解柏油樣便1天現(xiàn)病史：患者1天前無明顯誘因下出現(xiàn)惡心，嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物合并咖啡樣物，混有少量新鮮血塊，量約500mL,解柏油樣糊狀便1次，量約300-400g,當(dāng)時(shí)無腹脹腹痛，無皮膚發(fā)黃，無畏寒發(fā)熱，無咳嗽咳痰，無皮膚瘀點(diǎn)共二十頁病史(bn sh)瘀斑，無牙齦出血，患者家屬將

2、患者送本院急診，在急診期間(qjin)，患者又嘔血2次，為鮮紅色，共約1000mL,伴有明顯心慌口干，小便減少，急診給予凝血酶靜注，思他寧收縮血管，洛賽克針減少胃酸分泌及支持治療，為進(jìn)一步明確診斷，急診以“上消化道出血”收住入院。既往史：否認(rèn)有既往類似疾病史，有“乙肝史”10余年，未正規(guī)治療，否認(rèn)其它疾病史。共二十頁病史(bn sh)個(gè)人史：出生在江西(jin x)，吸煙20余年，每天10支，否認(rèn)有飲酒史，否認(rèn)有毒物接觸史，否認(rèn)有血吸蟲疫水接觸史?；橛罚簾o殊。家族史：父母1哥1姐1弟已故，其中哥哥死于“肝硬化”，否認(rèn)家族中有傳染病史及遺傳性疾病史。共二十頁?？?zhun k)體格檢查神志(s

3、hnzh)淡漠，精神差，P125次/分，BP83/39mmHg，皮膚鞏膜無黃染，皮膚蒼白，肝掌、蜘蛛痣未見，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，腹膨隆，未見胃型及腸型，未見曲張腹壁靜脈，全腹軟，無壓痛，無肌緊張及反跳痛，肝脾肋下未及，全腹未觸及包塊，Murphy(-)，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音陽性，腸鳴音12次/分。共二十頁考核內(nèi)容總結(jié)患者病史特點(diǎn)（20分）給出臨床診斷及其依據(jù)（20分）給出鑒別(jinbi)診斷及其依據(jù)（30分）需要做那些進(jìn)一步檢查（15分）給出治療原則、措施及其依據(jù)（15分）共二十頁病史(bn sh)有沒有需要(xyo)補(bǔ)充的病史？ 如否認(rèn)有心臟病史，否認(rèn)有服用藥物史，否認(rèn)有毒物長(zhǎng)期接

4、觸史，否認(rèn)輸血史。還有其他要補(bǔ)充的？ 如否認(rèn)有反復(fù)上腹疼痛，與進(jìn)食無關(guān)，否認(rèn)近期有消瘦乏力等情況。共二十頁病史(bn sh)特點(diǎn)患者，男性，有乙型肝炎病史，家族(jiz)有類似疾病史。因“嘔血伴解柏油樣便1天”而入院。查體：腹部未見曲張靜脈，移動(dòng)性濁音陽性。輔助檢查：暫缺。共二十頁關(guān)于(guny)診斷初步診斷：上消化道出血 失血性休克1.消化性潰瘍？2.乙肝后肝硬化（失代償期），門脈高壓，食道胃底靜脈曲張破裂(pli)出血？3.胃癌？4.急性胃黏膜病變？共二十頁鑒別(jinbi)診斷1.消化性潰瘍：多見于中青年，有反復(fù)發(fā)作及周期性發(fā)作的特點(diǎn)，多與進(jìn)食有關(guān)，可通過內(nèi)鏡加以鑒別。2.胃癌：多見于老

5、年人，可有腹痛腹脹，反復(fù)黑便等情況，可通過內(nèi)鏡加以鑒別。3.急性胃黏膜糜爛：多有誘因，如飲酒，進(jìn)食不當(dāng)后嘔吐，造成(zo chn)胃黏膜急性損傷，可通過胃鏡進(jìn)一步證實(shí)。共二十頁最有可能(knng)的診斷 乙肝后肝硬化（失代償期） 門脈高壓 食道胃底靜脈曲張破裂出血(ch xi) 腹水 失血性休克共二十頁補(bǔ)充(bchng)輔助檢查血常規(guī)： WBC:9.4*109/L，Hgb:58g/L，PLT:44*109/L凝血常規(guī)：PT：21.8s，INR:1.74腹部(f b)B超：肝硬化，脾腫大，腹腔積液肝功能： ALT：85U/L,TBIL:75.5umol/L,DBIL:27.5umol/L共二十頁

6、進(jìn)一步的輔助(fzh)檢查1.胃鏡：急診胃鏡要求在出血72小時(shí)內(nèi)完成，可在內(nèi)鏡下給予治療。2.監(jiān)測(cè)血常規(guī)及凝血指標(biāo)的變化(binhu)。3.必要時(shí)血氨檢查。4.做一些術(shù)前的相關(guān)準(zhǔn)備，如乙肝三系及輸血四項(xiàng)。共二十頁治療(zhlio)原則內(nèi)科治療：擴(kuò)容、輸血、搶救休克抑酸、護(hù)胃降低門脈壓力 生長(zhǎng)抑素 垂體后葉素 血管加壓素止血、抗炎、支持(zhch)對(duì)癥等治療共二十頁下一步(y b)治療方法三腔二囊管：壓迫胃底部黏膜下靜脈,使血液不流向破裂的食管靜脈,而達(dá)到止血目的。壓迫12h 后口服2030 mL 石蠟油( 豆油或香油) ,30min 后,將食管囊(自然)放氣、松解牽引( 胃囊不要(byo)放氣

7、) 觀察,定時(shí)抽吸胃管有無血液,如有出血繼續(xù)牽引;觀察24h 如無再出血,口服2030 mL 石蠟油30min 后,抽吸食管囊和胃共二十頁下一步治療(zhlio)方法內(nèi)鏡止血：有條件的醫(yī)院,在糾正休克的同時(shí),內(nèi)鏡止血應(yīng)作為首選(shu xun)?；蛘咴谌欢夜苡行浩群退幬锝档烷T脈壓的基礎(chǔ)上,應(yīng)盡早在出血后2448h內(nèi)進(jìn)行。要有足夠的術(shù)前準(zhǔn)備和完善的搶救措施,備好止血藥物和器械,不可盲目進(jìn)行內(nèi)鏡檢查。如心率120次/min ,收縮壓90mmHg 或較基礎(chǔ)收縮壓降低程度大于30mmHg、血紅蛋白50 g/L等,應(yīng)先迅速糾正循環(huán)衰竭,待血紅蛋白上升至70g/L 后再行檢查。共二十頁下一步(y b

8、)治療方法手術(shù)治療：應(yīng)用上述方法治療仍大量出血或反復(fù)出血者，應(yīng)考慮手術(shù)治療，方法有：結(jié)扎胃底和食管曲張靜脈；橫切胃底部，再作胃-胃吻合術(shù)；若病人全身(qun shn)情況尚穩(wěn)定者，可考慮作門靜脈或脾腎靜脈斷流手術(shù)及脾臟切除。共二十頁病情(bngqng)匯報(bào)這位患者經(jīng)過各位醫(yī)生積極有效地治療(zhlio)，康復(fù)出院，謝謝。共二十頁內(nèi)容摘要病例分析。家族史：父母1哥1姐1弟已故，其中哥哥死于“肝硬化”，否認(rèn)家族中有傳染病史及遺傳性疾病史。2.乙肝后肝硬化（失代償期），門脈高壓，食道胃底靜脈曲張破裂出血。凝血常規(guī)：PT：21.8s，INR:1.74。1.胃鏡：急診胃鏡要求在出血72小時(shí)內(nèi)完成，可在內(nèi)鏡下給予治療(zhlio)。擴(kuò)容、輸血、搶救休克。止血、抗炎、支持對(duì)癥等治療(zhlio)。三腔二囊管：壓迫胃底部黏膜下靜