膿毒血癥伴重癥肌無(wú)力

1、膿毒血癥伴重癥肌無(wú)力案 例姓名：夏曉華性別：女年齡：50歲入院時(shí)間：2014年5月19日診斷：重癥肌無(wú)力，嚴(yán)重膿毒血癥，尿路感染，左側(cè)輸尿管結(jié)石，雙腎結(jié)石。 主訴：左側(cè)腰痛3天，發(fā)熱2天，呼吸困難1天。既往史：“重癥肌無(wú)力”1年，長(zhǎng)期服用強(qiáng)的松片，每次6粒，每天一次，平時(shí)生活不能自理。病 史 匯 報(bào)患者因“左側(cè)腰痛3天，發(fā)熱2天，呼吸困難1天”來(lái)我院就診。當(dāng)時(shí)體溫最高達(dá)39度同時(shí)伴有尿頻尿痛，呼吸困難不能緩解。尿常規(guī)示：尿隱血2+，尿白細(xì)胞3+。血常規(guī)示：WBC23.4*109/L，N95.5%，PCT18.64ng/ml。泌尿系CT示：1、雙腎及左側(cè)輸尿管末端小結(jié)石，雙側(cè)輸尿管腎盂輕度擴(kuò)張積

2、水。2、左側(cè)腎上腺增粗伴鈣化。3、右側(cè)附件區(qū)可見(jiàn)結(jié)節(jié)狀軟組織密度影?？紤]“膿毒血癥，尿路感染，尿路結(jié)石”。 在搶救室予氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣，舒普深3g抗感染,退熱及補(bǔ)液等治療。復(fù)查泌尿系B超示：左側(cè)輸尿管膀胱壁內(nèi)段結(jié)石，在輸尿管鏡下行左側(cè)輸尿管取石術(shù)+支架置入術(shù)，術(shù)后于2014年5月19日11時(shí)50分?jǐn)M“ 嚴(yán)重膿毒血癥，尿路感染，左側(cè)輸尿管結(jié)石，雙腎結(jié)石，重癥肌無(wú)力”收入我科。入 院 情 況 5月19日11：50 入科：T：36.9，P：106次/分，R：14次/分，BP：110/78mmHg，SPO100%。 神志清，精神軟，急性面容。雙側(cè)瞳孔等大，直徑3.0mm，光反射存在，經(jīng)口氣管插

3、管距門(mén)齒約22cm，呼吸機(jī)輔助通氣（PC模式，PI：18cmH2O，PEEP：6cmH2O，f:14次/分，F(xiàn)iO2：40%）。留置胃管距鼻尖約60cm，持續(xù)胃腸減壓。右鎖骨下深靜脈置管通常。肺部聽(tīng)診：雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音。腹平軟。留置導(dǎo)尿管通暢，尿色清。左足背動(dòng)脈置管通暢，于持續(xù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)。四肢肌力2級(jí)。治 療 措 施 1.重癥監(jiān)護(hù)，特級(jí)護(hù)理，呼吸機(jī)輔助通氣，監(jiān)測(cè)血常規(guī)、PCT、血?dú)夥治觥?2.患者“膿毒血癥”，考慮“尿路感染”引起，且血象、PCT明顯偏高，既往有“重癥肌無(wú)力”，抵抗力低下，需積極抗感染治療，予以泰能針0.5g，ivgtt，q8h，同時(shí)予以血培養(yǎng)、尿液培養(yǎng)等檢查

4、，必要時(shí)相關(guān)科室會(huì)診。 3.積極補(bǔ)液擴(kuò)容防止膿毒性休克，同時(shí)予以補(bǔ)充腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、抑酸、化痰、護(hù)肝、抗炎、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療，密切注意病情變化。 4.患者病危，告知家屬。病情發(fā)展.5月19日血?dú)馕?PH7.40 ,PCO2 :36mmHg,PAO2:187mmHg予泰能Q8H應(yīng)用05月20日血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8*109/L，中性粒85%，降鈣素原定量測(cè)定：29.32ng/ml。 5月21日血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.3*109/L，中性粒%81%，降鈣素原定量測(cè)定：17.52ng/ml；生化篩查常規(guī)：總蛋白58.5g/L，白蛋白24.3g/L。輸丙種球蛋白20g增強(qiáng)免疫力及白蛋白25g補(bǔ)充白蛋白QD

5、*3予甲強(qiáng)龍針500mg，ivgtt，qd沖擊治療QD*5行氣管切開(kāi)術(shù)。血?dú)夥治鎏崾狙鹾虾茫^續(xù)呼吸機(jī)輔助通氣，逐步降低呼吸機(jī)條件患者雙上肢肌力4級(jí)，雙下肢肌力2級(jí)5月26日甲強(qiáng)龍針240mg，ivgtt，qd*5沖擊治療5月31日甲強(qiáng)龍針120mg，ivgtt，qd*5沖擊治療6月1日停泰能予復(fù)達(dá)欣應(yīng)用6月03日雙上肢肌力5-級(jí)，雙下肢肌力3-級(jí)。停止呼吸機(jī)輔助呼吸，氣管切開(kāi)處于面罩濕化吸氧，5LM6月5日停復(fù)達(dá)欣予阿莫西林應(yīng)用6月6日雙上肢肌力5級(jí)，雙下肢肌力3級(jí)。氣管切開(kāi)套管于封管狀態(tài)，鼻導(dǎo)管吸氧3LM護(hù) 理 診 斷氣體交換受損 與自行咳嗽能力差 氣道內(nèi)痰液聚集有關(guān)清理呼吸道無(wú)效 與氣道

6、分泌物多，痰液粘稠，咳嗽無(wú)力有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力 與重癥肌無(wú)力有關(guān)潛在并發(fā)癥 重癥肌無(wú)力危象 呼吸衰竭 感染性休克焦慮 與氣管切開(kāi) 擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)自理缺陷 與全身肌無(wú)力致運(yùn)動(dòng)障礙有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與疾病消耗有關(guān)睡眠形態(tài)紊亂 與情緒焦慮，呼吸困難，環(huán)境改變有關(guān)知識(shí)缺乏 缺乏預(yù)防尿路結(jié)石的知識(shí)有皮膚完整性受損的可能 與長(zhǎng)期臥床 ，低蛋白有關(guān)氣 體 交 換 受 損 護(hù)理措施1.病情觀察，觀察咳嗽咳痰，呼吸困難的程度，全身癥狀體征，檢測(cè)血?dú)夥治觥?.教會(huì)病人掌握有效的呼吸技巧，如指導(dǎo)病人作慢而深的呼吸，縮唇腹式呼吸。3.合理氧療，糾正缺氧，緩解呼吸困難。4.遵醫(yī)囑給化痰，抗感染等藥物，并觀察用

7、藥反映。5.保持口腔清潔，保持呼吸道通暢。護(hù)理評(píng)價(jià) 患者呼吸平穩(wěn)，氣促現(xiàn)象較前減輕。護(hù)理目標(biāo) 患者自述呼吸困難程度減輕清 理 呼 吸 道 無(wú) 效 護(hù)理措施 1.環(huán)境溫濕度適宜，注意保暖。2.使病人保持舒適體位，采取坐位或半坐位有助于改善呼吸和咳嗽排痰。3.適當(dāng)增加蛋白質(zhì)維生素，給予充足的水分，使痰液稀釋以促進(jìn)排痰。4.促進(jìn)有效排痰，包括深呼吸，咳嗽，胸部叩擊，機(jī)械吸痰等一組胸部物理治療措施。護(hù)理評(píng)價(jià) 患者能進(jìn)行有效咳嗽咳痰護(hù)理目標(biāo) 患者能有效咳嗽咳痰，呼吸平穩(wěn)活 動(dòng) 無(wú) 耐 力 護(hù)理措施1.制定活動(dòng)目標(biāo)和計(jì)劃，根據(jù)身體狀況和活動(dòng)后的反應(yīng)，確定活動(dòng)的持續(xù)時(shí)間和頻率。當(dāng)患者活動(dòng)耐力有所增加時(shí)適當(dāng)給

8、予鼓勵(lì)，增加患者信心。2.病人臥床期間加強(qiáng)生活護(hù)理，進(jìn)行床上主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)的肢體活動(dòng)，以保持肌張力，預(yù)防靜脈血栓的形成。護(hù)理評(píng)價(jià) 患者呼吸平穩(wěn)，不感疲乏。護(hù)理目標(biāo) 患者活動(dòng)耐力逐漸提高潛 在 并 發(fā) 癥護(hù)理措施 1.監(jiān)測(cè)生命體征，有無(wú)心率加快，脈搏細(xì)速，血壓下降等2.精神意識(shí)狀態(tài)有無(wú)煩躁不安，神志模糊3.皮膚黏膜 有無(wú)發(fā)紺，肢端濕冷4.出入量有無(wú)尿量減少5. 監(jiān)測(cè)血?dú)夥治龅母淖儭?2.鼓勵(lì)患者咳嗽和深呼吸，抬高床頭，及時(shí)吸痰，清除口腔及鼻腔分泌物，遵醫(yī)囑予氧氣吸入。護(hù)理評(píng)價(jià) 暫無(wú)并發(fā)癥發(fā)生 護(hù)理目標(biāo) 住院期間患者無(wú)并發(fā)癥發(fā)生焦 慮 護(hù)理措施1.入院時(shí)做好入院宣教，讓患者及家屬盡快融入環(huán)境中，以

9、消除陌生感。2.在生活上給予患者細(xì)致的照顧，耐心詳細(xì)的介紹特殊檢查，治療護(hù)理的意義及配合要點(diǎn)，爭(zhēng)取家屬的支持及患者的積極配合。3.做好心理護(hù)理，使患者樹(shù)立增強(qiáng)疾病的信心。有心理支持法，認(rèn)知療法，行為矯正法，音樂(lè)療法。護(hù)理評(píng)價(jià)患者偶有煩躁，經(jīng)耐心講解有效護(hù)理目標(biāo) 患者情緒穩(wěn)定，配合好自 理 缺 陷 護(hù)理措施1.協(xié)助病人洗漱，床上擦浴，洗頭，飲食等生活護(hù)理。2.按摩肢體，鼓勵(lì)指導(dǎo)和協(xié)助病人進(jìn)行肢體功能訓(xùn)練，增加病人的信心。3.教會(huì)病人床上活動(dòng)，指導(dǎo)并協(xié)助病人進(jìn)行功能鍛煉，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬或強(qiáng)直。護(hù)理評(píng)價(jià) 患者基本能完成床上日常 生活活動(dòng)護(hù)理目標(biāo) 患者能有效進(jìn)行床上活動(dòng)營(yíng) 養(yǎng) 失 調(diào) 護(hù)理措施1.應(yīng)給予

10、高蛋白高熱量高維生素富含鉀的飲食。2.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注時(shí)應(yīng)觀察患者有無(wú)腹痛，惡心，嘔吐，腹脹等癥狀，如患者不能耐受，應(yīng)及時(shí)減慢速度或暫停輸注。3胃內(nèi)輸注時(shí)，取30-45度，以減少誤吸發(fā)生率。護(hù)理目標(biāo) 住院期間滿(mǎn)足機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需要睡 眠 形 態(tài) 紊 亂 護(hù)理措施1.保持睡眠環(huán)境的安靜，蓋被厚薄適宜。2給患者講解失眠對(duì)健康的危害性及對(duì)疾病的影響，使患者認(rèn)識(shí)到參與護(hù)理的重要性和必要性3減少日間活動(dòng)量，盡量減少日間睡眠時(shí)間。4.盡可能消除引起焦慮的因素，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥，并觀察療效。護(hù)理評(píng)價(jià) 患者夜間睡眠能間斷性入睡護(hù)理目標(biāo) 患者能夠得到充足的睡眠知 識(shí) 缺 乏 護(hù)理措施1.幫助病人認(rèn)識(shí)疾病，指導(dǎo)患者建

11、立健康的生活方式，保證充足的休息和睡眠。2.鼓勵(lì)患者大量飲水，可稀釋尿液，預(yù)防感染，促進(jìn)排石，經(jīng)常改變體位，有助于結(jié)石的排出。3.含鈣結(jié)石者應(yīng)合理攝入鈣量，適當(dāng)減少奶制品，豆制品，巧克力，堅(jiān)果等食物，草酸鹽結(jié)石者，限制濃茶，菠菜，番茄，蘆筍，花生等食物。尿酸結(jié)石者，不宜食用含嘌呤高的食物，如動(dòng)物內(nèi)臟，啤酒。避免大量攝入動(dòng)物蛋白脂肪，精制糖。護(hù)理評(píng)價(jià) 患者能基本了解預(yù)防尿路結(jié)石的內(nèi)容護(hù)理目標(biāo) 患者了解預(yù)防尿路結(jié)石的方法有皮膚完整性受損的可能 護(hù)理措施1.保持床單位的清潔干燥，平整。2.避免局部長(zhǎng)期受壓，定時(shí)翻身，置氣墊床。3.每日用溫水清洗皮膚2次，保持皮膚清潔涼爽。4加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理評(píng)價(jià) 患者住院

12、期間皮膚無(wú)壓瘡的發(fā)生護(hù)理目標(biāo) 患者全身皮膚清潔干燥，無(wú)壓瘡的發(fā)生重癥肌無(wú)力重癥肌無(wú)力的概念 重癥肌無(wú)力(Myasthenia Gravis, MG)是主要累及神經(jīng)肌肉接頭 (NeuroMuscular Junction, NMJ)處突觸后膜上乙酰膽堿受體(Acetyl choline, AChR)，主要由乙酰膽堿受體抗體(Acetylcholine Receptor, AChRAb)介導(dǎo)、細(xì)胞免疫(Cell-mediated Immunity,CMI)依賴(lài)性、補(bǔ)體參與的自身免疫性疾病(Autoimmune Disease,AID)。病 因 與 誘 因病因:重癥肌無(wú)力的發(fā)病原因分兩大類(lèi)，一類(lèi)是先

13、天遺傳性，極少見(jiàn),與自身免疫無(wú)關(guān)；第二類(lèi)是自身免疫性疾病，最常見(jiàn)。發(fā)病原因尚不明確，普遍認(rèn)為與感染、藥物、環(huán)境因素有關(guān)。同時(shí)重癥肌無(wú)力患者中有65%80%有胸腺增生，10%20%伴發(fā)胸腺瘤。誘因：感染、手術(shù)、精神創(chuàng)傷、全身性疾病、過(guò)度疲勞、女性生理期前后、妊娠、分娩、吸煙、飲酒、胸腺瘤復(fù)發(fā)等。肌 無(wú) 力 表 現(xiàn)眼肌型：眼瞼下垂、復(fù)視，眼球運(yùn)動(dòng)受限，瞳孔括約肌不受累，雙側(cè)眼癥狀多不對(duì)稱(chēng)等；延髓肌型：表情動(dòng)作困難，示齒無(wú)力，咀嚼、進(jìn)食和咽下困難，飲水嗆咳，聲音嘶啞或帶鼻音，抬頭困難，呼吸困難等；脊髓肌型：四肢無(wú)力，行走困難等；混合型：上述任兩種及以上混合。臨 床 分 型 改良Osserman分型型：眼肌型，15-20%a型：輕度全身型，30%b型：中度全身型，25%型:重癥急進(jìn)型,15%型：遲發(fā)全身型，10%型：為肌無(wú)力伴肌萎縮者藥物治療（1）膽堿酯酶抑制劑 是對(duì)癥治療的藥物，常用的有甲基硫酸新斯的明、溴吡斯的明。（2）免疫抑制 常用的免疫抑制劑為：腎上腺皮質(zhì)類(lèi)固醇激素：強(qiáng)的松、等；硫唑嘌呤；環(huán)抱素A；環(huán)磷酸胺；他克莫司。（3）血漿置換 通過(guò)將患者血液中乙酰膽堿受體抗體去除的方式，暫時(shí)緩解重癥肌無(wú)力患者的癥狀，（