2019成人手術(shù)后疼痛管理專家共識

1、成人手術(shù)后疼痛管理專家共識王月蘭，鄧小明，田玉科，馮藝，米衛(wèi)東，楊建軍，吳新民，閔蘇，岳云，徐建國（執(zhí)筆人/負責(zé)人），郭曲練，董海龍，蔣宗濱，薛張綱一、手術(shù)后疼痛及對機體的不良影響疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗，或是具有感覺、情緒、認知和社會層面的痛苦體驗。根據(jù)損傷組織的愈合時間以及疼痛的持續(xù)時間，疼痛可劃分為急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛持續(xù)時間通常短于1個月，常與手術(shù)創(chuàng)傷、組織損傷或某些疾病狀態(tài)有關(guān)；慢性疼痛為持續(xù)3個月以上的疼痛，可在原發(fā)疾病或組織損傷愈合后持續(xù)存在。（一）手術(shù)后疼痛是急性傷害性疼痛手術(shù)后疼痛（postoperativepain）簡稱術(shù)后痛，是手術(shù)

2、后即刻發(fā)生的急性疼痛，通常持續(xù)不超過3d7d。術(shù)后痛常見于創(chuàng)傷大的胸科手術(shù)和需較長時間功能鍛煉的關(guān)節(jié)置換等手術(shù)，有時鎮(zhèn)痛需持續(xù)數(shù)周。術(shù)后痛是傷害性疼痛，術(shù)后痛如果不能在初始狀態(tài)下被充分控制，則可能發(fā)展為慢性術(shù)后疼痛（chronicpost-surgicalpain，CPSP），其性質(zhì)也可能轉(zhuǎn)變?yōu)樯窠?jīng)病理性疼痛或混合性疼痛。神經(jīng)病理性疼痛是由感覺神經(jīng)受損，導(dǎo)致外周與中樞神經(jīng)敏化所引起的疼痛，常以疼痛高敏或感覺異常為突出表現(xiàn)并多伴有焦慮、抑郁等心理和情緒改變。研究表明，從腹股溝疝修補術(shù)，到體外循環(huán)下心臟手術(shù)等大小不同的手術(shù)都可發(fā)生CPSP。CPSP多為中度疼痛，亦可為輕或重度疼痛，持續(xù)達半年甚至數(shù)

3、十年。CPSP形成的易發(fā)因素包括術(shù)前有中到重度疼痛、精神易激、抑郁、多次手術(shù)史；術(shù)中或術(shù)后損傷神經(jīng)；采用放療、化療。其中最突出的因素是術(shù)后疼痛控制不佳和精神抑郁。（二）術(shù)后疼痛對機體的影響術(shù)后疼痛是機體受到手術(shù)（組織損傷）后的一種反應(yīng)，包括生理、心理和行為上的一系列反應(yīng)。術(shù)后疼痛雖有警示、制動、有利于創(chuàng)傷愈合的“好”作用，但不利影響更值得關(guān)注。有效的手術(shù)后鎮(zhèn)痛，不但減輕患者的痛苦，有利于疾病的康復(fù)，還有巨大的社會和經(jīng)濟效益。短期不利影響（1）增加氧耗量：交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮增加全身氧耗，對缺血臟器有不良影響。（2）對心血管功能的影響：心率增快，血管收縮，心臟負荷增加，心肌耗氧量增加，冠心病患者心

4、肌缺血及心肌梗死的危險性增加。（3）對呼吸功能的影響：手術(shù)損傷引起傷害性感受器的激活，能觸發(fā)多條有害脊髓反射弧，使膈神經(jīng)的興奮脊髓反射性抑制，引起術(shù)后肺功能降低，特別是上腹部和胸部手術(shù)后；疼痛導(dǎo)致呼吸淺快、呼吸輔助肌僵硬致通氣量減少，無法有力地咳嗽，無法清除呼吸道分泌物，導(dǎo)致肺不張和其它肺部并發(fā)癥。（4）對胃腸運動功能的影響：導(dǎo)致胃腸蠕動減少和胃腸功能恢復(fù)延遲。（5）對泌尿系統(tǒng)功能的影響：尿道及膀胱肌運動力減弱，引起尿潴留。（6）對骨骼、肌肉和周圍血管的影響：肌張力增加，肌肉痙攣，限制機體活動；促發(fā)深靜脈血栓甚至肺栓塞。（7）對神經(jīng)內(nèi)分泌及免疫的影響：神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)增強，引發(fā)術(shù)后高凝狀態(tài)及

5、免疫炎性反應(yīng)；交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致兒茶酚胺和分解代謝性激素的分泌增加，合成代謝性激素分泌降低；抑制體液和細胞免疫。（8）對心理情緒方面的影響：可導(dǎo)致焦慮、恐懼、無助、憂郁、不滿、過度敏感、挫折、沮喪；也可造成家屬恐慌、手足無措的感覺。（9）睡眠障礙會產(chǎn)生心理和行為上的不良影響。長期不利影響（1）術(shù)后疼痛控制不佳是發(fā)展為慢性疼痛的危險因素。（2）術(shù)后長期疼痛（持續(xù)1年以上）是心理、精神改變的風(fēng)險因素。二、疼痛評估疼痛評估包括對疼痛強度的評估，對疼痛原因及可能并發(fā)的生命體征改變的評估，對治療效果和副作用的評估，患者滿意度的評估等。疼痛強度是急性疼痛最重要的評估之一。（一）疼痛強度評分法視覺模擬評分法（

6、visualanaloguescale,VAS）條患者面無任何標記，醫(yī)師面為1100mm的標尺，一端標示“無痛，另一端標示“最劇烈的疼痛”，患者根據(jù)疼痛的強度標定相應(yīng)的位置，由醫(yī)師確定其分值。數(shù)字等級評定量表（numericalratingscale，NRS）用010數(shù)字的刻度標示出不同程度的疼痛強度等級，由患者指認，“0”為無痛，“無0”為最劇烈疼痛，4以下為輕度痛（疼痛不影響睡眠），47為中度痛，7以上為重度痛（疼痛導(dǎo)致不能睡眠或從睡眠中痛醒）。語言等級評定量表（verbalratingscale，VRS）將描繪疼痛強度的詞匯通過口述表達為無痛、輕度痛、中度痛、重度痛。Wong-Baker

7、面部表情量表（Wong-Bakerfacepainratingscale）由六張從微笑或幸福直至流淚的不同表情的面部象形圖組成。這種方法適用于兒童、老年人等交流困難、意識不清或不能用言語準確表達的患者，但易受情緒、文化、教育程度、環(huán)境等因素的影響（下圖），應(yīng)結(jié)合具體情況使用。Wonksrr臉譜疼痛評分（二）治療效果的評估應(yīng)定期評價藥物或治療方法的療效和不良反應(yīng)，尤其應(yīng)關(guān)注生命體征的改變和是否出現(xiàn)患者難以忍受的副作用，并據(jù)此作相應(yīng)調(diào)整。在疼痛治療結(jié)束后應(yīng)由患者評估滿意度。評估原則包括：評估靜息和運動時的疼痛強度，只有運動時疼痛減輕才能保證患者術(shù)后軀體功能的最大恢復(fù)。在疼痛未穩(wěn)定控制時，應(yīng)反復(fù)評估

8、每次藥物和治療方法干預(yù)后的效果。原則上靜脈給藥后5min15min、口服用藥后1h，藥物達最大作用時應(yīng)評估治療效果；對于PCA患者應(yīng)該了解無效按壓次數(shù)，是否尋求其它鎮(zhèn)痛藥物。記錄治療效果，包括不良反應(yīng)。對突發(fā)的劇烈疼痛，尤其是生命體征改變（如低血壓、心動過速或發(fā)熱）應(yīng)立即評估，并對可能的切口裂開、感染、深靜脈血栓和肺栓塞等情況做出及時診斷和治療。疼痛治療結(jié)束時應(yīng)由患者對醫(yī)護人員處理疼痛的滿意度及對整體疼痛處理的滿意度分別做出評估?？刹捎肗RS或VAS,“O”為十分滿意。“十0”為不滿意。作為術(shù)后鎮(zhèn)痛治療小組的一項常規(guī)工作，評估疼痛應(yīng)定時進行，如能繪制出疼痛緩解曲線，則可更好地記錄患者的疼痛和鎮(zhèn)

9、痛過程。三、術(shù)后疼痛的管理和監(jiān)測（一）目標急性疼痛管理的目標：在安全的前提下，持續(xù)、有效鎮(zhèn)痛；無或僅有易于忍受的輕度不良反應(yīng)；最佳的軀體和心理、生理功能，最佳的患者滿意度；利于患者術(shù)后康復(fù)。（二）管理模式和運作有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛需由團隊完成，成立全院性或以麻醉科為主，包括外科主治醫(yī)師和護士參加的急性疼痛管理組（acutepainservice，APS）或各種多學(xué)科聯(lián)合術(shù)后疼痛管理團隊，能有效提高術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量。工作范圍和目的包括：治療術(shù)后痛、創(chuàng)傷和分娩痛，評估和記錄鎮(zhèn)痛效應(yīng)，處理不良反應(yīng)和鎮(zhèn)痛治療中的問題。推廣術(shù)后鎮(zhèn)痛必要性的教育和疼痛評估方法，即包括團隊人員的培養(yǎng)，也包括患者教育。提高手術(shù)患者的舒

10、適度和滿意度。減少術(shù)后并發(fā)癥。良好的術(shù)后疼痛管理是保證術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的重要環(huán)節(jié)，在實施時應(yīng)強調(diào)個體化治療。疼痛治療團隊不但要制定鎮(zhèn)痛策略和方法，還要落實其執(zhí)行，檢查所有設(shè)功能，評估治療效果和副作用，按需作適當(dāng)調(diào)整，制作表格記錄術(shù)后鎮(zhèn)痛方法、藥物配方、給藥情況、安靜和運動（如咳嗽、翻身、肢體功能鍛煉）時的疼痛評分（VAS或NRS法）、鎮(zhèn)靜評分及相關(guān)不良反應(yīng)。四、手術(shù)后鎮(zhèn)痛原則和鎮(zhèn)痛方法非藥物治療，如理療、音樂、分散注意力等方法有不同的治療效果的研究報道，但手術(shù)后急性疼痛治療仍以藥物治療為主。治療的目的是，在安全和最低副作用的前提下達到良好的止痛并且患者的滿意度高。值得注意的是，不少患者容易耐受中等

11、以下疼痛，但難以耐受中度以上惡心嘔吐、頭暈等可能與鎮(zhèn)痛藥物有關(guān)的副作用。（一）多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合應(yīng)用不同鎮(zhèn)痛技術(shù)或作用機制不同的鎮(zhèn)痛藥，作用于疼痛傳導(dǎo)通路的不同靶點，發(fā)揮鎮(zhèn)痛的相加或協(xié)同作用，可使每種藥物的劑量減少，副作用相應(yīng)減輕，此種方法稱為多模式鎮(zhèn)痛。日間手術(shù)和創(chuàng)傷程度小的手術(shù)，大多僅用單一藥物或方法即可鎮(zhèn)痛；多模式鎮(zhèn)痛是術(shù)后鎮(zhèn)痛,尤其是中等以上手術(shù)鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ),常采用的方法包括超聲引導(dǎo)下的外周神經(jīng)阻滯與傷口局麻藥浸潤復(fù)合；外周神經(jīng)阻滯和（或）傷口局麻藥浸潤+對乙酰氨基酚；外周神經(jīng)阻滯和（或）傷口局麻藥浸潤+NSAIDS藥物或阿片類藥物或其他藥物；全身使用（靜脈或口服）對乙酰氨基酚和（或）NSA

12、IDs藥物和阿片類藥物及其他類藥物的組合。應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用作用機制不同的藥物，包括阿片類、曲馬多、NSAIDs等。術(shù)前使用普瑞巴林或加巴噴丁、特異性C0X-2抑制劑、a-腎上腺素能受體激動藥及氯胺酮等，也可能減輕術(shù)后疼痛并有阿片類藥物節(jié)儉和抑制中樞或外周疼痛敏化作用。NSAIDs藥物術(shù)前使用是否可以制止中樞敏化，仍有待證明。手術(shù)前使用硫酸鎂、局麻藥中加入腎上腺素、堿化局麻藥等方法，可增強術(shù)后止痛或減少術(shù)后阿片類藥物的用量，但其作用效能和合適劑量配伍仍未確定。（二）局部給予局麻藥局部給予局麻藥包括三種方法：切口局部浸潤、外周神經(jīng)阻滯和椎管內(nèi)給藥。在術(shù)后早期，未使用抗凝藥和抗栓藥以及無出血傾向的患者，若

13、術(shù)中采用硬膜外麻醉，術(shù)后可延用硬膜外鎮(zhèn)痛。硬膜外鎮(zhèn)痛效果確切，制止術(shù)后過度應(yīng)激反應(yīng)更完全，也有助于預(yù)防心臟缺血（胸段脊神經(jīng)阻滯）或下肢深靜脈血栓的形成,硬膜外鎮(zhèn)痛常采用局麻藥復(fù)合高脂溶性阿片類藥物（如芬太尼或舒芬太尼）的方法，鎮(zhèn)痛效果有脊神經(jīng)鎮(zhèn)痛平面，但很少引起枕骨大孔以上腦神經(jīng)的副反應(yīng)。椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛不用于術(shù)后早期使用抗栓藥物的患者。術(shù)后切口局部浸潤可明顯減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用，但依賴于外科醫(yī)師的配合。超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯單獨或聯(lián)合全身使用NSAIDs或阿片類藥物是四肢和軀體部位手術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要方法之一，詳見成人日間手術(shù)后鎮(zhèn)痛專家共識。（三）全身給藥口服給藥適用于神志清醒、非胃腸手術(shù)和術(shù)后胃腸

14、功能良好患者的術(shù)后輕、中度疼痛的控制；可在使用其他方法（如靜脈）鎮(zhèn)痛后，以口服鎮(zhèn)痛作為延續(xù)；可作為作多模式鎮(zhèn)痛的一部分?？诜o藥有無創(chuàng)、使用方便、患者可自行服用的優(yōu)點，但因肝-腸“首過效應(yīng)”及部分藥物可與胃腸道受體結(jié)合，生物利用度不一。藥物起效較慢，調(diào)整劑量時既應(yīng)考慮藥物的血液達峰時間，又要參照血漿蛋白結(jié)合率和組織分布容積?？诜o藥禁用于吞咽功能障礙（如頸部手術(shù)后）和腸梗阻患者。術(shù)后重度惡心、嘔吐和便秘者慎用。皮下注射給藥、肌肉注射給藥以及胸膜腔或腹膜腔給藥肌注給藥起效快于口服給藥，但注射痛、單次注射用藥量大等副作用明顯，重復(fù)給藥易出現(xiàn)鎮(zhèn)痛盲區(qū)，不推薦用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。皮下給藥雖有注射痛的不便，但

15、可通過植入導(dǎo)管實現(xiàn)較長時間給藥。胸膜腔和腹膜腔給藥鎮(zhèn)痛作用不確實，又易發(fā)生局麻藥中毒，不推薦常規(guī)使用。靜脈注射給藥（1）單次或間斷靜脈注射給藥適用于門診手術(shù)和短小手術(shù)，但藥物血漿濃度峰谷比大，鎮(zhèn)痛效應(yīng)不穩(wěn)定，術(shù)后需持續(xù)疼痛者應(yīng)按時給藥。對靜脈有刺激的藥物，可常見靜脈炎等并發(fā)癥。常用藥物有對乙酰氨基酚、NSAIDs、曲馬多、阿片類藥物（包括激動藥和激動拮抗藥）的注射劑。（2）持續(xù)靜脈注射給藥用等滲鹽水或葡萄糖液稀釋后持續(xù)給藥。一般先給負荷量，阿片類藥物最好以小量分次注入的方式，滴定至合適劑量，達到鎮(zhèn)痛效應(yīng)后，以維持量或按藥物的作用時間維持或間斷給藥。由于術(shù)后疼痛閾值會發(fā)生改變，藥物恒量輸注的效應(yīng)

16、不易預(yù)測，更主張使用患者自控的方法?；颊咦钥劓?zhèn)痛（patientcontrolledanalgesia，PCA）PCA具有起效較快、無鎮(zhèn)痛盲區(qū)、血藥濃度相對穩(wěn)定、可通過沖擊劑量及時控制爆發(fā)痛，具有用藥個體化、患者滿意度高等優(yōu)點，是目前術(shù)后鎮(zhèn)痛最常用和最理想的方法，適用于手術(shù)后中到重度疼痛。（1）PCA常用參數(shù)負荷劑量（loadingdose）:術(shù)后立刻給予，藥物需起效快，阿片類藥物最好以小量分次的方式給予，達到滴定劑量目的。手術(shù)后鎮(zhèn)痛劑量應(yīng)既能避免術(shù)后出現(xiàn)鎮(zhèn)痛空白期，又不影響術(shù)后清醒和拔除氣管導(dǎo)管。也可術(shù)前使用作用時間長的鎮(zhèn)痛藥物，有降低術(shù)后疼痛和減少阿片類藥物用量的作用。持續(xù)劑量(conti

17、nuousdose)或背景劑量(backgrounddose)：目的是希望達到穩(wěn)定的、持續(xù)的鎮(zhèn)痛效果。靜脈PCA不主張使用芬太尼等脂溶性高、蓄積作用強的藥物，且最好不用背景劑量，以達到滿意的鎮(zhèn)痛效果，并減輕可能發(fā)生的副作用；單次注射劑量(bolusdose):又稱沖擊劑量，可使用速效藥物。一般沖擊劑量相當(dāng)于日劑量的1/101/15；鎖定時間(lockouttime):保證在給予第一次沖擊劑量達到最大效用后，才能給予第二次劑量，避免藥物中毒。部分鎮(zhèn)痛泵設(shè)定1h限量(如嗎啡10mg12mg)，4h限量等。PCA鎮(zhèn)痛效果是否良好，以是否安全并達到最小副作用和最大鎮(zhèn)痛作用來評定。評價指標包括：平靜時V

18、AS01，鎮(zhèn)靜評分01，無明顯運動阻滯。副作用輕微或無，PCA泵有效按壓/總按壓比值接近1,無睡眠障礙，患者評價滿意度咼。PCA常用給藥途徑：根據(jù)不同給藥途徑分為靜脈PCA(PCIA)、硬膜外PCA(PCEA)、皮下PCA(PCSA)和外周神經(jīng)阻滯PCA(PCNA)。PCIA:采用的主要鎮(zhèn)痛藥有阿片類藥(嗎啡、羥考酮、舒芬太尼、氫可酮、芬太尼、布托啡諾、地佐辛等)、曲馬多或氟比洛芬酯、酮咯酸等。阿片類藥物鎮(zhèn)痛強度的相對效價比如下：哌替啶100mg曲馬多100mg嗎啡10mg阿芬太尼1mg芬太尼0.1mg舒芬太尼0.01mg羥考酮10mg布托啡諾2mg地佐辛10mg。常用PICA藥物的推薦方案見

19、表1。表1.常用PCIA藥物的推薦方案藥物負荷(滴定)劑量/次單次注射劑量鎖定時間持續(xù)輸注嗎啡1mg3mg1mg2mg10min15min01mg/h芬太尼10g30pg10pg30pg5min10min010pg/h舒芬太尼lpg3pg2pg4pg5min10minlpg/h2pg/h羥考酮1mg3mg1mg2mg5min10min01mg/h曲馬多1.5mg/kg20mg30mg6min10min10mg/h15mg/h3mg/kg，術(shù)畢前30min給予布托啡諾0.25mg1mg0.2mg0.5mg10min15min0.1mg/h0.2mg/h地佐辛2mg5mg1mg3mg10min15

20、min30mg/48h50mg/48h氟比洛芬酯25mg75mg50mg200mg/24h250mg/24h注：上述所有負荷量均應(yīng)緩慢(lmin以上)注入NSAIDs藥物在給予負荷量后可酌情持續(xù)靜脈注射或分次給藥，藥物鎮(zhèn)痛作用有封頂效應(yīng)，不應(yīng)超劑量給藥。但阿片類藥物應(yīng)個體化給藥，分次給予負荷劑量(如非阿片成癮者，嗎啡負荷量為lmg4mg/次),給藥后應(yīng)觀察5min20min至最大作用出現(xiàn)，并酌情重復(fù)此量至NRS評分4分。PCEA:適用于術(shù)后中、重度疼痛。常采用低濃度羅哌卡因或布比卡因等局麻藥復(fù)合芬太尼、嗎啡、布托啡諾等藥物(見表2)。舒芬太尼0.3yg/m10.6yg/ml與0.0625%0.

21、125%羅哌卡因或0.05%0.1%布比卡因外周神經(jīng)阻滯能達到鎮(zhèn)痛而對運動功能影響輕，較適合于分娩鎮(zhèn)痛和需功能鍛煉的下肢手術(shù)。PCSA:適用于靜脈穿刺困難的患者。藥物在皮下可能有存留，如阿片類藥物生物利用度約為靜脈給藥的80%。PCSA起效慢于靜脈給藥，鎮(zhèn)痛效果與PCIA相似，如采用留置管應(yīng)注意可能發(fā)生導(dǎo)管堵塞或感染。常用藥物為嗎啡、曲馬多、羥考酮、氯胺酮和丁丙諾啡。哌替啶具有組織刺激性不宜用于PCSA。PCNA:神經(jīng)叢或神經(jīng)干留置導(dǎo)管采用PCA持續(xù)給藥。常用局麻藥及用量見表2。表2.硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛的局麻藥和阿片類藥物配方局麻藥/阿片藥羅哌卡因0.15%0.25%,布比卡因0.1%0.2%,左

22、旋布比卡因0.1%0.2%，或氯普魯卡因0.8%1.4%（上述藥內(nèi)可加舒芬太尼0.4pg/ml0.8pg/ml，芬太尼2pg/ml4pg/ml或嗎啡20pg/ml40pg/ml）PCEA方案首次劑量6ml10ml，維持劑量4ml/h6ml/h，沖擊劑量2ml4ml，鎖定時間20min30min，最大劑量12ml/h（四）常用藥物組合迄今為止，尚無任何藥物能單獨有效地制止重度疼痛又無副作用。多模式鎮(zhèn)痛是最常見的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式。鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合局部麻醉藥切口浸潤、超聲引導(dǎo)下的區(qū)域阻滯或外周神經(jīng)阻滯可單獨用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，但強鎮(zhèn)痛不全，可與全身性鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs、曲馬多或阿片類）聯(lián)合應(yīng)用，在局部用藥基礎(chǔ)

23、上全身用藥，患者鎮(zhèn)痛藥的需要量明顯降低，藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率低。鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合主要包括阿片類藥物或曲馬多與對乙酰氨基酚聯(lián)合。對乙酰氨基酚的每日量1.5g2.0g，在大手術(shù)可節(jié)儉阿片類藥物20%40%。對乙酰氨基酚和NSAIDs聯(lián)合，兩者各使用常規(guī)劑量的1/2，可發(fā)揮鎮(zhèn)痛相加或協(xié)同作用。阿片類或曲馬多與NSAIDs聯(lián)合，在大手術(shù)后使用常規(guī)劑量的NSAIDs可節(jié)儉阿片類藥物20%50%，尤其是可能達到患者清醒狀態(tài)下的良好鎮(zhèn)痛。術(shù)前使用可在腦脊液中具有較高濃度的COX-2抑制劑（如口服塞來昔布或靜注帕瑞昔布）可發(fā)揮抗炎、抑制中樞和外周敏化作用，并可能降低術(shù)后疼痛轉(zhuǎn)化成慢性疼痛的發(fā)生率。有研究稱術(shù)前、

24、術(shù)中、術(shù)后持續(xù)輸注氟比洛芬酯也可透過血腦屏障，發(fā)揮抗炎、抑制中樞敏化作用，其他非選擇性NSAIDs藥物術(shù)前用藥的作用尚未確定。阿片類藥物，尤其是高脂溶性的芬太尼或舒芬太尼與局麻藥聯(lián)合用于PCEA。氯胺酮（尤其右旋氯胺酮）、曲馬多、加巴噴丁、普瑞巴林以及a-腎上腺素能受體激動藥可樂定硬膜外給藥或小劑量右美托咪定等術(shù)前應(yīng)用，也可減低術(shù)后疼痛并減少術(shù)后阿片類藥物的用量。偶爾可使用三種作用機制不同的藥物實施多靶點鎮(zhèn)痛。根據(jù)不同類型手術(shù)術(shù)后預(yù)期的疼痛強度實施多模式鎮(zhèn)痛方案（表3）。表3.不同類型手術(shù)后預(yù)期疼痛強度及術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛方案重度疼痛開腹、開胸術(shù)（1單獨超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯（如胸部：大血管（主動

25、脈）手術(shù)胸椎旁神經(jīng)阻滯，腹部：腹橫肌平面阻全膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(2)滯），或配合NSAIDs或阿片類藥物PCEA對乙酰氨基酚+NSAIDs藥物和局麻藥切口浸潤（或超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯）（3）NSAIDs（除外禁忌證）與阿片類藥物（或曲馬多）的聯(lián)合（4）硬膜外局麻藥復(fù)合高脂溶性阿片類藥物PCEA中度疼痛膝關(guān)節(jié)及膝以下下肢手術(shù)（5）超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯（如上肢臂叢肩背部手術(shù)阻滯或下肢全膝關(guān)節(jié)股神經(jīng)阻滯或收肌子宮切除術(shù)管阻滯）或與局麻藥局部阻滯配伍頜面外科手術(shù)(6)（1）+對乙酰氨基酚或NSAIDs藥物(7)硬膜外局麻藥復(fù)合高脂溶性阿片類藥物PCEA（8）NSAIDs藥物與阿片類藥物聯(lián)合行PCIA

26、輕度疼痛腹股溝疝修補術(shù)(1)局部局麻藥切口浸潤和（或）外周神經(jīng)靜脈曲張阻滯，或全身應(yīng)用對乙酰氨基酚或腹腔鏡手術(shù)NSAIDS藥物或曲馬多(2)（1）+小劑量阿片類藥物（3對乙酰氨基酚+NSAIDS藥物五、常用鎮(zhèn)痛藥物（一）阿片類鎮(zhèn)痛藥即麻醉性鎮(zhèn)痛藥，是治療中重度急、慢性疼痛的最常用藥物。通過激動外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)（脊髓及腦）阿片受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。目前已證實的阿片類受體包括卩、k、8和孤啡肽四型，其中卩、k和8受體與術(shù)后鎮(zhèn)痛關(guān)系密切。阿片藥物種類多樣，根據(jù)鎮(zhèn)痛強度的不同可分為強阿片藥和弱阿片藥。世界衛(wèi)生組織（WHO）治療癌痛的三階梯原則將阿片類藥物分為二階梯（弱阿片藥）或三階梯藥（強阿片藥）。二階

27、梯藥有可待因、雙氫可待因等，主要用于輕、中度急性疼痛鎮(zhèn)痛。強阿片藥物包括嗎啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼、羥考酮和氫嗎啡酮等，主要用于術(shù)后中、重度疼痛治療。激動-拮抗藥和部分激動藥，如布托啡諾、地佐辛、噴他佐辛、納布啡、丁丙諾啡，主要用于術(shù)后中度疼痛的治療，也可作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分用于重度疼痛治療。1阿片類藥物的應(yīng)用強效純阿片類受體激動藥物鎮(zhèn)痛作用強，無器官毒性，無封頂效應(yīng)，使用時應(yīng)遵循能達到最大鎮(zhèn)痛和不產(chǎn)生難以忍受不良反應(yīng)的原則。由于阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用和不良反應(yīng)為劑量依賴和受體依賴，故提倡多模式鎮(zhèn)痛，以達到節(jié)儉阿片和減少副作用的效應(yīng)。2阿片類藥物常見副作用及處理阿片類藥的大多數(shù)副作用為劑

28、量依賴性，除便秘外多數(shù)副作用在短期(12周)可耐受，但就術(shù)后短期痛而言，必須防治其副作用。副作用處理原則是：停藥或減少阿片類藥物用量；治療副作用；改用其他阿片類藥物；改變給藥途徑。惡心嘔吐：惡心嘔吐是術(shù)后最常見和令患者不適的不良反應(yīng)，應(yīng)積極預(yù)防。呼吸抑制：阿片類藥物可導(dǎo)致呼吸變慢。術(shù)后較大劑量給藥后，若未及時調(diào)整劑量，或用于老年、慢性阻塞性肺疾病和合并使用鎮(zhèn)靜劑的患者，易發(fā)生呼吸抑制。呼吸頻率W8次/min、呼吸空氣時SpO28次/min或呼吸空氣時SpO290%，維持用量5pg/(kgh)10pg/(kgh)。耐受、身體依賴和精神依賴：耐受是指在恒量給藥時藥物效能減低，常以鎮(zhèn)痛藥作用時間縮短

29、為首先表現(xiàn)。除便秘和瞳孔縮小為較長時間(6個月以上)的副作用外，阿片類藥物的其它不良反應(yīng)如惡心、嘔吐、瘙癢等都為短時間(314天)可耐受的副作用。身體依賴為規(guī)律性給藥的患者，停藥或驟然減量導(dǎo)致停藥反應(yīng)，表現(xiàn)為焦慮、易激惹、震顫、皮膚潮紅、全身關(guān)節(jié)痛、出汗、卡他癥狀、發(fā)熱、惡心嘔吐、腹痛腹瀉等。鎮(zhèn)靜藥和作用于a2-腎上腺素能受體的可樂定或右美托咪定是主要對癥治療藥物。精神依賴最難治療，為強制性覓藥意愿和行為，將使用藥物視為第一需要，可伴有或不伴有軀體癥狀。瘙癢：第二代抗組胺藥氯雷他定作用時間長，鎮(zhèn)靜作用輕，較常應(yīng)用。小劑量丙泊酚(40mg50mg)、小劑量給納洛酮或卩受體激動拮抗藥布托啡諾、地佐

30、辛、納布啡等以及昂丹司瓊也常用于治療瘙癢。肌僵、肌陣攣和驚厥：肌僵直主要是胸壁和腹壁肌肉僵直，見于迅速靜脈給予阿片類藥物及長期使用嗎啡治療，尤其是大劑量長期治療時。使用中樞性松弛藥巴氯芬或阿片受體拮抗藥可使之消除。肌陣攣通常是輕度和自限性的，在困倦和輕度睡眠狀態(tài)下更容易發(fā)作，偶有持續(xù)全身發(fā)作呈驚厥狀態(tài)。阿片受體拮抗藥對阿片類藥物引起的驚厥有拮抗作用，但對哌替啶的代謝產(chǎn)物去甲哌替啶本身有致痙作用，故對哌替啶所引起的驚厥治療作用較弱。鎮(zhèn)靜和認知功能障礙：輕度鎮(zhèn)靜?？砂l(fā)生。如出現(xiàn)不能喚醒或昏迷應(yīng)視為過度鎮(zhèn)靜并警惕呼吸道梗阻或呼吸抑制的發(fā)生。長時間大劑量使用阿片類藥物有可能導(dǎo)致認知功能減退，偶可出現(xiàn)譫

31、妄，可給予氟哌利多l(xiāng)mg1.25mg治療?？s瞳：卩受體和k受體激動劑興奮眼神經(jīng)副交感核瞳孔縮小，長期使用阿片類藥物的患者可能發(fā)生耐受，但若增加劑量仍可表現(xiàn)為瞳孔縮小。應(yīng)注意與高碳酸血癥和低氧血癥引起的瞳孔大小改變相鑒別。體溫下降：阿片類藥物可誘致血管擴張，改變下丘腦體溫調(diào)節(jié)機制而引起降溫作用。哌替啶、曲馬多、布托啡諾、地佐辛、納布啡、右美托咪定等可抑制或減輕全身麻醉后寒戰(zhàn)。免疫功能抑制：強阿片類藥物可造成免疫功能抑制，嚴重疼痛也導(dǎo)致免疫抑制，但曲馬多、阿片部分激動藥和激動拮抗藥對免疫功能影響較小。便秘、耐受和精神依賴：長期使用阿片類藥物可出現(xiàn)此類副作用，但在手術(shù)后鎮(zhèn)痛患者難以出現(xiàn)。(二)對乙酰

32、氨基酚(paracetamol)和NSAIDs類藥物1.對乙酰氨基酚單獨應(yīng)用對輕至中度疼痛有效，與阿片類或曲馬多或NSAIDs藥物聯(lián)合應(yīng)用，可發(fā)揮鎮(zhèn)痛相加或協(xié)同效應(yīng)。常用劑量為每6h口服6mg/kg10mg/kg，最大劑量不超過3000mg/日，聯(lián)合給藥或復(fù)方制劑日劑量不超過1500mg，否則可能引起嚴重肝臟損傷和急性腎小管壞死。2.非選擇性NSAIDs和選擇性C0X-2抑制劑此類藥物具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風(fēng)濕作用，主要作用機制是抑制環(huán)氧合酶（COX）和前列腺素（PGs）的合成。對COX-1和COX-2作用的選擇性是其發(fā)揮不同藥理作用和引起不良反應(yīng)的主要原因之一。有報告稱，具有兩種機制的非選

33、擇性NSAIDs藥物有互補的藥理作用。該類藥物的口服劑型一般均可用于可口服患者的術(shù)后輕、中度疼痛的鎮(zhèn)痛，或在術(shù)前、手術(shù)結(jié)束后作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分。在我國臨床上用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的口服藥物主要有布洛芬、雙氯芬酸、美洛昔康、塞來昔布和氯諾昔康；注射藥物有氟比洛芬酯、帕瑞昔布、酮咯酸、氯諾昔康、雙氯芬酸等。常用口服及注射NSAIDs劑量和作用見表4和表5。表4.常用口服NSAIDs類藥物藥物每次劑量（MG）次/日每日最大劑量（MG）布洛芬4006002324003600雙氯芬酸25502375150美洛昔康7.51517.515塞來昔布10020012200400氯諾昔康8324表5.常用注射NSAI

34、Ds類藥物藥物劑量范圍靜注起效時維持時用法和用量（mg）間（min）間（h）氟比洛芬酯50200158IV：50mg每次，34次/日，日劑量不超過200mg帕瑞曰布408071312IM/IV:首次劑量40mg，以后40mg/12h，連續(xù)用藥不超過3日酮咯酸301205046IM/IV:首次劑量30mg，以后15mg/6h30mg/6h,最大量120mg/日，連續(xù)用藥不超過2日氯諾昔康8242036IV：8mg/次，23次/日，日劑量不超過24mg非選擇性NSAIDs抑制體內(nèi)所有前列腺素類物質(zhì)生成，在抑制炎性前列腺素發(fā)揮解熱鎮(zhèn)痛抗炎效應(yīng)的同時，也抑制對生理功能有重要保護作用的前列腺素，由此可導(dǎo)

35、致血液（血小板）、消化道、腎臟和心血管副作用，其他副作用還包括過敏反應(yīng)及肝臟損害等。選擇性C0X-2抑制藥的上述不良反應(yīng)有不同程度減輕，但也可能加重心肌缺血，對心臟手術(shù)患者和腦卒中風(fēng)險的患者應(yīng)視為相對或絕對禁忌。（1）對血小板功能的影響：血小板上僅有COX-1受體，阿司匹林是高選擇性COX-1受體抑制劑，導(dǎo)致血小板功能改變，可能加重術(shù)中出血傾向。其他NSAIDs藥物導(dǎo)致血小板可逆性改變，術(shù)前停藥Id2d即可恢復(fù)。（2）對消化道的影響：非選擇性NSAIDs的消化道損害發(fā)生率高于選擇性COX-2抑制藥，但術(shù)后3d5d內(nèi)短期使用該類藥物的消化道并發(fā)癥危險性尚未確定。有報道，長期使用非選擇性NSAID

36、s藥物可能影響腸愈合，甚至增加腸痿的發(fā)生率。（3）對腎臟的影響：所有非選擇性NSAIDs和選擇性COX-2抑制藥都影響腎功能，脫水、低血容量等腎前性或腎實質(zhì)性損害患者短時間用藥可能導(dǎo)致腎功能衰竭。（4）對心血管的影響：非選擇性NSAIDs和選擇性COX-2抑制藥都可能通過COX-2而增加心血管風(fēng)險，該類藥物禁用于冠狀動脈旁路移植術(shù)后鎮(zhèn)痛?？傊L期大量使用該類藥物所產(chǎn)生的不良反應(yīng)既與藥物特性有關(guān)，更與使用劑量、使用時間及有否使用NSAIDs藥物的危險因素有關(guān)（見表6）。原則上，對具有危險因素的患者應(yīng)慎重考慮選此類藥物。表6.使用COX抑制劑的危險因素（1）年齡65歲（男性易發(fā)）（2）原有易損臟

37、器的基礎(chǔ)疾病：上消化道潰瘍、出血史；缺血性心臟病或腦血管病史（冠狀動脈搭橋術(shù)圍手術(shù)期禁用，腦卒中或腦缺血發(fā)作史慎用）；腎功能障礙；出、凝血機制障礙和使用抗凝藥（使用選擇性C0X-2抑制劑不禁忌）（3）同時服用皮質(zhì)激素或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及利尿劑（4）長時間、大劑量服用（5）高血壓、高糖血癥、高脂血癥、吸煙、酗酒等NSAIDs類藥物均有“封頂”效應(yīng)，故不應(yīng)超量給藥；緩慢靜脈滴注不易達到有效血藥濃度，應(yīng)給予負荷量再給維持量；氟比洛芬酯、酮咯酸等可與阿片類藥物聯(lián)合泵注給藥，維持有效藥物濃度；除對乙酰氨基酚等少數(shù)藥物外，NSAIDs藥物的血漿蛋白結(jié)合率高，故不能同時使用兩種藥物；但同類藥物中，一種藥物效果不佳