心律失常2(藥物治療)

1、心律失常的治療與護(hù)理1教學(xué)目標(biāo)熟悉各種常見心律失常的治療要點(diǎn)與用藥選擇。掌握臨床常見心律失常病人的護(hù)理，能夠應(yīng)用護(hù)理程序的方法對不同類型心律失常病人制定并實(shí)施護(hù)理計(jì)劃。2心律失常的藥物治療3一、抗心律失常藥物的藥理作用I類藥物(阻滯快Na通道，延長ERP和APD):減慢心肌傳導(dǎo)；終止折返；降低自律性。對病態(tài)心肌、重癥心功能障礙和缺血心肌特別敏感。II類藥物(阻滯1): 降低交感神經(jīng)效應(yīng)。減輕由SVS(+)介導(dǎo)的心律失常。 代表藥物：I類:Ia:類奎尼丁、丙比胺、普魯卡因胺；Ib類： 利多卡因、苯妥英鈉、美西律、妥卡因、莫雷西嗪;Ic 類：氟卡尼、普羅帕酮、心律平II類:普奈洛爾、阿替洛爾、美多

2、洛爾、艾司洛爾4III類藥物(阻滯Ikr 延長ERP和APD): 降低自律性和取消折返，防顫、抗顫和抗心動(dòng)過速。類藥物(Ica-L阻滯): 減慢竇房結(jié)和房室結(jié)的傳導(dǎo),降低心肌收縮性，舒張冠脈。代表藥物：類:溴芐胺、胺碘酮、索他洛爾、替地沙米、氨巴利特、多非利特、司美利特、阿莫蘭特類:維拉帕米、地爾硫卓 5腺苷(開放Ik通道,縮短APD)：治療心動(dòng)過速阿托品(阻滯M2膽堿受體,解除迷走N對心臟的抑制而縮短APD):加速心率洋地黃類(阻滯Na/K泵，縮短APD)：正性肌力，負(fù)性頻率6二常見心律失常的藥物治療竇房結(jié)性心律失常(一)竇性心動(dòng)過速尋找并去除引起竇性心動(dòng)過速的原因首選受體阻滯劑不能使用受體

3、阻滯劑時(shí)，可選用維拉帕米或地爾硫卓。7(二)竇性心動(dòng)過緩積極治療原發(fā)病。有癥狀者可選Artopic、異丙腎(三)竇性心動(dòng)過緩與病竇綜合征去除誘因，糾治病因。癥狀明顯者安裝人工心臟起搏器。8異位心律A早搏與心動(dòng)過速(一)房性早搏與交界性早搏去除誘因，必要時(shí)可酌情使用鎮(zhèn)靜劑癥狀明顯或伴有缺血或心衰者首選受體阻滯劑，胺碘酮或普羅帕酮、心律平等。9(二)室性早搏(1)控制癥狀,必要時(shí)速用受體阻滯劑(2)治療原發(fā)病，控制促發(fā)因素。(3)器質(zhì)性心臟病者常選普羅帕酮、美西律和莫雷西嗪、胺碘酮或索他洛爾下列情況的室性期前收縮應(yīng)給予急性治療： AMI、急性心肌缺血、再灌注性心律失常、嚴(yán)重心衰、心肺復(fù)蘇后存在的室

4、性期前收縮、處在持續(xù)性室速頻繁發(fā)作時(shí)期的室性期前收縮、嚴(yán)重低氧血癥、嚴(yán)重酸堿平衡紊亂。 10（三)房性心動(dòng)過速治療基礎(chǔ)疾病，去除誘因發(fā)作時(shí)治療目的在于終止心動(dòng)過速或控制心室率。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者可同步直流電復(fù)律。對冠心病患者，選用受體阻滯劑、胺碘酮或索他洛爾。對特發(fā)性房速，首選射頻消融治療。 11(四)室上速1、急性發(fā)作的治療 刺激迷走神經(jīng)的方法；經(jīng)食管快速心房起搏及同步電復(fù)律，藥物治療首選腺苷靜注，無效可改維拉帕米或地爾硫卓，亦可選西地蘭或普奈洛爾靜注。2、防止發(fā)作：發(fā)作頻繁者，首選射頻消融術(shù)進(jìn)行根除治療。發(fā)作不頻繁可不必長年服藥。 12(五)室速1.特發(fā)性室速:發(fā)作持續(xù)時(shí)間長且有血流動(dòng)力學(xué)

5、改變者宜電復(fù)律。藥物治療可選維拉帕米、普羅帕酮、受體阻滯劑、腺苷或利多卡因。射頻消融132、有器質(zhì)心心臟病的室速：(1)治療基礎(chǔ)心臟病 (2)終止室速：有血流動(dòng)力學(xué)障礙立即同步電復(fù)律；胺碘酮靜脈用藥安全有效，心功能正常者也可用普羅帕酮。(3)預(yù)防復(fù)發(fā)：安置ICD或胺碘酮(或普羅帕酮或索他洛爾)扭轉(zhuǎn)型室速發(fā)作期的緊急治療措施：首選硫酸鎂，無效時(shí)，可試用利多卡因、美西律或苯妥英靜注14B撲動(dòng)與顫動(dòng)房撲、房顫1.房顫的治療： (1)關(guān)鍵在于控制心室率!：常選胺碘酮 (2)心律轉(zhuǎn)復(fù)及竇性心律維持：藥物轉(zhuǎn)復(fù)常用Ia、Ic和III類抗心律失常藥。陣發(fā)性房顫合并預(yù)激綜合征及肥厚性心肌病時(shí)，立即施行電復(fù)律，無

6、電復(fù)律條件可靜脈應(yīng)用胺碘酮；無預(yù)激綜合征的患者可靜脈注射西地蘭或地爾硫卓。2房撲的治療：首選射頻消融。 153、房顫血栓栓塞并發(fā)癥的預(yù)防 對=1個(gè)高危因素者用華法令；6575歲無高危因素患者，仍應(yīng)首選華法令；75歲者一律用華法令，若不能耐受者可用阿斯匹林。 WHO建議用國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)作為抗凝監(jiān)控指標(biāo) ，使INR在23的范圍 。16抗心律失常藥物的促心律失常作用17 一.新出現(xiàn)的持續(xù)性心律失常 1、快速心律失常：1）扭轉(zhuǎn)型室速、QT延長是較特異的促心律失常 現(xiàn)象；2）多形性室速，QT正常；3）室顫；2、心動(dòng)過緩及傳導(dǎo)阻滯：1）竇房結(jié)功能低下；2）房室阻滯；3）明顯的QRS增寬。18二.

7、原有心律失常惡化 1、非持續(xù)性轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性2、心動(dòng)過速頻率加快 促心律失常作用多發(fā)生在開始用藥24-48h,72h后漸減少。發(fā)生促心律失常時(shí)應(yīng)及時(shí)停藥，測定血漿電解質(zhì)濃度，并按具體心律失常處理，嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)可以電復(fù)律。19三與室性心律失常有關(guān)的輔助檢查的評價(jià) 常規(guī)及長程心電圖、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)： 常規(guī)及（或）長程心電圖檢查發(fā)現(xiàn)或有器質(zhì)性心臟病的患者運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)誘發(fā)復(fù)雜性室性期前收縮或非持續(xù)性室速（特別是伴有心肌缺血改變）時(shí)，警惕持續(xù)性室速或室顫的發(fā)生！20心律失常病人的護(hù)理21護(hù)理措施降低氧耗的措施遵醫(yī)囑使用抗心律失常藥物病情觀察及加強(qiáng)心電圖監(jiān)測：注意抗心律失常藥物的毒副反應(yīng)尤其是其促心律失常作用；若新發(fā)的持續(xù)性心