最新醫(yī)療PPT-產(chǎn)后大出血護(hù)理查房PPT燒傷患者護(hù)理查房PPT護(hù)理業(yè)務(wù)查房課件PPT(可修改)

1、產(chǎn)后大出血護(hù)理查房PPT燒傷患者護(hù)理查房PPT護(hù)理業(yè)務(wù)查房課件PPT本套PPT包含：產(chǎn)后大出血護(hù)理查房PPT、燒傷患者護(hù)理查房PPT護(hù)理業(yè)務(wù)查房課件PPT三套內(nèi)容產(chǎn)后大出血護(hù)理查房Postpartum hemorrhage care check house目錄Contents病例介紹產(chǎn)后大出血知識(shí)護(hù)理診斷與措施護(hù)理評(píng)價(jià)及文書1234病例介紹Case introduction01簡(jiǎn)要病史患者XXX，24歲系孕39+3周G2P0，陰道流液1小時(shí)余于2015-01-21 15:25入院。產(chǎn)檢：宮高32cm，腹圍99cm，LOA，胎心138次/分，無(wú)宮縮。陰道檢查：宮口未開，先露頭，銜接高浮，胎膜已破

2、，羊水清。心電圖提示竇性心動(dòng)過(guò)速，ST-T段改變，當(dāng)日B超提示單胎晚孕，雙頂徑90mm，羊水指數(shù)13cm，胎盤成熟度級(jí)血常規(guī)：血紅蛋白114G/L血小板78*109/L.因胎膜早破、血小板減少于18:05在連硬外麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)腹部橫切口及子宮下段弧形切口后探及胎頭高浮，胎頭位于恥骨聯(lián)合右上方，取出一足月活女嬰，羊水度污染，量約300ml，子宮肌層肌注縮宮素20u。胎盤希氏娩出，子宮收縮乏力，予持續(xù)子宮按摩、舌下含服卡孕栓1粒、靜滴縮宮素10u，并給與參麥參附益氣固血，子宮收縮無(wú)好轉(zhuǎn)，給予宮腔填塞醫(yī)用繃帶仍見明顯滲血，立即行子宮捆綁術(shù)，術(shù)中子宮收縮仍無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，血壓80/50mmHg，立即給予

3、輸血及血漿，考慮子宮收縮乏力、產(chǎn)后大出血、失血性休克，病情告知家屬，立即行次全子宮切除術(shù)術(shù)中出血約3200ml,尿量450ml，輸血500ml，輸血漿400ml，并持續(xù)擴(kuò)容補(bǔ)液。術(shù)中急查血常規(guī)：血紅蛋白45g/L，血小板61*109/L、凝血三項(xiàng)異常，D-二聚體542ng/ml.術(shù)畢手術(shù)室觀察兩小時(shí)，觀察過(guò)程中輸血500ml，血漿200ml，尿量600ml。生命體征平穩(wěn)后于1.22 00:20返回病房，病情告知家屬并下達(dá)病危通知書，病情若無(wú)好轉(zhuǎn)可能需轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療手術(shù)經(jīng)過(guò)當(dāng)日病房治療及護(hù)理回房神志清楚，重度貧血貌，血壓96/57mmHg，心率89次/分氧飽和度100%，繼續(xù)輸血及血漿，持

4、續(xù)吸氧及心電監(jiān)護(hù)回房2小時(shí)后協(xié)助患者翻身，出現(xiàn)血壓下降至46/21mmHg伴嘔吐心率130次/分，腹部切口無(wú)滲血，陰道無(wú)活動(dòng)性出血。立即予多巴胺10mg靜推升血壓，并予復(fù)方氯化鈉及羥乙基擴(kuò)容治療，請(qǐng)ICU會(huì)診后再次查血常規(guī)：血紅蛋白58g/L，血小板44*109/LlD-二聚體953ng/ml，十幾分鐘后血壓100/60mmHg.請(qǐng)血液科會(huì)診予地塞米松10mg靜滴升血小板晨08:30統(tǒng)計(jì)共輸血500ml，輸血漿450ml，共計(jì)入量3550ml，尿量2700ml。復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白78G/L，血小板53*109/L，D-二聚體164ng/ml.病情穩(wěn)定，進(jìn)食半流質(zhì)飲食，協(xié)助勤翻身，活動(dòng)雙下肢術(shù)

5、后2-7日病房治療及護(hù)理1.23停病危改病重，繼續(xù)輸血補(bǔ)液及抗感染，持續(xù)吸氧及心電監(jiān)護(hù)1.25血紅蛋白75g/L，口服補(bǔ)血藥，血生化示血鉀3.24mmol/L，予補(bǔ)鉀糾正電解質(zhì)紊亂等對(duì)癥治療。停保留導(dǎo)尿后小便能自解1.28切口拆線,切口愈合好1.24停吸氧及心電監(jiān)護(hù)，測(cè)血壓Q4H1.26停病重1.27血紅蛋白95g/L血象不高，血小板276*109/L.給予出院，病理報(bào)告：子宮肌層未見占位，部分血管擴(kuò)張，最大內(nèi)徑約12mm，宮腔內(nèi)壁見少許胎盤粘連010203040506產(chǎn)后出血知識(shí)Knoedge bleeding02胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò)500ml者稱產(chǎn)后出血娩出24小時(shí)后至6周出血稱

6、晚期產(chǎn)后出血。為分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥，居我國(guó)產(chǎn)婦死亡原因首位，發(fā)病率占分娩總數(shù)的2%3%，因估計(jì)失血量偏少實(shí)際發(fā)病率更高針對(duì)出血原因，迅速止血 補(bǔ)充血容量，糾正失血性休克防止感染123產(chǎn)后出血處理原則 熟悉幾組正常值血紅蛋白：110-160g/L血小板：106-360*109/LD-二聚體232ng/ml血鉀3.50-5.10mmol/L羊水平段是羊水池的深度，正常范圍是30-70mm，低于30mm為羊水過(guò)少，高于70mm為羊水過(guò)多羊水指數(shù)以臍水平線和腹白線為標(biāo)志將子宮直角分為四個(gè)象限，分別量每個(gè)象限中羊水的最大深度，再相加求其總和?？偤椭翟?24厘米的范圍之內(nèi)屬于正常狀態(tài)護(hù)理診斷與措施Diagn

7、ostic measur03組織灌注量改變或血容量不足四肢皮膚濕冷、面色蒼白、血壓下降，與產(chǎn)后陰道大出血丟失過(guò)多體液有關(guān)有感染的危險(xiǎn)與失血后抵抗力降低及手術(shù)操作有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力與大量失血，體質(zhì)虛弱有關(guān)焦慮、恐懼與大出血危及生命，擔(dān)心害怕預(yù)后有關(guān)生活自理缺陷與產(chǎn)后出血，活動(dòng)受限有關(guān)護(hù)理診斷組織灌注量改變或血容量不足 護(hù)理措施迅速建立三組靜脈通路遵醫(yī)囑快速補(bǔ)充血容量輸注血及血漿，維持體液平衡遵醫(yī)囑持續(xù)給氧合理調(diào)整補(bǔ)液速度，準(zhǔn)確記錄尿量，評(píng)估組織灌注及腎功能情況。必要時(shí)用升壓藥密切觀察生命體征及陰道流血、腹部切口滲血情況。并及時(shí)做好記錄有感染的危險(xiǎn)護(hù)理措施遵醫(yī)囑給予預(yù)防性的抗生素Q12H靜脈滴注每天用

8、碘伏會(huì)陰擦洗兩次盡量保持會(huì)陰部清潔與干燥。會(huì)陰墊應(yīng)當(dāng)用消毒的紙或衛(wèi)生巾要勤更換應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，操作前后要洗手監(jiān)測(cè)生命體征的變化，有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生活動(dòng)無(wú)耐力護(hù)理措施提供安靜舒適的環(huán)境，注意保暖經(jīng)常詢問(wèn)患者的需求，及時(shí)予以滿足；囑產(chǎn)婦臥床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息，保持心情舒暢指導(dǎo)病人增加營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)食高營(yíng)養(yǎng)高熱量、富含鐵劑的食品，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力盡可能陪在病人身邊，給予同情與安慰，以增加安全感；在治療過(guò)程中，使用通俗易懂的語(yǔ)言向病人及家屬解釋有關(guān)病情和實(shí)施各種處理措施的目的，讓產(chǎn)婦覺得病情好轉(zhuǎn)，以配合治療增加康復(fù)的信心鼓勵(lì)家屬給予心理安慰焦慮、恐懼 護(hù)理措施向患者及家屬介紹負(fù)責(zé)醫(yī)生護(hù)士，

9、告訴患者醫(yī)護(hù)人員會(huì)盡心盡力做好各項(xiàng)治療及護(hù)理工作建立良好的護(hù)患關(guān)系主動(dòng)了解和觀察患者的各種需求，及時(shí)給予幫助，滿足其需求引導(dǎo)患者說(shuō)出焦慮的心理感受，分析其原因逐項(xiàng)應(yīng)對(duì)指導(dǎo)患者掌握自我心理調(diào)整的方法將患者注意力放在喂養(yǎng)新生兒上知識(shí)缺乏 護(hù)理措施引導(dǎo)患者及家屬提出圍手術(shù)期及產(chǎn)后并發(fā)癥的有關(guān)問(wèn)題評(píng)估患者接受知識(shí)的能力，使用通俗易懂的語(yǔ)言向病人及家屬解釋有關(guān)病情制定合適的教育計(jì)劃進(jìn)行產(chǎn)后及用藥指導(dǎo)加強(qiáng)母乳喂養(yǎng)的指導(dǎo)及新生兒護(hù)理的宣教指導(dǎo)生活自理缺陷 護(hù)理措施協(xié)助患者日常生活常用物品放在易取的地方按時(shí)巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決患者的護(hù)理問(wèn)題潛在并發(fā)癥 護(hù)理措施010203及時(shí)輸血，防止腦垂體缺血影響功能監(jiān)

10、測(cè)血常規(guī)，直到血紅蛋白恢復(fù)到正常值口服補(bǔ)血藥及營(yíng)養(yǎng)支持預(yù)感性悲哀 護(hù)理措施向患者及家屬說(shuō)明切除子宮的必要性心理護(hù)理，接受子宮切除的現(xiàn)實(shí)家屬的理解與支持護(hù)理評(píng)價(jià)及文書Evaluation instrum04護(hù)理評(píng)價(jià)出血得到控制，患者體液補(bǔ)充，生命體征維持在正常范圍無(wú)感染發(fā)生，體溫和血象無(wú)異?；颊呒凹覍僭谧≡浩陂g了解疾病相關(guān)知識(shí)活動(dòng)耐力逐漸增強(qiáng)，活動(dòng)后無(wú)氣急情緒穩(wěn)定，配合治療患者的各項(xiàng)需求能夠及時(shí)滿足患者貧血得到糾正心理活動(dòng)正常，接受切除子宮的現(xiàn)實(shí)0102030405060708護(hù)理文書記錄及時(shí)準(zhǔn)確病危護(hù)理記錄單1、順延頁(yè)碼2、診斷術(shù)前、術(shù)后符合3、生命體征包括Q4H體溫，出（尿量、陰道流血量等）

11、（輸 液量、輸血、開水、飲食等）管道滑脫評(píng)分加管再次評(píng)分、減管也需評(píng)分。該病人需評(píng)四次輸血、輸血漿雙簽名大夜請(qǐng)醫(yī)生核對(duì)也需簽名，與輸血申請(qǐng)單背面核對(duì)人一致。生理鹽水前后的執(zhí)行時(shí)間及簽名輸血護(hù)理記錄單填寫完整，起止時(shí)間，RH(+)需寫。背面的條碼。輸血 登記本要登記感謝聆聽Thank you for listening燒傷患者護(hù)理查房主講人：XXX病例簡(jiǎn)介護(hù)理原則0203目 錄content相關(guān)知識(shí)01健康宣教04相關(guān)知識(shí)1燒傷 是指由熱力所引起的組織損傷統(tǒng)稱燒傷，如：火焰、熱液、熱蒸氣、熱金屬等。由電、化學(xué)物質(zhì)所致的損傷，也屬燒傷范疇。相關(guān)知識(shí)燒傷面積的估算 按體表面積劃分為11個(gè)9%的等分，

12、另加1%，構(gòu)成100%的體表面積，即：頭頸部=1*9%；軀干=3*9%；兩上肢=2*9%；雙下肢=5*9%+1%，共為11*9%+1%。 不論性別、年齡，病人并指的掌面約占體表面積1%，如醫(yī)者的手掌大小與病人相近，可用醫(yī)者手掌估算，此法可輔助九分法，測(cè)算小面積燒傷也較便捷。傷情判斷2. 燒傷深度的識(shí)別 采用三度四分法，即分為、淺、深、。、淺燒傷一般稱淺度燒傷；深和燒傷則屬深度燒傷。燒傷：僅傷及表皮淺層，生發(fā)層健在，再生能力強(qiáng)。表面紅斑狀、干燥，燒灼感，3至7天脫屑痊愈，短期內(nèi)有色素沉著。傷情判斷淺燒傷：傷及表皮的生發(fā)層、真皮乳頭層。局部紅腫明顯，大小不一的水皰形成，內(nèi)含淡黃色澄清液體，水皰皮如

13、剝脫，創(chuàng)面紅潤(rùn)、潮濕、疼痛明顯。上皮再生靠殘存的表皮生發(fā)層和皮膚附件（汗腺、毛囊）的上皮增生，如不感染，1至2周內(nèi)愈合，一般不留瘢痕，多數(shù)有色素沉著。深燒傷：傷及皮膚的真皮層，介于淺和之間，深淺不盡一致，也可有水皰，但去皰皮后，創(chuàng)面微濕，紅白相間，痛覺較遲鈍。由于真皮層內(nèi)有殘存的皮膚附件，可賴其上皮增殖形成上皮小島，如不感染，可融合修復(fù)，需時(shí)3至4周。但常有瘢痕增生。傷情判斷燒傷：是全皮層燒傷至達(dá)到皮下、肌肉或骨骼。創(chuàng)面無(wú)水皰，呈蠟白或焦黃色甚至炭化，痛覺消失，局部溫度低，皮層凝固性壞死后形成焦痂，觸之如皮革，痂下可顯樹枝狀栓塞的血管。因皮膚及其附件已全部燒毀，無(wú)上皮再生的來(lái)源，必須靠植皮而愈

14、合。只有很局限的小面積燒傷，才有可能靠周圍健康皮膚的上皮爬行而收縮愈合。傷情判斷3.燒傷嚴(yán)重性分度為了對(duì)燒傷嚴(yán)重程度有一基本估計(jì)，作為設(shè)計(jì)治療方案的參考，我國(guó)常用下列分度法：輕度燒傷：燒傷面積9%以下。中度燒傷：燒傷面積10%至29%，或燒傷面積不足10%。重度燒傷：燒傷總面積30%至49%；或燒傷面積10%至19%；或、燒傷面積雖不到上述百分比，但已發(fā)生休克等并發(fā)癥、呼吸道燒傷或有較重的復(fù)合傷。特重?zé)齻簾齻偯娣e50%以上；或燒傷20%以上；或已有嚴(yán)重并發(fā)癥。傷情判斷1. 休克期 燒傷48小時(shí)至72小時(shí)內(nèi)易發(fā)生休克，此期稱為休克期。體液滲出多自傷后2小時(shí)開始，68小時(shí)最快，3648小時(shí)達(dá)高

15、峰，然后逐漸吸收。燒傷面積愈大，體液丟失愈多，則休克出現(xiàn)愈早，且愈嚴(yán)重。臨床分期2. 感染期 大面積燒傷極易發(fā)生感染，主要表現(xiàn)為敗血癥（血培養(yǎng)陽(yáng)性）或創(chuàng)面膿毒癥（血培養(yǎng)陰性）。感染貫穿于整個(gè)病程中，且常有三個(gè)高峰。早期敗血癥兇險(xiǎn)，出現(xiàn)在燒傷后37天內(nèi)。有效地抗休克，可減少早期暴發(fā)型敗血癥。中期敗血癥多出現(xiàn)在傷后24周焦痂分離脫落后，為燒傷感染的主要階段。早切痂、早植皮，可降低中期膿毒敗血癥的發(fā)生。后期敗血癥多出現(xiàn)在燒傷1個(gè)月后，與創(chuàng)面長(zhǎng)期不愈合、病人免疫力極度低下有關(guān)。積極改善全身情況，早期植皮，?？杀苊狻?yīng)警惕燒傷敗血癥的發(fā)生。臨床分期3. 修復(fù)期 燒傷后58天始至創(chuàng)面消滅，燒傷能自行愈合，

16、深廣創(chuàng)面可因受感染而轉(zhuǎn)化為創(chuàng)面。創(chuàng)面除早期切痂植皮，創(chuàng)面較大時(shí)必須待出現(xiàn)健康肉芽，才能植皮修復(fù)。深和創(chuàng)面愈合后可形成不同程度的瘢痕。臨床分期一、輕度燒傷處理用冷水沖洗，或?qū)齻课慌菰诶渌?，直至不感到疼痛和灼熱為止。不宜浸泡部位可用冷敷法，借以減輕疼痛，抑制傷勢(shì)的發(fā)展。燒燙傷時(shí)穿著的衣服，要在冷水沖洗后用剪刀剪除。用清水沖洗后，搌干，局部涂各種燙傷膏（市售），無(wú)需包扎。不要把水皰擠破。當(dāng)水皰過(guò)大時(shí)可用縫衣針（火灼燒幾秒鐘或用60度白酒、75酒精消毒后）刺破水皰，慢慢放出皰液，但切忌剪除表皮。創(chuàng)面沖洗搌干后，涂上燙傷膏?？刹挥冒蛴酶蓛舨几采w。急救原則二、較嚴(yán)重的燒傷救護(hù)病人盡快安全脫離失火

17、現(xiàn)場(chǎng)。用冷水沖洗或浸泡、冷卻燒傷部位，以降低皮膚溫度?？捎盟軟_或?qū)⒏蓛舻牟紗谓侠渌M(jìn)行冷敷。清除呼吸道的異物，保持呼吸道通暢；呼吸道燒傷易發(fā)生窒息，要高度警惕。一旦發(fā)生窒息或呼吸停止，立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。妥善保護(hù)創(chuàng)面：用干凈的紗布、被單、衣服覆蓋在創(chuàng)面上，或包好后用衣夾固定。盡量不要弄破水皰，以保護(hù)表皮。盡快送往醫(yī)院進(jìn)一步治療。急救原則小面積淺表燒傷按外科原則，清創(chuàng)、保護(hù)創(chuàng)面，能自然愈合。大面積深度燒傷的全身性反應(yīng)重，治療原則是： 早期及時(shí)補(bǔ)液，維持呼吸道通暢，糾正低血容量休克。 深度燒傷組織是全身性感染的主要來(lái)源，應(yīng)早期切除，自、異體皮移植覆蓋。 及時(shí)糾正休克，控制感染時(shí)防治多內(nèi)臟功能障礙

18、的關(guān)鍵。 重視形態(tài)、功能的恢復(fù)。治療原則1、處理原則 保護(hù)創(chuàng)面、減輕損害和疼痛、防止感染。 2、處理方法 包扎療法：采用敷料對(duì)燒傷創(chuàng)面包扎封閉固定的方法。可以保護(hù)創(chuàng)面、防止外源性污染、 吸收滲液，但包扎后不利于觀察創(chuàng)面變化。 暴露療法：將創(chuàng)面直接暴露于空氣中，為創(chuàng)面局部提供一個(gè)涼爽、干燥、不利于細(xì)菌生 長(zhǎng)繁殖的環(huán)境，可預(yù)防與控制創(chuàng)面感染，對(duì)深度燒傷則可抑制焦痂液化與糜爛?？梢噪S時(shí)觀察創(chuàng)面變化、便于處理創(chuàng)面，但可能有外源性污染或再損傷，所以兩種方法應(yīng)根據(jù)具體情況選擇。 創(chuàng)面處理3、創(chuàng)面的觀察和護(hù)理如創(chuàng)面出現(xiàn)水腫、滲出液增加、顏色轉(zhuǎn)暗、加深，創(chuàng)緣下陷、 上皮生長(zhǎng)停止、腥臭、焦痂潮濕變色，肉芽血管栓

19、塞、組織變性壞死以及創(chuàng)緣出現(xiàn)炎性浸入都是創(chuàng)面膿毒癥或敗血癥的征象，應(yīng)密切觀察，隨時(shí)記錄。對(duì)于采用包扎療法的患者體溫升高、創(chuàng)面疼痛加劇、持續(xù)性跳疼或煩躁不安者，均應(yīng)及時(shí)打開檢查。 4、感染創(chuàng)面的處理感染不僅侵蝕組織影響創(chuàng)面愈合，而且可導(dǎo)致膿毒血癥和其他并 發(fā)癥，必須認(rèn)真處理，消除致病菌、促進(jìn)組織新生 。 創(chuàng)面處理病例簡(jiǎn)介2基本情況：姓名：XXX 性別：女 科室：心燒傷整形科 職業(yè)：退休 民族：漢 年齡：63歲 入院時(shí)間：2022年2月29日 床號(hào)：61病史陳述者：患者女兒 可靠程度：可靠 主訴：火焰燒傷會(huì)陰、臀部、雙下肢1月余伴流膿3天。病例介紹現(xiàn)病史：患者于1月前不慎被火焰燒傷會(huì)陰臀部，雙下肢

20、，轉(zhuǎn)送我科治療。給予補(bǔ)液、抗休克、抗感染，創(chuàng)面給予包扎換藥，經(jīng)過(guò)3次手術(shù)，壞死上皮脫盡，創(chuàng)面移植皮片成活大部分，殘余創(chuàng)面肉芽組織出現(xiàn)。家屬要求轉(zhuǎn)院治療。隨后不久創(chuàng)面出現(xiàn)膿性分泌物，患者體溫升高到38.5，再次轉(zhuǎn)入我科救治。病程中患者神志清楚，精神尚可，無(wú)惡心、嘔吐、腹痛，小便正常。既往史、個(gè)人史等病史無(wú)特殊病例介紹體格檢查： T 37 P98次/分 R 20次/分 BP 154/72mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚。頭頸口咽未見異常，心肺（-）心率98次/分，未聞及心臟雜音。腹部（-）病理反射（-）。創(chuàng)面檢查：會(huì)陰、臀部、雙下肢可見火焰燒傷創(chuàng)面，創(chuàng)面移植皮片擴(kuò)張明顯，部分融合成片，會(huì)陰，臀

21、部上下肢背側(cè)創(chuàng)面肉芽組織形成，色澤淡紅，紅腫較輕，出血明顯，膿性分泌物少量粘附，創(chuàng)面邊緣無(wú)紅腫，面積約35%。病例介紹影像學(xué)檢查：胸部CT平掃：兩側(cè)胸腔積液 左肺上頁(yè)結(jié)節(jié)灶 建議隨訪實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：?jiǎn)魏思?xì)胞 0.62x109/L 紅細(xì)胞 2.97x1012/L 血紅蛋白 82g/L 凝血：纖維蛋白 4.48g/L 血?dú)猓篊O2 18.2mmol/L 血生化：前蛋白 39mg/L 總蛋白 47.1mg/L 白蛋白 27.6g/L 白球比 1.4 尿酸 96umol/L 鈣 1.85mmol/L輔助檢查診斷：火焰燒傷會(huì)陰、臀部、雙下肢35%III伴感染治療：補(bǔ)液抗感染等對(duì)癥治療、雙下肢10%肉

22、芽創(chuàng)面自體移植術(shù)診斷及治療護(hù)理原則3向患者講明手術(shù)前后的注意事項(xiàng)、術(shù)中配合及麻醉后不適感的應(yīng)對(duì)等。協(xié)助患者做好各項(xiàng)常規(guī)檢查, 排除手術(shù)禁忌。手術(shù)前3d開始給予番瀉葉泡茶飲用, 手術(shù)前2d起進(jìn)無(wú)渣流質(zhì)飲食, 同時(shí)口服腸道細(xì)菌敏感藥物。術(shù)前3d開始用1/5000高錳酸鉀溶液浸泡清潔會(huì)陰部及肛門, 2次/d,對(duì)凹陷和皺褶處用棉簽徹底清洗。注意剔凈會(huì)陰部毛發(fā),同時(shí)清潔供皮區(qū)皮膚。手術(shù)當(dāng)天晨起給予留置尿管，避免切口被尿液污染而影響移植皮片或皮瓣成活。術(shù)前護(hù)理注意監(jiān)測(cè)神志及生命體征,去枕平臥位頭偏向一側(cè), 保持呼吸道通暢, 持續(xù)低流量吸氧。為保證手術(shù)移植皮片成活, 患者雙下肢維持外展功能位, 必要時(shí)應(yīng)用夾

23、板固定。防止褥瘡的發(fā)生, 應(yīng)用氣墊床。嚴(yán)密觀察供皮區(qū)及植皮區(qū)有無(wú)滲血、滲液、傷口敷料固定是否穩(wěn)妥, 同時(shí)注意松緊度要適宜, 發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)處理。手術(shù)后1 10d無(wú)渣流質(zhì)飲食,防止大便不通導(dǎo)致腹壓或盆腔壓力增大, 使皮片移位影響切口愈合。鼓勵(lì)患者多飲水。注意觀察尿液的顏色及性狀，防止尿路感染術(shù)后護(hù)理輸血前，2名護(hù)士同時(shí)進(jìn)行血液核對(duì)。請(qǐng)患者自報(bào)姓名。核對(duì)醫(yī)囑、血袋、文書、陳述患者信息（如不能陳述需核對(duì)腕帶）有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的護(hù)士進(jìn)行血液輸注。使用條形碼系統(tǒng)確認(rèn)患者和血袋。如果核對(duì)的過(guò)程被打斷，應(yīng)從頭開始重新進(jìn)行核對(duì)。不能將其他藥物直接加入血液中。護(hù)士應(yīng)告知患者出現(xiàn)以下癥狀時(shí)需及時(shí)反映：氣短、顫抖、疼痛

24、、紅疹、癢或者其他不舒服的感覺。在血液輸注前后，應(yīng)進(jìn)行生命體征的常規(guī)觀察。安全輸血皮膚完全性受損 與燒傷導(dǎo)致皮膚破壞有關(guān)體液不足 與燒傷后體液大量丟失有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與燒傷后營(yíng)養(yǎng)物大量消耗有關(guān)疼痛 與創(chuàng)面換藥，神經(jīng)末梢刺激有關(guān)有感染的危險(xiǎn) 與燒傷時(shí)皮膚、組織受損、創(chuàng)面污染、免疫力下降有關(guān)有深靜脈血栓的危險(xiǎn) 與深靜脈置管及長(zhǎng)期臥床有關(guān)焦慮 與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)知識(shí)缺乏潛在并發(fā)癥：應(yīng)激性潰瘍護(hù)理診斷護(hù)理措施：監(jiān)測(cè)體溫變化。向病人說(shuō)明保護(hù)創(chuàng)面的方法：定時(shí)翻身，每4-6小時(shí)一次；及時(shí)更換浸濕的棉墊；定時(shí)清創(chuàng)和涂藥；用護(hù)架和翻身床；接觸創(chuàng)面的用物應(yīng)保護(hù)無(wú)菌觀察記錄創(chuàng)面的變化：顏色，水腫程度，

25、創(chuàng)周創(chuàng)緣的情況。遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，定期做創(chuàng)面液化物細(xì)菌培養(yǎng)。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，增加抵抗力，促進(jìn)創(chuàng)面早期愈合。皮膚完全性受損 與燒傷導(dǎo)致皮膚破壞有關(guān)護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施：遵醫(yī)囑用藥，遵循“先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢的原則。觀察液體復(fù)蘇效果。觀察指標(biāo)主要有：尿量、心率、末梢循環(huán)、精神、中心靜脈壓等。保暖：使用電熱毯、電暖氣、熱風(fēng)機(jī)等設(shè)施，提高環(huán)境溫度在28-32。嚴(yán)重口渴時(shí)，給予少量淡鹽水口服。禁止飲用大量的白開水和其他不含鈉飲料。體液不足 與燒傷后體液大量丟失有關(guān)護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施：評(píng)估攝取食物的類型和熱卡，說(shuō)明增加營(yíng)養(yǎng)的重要性，與病人協(xié)商制定 營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃；定期評(píng)估體重、血清白蛋白、血漿總蛋白及24小

26、時(shí)尿氮； 觀察大便的性狀，惡心嘔吐及腹脹情況，教導(dǎo)病人進(jìn)餐前休息，提供少量多餐的飲食。如果病人達(dá)不到營(yíng)養(yǎng)要求，配合靜脈營(yíng)養(yǎng)、鼻飼等方法；記錄體重和進(jìn)食總量及食物類型；室內(nèi)溫度控制在28-32C，減少熱量的消耗。營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 與燒傷后營(yíng)養(yǎng)物大量消耗有關(guān)護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施：評(píng)估疼痛的原因與程度提供安靜舒適的病房環(huán)境，治療與護(hù)理集中進(jìn)行盡可能滿足患者舒適的需要，如幫助變換體位換藥時(shí)動(dòng)作輕柔，介紹減輕疼痛的措施，如聽音樂。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥疼痛與創(chuàng)面換藥，神經(jīng)末梢刺激有關(guān)護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施：說(shuō)明預(yù)防感染的適當(dāng)措施：接觸創(chuàng)面前后認(rèn)真洗手，嚴(yán)格無(wú)菌操作；定時(shí)翻身更換浸濕的棉墊；空氣消毒，定期通風(fēng)；限制不必要的

27、人群流動(dòng)。 嚴(yán)密觀察病情，盡早發(fā)現(xiàn)和處理燒傷創(chuàng)面感染灶和膿毒癥做好口腔和會(huì)陰護(hù)理，防止創(chuàng)面感染早期進(jìn)行腸道營(yíng)養(yǎng)，增加抵抗力和防止腸道細(xì)菌移位。傷后6小時(shí)給予流質(zhì)飲食，逐漸向高營(yíng)養(yǎng)過(guò)渡。監(jiān)測(cè)抗生素應(yīng)用，定期做血培養(yǎng)和創(chuàng)面液讓物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏有感染的危險(xiǎn)與燒傷時(shí)皮膚組織受損、創(chuàng)面污染等有關(guān)護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施：低脂、高纖維清淡飲食，多飲水，預(yù)防血液粘稠； 增加活動(dòng)量，早期下床，在床上主動(dòng)屈伸下肢。避免長(zhǎng)時(shí)間肢體下垂；預(yù)防便秘、適當(dāng)服用緩瀉劑； 衣著舒適，避免穿著緊身衣有深靜脈血栓的危險(xiǎn) 與深靜脈置管及長(zhǎng)期臥床有關(guān)護(hù)理問(wèn)題焦慮 與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：焦慮情緒減輕 護(hù)理措施：評(píng)估患者焦慮的原因、程度

28、向患者做好入院宣教，植皮術(shù)相關(guān)知識(shí)宣教，配合治療及護(hù)理的 必要性等。 多與患者交流，進(jìn)行心理護(hù)理，請(qǐng)康復(fù)病友做現(xiàn)身說(shuō)法，鼓勵(lì)家屬多與患者溝通，建立信心，以減輕焦慮情緒。必要時(shí)按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。 合理安排護(hù)理操作的時(shí)間，以減少對(duì)病人的打擾。 評(píng)價(jià)：患者焦慮情緒減輕，能積極配合治療及護(hù)理護(hù)理問(wèn)題知識(shí)缺乏護(hù)理措施：向患者解釋植皮的目的、植皮術(shù)的有效率 解釋常用藥物的作用，副作用 各種護(hù)理操作前應(yīng)向病人做好詳細(xì)的解釋工作 經(jīng)常與病人交換對(duì)植皮后護(hù)理的看法 護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施：早期、迅速、有效的進(jìn)行液體復(fù)蘇;規(guī)范無(wú)菌操作，盡量減少探視,加強(qiáng)感染的預(yù)防;早期常規(guī)使用抗?jié)冾愃幬?向患者及期家屬宣講重度燒傷護(hù)

29、理相關(guān)知識(shí),提高患者自我護(hù)理能力;心理支持: 積極與患者溝通病情,耐心解答患者疑慮,消除患者的焦慮、消極情緒潛在并發(fā)癥：應(yīng)激性潰瘍護(hù)理問(wèn)題 隨著我國(guó)進(jìn)入老年人口型社會(huì), 老年燒傷患者發(fā)病率有逐年增高的趨勢(shì)。由于老年燒傷創(chuàng)面往往修復(fù)能力差, 加上患者可能存在著多種老年疾病和燒傷后也更易罹患者多種并發(fā)癥, 因此老年燒傷治療療效較差, 病情較長(zhǎng), 在不同程度上失去了生活自理能力, 護(hù)理工作在其治療過(guò)程中起著十分重要的作用, 老年燒傷患者的特殊護(hù)理護(hù)理問(wèn)題預(yù)防肺部并發(fā)癥 由于老年燒傷病人存在自身免疫功能下降, 與年齡相關(guān)的肺功能改變, 創(chuàng)面疼痛限制了深呼吸、咳嗽、排痰無(wú)力, 使病人容易發(fā)生肺部并發(fā)癥。

30、鼓勵(lì)并協(xié)助病人排痰, 必要時(shí)用超聲霧化吸入治療。預(yù)防褥瘡的發(fā)生 老年人皮膚松弛干燥缺乏彈性, 皮下脂肪萎縮變薄, 燒傷后局部水腫, 營(yíng)養(yǎng)障礙, 創(chuàng)面滲出多, 加上燒傷后疼痛不愿翻身等因素的影響, 皮膚容易發(fā)生褥瘡, 因此, 應(yīng)協(xié)助病人經(jīng)常變換體位, 交替減輕壓迫。老年燒傷患者的特殊護(hù)理心理護(hù)理老年人隨著年齡的增加, 會(huì)逐漸產(chǎn)生一種孤獨(dú)感和恐懼感, 尤其燒傷后除了肉體上的痛苦外, 更增加了精神上的苦惱。因此要加強(qiáng)心理的護(hù)理, 及時(shí)擬定護(hù)理計(jì)劃。耐心講解各項(xiàng)檢查的目的, 消除其情緒,以取得病人的配合, 使病人掌握良好的心理防御機(jī)制。根據(jù)老年人的心理特點(diǎn), 鼓勵(lì)家屬多關(guān)心病人, 盡量減輕病人難以自理

31、的生活負(fù)擔(dān)。護(hù)理問(wèn)題健康宣教4燒傷后使機(jī)體處于超高代謝狀態(tài)，機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需求量增加，應(yīng)進(jìn)食高蛋白、高熱量、易消化、富含維生素的食物。注意葷素搭配，多食蛋類、雞、魚、鴨、動(dòng)物肝臟及蔬菜水果、乳制品，保證飲食攝入熱卡在3000千卡日以上，有利于機(jī)體組織的修復(fù)，防止便秘、便結(jié)。嚴(yán)重?zé)齻蓪?dǎo)致消化道應(yīng)激性潰瘍發(fā)生。病人出現(xiàn)便血時(shí)，應(yīng)暫禁食。待出血停止后方可進(jìn)食少量流汁飲食，逐漸改為半流、軟食。但不要吃辛辣食物，以減少對(duì)胃腸粘膜的刺激。飲食指導(dǎo)為了使創(chuàng)面交替受壓，預(yù)防創(chuàng)面加深及褥瘡的發(fā)生，也有利于換藥，大面積燒傷病人宜睡翻身床翻身。翻身前后應(yīng)注意：一般每24小時(shí)翻身一次；翻身前后仔細(xì)檢查翻身床各部位

32、是否正常；無(wú)醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)時(shí)不可擅自翻身；正確使用保護(hù)用具，以防止病人墜床；病人俯臥時(shí)，因呼吸活動(dòng)受限，可導(dǎo)致動(dòng)脈血氧飽和度下降。如病人出現(xiàn)屏氣、呼吸改變、面色青紫、呼之不應(yīng)等現(xiàn)象，可迅速翻身仰臥。預(yù)防與保健繼續(xù)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增加機(jī)體抵抗力。 功能鍛煉：整個(gè)治療過(guò)程中注意保持各關(guān)節(jié)功能位，先行各關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，逐步過(guò)渡到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。待無(wú)靜脈回流障礙后，練習(xí)下床站立、行走，以逐步恢復(fù)肢體功能。 保護(hù)新生皮膚：新生皮膚薄、缺乏韌性、彈性，摩擦后易發(fā)生小水泡或造成水泡破潰，應(yīng)避免摩擦、抓搔，每日清洗局部，防止感染。 盡量避免日光照射，日光照射可促進(jìn)皮膚黑色素合成而使皮膚色素沉著。 減少疤痕攣縮畸形：深I(lǐng)、II

33、I創(chuàng)面愈合后，可形成疤痕，除功能鍛煉外，應(yīng)堅(jiān)持外涂抑制疤痕增生藥物、使用彈力繃帶持續(xù)加壓包扎局部等輔助措施半年到1年，以減少疤痕增生。出院指導(dǎo)感謝聆聽適用于醫(yī)院、醫(yī)學(xué)院、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等匯報(bào)人：科室：某某科室護(hù)理查房業(yè)務(wù)北京大學(xué)醫(yī)院CONTENTS目錄01護(hù)理業(yè)務(wù)查房概述02護(hù)理業(yè)務(wù)查房準(zhǔn)備03護(hù)理業(yè)務(wù)查房程序01ARTP護(hù)理業(yè)務(wù)查房概述護(hù)理業(yè)務(wù)查房概念護(hù)理業(yè)務(wù)查房目的護(hù)理業(yè)務(wù)查房遵循原則護(hù)理業(yè)務(wù)查房分類護(hù)理業(yè)務(wù)查房概念護(hù)理業(yè)務(wù)查房是針對(duì)疑難、復(fù)雜、特殊、新開展的治療、護(hù)理項(xiàng)目等病人，護(hù)理方案、護(hù)理措施以及護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行的查房。護(hù)理業(yè)務(wù)查房目的01檢查責(zé)任護(hù)士是否按整體護(hù)理程序工作，并協(xié)助責(zé)任護(hù)士解決

34、臨床護(hù)理問(wèn)題。02了解臨床護(hù)士掌握、運(yùn)用護(hù)理程序的程度，是否與臨床護(hù)理緊密相連，切合實(shí)際。 03解決護(hù)理疑難問(wèn)題， 檢查重點(diǎn)病例術(shù)前、 術(shù)后及新開展手術(shù)病例護(hù)理計(jì)劃是否正確，檢查護(hù)理措施落實(shí)情況。 04提出預(yù)防性護(hù)理措施，防止有危險(xiǎn)的護(hù)理問(wèn)題和并發(fā)癥的發(fā)生。05結(jié)合查房主題介紹有關(guān)知識(shí)、新理論，推廣新技術(shù)，提高護(hù)理人員的理論水平。06滿足臨床教學(xué)需要。 07通過(guò)查房了解護(hù)理病歷與患者實(shí)際情況是否相符。 08檢查護(hù)理常規(guī)制度及病區(qū)管理制度是否認(rèn)真執(zhí)行。 護(hù)理業(yè)務(wù)查房遵循原則體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)宗旨，在解決問(wèn)題、制定護(hù)理措施時(shí)，一切都要以病人需要為前提。1234傳統(tǒng)護(hù)理查房中只是討論疾病，只

35、見疾病不人的做法，護(hù)理查房和小講課混淆。必須重視人的特性即整體性， 要以整體護(hù)理觀念去護(hù)理查房， 查房時(shí)要了解和評(píng)價(jià)責(zé)任護(hù)士在疾病護(hù)理同時(shí)，能否以生理、社會(huì)、心理、精神方面綜合評(píng)價(jià)病人健康問(wèn)題，病人所處外部環(huán)境是否有利病人康復(fù)， 護(hù)士能否為病人營(yíng)造一個(gè)促進(jìn)康復(fù)的外部環(huán)境， 體現(xiàn)以護(hù)理程序?yàn)榭蚣堋?查房中要注意多文化的護(hù)理， 了解病人社會(huì)文化背景、 民族習(xí)慣、 信仰、 生活方式等。 護(hù)理業(yè)務(wù)查房分類一是以專科危重、疑難、少見病為主的臨床護(hù)理查房；按查房性質(zhì)分二是按教學(xué)大綱以常見病、多發(fā)病為主的教學(xué)查房；三是以每日新入院病人、危重病人護(hù)理問(wèn)題及措施的效果評(píng)價(jià)為主的晨間護(hù)理查房。護(hù)理業(yè)務(wù)查房分類質(zhì)量

36、查房04健康教育查房05護(hù)理科研查房整體護(hù)理查房06管理查房等07個(gè)案護(hù)理查房01教學(xué)查房02重危急救查房03按形式和內(nèi)容分護(hù)理業(yè)務(wù)查房分類按護(hù)理能級(jí)分護(hù)理組長(zhǎng)/責(zé)任護(hù)士查房護(hù)士長(zhǎng)查房護(hù)理部查房02ARTP護(hù)理業(yè)務(wù)查房準(zhǔn)備護(hù)理業(yè)務(wù)查房準(zhǔn)備護(hù)理業(yè)務(wù)查房人員護(hù)理業(yè)務(wù)查房時(shí)間護(hù)理業(yè)務(wù)查房重心護(hù)理業(yè)務(wù)查房準(zhǔn)備選擇較為典型、診斷明確、病情復(fù)雜的病例，指定負(fù)責(zé)護(hù)士做好查房前的準(zhǔn)備，提前2-3天通知全科人員及護(hù)生預(yù)習(xí)病史及相關(guān)資料，并查閱有關(guān)疾病的國(guó)內(nèi)外先進(jìn)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，找出本科護(hù)理的薄弱環(huán)節(jié)。護(hù)理業(yè)務(wù)查房人員護(hù)理部業(yè)務(wù)查房由護(hù)理部安排組織各科護(hù)士長(zhǎng)參加,科室業(yè)務(wù)查房由科室護(hù)士長(zhǎng)組織本科全體護(hù)理人員參加。護(hù)理業(yè)務(wù)查房時(shí)間010203護(hù)理部業(yè)務(wù)查房每月1次, 每月由護(hù)理部組織全院護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理查房科室的所有護(hù)士針對(duì)本科室的?？埔呻y病種和并發(fā)癥多的病種進(jìn)行臨床護(hù)理業(yè)務(wù)查房。查房時(shí)間30-40分鐘，其中責(zé)任護(hù)士報(bào)告病歷時(shí)間限制8分鐘。查房時(shí)間安排：根據(jù)工作情況，盡量選擇下午。護(hù)理業(yè)務(wù)查房重心查房的重心：是病人，而非責(zé)任護(hù)士，也不是疾病本身。03ARTP護(hù)理業(yè)務(wù)查房程序請(qǐng)?jiān)诖颂庉斎肽?/p>