早產兒管理指南病歷

1、早產兒管理指南早產兒管理指南.中華兒科雜志，2006, 44： 188-191.一、出生前和出生時處理二、保暖三、呼吸管理1、一般將TcSCh維持在88%93%左右即可，不宜高于95%。（85%93%。）2、“氨茶堿:負荷量46mg/kg,靜脈滴注，12h后給維持量每次2mg/kg,每天23次，療程57d?！惫嗜詴憾ǎ喊辈鑹A 負荷量5 mg/kg, 12 h后給維持量每次2.5 mg/kg, ql2h, 57 d。3、限制液體入量，一般每天100 120 ml/kg。4、速尿每次0.5 mg/kg,每天1次。四、動脈導管開放（PDA）的治療1、限制液體量:一般每天80 100 （ml/kg）。

2、2、排除使用禁忌癥：血小板減少癥（50 x1（）9/l）、出血性疾病、少尿癥（8 mL/kg/8hr）、壞死性小腸結腸炎、腸穿孔、血 肌酢水平升高（1.8 mg/dL-159.1 gmol/L）4o3、布洛芬混懸液0.5ml/kg+生理鹽水0.5m】/kg, 24h、48h后再各給予0.25ml/kg。4、測血壓q8h、測血糖q8h、記24h尿量。5、72.96小時后，復查心臟彩超、血常規(guī)、生化全項、大便常規(guī)+隱血。五、早產兒腦損傷的防治六、感染的防治“早產兒感染的臨床表現(xiàn)不典型,對可疑感染者應做血培養(yǎng)、C反響蛋白、血常規(guī)、血氣分析、尿培養(yǎng)、胸片等檢查。感 染部位以敗血癥和肺炎為多，其他有尿路

3、感染和中樞感染川。”結合我院實際情況（檢驗科不愿查血涂片的“中性粒細胞桿狀核細胞比例、無法用微量血查血氣、CRP；盡量不拍 床邊胸片，減少放射污染），故暫建議：新生兒發(fā)熱的work-up （診斷檢查）原那么： 1、1次發(fā)熱大于38.5度，不能用合理的非感染理由（如光療、包裹過多等）解釋者； 2、2次發(fā)熱大于38.5度；3、體溫雖然小于38.5度，但持續(xù)超過24小時。4、體溫雖然小于38.5度，但伴有N2個新生兒敗血癥的非特異性病癥者（反響差、嗜睡、不吃、不哭、體重不增）或N1 個新生兒敗血癥的嚴重病癥者（黃疸迅速加重、肝脾大、出血傾向、休克、嘔吐、腹脹、中毒性腸麻痹、呼吸窘迫、 呼吸暫停、青紫

4、、合并明確感染灶）。檢查“發(fā)熱套餐血培養(yǎng)、超敏CRP+PCT、血常規(guī)、尿培養(yǎng);符合（4）時，加查血氣分析、末梢血糖、生化全項;伴 肺炎病癥/體征時，加查胸片;伴有神經(jīng)系統(tǒng)異常病癥和體征時，加查腰穿。新生兒發(fā)熱時，可以常規(guī)做腰穿檢查。但綜合考慮以下因素：相對于國外，（1）我們護理不當、環(huán)境溫度過高的因素 稍偏多；（2）條件擁擠、人口密度稍大、不開窗通風、病毒感染稍偏多？ ；（3）腰穿技術；（4）沒有專門的新生兒腰 穿帶芯套針；（5）家長接受度稍低；（6）積極足量足療程使用抗生素的內部外部條件明顯寬松。暫不主張常規(guī)做腰穿 檢查。七、保持血糖穩(wěn)定不管胎齡和出生體重，凡血糖低于2.2 mmol/L （

5、40 mg/dl）,為低血糖癥。近年來低血糖定義已改為2.6 mmol/L （50 mg/dl）2022上海兒科醫(yī)院早產兒培訓班講義。早產兒反復發(fā)生低血糖易導致腦損傷,應積極防治:早期喂養(yǎng):o靜脈滴注葡萄糖:血糖低于2.2 mmol/L不管有無 病癥，應給10%葡萄糖68 mg/ （ kg.min）靜脈滴注。如血糖低于1.7 mmol/L （30 mg/dl）應給10%葡萄糖810 mg/ （ kg-min） 靜脈滴注。（個人建議：1小時后就復查血糖。）八、消化問題的處理1、胃食管反流的防治:體位:喂奶速度要緩慢，喂奶后多抱一會，頭部和上身抬高30度，右側臥位。藥物:可以使 用嗎叮咻、小劑量紅

6、霉素或西米替丁。2、壞死性小腸結腸炎的防治：對確診的患兒，病癥輕者禁食35d,重者禁食710d,大局部患兒同時需要胃腸減 壓。九、營養(yǎng)支持置于濕化暖箱中的大多數(shù)患兒，靜脈補液量從7080 ml/（kg d）開始。早產兒液體和電解質療法應個體化處理，生后5 d允許體重每天下降2.5%4%(總共15%)。生后第1天即可使用全靜脈營養(yǎng)，這包括使用10%右旋葡萄糖、3.5 g/(kg d)氨基酸和2.53.0g/(kg d)的脂肪乳劑。 十、保持液體平衡生后第1天液體需要量5060 ml/kg,以后每天增加15 ml/kg,直至150 ml/kgo如患兒體重每天減輕超過2%5%或任何時 候體重減輕超過

7、10%15 %，尿量少于0.5 ml/( kg.h)超過8 h,需增加液體量。十一、早產兒貧血的防治慢性貧血常發(fā)生在生后23周。對慢性貧血可使用重組促紅細胞生成素(EPO),每次250 IU /kg,每周3次，皮下注射或靜脈 滴注，療程46周。1周后再給鐵劑，先用元素鐵2 mg / ( kg-d)，分2次口服，每周增加2 mg/ ( kgd),至6 mg/ ( kg.d)維持。對慢性貧血，如血紅蛋白低于8090 g/L,并出現(xiàn)以下情況者需輸血：胎齡小于30周、安靜時呼吸增快,50次/min、心率 加快160次/min、進食易疲勞、呼吸暫停、每日體重增加v 25 g、血乳酸 118 mmol/L

8、。一般輸濃縮紅細胞，輸血量每次 1015 ml/kgo十二、早產兒黃疸的治療推薦方案復雜難記。簡記為：總膽(mg/dl)體重(g)/200即可光療。十三、早產兒視網(wǎng)膜病(ROP)的防治十四、聽力篩查十五、積極護理十六、出院后的隨訪出院醫(yī)囑1、生后第4周或矯正胎齡32周開始檢查眼底。出生體重v 2000 g的早產兒，不管是否吸過氧都應列為篩查對象。2、生后30 d應用耳聲發(fā)射進行聽力篩查。如篩查未通過，需做腦干誘發(fā)電位檢查。3、采取肌膚撫觸、被動運動操、視覺聽覺刺激等發(fā)育護理措施。4、出院后第一年的前半年應12個月隨訪1次，后半年應2個月隨訪1次。隨訪的重點是神經(jīng)系統(tǒng)及生長發(fā)育評估，做行 為測試

9、、頭顱CT、腦電圖等檢查。隨訪時間：周三下午。呼吸機醫(yī)囑常規(guī)應該：血氣分析(定時：Q4h,好轉后由Q6h-Q8h-Q12h-Qd；臨時：上機前后，調節(jié)后，惡化時)，測血壓q8h,床邊胸片 qd,稱體重qd,記24小時出入量(稱量紙尿褲記尿量)，吸痰prn。病情需要時，隨時查。每次調整參數(shù)后都應記錄 參數(shù)，均在1530分鐘后復查血氣。上機前血氣分析+床邊胸片，上機后1530分鐘檢測動脈血氣+床邊胸片。簡化：上機前：氣管插管，呼吸機輔助通氣，肺功能檢測；上機后：血氣分析+床邊胸片，測血壓q8h, 5%GS 25ml+多巴胺7.5 mg/kg或 多巴酚丁胺7.5 mg/kg5Ng/*g.min),維

10、持平均 動脈壓大于相應的胎齡周數(shù)多巴胺治療早產兒低血壓在短期內比多巴酚丁胺更有效。但如果是心功能不全或低心輸出量導致的低血壓最好選用多巴酚丁胺)， 血氣分析Qd, 吸 痰 。假設72小時仍不能撤機，那么：復查胸片、血氣，予美羅培南+替考拉寧+丙球。調整參數(shù)詳見附件?？偟脑敲词牵合冉滴：ψ畲蟮膮?shù)。拔管：地米0.3 mg/kg iv拔管前30分鐘(不推薦在新生兒中常規(guī)使用皮質激素。對于長期機械通氣，可能存在較重的喉頭水腫, 可選擇性使用。)；導管尖培養(yǎng)；布地奈德混懸液lml/0.5mg霧化吸入st參考文獻1早產兒管理指南.中華兒科雜志，2006, 44： 188-191.2歐洲新生兒呼吸窘迫綜

11、合征防治指南-2022版.中華兒科雜志，2022, 49： 27-33.3 Sweet DG, Carnielli V, Greisen G, et al. European consensus guidelines on the management of neonatal respiratory distress syndrome in preterm infants-2022 update. Neonatology, 2022, 97: 402-417.4王藝，萬朝敏.中國。至5歲兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南(標準版).中國循證兒科雜志，2022,3:449-457.5姚笠.新生兒

12、敗血癥沈曉明，王衛(wèi)平.兒科學.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2022： 123-125.6封志純，李秋平.機械通氣的撤離.實用兒科臨床雜志，2007, 22： 1370-1372.7新生兒常頻機械通氣常規(guī).中華兒科雜志，2004, 42： 356-357.2022年02月肺外表活性物質的應用對診斷或疑診NRDS者應給肺外表活性物質（PS）治療，要早期給藥，一旦出現(xiàn)呼吸困難、呻吟，即可給藥，不必等到X線 出現(xiàn)典型NRDS改變才給藥。劑量每次100 mg/kg左右，對重癥病例給藥劑量可以適當加大。給藥次數(shù)根據(jù)病情需要而定, 如吸入氧濃度,0.4或平均氣道壓0.78 kPa （8 cm H2O），可

13、考慮重復給藥，有些重癥病例需給23次。對輕度和早期 NRDS可采用PS +CPAP方法,即先給PS,然后拔除氣管插管用鼻塞CPAP維持。PS有2種劑型，干粉劑和混懸劑，均須冷凍保 存,干粉劑用前加生理鹽水搖勻，混懸劑用前解凍搖勻,可放在暖箱中預熱。用PS前先給患兒清理呼吸道,然后將PS經(jīng)氣管 插管注入肺內o預防用藥:對胎齡小于28周和出生體重小于1000 R的早產兒，出生時可考慮給PS預防,在復蘇后經(jīng)氣管插管 給藥，給1次，劑量100 mg/kg川。2829周的早產兒RDS發(fā)生率為74%,3031周的早產兒RDS發(fā)生率為52%。對胎齡26周的所有早產兒應在生后15 min內預防性應用PS。對于

14、極早早產（1、指胎齡2225周，出生體質量400750g的早產兒；2、為胎齡缺乏28周的早產兒，其全身各器官的發(fā)育極不成熟，出生體重缺乏1000 克。3、指胎齡2430周一一極早產兒腦癱患病率升高：一項基于群體的研究PEDIATRICS中文版，2007, 2 （4） ： 445）,生后即插管，預防性使用 PSo對于相對成熟的早產兒，盡早使用CPAP。故暫定：（假設有分娩前24h到7d未使用激素、剖宮產、羊水3度等，處理應更積極）1、對胎齡小于28周或出生體重小于1000幺的早產兒出生時可考慮給PS預防,劑量100-200 me/kR。繼之常頻機械 通氣。2、對胎齡小于32周且出生體重小于150

15、0r的早產兒,假設經(jīng)濟條件允許,也可預防應用。繼之采用“INSURE”技術（氣 管插管-使用PS-拔管使用CPAP）。In babies who require surfactant, MV can also be avoided by using the INSURE,（INtubate - SURfactant - Extubate to CPAP） technique and this method has been shown in randomised trials to reduce the need for MV and subsequent BPD131.注：胎齡32周，平均體

16、重2000g,第10百分位數(shù)1500g。3、對胎齡小于35周早產兒，疑診NRDS者即可給予肺外表活性物質（PS）治療。繼之采用“INSURE”技術。疑診NRDS：胎齡小于35周早產兒進行性呼吸困難，逐步用至鼻塞持續(xù)氣道正壓呼吸（CPAP）。當CPAP壓力以5 cm H2O, 吸入氧濃度0.4,但PaCCh 仍 70 mm Hg或PaCh 仍v 50 mm Hg或TcSO2仍0.85。參考文獻1早產兒管理指南.中華兒科雜志，2006, 44： 188-191.2歐洲新生兒呼吸窘迫綜合征防治指南-2022版.中華兒科雜志，2022, 49： 27-33.3 Sweet DG, Carnielli V, Greisen G, et al. European consensus guidelines on the management of neonatal respiratorydistress syndrome in preterm infants-2022 update. Neonatology, 2022, 97: 402-417.早產兒真菌感染中華兒科雜