病理科三甲評審要求

1、病理科三甲評審要求第一章堅持醫(yī)院公益性四、應急管理1. 4. 4開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫(yī)院的整體應急能力1.4.4. 1開展全員應急培訓和 演練，提高各級、各 類人員的應急素質和 醫(yī)院的整體應急能C.各科室、部門每年至少組織一次系統(tǒng)的防災訓練。.開展各類突發(fā)事件的總體預案和專項預案應急演練。B符合“C”，并.相關人員掌握主要應急技能和防災技能。A符合“B”，并應急預案與流程的員工知曉率達到 100%第二章醫(yī)院服務六、患者的合法權益評審標準評審要點2. 6. 1醫(yī)院有相關制度保障患者或其家屬充分了解其權利。2. 6. 1 . 1患者或其近親屬、授 權委托人對病情、診

2、斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療 風險等具有知情選擇 的權利。醫(yī)院后相關 制度保證醫(yī)務人員履C.醫(yī)務人員尊重患者的知情選擇權利，對患者或家屬、授 權委托人進行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險告知的同時， 能 提供相關不同的診療方案。.醫(yī)務人員熟知并尊重患者的合法權益。B符合“C”，并1 .患者或近親屬、授權委托人對醫(yī)務人員的告知情況能充 分理解并在病歷中體現。1行告知義務。()A符合“B”，并2. 6. 2 應向患者或其近親屬、授權委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內容應當有記錄。2. 6. 2.1向患者或其近 親屬、授權委托人說 明病情及治療方式、 特殊治療及處置，并 獲得其同意，

3、說明內 容應當有記錄。C.醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者或其近親屬、授權委 托人說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療 的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情 況，并取得其書而同意；不宜向患者說明的，應當向患者的家屬 或授權委托人說明，說明內容應有記錄，并取得其書而同意。.相關人員熟悉并遵循上述要求。B符合“C”，并A符合“B”，并2. 6. 3 對醫(yī)務人員進行知情同意和告知方面的培訓，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、諦言與患者及其近親屬溝通，并履行書而同意手續(xù)。2. 6. 3.1對醫(yī)務人員進行知情同意和告知方面 的培訓，主管醫(yī)師能 夠使用患者易懂的方C.對醫(yī)務

4、人員進行維護患者合法權益、知情同意以及告知 方面培訓。.醫(yī)務人員掌握告知技巧，采用患者易懂的方式進行醫(yī)患 溝通。2式、語百，與患方及其近親屬溝通，并履行書向同意手續(xù)。3.對實施手術、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時應履行書面知情同 意手續(xù)。B符合“C”，并A符合“B”，并2. 6. 4開展實驗性臨床醫(yī)療應嚴格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序， 并征得患者書面同意。2. 6. 4. 1開展實驗性臨床醫(yī)療應 嚴格遵守國家法律、法 規(guī)及部門規(guī)章，有審核 管理程序，并征得患者 書向同意。C4.參與實驗性臨床醫(yī)療的患者均能簽署知情同意書。B符合“

5、C”，并1 .患者和近親屬充分參與診療決策。A符合“B”，并實驗性臨床醫(yī)療項目檔案資料完整，對監(jiān)管情況有評價，有整改措施與持續(xù)改進。2.6.5保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰。2. 6. 5. 1保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰。C.有保護患者隱私權的相關制度和具體措施。.有尊重民族習慣和宗教信仰的相關制度和具體措施。.醫(yī)務人員熟悉相關制度，了解不同民族、種族、國籍以及不同 宗教患者的不同習慣。.醫(yī)務人員自覺保護患者隱私，除法律規(guī)定外未經本人同意不得 向他人泄露患者情況。B符合“C”，并.能盡量滿足患者合理的特殊需求。.有完善的保護患者合法權益的協調處置機制。A符合“B”，并八

6、、就診環(huán)境管理評審標準評審要點2. 8. 1為患者提供就診接待、引導、咨詢服務。2. 8. 1 . 1為患者提供就診接待、引導、咨詢服務。C14.醫(yī)院工作人員佩戴標識規(guī)范，易于患者識別。B符合“C”，并A符合“B”，并42. 8. 4有保護患者的隱私設施和管理措施。2. 8. 4. 1有保護患者的隱私設施和管理措施。C.有私密性良好的診療環(huán)境。.在患者進行暴露軀體檢查時提供保護隱私的措施。第三章患者安全、確立查對制度，識別患者身份3.1.2在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。3. 1 . 2. 1在診療活動中，嚴格 執(zhí)行“

7、查對制度”，至 少同時使用姓名、年 齡兩項等項目核對患 者身份，確保對止確 的患者實施正確的操作。（）C.有標本米集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應讓患者或其近親屬陳述患者姓名。.至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、4 齡、病行號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據）.相關人員熟悉上述制度和流程并履行相應職責。B符合“C”，并1 .各科室嚴格執(zhí)行查對制度。A符合“B”，并5查對方法止確，診療活動中查對制度落實，持續(xù)改進后成效。3.1.3完善關鍵流程（急診、病房、手術室、I CU、產房、新生兒室之間流程）的

8、 患者識別措施，健全轉科交接登記制度。3. 1 . 3. 1完善關鍵流程（急診、 病房、手術室、I C U、產房、新生兒室 之間流程）的患者識 別措施，健全轉科交 接登記制度。C1 .患者轉科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程，尤其急診、病房、手術室、I CU、產房、新生兒室之間的轉接。.對無法進行患者身份確認的無名患者，有身份標識的方法和核 對流程。.對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務人員陳 述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名。B符合“C”，并1 .科室后轉科交接登記。A符合“B”，并重點部門患者轉接時的身份識別制度落實，持續(xù)改進有成效。二、確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效

9、溝通的程序、步驟評審標準評審要點3. 2. 1在住院患者的常規(guī)診療活動中，應以書面方式下達醫(yī)囑。3. 2. 1 . 1按規(guī)定開具冗整的醫(yī)囑或處方。C.有開具醫(yī)囑相關制度與規(guī)范。.醫(yī)務人員對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。6B符合“C”，并A符合“B”，并醫(yī)囑、處方合格率95%。3. 2. 2在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑；護理人員應對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認。在執(zhí)行時雙人核查，事后及時補記。3. 2. 2. 1有緊急情況卜卜達口 頭醫(yī)囑的相關制度與 流程。C.有緊急搶救情況卜使用口頭醫(yī)囑的相關制度與流程。.醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復述確認，雙人核查后方可執(zhí)行。.

10、下達口頭醫(yī)囑應及時補記。B符合“C”，并A符合“B”，并3. 2. 3接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結果時，接獲者必須規(guī) 范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的信息，復述確認無誤 后方可提供醫(yī)師使用。3. 2. 3. 1有危急值報告制度與處置流程。C1 .有臨床危急值報告制度及流程。包括重要的檢查（驗）結果等 報告的范圍。7.接獲非書面危急值報告者應規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的信息，復述確認無誤后及時向經 治或值班醫(yī)生報告，并做好記錄。.醫(yī)生接狀臨床危急值后及時追蹤與處置。.相關人員知曉上述制度與流程，并止確執(zhí)行。B符合“C

11、”，并A符合“B”，并有危急值報告和接收處置規(guī)范，持續(xù)改進有成效。三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤評審標準評審要點3. 3. 1擇期手術的各項術前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術醫(yī)囑。3. 3. 1 . 1有手術患者術前準備的相關管理制度。C.有手術患者術前準備的相關管理制度。.擇期手術患者在完成各項術前檢查、病情和風險評估以及履行知情同意手續(xù)后方可卜達手術醫(yī)囑。B符合“C”，并A符合“B”，并術前準備制度落實，執(zhí)行率100%。83. 3. 2有手術部位識別標示制度與工作流程。3. 3. 2. 1有手術部位識別標示相關制度與流程。C.有手術部位識別標示相關制度

12、與流程。.對涉及有雙側、多重結構（手指、腳趾、病灶部位）、多平而部位（脊柱）的手術時，對手術側或部位有規(guī)范今的標記。.對標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有務-明確的規(guī)定。.患者送達術前準備室或手術室前，已標記手術部位。B符合“C”，并A符合“B”，并涉及雙側、多重結構、多平面手術者手術標記執(zhí)行率100%。五、特殊藥物的管理，提高用藥安全評審標準評審要點3. 5. 1對高濃度電解質、易混淆（聽似、看似）的藥品有嚴格的貯存要求，并嚴格執(zhí) 行麻醉藥品、精未用藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管 理藥品的使用與管理規(guī)章制度。3. 5. 1 . 1嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥

13、品、放射性藥C1 .嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品 及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的使用管理制度。9品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理約品的使用與管理規(guī)章制度。.有麻醉藥品、精未用藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法的相關規(guī)定。.相關員工知曉管理要求，并遵循。B符合“C”，并A符合“B”，并執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類 易制毒化學品等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法相關規(guī)定， 符合率100%。3. 5. 1 . 2有局濃度電解質、聽似、看似等易混淆的藥品貯存與識別要求。C1

14、 .對高濃度電解質、化療藥物等特殊藥品及易混淆的藥品有標識 和貯存方法的規(guī)定。B符合“C”，并A符合“B”，并3. 5. 2處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執(zhí)行者簽名確認。3. 5. 2. 1處方或用藥醫(yī)囑在轉C1 .所有處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并有10抄和執(zhí)行時有嚴格的 核對程序，并由轉抄 和執(zhí)行者簽名確認。轉抄和執(zhí)行者簽字。.有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關制度。對于住院患者，應由醫(yī) 師下達醫(yī)囑，藥學技術人員統(tǒng)一擺藥，護士按照規(guī)范實施發(fā)藥，確 保給藥安全。.開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌， 按藥品說明書應用。.有靜脈用藥調配與

15、使用操作規(guī)范及輸液反應應急預案。.止確執(zhí)行核對程序90% 0B符合“C”，并.建立藥品安全性監(jiān)測制度，發(fā)現嚴重、群發(fā)不良事件應及時報 告并記錄。.臨床藥師為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的知識，做好藥物信 息及藥物不良反應的咨詢服務。A符合“B”，并止確執(zhí)行核對程序達到100%。六、臨床“危急值”報告制度評審標準評審要點6. 1根據醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度。113. 6. 1 . 1根據醫(yī)院實際情況確 定“危急值”項目， 建立“危急值”管理 制度匕工作流程。C.有臨床危急值報告制度匕工作流程。.醫(yī)技部門(含臨床實驗室、病理、醫(yī)學影像部門、電生理檢查與內窺鏡、血藥濃度監(jiān)

16、測等)有“危急值”項目表。.相關人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。B符合“C”，并根據臨床需要和實踐總結，更新和完善危急值管理制度、工作流程 及項目表。A符合“B”，并3. 6. 2嚴格執(zhí)行”/1；急值”報告制度與流程。3. 6. 2. 1嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。()C.醫(yī)技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有 效識別和確認“危急值”。.接獲危急值報告的醫(yī)護人員應完整、準確記錄患者識別信息、 危急值內容、和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，及時向經 治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。.醫(yī)師接獲危急值報告后應及時追蹤、處置并記錄。B符合“C”，并A符合“B”，并12九、妥善

17、處理醫(yī)療安全（不良）事件評審標準評審要點3. 9. 1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務人員 充分了解。3. 9. 1 . 1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度匕工作流程。（）C.后醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程。.有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。.有途徑便于醫(yī)務人員報告醫(yī)療安全（不良）事件。.每白張床位年報告10件。.醫(yī)務人員對不良事件報告制度的知曉率 100%。B符合“C”，并.每白張床位年報告15件。.全院員工對不良事件報告制度的知曉率100%。A符合“B”，并.每白張床位年報告20件。.持續(xù)改進安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏

18、報 率。3. 9. 2有激勵措施，鼓勵不良事件呈報。133. 9. 2. 1有激勵措施鼓勵醫(yī)務 人貝經加醫(yī)療女全（不良）事件報告系 統(tǒng)網上自愿報告活 動。C1 .建立有夜務人員主動報告的激勵機制。3.嚴格執(zhí)行重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定。B符合“C”，并A符合“B”，并十、患者參與醫(yī)療安全評審標準評審要點3. 10. 1針對患者疾病診療，為患者及其近親屬提供相關的健康知識教育，協助患者對診療方案做出正 確理解與選擇。3. 10 .1.1針對患者疾病診療， 為患者及其近親屬提 供相關的健康知識教 育，協助患者對診療 方案做出正確理解與 選擇。C.針對患者病情，向患者及其近親屬提供相應

19、的健康教育，提出 供選擇的診療方案。.宣傳并鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動，如告知在就診時提供真實 病情和肩關信息對保障診療服務質量與安全的重要性。B符合“C”，并患者及近親屬了解針對病情的可選擇診療方案。A符合“B”，并3. 10. 2主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術部位確認、藥物使用等。143. 10 . 2. 1主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動。C1.邀請患者主動參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入或手 術等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施 與流程。B符合“C”，并A符合“B”，并患者主動參與醫(yī)療安全活動，持續(xù)改進醫(yī)療安全管理。第四章醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進

20、一、質量與安全管理組織4. 1 . 1 . 3C科主任是科室質量與1 .有科室質量與安全管理小組，科主任為第一責任人。安全管理第一責任2.有科室質量與安全管理工作計劃并實施。人，負責組織落實質3.有科室質量與安全工作制度并落實。量與安全管理及持續(xù)4.有科室質量與安全管理的各項工作記錄。改進相關任務。B符合“C”，并1 .對科室質量與安全進行定期檢查，并召開會議，提出改進措施。2.對本科室質量與安全指標進行資料收集和分析。3 .能夠運用質量管理方法匕工具進行持續(xù)質量改進。15A符合“B”，并科室質量與安全水平持續(xù)改進，成效明顯。、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進4. 2. 2. 2執(zhí)行醫(yī)療質量管理制度，重

21、點是核心制度。C.落實各項醫(yī)療質量管理制度，重點是核心制度。.有醫(yī)院及科室的培訓，醫(yī)務人員掌握并遵循本崗位相關制度。B符合“C”，并院科兩級對制度的執(zhí)行情況后督導檢查與整改措施。A符合“B”，并持續(xù)改進后成效。4. 2. 2. 3有臨床技木操作規(guī)范和臨床診療指南。C.有各專業(yè)臨床技術操作規(guī)范和臨床診療指南。.對醫(yī)務人員進行培訓，使醫(yī)務人員掌握并嚴格遵循本專業(yè)崗位 相關規(guī)范和指南開展醫(yī)療工作。B符合“C”，并對規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有督導檢查與整改措施。A符合“B”，并根據醫(yī)學發(fā)展和本院實際，對規(guī)范和指南及時進行補充完善。4. 2. 3堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，強化“基礎理論、基本知識

22、、基本技 能”培訓與考核。4. 2. 3. 1C16堅持“嚴格要求、嚴 密組織、嚴謹態(tài)度”， 強化”基礎理論、基 本知識、基本技能” 培訓與考核。1 .有各專業(yè)、各崗位“二基”培訓及考核制度。2.有根據不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術人員的“三基”培訓內容、要求、重點和培訓計劃。B符合“C”，并落實培訓及考核計劃，在崗人員參加“三基”培訓覆蓋率100% 0A符合“B”，并在崗人員參加“三基”考核合格率 100%。4. 2. 4建立醫(yī)療風險防范確保患者安全的機制，按規(guī)定報告醫(yī)療安全（不良）事件與 隱患缺陷，不隱瞞和漏報。4. 2. 4. 1有醫(yī)療風險管理方案。C.有醫(yī)療風險管理方案，包括醫(yī)療風險識別、評

23、估、分析、處理 和監(jiān)控等內容。.有針對主要風險制定相應的制度、流程、預案或規(guī)范，并嚴格 落實，防范/、良事件的發(fā)生。B符合“C”，并對醫(yī)療風險的防范流程執(zhí)行情況有檢查、反饋、改進措施。A符合“B”，并4. 2. 4. 2落實患者安全目標。C1 .醫(yī)院及科室將實施“患者安全目標”作為推動患者安全管理的基本任務。17.為實施“患者安全目標”提供所需的人力與物力資源。.組織“患者安全目標”相關制度的員工培訓與考核。員工對患者安全目標的知曉率90%。B符合“C”，并A符合“B”，并.患者安全目標在醫(yī)院日常運行的工作流程中得到完全落實。.員工加強的患者安全服務意識，醫(yī)院逐步形成人人參與的安 全文化。4.

24、 2. 4. 3開展防范醫(yī)療風險確 ?；颊甙踩南嚓P知 識、技能的教育與培 訓1。C.有防范醫(yī)療風險的相關教育與培訓，其中包括患者安全典型案 例的分析。.有針對共性及各科室專業(yè)特點制定相關教育與培訓的課程內容。.有針對醫(yī)療風險防范的工作制度、流程、規(guī)范、預案等進行培 訓的計劃并實施。B符合“C”，并對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓率80%。A符合“B”，并對培訓效果進行追蹤與評價，有持續(xù)改進。4. 2. 5醫(yī)院職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質量管理人員能夠應用全面質量管理的原理，通過適宜質量管理改進的方法及質量管理技術工具開展持續(xù)質量改進活動，并做好18質量改進效果評價。4. 2. 5. 2

25、科室質量與安全管理 小組成員，具后相關 質量管理技能，開展 質量管理工作。C科室質量管理小組人員，接受質量管理培訓，具有相關質量管理技能。B符合“C”，并應用質量管理技能開展質量管理與改進活動，有案例說明。A符合“B”，并科室管理工作后持續(xù)改進。4. 2. 6定期進行全員醫(yī)療質量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質量和安全意識，提高全員 醫(yī)療質量管理與改進的參與能力。4. 2. 6. 1有全員質量與安全教育和培訓。C.根據年度質量與安全管理目標，制定教育培訓計劃。.開展院、科兩級的質量與安全教育和培訓，有記錄。B符合“C”，并定期開展形式多樣的全員質量與安全教育和培訓。A符合“B”，并培訓效果明顯。經過

26、培訓，全員牢固樹立質量和安全意識，管理人員能運用PDCA方法持續(xù)改進質量管理工作，員工能夠主動參與。19四、臨床路徑與單病種質量管理與持續(xù)改進評審標準評審要點1醫(yī)院將開展臨床路徑與單病種質量管理作為推動醫(yī)療質量持續(xù)改進的重點項目, 規(guī)范臨床診療行為的重要內容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責，建立部門協調機制。4. 4. 1 . 1有臨床路徑工作組織 體系，將實施“臨床 路徑與單病種質量管 理”工作納入規(guī)范臨 床診療行為的重要內 容之一，有協調機制B符合“C”，并醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥學等相關科室職責、分工明確，有多部門間 和科室間的協調機制。A符合“B”，并八、急診管理與持續(xù)改進4.

27、 8. 1 . 4急診搶救工作由主治 醫(yī)師以上（含主治醫(yī) 師）主持與負責，急 診服務及時、安全、 便捷、有效，提圖急C4.連貫不間斷的急診服務，至少做到：（2）藥學、醫(yī)學影像（普通放射、CT、MR I、超聲等）、臨床檢驗、 輸血等部門能提供“24小時X7天”連貫不間斷的急診服務。20診分診能力。B符合“C”，并婦產科、兒科、眼科、耳鼻喉科和口腔專業(yè)等醫(yī)師承擔本專業(yè)急診工作。A符合“B”，并十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進4. 15. 1 . 2有藥事管理工作制度。CB符合“C”，并2.醫(yī)務人員熟悉藥事管理法律法規(guī)及相關制度。A符合“B”，并4. 15 . 5. 2根據指導原則結合本院實際情況

28、制定“抗菌藥物臨床應用和管理實施細則”和“抗菌藥物分級管理 制度”，并檢查落實情CB符合“C”，并2.抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率30% oA符合“B”，并抗菌藥物合理應用情況作為院、科兩級綜合目標考核的重要指標。21況。（）4. 15 . 5. 3C落實各類手術（特別是I類清潔切口）預防性應用抗菌藥物的B符合“C”，并有關規(guī)定。（）I類切口（手術時間0 2小時）手術，預防性抗菌藥物使用率0 30% o“圍術期預防感染”規(guī)范，符合指導原則等要求。十七、病理管理與持續(xù)改進評審標準評審要點17 . 1病理科設置、布局、設備設施符合病理科建設與管理指南（試行） 的要求,服務項目滿足臨床診療需

29、要。4.17 .1.1C病理科應具有與其功1.病理科設置滿足醫(yī)院功能任務需要。能和任務相適應的服2 .服務項目滿足臨床工作需求，至少開展石蠟切片、特殊染色、務項目。免疫組織化學染色、術中快速冰凍切片、細胞學診斷。.所有收費服務項目符合現行的國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章、標準的要求。.根據醫(yī)院的資源情況，部分病理學診斷服務項目可與有資質的醫(yī)療機構簽訂外包服務協議，有明確的外包服務形式與質量保障條22款。B符合“C”，并獨立開展尸體剖驗。A符合“B”，并病理科集中設置，統(tǒng)一管理。4.17.1.2病理科應具有與其功 能和任務相適應的工 作場所。C.病理科布局合理，符合生物安全的要求，設置標本檢查室

30、、常 規(guī)技術室、病理診斷室、細胞學制片室和病理檔案室、接診工作室、 標本存放室、快速冰 凍切片病理檢查與診斷室、免疫組織化學室 和分子病理檢測室等，污染區(qū)、半污染區(qū)和清潔區(qū)劃分明確，有緩 沖區(qū)，有嚴格的消毒及核查制度。.有獨立的淋浴間和淋浴設備。.標本接收室、取材室，有紫外線燈等消毒設備。B符合“C”，并有開展尸檢固定場所，并符合規(guī)范要求，有相應的配套設施設備。A符合“B”，并病理科用房面積滿足工作需要，環(huán)境達到安全防護標準。234.17.1.3C病理科有必需的專業(yè)1.病理技術室專業(yè)技術設備配置：技術設備。(1)石蠟切片機、冰凍切片機或快速石蠟設備、自動脫水機、組織包埋機、通風櫥、染色設備、冰

31、箱、一次性刀片或磨刀機、涂片機、包溫箱、烘烤箱或 烤片設備、空調和排風設備等。(2)病理科醫(yī)師每人配備雙目光學顯微鏡 1臺。(3)病理取材室：有直排式專業(yè)取材臺、大體照相設備、冷熱水、濺眼噴淋 龍頭、紫外線消毒燈、空調等。(4)免疫組化室：實驗臺、微波爐、高壓鍋、冰箱等。(5)標本存放室：專用標本存放柜。2.以上設備缺少2項。B符合“C”，并以上設備缺少1項。A符合“B”，并全部符合要求，且配備免疫組化自動染色機。4. 17. 2從事病理診斷工作和技術工作的人員資質符合病理科建設與管理指南(試行)要求，診斷與制片質量符合相關規(guī)定。4. 17 . 2. 1C病理科的人員配備和病理科的人員配置合理

32、，滿足工作需要，有各級各類人員崗位職責。崗位設置應滿足工作B符合“C”，并需要，崗位職責明確。相關人員知曉并履行本崗位工作職責。24A符合“B”，并病理科醫(yī)師按照每百張病床 1-2人配備，技術人員和輔助人員按照與醫(yī)師1:1的比例配備。4. 17 . 2. 2由具備病理學診斷所 規(guī)定資質的醫(yī)師從事 術中快速病理、常規(guī) 組織病理、細胞病理、 免疫病理、超微病理 及分子病理的診斷工 作。C.出具病理診斷報告的醫(yī)師具有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并具備初級以 上病理學專業(yè)技術職務任職資格，經過病理診斷專業(yè)知識培訓或專 科進修學習1-3年。.快速病理診斷醫(yī)師應當具有中級以上病理學專業(yè)技術任職資格， 并肩5年以上病理

33、閱片診斷經歷。.無病理執(zhí)業(yè)證書和非病理專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師，不得出具病理報告，包括細胞病理學報告。.科主任具有副高級病理學專業(yè)技術職務任職資格。B符合“C”，并.有病理科醫(yī)師人才培養(yǎng)計劃，并落實。.有完善的醫(yī)師專業(yè)水平定期考核制度。A符合“B”，并后止局級病埋學專業(yè)技本職及任職員格的病理醫(yī)師，病理診斷經驗 豐富（10年以上）,在學術界有一定影響及擔任省級以上病理學術 團體常委以上職務。4. 17 . 2. 3由具備病理專業(yè)資質C1.病理技術人員應當具有相應的專業(yè)學歷，并接受繼續(xù)教育與技能培訓。25的技術人員制作細胞 涂片、冰凍切片、石 蠟切片、免疫組化、 電鏡切片和各種分子 檢測，其質量與時

34、限 符合相關規(guī)定。.細胞學涂片、冰凍切片、石蠟切片、免疫組化、電鏡切片及各種分子檢測 均是由具備病理專業(yè)資質的技術人員制作的，有質量要求與完成時限。.有病理技術人員資格與分級授權管理制度與程序。.未經授權的工作人員不得獨立或越級從事各項病理技術。B符合“C”，并1 .繼續(xù)教育與技能培訓人員90% o2.對技能培訓考核不合格人員，有再培訓的記錄。A符合“B”，并對授權的工作人員有再評價、再授權。4. 17. 3有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。環(huán)境保護及 人員職業(yè)安全防護符合規(guī)定。4. 17 . 3. 1有醫(yī)院感染控制與環(huán) 境安全管理程序與措 施，遵照實施并記錄。 環(huán)境保護

35、及人員職業(yè) 安全防護符合規(guī)定。C.有定期對取材室、切片室等進行甲醛、二甲苯濃度的檢測報告， 保證有害氣體濃度在規(guī)定許可的范圍，每年至少有一次院外年度檢 測報告。.有對工作中產生的廢克有害液體土回收的制度與程序，確保 用專用儀器回收處理或具有資質的機構回收處理，嚴禁隨意傾倒入 下水道。.嚴格區(qū)分污染區(qū)、非污染區(qū)。.有完善的易燃品、劇毒化學品的登記和管理規(guī)范。265.病理科接觸有害品的工作人員定期體檢。B符合“C”，并1 .病理取材應按照“P 2”級實驗室設計，應有單獨的洗手池和 濺眼噴淋設備。2.主管部門履行監(jiān)管職責，對存在問題與缺陷的提出改進措施。A符合“B”，并環(huán)境保護及人員職業(yè)安全防護資料

36、完整，符合標準要求，無環(huán)境污染事件和職業(yè)損害事件發(fā)生。4. 17. 4及時提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴格審核制度。4. 17 . 4. 1病理診斷應按照相應 的規(guī)范，肩復查制度、 科內會診制度。C.有規(guī)范病理診斷的相關制度與流程。.病理醫(yī)師進行診斷前，核對申請單和切片核查是否相符。.閱讀申請單上所有填寫的內容，對于不清楚的內容及時聯系送檢醫(yī)師。.閱片時必須全面，/、要遺漏病艾。.有上級醫(yī)師會診制度，開啟相應記錄。.因特殊原因遲發(fā)報告，應向臨床醫(yī)師說明遲發(fā)的原因。.疑難病例，應由上級醫(yī)師復核，并簽署全名。.病理醫(yī)師負責對出具的病理診斷報告解釋說明。.有科內疑難病例會診制度（2名以上高級職稱人員參

37、與），并肩 相應的記錄和簽字。.常規(guī)診斷報告準確率95% o27B符合“C”，并.有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。.常規(guī)診斷報告準確率97% 0.主管職能部門對相關制度落實有監(jiān)管，重點是月中瘤手術標本的冰凍與石蠟診斷質量。A符合“B”，并1 .常規(guī)診斷報告準確率99%。2.根據監(jiān)管結果分析，持續(xù)改進病理診斷質量。4. 17 . 4. 2病理診斷報告書應準時、規(guī)范、文字準確， 字跡清楚。C1.對病理診斷報告內容與格式有明確規(guī)定。(1)病理號、送檢標本的科室、患者姓名、性別、年齡、標本取材部位、門診號和(或)住院號。(2)標本的大體描述、鏡卜描述和病理診斷。(3)其他需要報告或建議的內容。(4

38、)報告醫(yī)師簽名(蓋章)，報告時間。(5)病理診斷報告內容的表述和書寫應準確和完整，用中文或者國際通用的規(guī)范術語。.有病理診斷與臨床診斷不符合時，涉及病變部位或病變性質，需重新審查。.病理診斷報告應在5個工作日內發(fā)出，疑難病例和特殊標本除外。.嚴禁偽造病理診斷報告，不得向臨床醫(yī)師和患方提供有病理醫(yī)師簽名的空白病理學報告書。28.原始樣品過小或在采集過程中擠壓嚴重， 或取材代表性不夠(如 腎臟穿刺未見足夠數目的腎小球，肝臟穿刺標本無足夠數目的匯管 區(qū)等)，影響正確的診斷，均需在報告中說明。.病理診斷報告在5個工作日內發(fā)出85%。B符合“C”，并.有完整資料證實上述規(guī)定得到有效執(zhí)行。.病理診斷報告在

39、5個工作日內發(fā)出方90%。病理報告書內容與 格式書寫合格率90%。A符合 “B”，并病理診斷報告在5個工作日內發(fā)出95%，病理報告書書寫內容 與格式全部符合規(guī)范。4. 17 . 4. 3有病理診斷報告補充 或更改或遲發(fā)的管理 制度與程序。C1.有病理診斷報告補充、更改或遲發(fā)的管理制度與程序：(1)病理報告發(fā)出后，如發(fā)現非原則性的問題，可以補充報告的形式進行修改。(2)病理報告發(fā)出后，如發(fā)現原則性的問題則需做出更改并立即通知臨床醫(yī)生。(3)每一份補充或更改的病理報告均遵循了病理報告補充或更改 的制度與審 核批準流程，并需在病理檔案中有完整記錄。(4)由于某些原因(包括深切片、補取材檢測、特殊染色

40、、免疫組織化學染色、脫鈣、疑難病例會診或傳染性標本延長固定時間等) 延遲取材、制片，或是進行其他相關技術檢測，不能如期簽發(fā)病理29學診斷報告書時，需以口頭或書 面告知有關臨床醫(yī)師或患方，說明遲發(fā)病理學診斷報告書的原因。B符合“C”，并.有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。.發(fā)出補充、更改或遲發(fā)病理診斷報告的醫(yī)師經過授權，落實到人?！続】符合“B”，并 病理報告單簽字與授權文件符合率100%。4. 17 . 4. 4有保證細胞學診斷規(guī)范、準確的相關制度。C.有細胞學標本采集的相關規(guī)范。穿刺細胞學標本的采集，由具備操作資質的病理學醫(yī)師或臨床醫(yī)師執(zhí)行，并嚴格執(zhí)行無菌操作。.對細胞學篩查與細胞學診斷后

41、相關的制度與流程：(1)核對申請單與涂片是否相符。(2)細胞病理診斷報告在2個工作日內發(fā)出，疑難病例和特殊病例除外。(3)細胞學篩查工作由具有資質的篩查人員進行，由病理醫(yī)師復審簽字發(fā)出。(4)細胞病理學診斷報告的簽發(fā)必須由具有資質的病理醫(yī)師完成。B符合“C”，并.有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。.對細胞病理學診斷報告的簽發(fā)有授權，落實到人。.抽查達到規(guī)定要求90% oA符合“B”，并30抽查達到規(guī)定要求95%。4. 17 . 4. 5建立規(guī)范的院際病理切片會診制度。C1.有院際病理切片會診的相關制度與流程。(1)具有高級職稱的病理醫(yī)師方能接受院際的病理學會診。(2)對診斷時間較久的病例，應

42、考慮到當時對疾病的認知程度、當時的技術條件和診斷標準，對疾病進行一定的解釋。(3)診斷意見必須肩會診病理醫(yī)師的簽字。(4)需要補做免疫組化、特殊染色及分子病理檢查才方9明確診斷 時，應當向患方說明收費標準、檢查需要的時間，并征得患方的同 意。(5)電話咨詢中只負責告知會診報告是否已經簽出，不得透露報 告的內容，以保護患者的隱私。對接受院際病理切片會診的病理醫(yī) 師后明確的授權，落實到人。(6)會診收費必須嚴格執(zhí)行物價規(guī)定。B符合“C”，并.有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。.院際會診資料完整，經過業(yè)務主管部門批準。.抽查達到規(guī)定要求90% oA符合“B”，并.抽查發(fā)現達到規(guī)定要求95% o.病

43、理科為衛(wèi)生行政部門授權的本區(qū)域病理會診中心或牽頭組織 單位。314. 17. 5臨床病理醫(yī)師能夠解讀臨床病理檢查結果，為臨床診斷提供支持服務。支持 下級醫(yī)院解決病理診斷問題。4. 17 . 5. 1有病理醫(yī)師與臨床醫(yī) 師隨時溝通的相關制 度與流程，解釋病理 檢查結果，為臨床診 斷與外科手術方案提 供支持。C有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時溝通的相關制度與流程，并落實。B符合“C”，并.有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。.定期（至少每季度一次）召開臨床病理討論會。A符合“B”，并臨床科室對病埋科的滿意度高。4. 17 . 5. 2支持卜級醫(yī)院解決病理診斷問題。C.有支持嚇級醫(yī)院提高解決病理診斷問題的相

44、關制度與程序。.開展匕卜級醫(yī)院日常病理會診。.能夠開展病理醫(yī)師住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。B符合“C”，并.有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。.接受下級醫(yī)院病理醫(yī)師與技術人員進修與培訓。A符合“B”，并有近三年對下級醫(yī)院病理醫(yī)師與技術人員跟蹤支持的計劃與事實。4. 17 . 6科主任與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能夠用質量 與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，按規(guī) 止力展質里拄制活動，并啟記錄。324. 17 . 6. 1病理檢查的質量管理措施到位。C.由科主任與具備資質的人員組成的質量與安全管理小組，負責 本科室醫(yī)療 質量與安全管理工作。.有

45、保障醫(yī)療質量與安全的規(guī)章制度、崗位職責、病理技術規(guī)范、 病理診斷規(guī)范和操作常規(guī)等質量管理文件。.有科室醫(yī)療質量與安全控制指標。.后醫(yī)療廢物、危險化學品和生物安全管理制度。.有明確的科室內部全面質量管理及持續(xù)改進的方案與控制流程。.有新增病理診斷技術應用的審批與管理制度。.后開展質量與安全管理培訓教育的相關制度與程序.相關人員知曉本崗位相關制度與流程。B符合“C”，并.有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。.有合理的實驗室室內質控規(guī)則，有判斷差別出現原因的程序與應對日施。有效處理失控，詳細分析失控原因，處理方法及評估臨床影響。A符合“B”，并質控資料完整，近三年的相關資料證實制度基本得到執(zhí)行。4.

46、 17 . 6. 2病理檢查申請單必須 完整填寫患者相關的 資料，字跡清晰、內 容完整。C1.有病理申請書書寫的相關規(guī)定要求。(1)患者姓名、性別、年齡、住院號、送檢科室和日期。(2)患者臨床病史和其他(檢驗、影像)檢查結果、手術所見及臨床診斷。33(3)取材部位、標本件數。(4)既往曾做過病理檢查者，需注明病理號和病理診斷結果。(5)結核、肝炎、H I V等傳染性標本，需注明。B符合“C”，并.有完整資料證實上述規(guī)定得到有效執(zhí)行。.隨機抽查申請單均達到要求。A符合“B”，并信息系統(tǒng)支持病理科醫(yī)師方便調取申請病理檢查患者的相關病歷資料。4. 17 . 6. 3有制度保證從病理標 本采集到標本運

47、送到 病理科不出現差錯， 除特別要求外，標本 需用10%中性甲醛 緩沖液固定。C1 .有標本采集、送達、固定時間記錄(時間精確到分鐘)及標本 交接的相關規(guī)定與程序。(1)標本和申請單的核對人、標本的標記、標本傳送人和病理科 標本接收人應有登記和相關人員的簽字。有標本和申請單交接等相 關制度。(2)標本使用10%中性甲醛緩沖液固定，固定液的量不少于組織體 積的35倍(要確保標本全置于固定液之中)，特殊要求除外。(3)標本從離體到固定的時間不宜超過半小時。(4)空腔標本和大的實質性臟器標本必須及時切開，固定過夜， 第二天取材。(5)原則上不接收口頭申請的標本，特殊情況下，可先按流程接收和處理標本，

48、需在限定的時間內(如 24小時)補充書面病理中 請單，否則不應出具書面病理報告。342.有不合格標本處理的制度與程序。(1)不合格標本包括，申請單與相關標本未同時送達病理實驗室; 申請單中填寫的內容與送檢標本不符合；標本上無有關患者姓名、 科室等標志；申請單內填寫的字跡潦草，不清；申請單中漏填重要 項目；標本嚴重自溶、腐敗、干涸等；標本過小，不能或難以制作 切片；其他可能影響病理檢查可行性和診斷準確性的情況。(2)不能接收的申請單和標本需當即退回申請醫(yī)師，不予存放， 并記錄。(3)曾被拒收的標本再次送檢合格，需在申請單上標注。B符合“C”，并有完整的標本交接登記資料，定期對不合格標本發(fā)生原因進

49、行總結 分析，反饋到責任科室和個人。A符合“B”，并標本交接制度與流程相關人員知曉率 100% ,并有效執(zhí)行。4. 17 . 6. 4病理標本檢查和取材 規(guī)范、有質控措施和 記錄。C1.有病理醫(yī)師承擔標本的檢查和取材的相關制度與流程。(1)取材前閱讀申請單中的內容，初步判斷病變的性質。(2)核對申請單的編號與標本的編號、標本的份數是否相符，中 請單與標本應有雙標志和雙核對。(3)標本檢查和取材應按照有關的操作規(guī)范進行。(4)有標本觀察的文字記錄。(5)有取材工作記錄單，取材結束后必須核對組織塊。35(6)組織塊的編號應該每塊分別編號，對應。(7)取材后剩余的標本在標本柜中妥善保存至病理報告發(fā)出

50、后的2周。2.剩余的病理標本按“醫(yī)療廢物”的規(guī)定處理，不可隨意丟棄。B符合“C”，并.有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。.科室定期對取材質量有自查、總結和改進等資料。A符合“B”，并持續(xù)改進取材工作質量。4. 17 . 6. 5常規(guī)病理制片應按照 相應的規(guī)范、有質量 控制措施和記錄。C.肩對蠟塊、切片、取材工作記錄單三相核對的規(guī)定與程序。(1)針對/、同組織(如小活檢、骨組織、淋巴結等)，優(yōu)化制片、 染色流程，保證切片質量。(2)制片過程中如出現異常，應立即與有關的病理醫(yī)師聯系，并 報告科主任，查清事實，采取相應的補救措施。常規(guī)制片應在取材 后12個工作日內完成。.內鏡小的活檢、穿刺等需連續(xù)

51、切片不少于 6片。.常規(guī)切片的優(yōu)良率應90% oB符合“C”，并.有完整資料證實上述規(guī)定和程序得到有效執(zhí)行。.常規(guī)切片的優(yōu)良率應95% o36A符合“B”，并常規(guī)切片的優(yōu)良率應98% o4. 17 . 6. 6有制度保證術中快速病理(含快速石蠟)診斷的規(guī)范、準確。C.有保證術中快速病理診斷合理使用指征的規(guī)定與程序。.有單件標本的冰凍切片制片應在15分鐘內完成的規(guī)定與程序.有病理診斷報告在 30分鐘內完成的規(guī)定與程序。.術中快速病理診斷準確率應90% o.有術中快速病理診斷的操作規(guī)定與程序。(1)在術前向患者或近親屬告知術中快速病理診斷的局限性，簽署術中快速病理診斷知情同意書。(2)對于難以明確診斷、交界性病變、送檢組織不適宜等狀況， 病理醫(yī)師可以不作出明確診斷，等待石蠟切片報告。(3)術中快速病理診斷報告必須采用書面形式(可傳真或網絡傳 輸)，為防止誤聽和誤傳，嚴禁采用口頭或電話報告的方式。(4)從標本接收到發(fā)出報告的時間，應在病理申請單上注明。術 中快速病理診斷報告書應由病理醫(yī)師簽署全名。B符合“C