病歷及處方書寫規(guī)范

1、病歷及處方書寫規(guī)范多年來病歷書寫一直使用陜西省衛(wèi)生廳2005年8月印發(fā)的病歷書寫規(guī)范（綠皮書）。從2010年3月1日起實行國家衛(wèi)生部醫(yī)政司編寫的病歷書寫基本規(guī)范。要求自實施之日起，原試行規(guī)范同時廢止“病歷是有歷史意義的公共財富，不能看成個人的小事而漫不經(jīng)心，要對別人和后人負(fù)責(zé)?！?張孝騫內(nèi) 容一、 病歷概述二、門（急）診病歷的書寫三、處方書寫規(guī)范四、住院病歷書寫規(guī)范 一、 病歷概述（一）病歷的概念及分類新版“辭?！睂Σv的定義：病歷也稱“病案”,是指醫(yī)務(wù)人員在診療工作中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。是醫(yī)務(wù)人員對患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療、護(hù)理、轉(zhuǎn)歸等情況的客觀和系統(tǒng)的記錄

2、。 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。 病歷病歷分為門（急）診病歷和住院病歷。門（急）診病歷:指患者在門急診就診時的全部診療資料。住院病歷是指患者在住院期間的全部資料，包括住院志（大病歷）、住院記錄。住院記錄的書寫形式分為(4)：入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、 24小時內(nèi)入院死亡記錄。 （二） 病歷書寫的重要性好的病歷是臨床醫(yī)師進(jìn)行正確診斷、抉擇治療和制定預(yù)防措施的科學(xué)依據(jù)。 是醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考核、技術(shù)水平評價的主要依據(jù)。體現(xiàn)了醫(yī)院的技術(shù)水平，管理水平和工作業(yè)績。為科研教學(xué)提供

3、資料；為政府部門、疾病預(yù)防機(jī)構(gòu)和社會醫(yī)療保險等機(jī)構(gòu)提供有關(guān)決策依據(jù)；是支付醫(yī)療費(fèi)用的重要憑證。 病歷書寫的重要性(2)是處理醫(yī)療事故、爭議的主要法律證據(jù)之一。是保護(hù)患者和醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益的重要文書，有助于法律責(zé)任判定。病歷書寫規(guī)范化是社會進(jìn)步、醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢，是培養(yǎng)臨床醫(yī)務(wù)人員科學(xué)的思維方式、提高專業(yè)技術(shù)水平、考核實際工作能力的有效途徑。 （三）病歷書寫的基本要求（1）1.臨床醫(yī)務(wù)工作者必須以高度負(fù)責(zé)的精神和實事求是的態(tài)度，嚴(yán)肅認(rèn)真地書寫病歷，做到客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。2.住院病歷用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。3.使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，

4、通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱可以使用外文。 病歷書寫的基本要求（2）4.文字工整，字跡清晰、表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確,重點(diǎn)突出，主次分明，條理清楚，無錯別字、自造字。5.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名（藍(lán)色）。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。病歷書寫的基本要求（3）6.按照規(guī)定內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認(rèn)定后書寫病歷。 病

5、歷書寫的基本要求（4）7.病歷書寫和審閱修改應(yīng)嚴(yán)格體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。上級醫(yī)務(wù)人員有審查、修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。修改日期記錄在本人簽名的下方。8、因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。9、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄（原Pm/am作廢）。 病歷書寫的基本要求（5） 10. 需要取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人

6、簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字（授權(quán)委托書）；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人是指院長或主管院長；授權(quán)負(fù)責(zé)人一般指醫(yī)務(wù)科長或總值班。（四）病歷書寫時限要求（1）1、門急診病歷記錄應(yīng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成；急診病歷書寫就診時間應(yīng)具體到分鐘。2、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、死亡記錄、手術(shù)記錄（術(shù)者)于24小時內(nèi)完成。 3、首次病程記錄在8小時內(nèi)完成。4、日常病程記錄對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘；對病

7、重患者，至少2天記錄1次；對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少3天記錄一次；病歷書寫時限要求（2）危：病人生命體征不平穩(wěn)，須立即搶救； 重：急性發(fā)病、慢性病急性發(fā)作、急性 中毒和意 外損傷 一般：除危、重以外的其他情況. 5、主治醫(yī)師首次查房記錄48小時內(nèi)完成； 副高以上醫(yī)師首次查房應(yīng)在入院72小時內(nèi)完成，平時查房記錄每周至少一次。 病歷書寫時限要求（3） 6、交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成.7、轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出前書寫完成（緊急情況下除外）;轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成.8、術(shù)后首次病程記錄在術(shù)后即刻書寫完成；術(shù)

8、后三天內(nèi)須有術(shù)者查看病人的病程記錄。 9、階段小結(jié)應(yīng)每月總結(jié)一次。二、門（急）診病歷的書寫門（急）診病歷:指患者在門急診就診時的全部診療資料。記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄 1、初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及處理意見和醫(yī)師簽名等11項。 2、復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等9項。 門診初診病歷示例2014-9-10 風(fēng)濕科 多關(guān)節(jié)腫痛3年加重7天。 三年前患者無明顯原因左手腕關(guān)節(jié)腫痛，漸累計四肢多關(guān)節(jié)，一直未系統(tǒng)檢查治療。近一

9、周來關(guān)節(jié)腫痛加重，尤雙手近端指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)為主，局部自覺溫?zé)?、喜涼。飲食二便正?！?既往體健，無特殊生活嗜好。 查體：一般情況可，心肺肝脾無異。雙手近端指間關(guān)節(jié)2、3、4及雙手腕關(guān)節(jié)輕度腫脹，壓痛陽性，皮膚泛紅、皮溫略高，其他關(guān)節(jié)無明顯腫脹。舌質(zhì)紅苔黃膩，脈滑數(shù)。 初步診斷 l類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 痹癥（濕熱阻絡(luò)證）處理:1、血尿常規(guī) 2、ESR、RF、抗CCP、肝功腎功. 李XX門診復(fù)診病歷示例2014-9-12 風(fēng)濕科 病史同前，已行相關(guān)檢查，關(guān)節(jié)腫痛無明顯變化。 查體：同前。 血尿常規(guī)及肝腎功正常，RF380iu/l、抗CCP463iu/l,ESR48mm/l。 初步診斷 l類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 痹癥

10、（濕熱阻絡(luò)證）處理：1、尼美舒利分散片片X1盒 用法：0.1 一日兩次 口服 2、四妙丸6gX12包X2盒 用法：6g 一日兩次 口服 囑：二周后隨診；禁食辛辣香燥之品。 李XX急診留觀病歷書寫內(nèi)容及要求(1) 急診留觀病歷 是急診患者因病情需要留院觀察期間所書寫的病歷，內(nèi)容包括急診留觀病歷首頁、急診留觀記錄、日常病程記錄、留觀小結(jié)、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、各類知情同意書及會診記錄等。急診留觀病歷書寫內(nèi)容及要求(2)新留觀病人應(yīng)在6小時內(nèi)完成留觀病案記錄；24小時內(nèi)有上級醫(yī)師查房記錄。留觀病人如病情穩(wěn)定，交接班時病程記錄至少各記一次，病情有變化隨時記錄。 體溫表、

11、醫(yī)囑單、危重病人護(hù)理記錄等由相應(yīng)班次的護(hù)士完成。急診留觀病歷書寫內(nèi)容及要求(3)被邀請急會診的科室醫(yī)師須有詳細(xì)的會診記錄，急診留觀醫(yī)師應(yīng)有執(zhí)行記錄，書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷會診記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。留觀病人出觀察室時必須記錄去向，并在留觀小結(jié)上記錄離科時間、病情如血壓、脈搏、呼吸等生命體征，寫明醫(yī)囑，并交待注意事項。急診留觀病歷書寫內(nèi)容及要求(4)搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。搶救急危患者，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記搶救記錄，并注明搶救結(jié)束時間（以搶救措施停止，患者死亡或生命體征平穩(wěn)開始計算）和補(bǔ)記時間，補(bǔ)記者應(yīng)簽名；搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容

12、及要求執(zhí)行。急診留觀病歷書寫內(nèi)容及要求(5)急診留觀病歷的書寫除急診特殊要求外，其他按住院病歷書寫規(guī)范的要求書寫。急診留觀病歷首頁書寫規(guī)范及要求參照住院病案首頁規(guī)范的要求書寫。留觀病歷管理原則上按住院病歷管理，由病案室保存。三、處方書寫規(guī)范（一）法律依據(jù) 處方書寫規(guī)范 處方管理辦法 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 藥品管理法 麻醉藥品和精神藥品管理條例 醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定 醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）處方管理辦法目的規(guī)范處方管理 提高處方質(zhì)量促進(jìn)合理用藥 保障醫(yī)療安全(二）處方的定義 由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在診療活動中為患者開具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、核對，并作為

13、患者用藥憑證的醫(yī)療文書。處方包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單。(三）處方權(quán)的獲得(1)經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)取得相應(yīng)的處方權(quán)。經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名后方有效。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在注冊的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽名留樣備案后，方可開具處方。處方權(quán)的獲得(2)試用期人員開具處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名后方有效。進(jìn)修醫(yī)師由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對其勝任本專業(yè)工作的實際情況進(jìn)行認(rèn)定后授予相應(yīng)的處方權(quán)。(四）處方的書寫規(guī)范1、字跡清楚、涂改必須在涂改處醫(yī)師簽字；皮試標(biāo)記必須醒目。2、一般用拉丁文或中文書寫。3、中西藥品不能混用一張?zhí)幏健?、一般處方以七日量為限

14、，慢性病可酌量延長。5、處方當(dāng)日有效，超過期限須醫(yī)師更改日期。（五）處方書寫的格式（1）1、藥品排列以先注射劑（靜脈、肌肉）、后口服藥、再外用藥為順序。2、處方格式以每藥“兩行全量書寫法”為準(zhǔn)，即第一行為藥品名稱、劑型、規(guī)格（含量、濃度）、數(shù)量（容量）、總量；第二行為用法，包括劑量、給藥途、給藥時間及次數(shù)、特別囑咐（如皮內(nèi)試驗）等。1、中藥處方書寫中藥處方內(nèi)容 一般項目，基本同西藥處方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、費(fèi)別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號、科別或病區(qū)和床位號等。中醫(yī)診斷（病名和證型)，與病歷一致。藥品名稱、數(shù)量、用量、用法，中成藥還應(yīng)當(dāng)標(biāo)明劑型、規(guī)格。醫(yī)師簽名和/或加蓋專用簽章、處方日期

15、。藥品金額，審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥藥師簽名和/或加蓋專用簽章。 2、中藥飲片處方書寫(1) (1)、應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)“君、臣、佐、使”的特點(diǎn)要求； (2)、名稱應(yīng)當(dāng)按中華人民共和國藥典規(guī)定準(zhǔn)確使用； （3）、劑量使用法定劑量單位，用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，原則上應(yīng)當(dāng)以克(g)為單位,“g”（單位名稱）緊隨數(shù)值后； （4）、調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如打碎、先煎、后下等；中藥飲片處方書寫(2)（5）、對飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當(dāng)在藥品名稱之前寫明；(6)、一般四味藥一行，要求橫排及上下排列整齊；(7)、中藥飲片用法用量應(yīng)當(dāng)符合中華人民共和國藥典規(guī)定，無配伍禁忌，有配伍禁忌和超劑量使

16、用時，應(yīng)當(dāng)在藥品上方再次簽名；中藥飲片處方書寫(3)（8）、中藥飲片劑數(shù)應(yīng)當(dāng)以“劑”為單位；（9）、處方用法用量緊隨劑數(shù)之后，包括每日劑量、采用劑型(水煎煮、酒泡、打粉、制丸、裝膠囊等)、每劑分幾次服用、用藥方法（內(nèi)服、外用等）、服用要求(溫服、涼服、頓服、慢服、飯前服、飯后服、空腹服等)等內(nèi)容，例如：“每日1劑，水煎400ml，分早晚兩次空腹溫服”；3、中成藥處方的書寫要求(1）（1）、按照中醫(yī)診斷（包括病名和證型）結(jié)果，辨證或辨證辨病結(jié)合選用適宜的中成藥；（2）、中成藥名稱應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱，院內(nèi)中藥制劑名稱應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)省級藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的名稱；（3）、

17、用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名；中成藥處方的書寫要求(2）(4)、片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位，軟膏及乳膏劑以支、盒為單位，溶液制劑、注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明劑量；(5)、每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品，每一種藥品應(yīng)當(dāng)分行頂格書寫，藥性峻烈的或含毒性成分的藥物應(yīng)當(dāng)避免重復(fù)使用，功能相同或基本相同的中成藥不宜疊加使用；(6)、中藥注射劑應(yīng)單獨(dú)開具處方。四、住院病歷書寫規(guī)范住院病歷內(nèi)容包括住院入院記錄、病程記錄、各種同意書（手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書等）、病危（重

18、）通知書、與手術(shù)相關(guān)表單、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料及臨床路徑相關(guān)資料、出院記錄、病案首頁等。 （一）入院記錄1.患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、現(xiàn)住址、工作單位、聯(lián)系電話、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者、可靠程度、發(fā)病節(jié)氣(15項）。2.主訴：是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間（少于20字）。3.現(xiàn)病史：是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等

19、。 入院記錄對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。（現(xiàn)病史字?jǐn)?shù)要求：病史1周內(nèi)300字以上，病史超過1周400字以上；不夠400字者為乙級病歷。 與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄 入院記錄4.既往史：是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等（8)。5.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。 入院記錄 6.月經(jīng)及婚育史：月經(jīng)情況、初潮年齡、行經(jīng)期、月經(jīng)周期

20、、末次月經(jīng)時間或絕經(jīng)年齡。是否結(jié)婚、結(jié)婚年齡、初孕年齡、妊娠和分娩情況，流產(chǎn)、早產(chǎn)、難產(chǎn)、死產(chǎn)、產(chǎn)后出血史，有無產(chǎn)褥熱，節(jié)育及節(jié)育情況，如足月產(chǎn)次數(shù)-早產(chǎn)次數(shù)-流產(chǎn)次數(shù)-存活數(shù)。配偶及子女健康情況與疾病情況。 7家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。8.望聞切診：主要記錄神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象等(四診資料完整）。 入院記錄9.體格檢查:應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等（應(yīng)記

21、錄所查內(nèi)容及結(jié)果，不應(yīng)籠統(tǒng)寫“生理反射存在病歷反射未引出”）。10.專科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰?guī)范量化記錄?？铺厥馇闆r。 入院記錄11.輔助檢查:指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序，按照檢查日期、項目、結(jié)果、醫(yī)院逐項記錄。 住院病歷中的幾個診斷1.初步診斷：是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。 入院記錄2.入院診斷：指病人入院后由主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷。寫在初步診斷的下方，簽名并注明日期。入院診斷與初步診斷相同時，上級醫(yī)師只需在初步診斷后簽名，則初步診斷即被視為入院診斷，不需重復(fù)書寫入院診斷。3.修正診斷：住院期間的診斷如不同于入院診斷應(yīng)

22、及時修正診斷。寫在入院診斷的左下方，簽名并標(biāo)明日期。 4.死亡診斷：若病人死亡，應(yīng)書寫死亡診斷，并注明日期. “補(bǔ)充診斷”、“最后診斷”等名稱廢除。 入院記錄的幾種記錄形式1、再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。 24小時內(nèi)入出院記錄2、患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情

23、況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。 24小時內(nèi)入院死亡記錄3、患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。 （二）病程記錄病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、診治過程中須向患者及家屬交待（告知）的病情、診治情況以及他們的意愿等。1、首次病程記錄首次病程記錄是指患者入院后

24、由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷及依據(jù)及鑒別診斷中醫(yī)及西醫(yī))、診療計劃等。 首次病程記錄.病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。應(yīng)高度概括，突出特點(diǎn)，不能簡單重復(fù)入院記錄的內(nèi)容。.擬診討論: 根據(jù)病例特點(diǎn)提出初步診斷（西醫(yī)及中醫(yī)）；診斷依據(jù)：西醫(yī)診斷依據(jù)； 中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：病因、病機(jī)、病性、病 位等分析；鑒別診斷（西醫(yī)、中醫(yī)）：有些診斷明確，鑒別診斷可略述，但不能寫“勿需鑒別”字眼。 首次病程記錄.診療計劃：提出具體的檢查及治療

25、措施方案，并說明檢查及用藥的理由及告知其目的。路徑病歷需說明“符合路徑標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)入路徑管理“。首次病程記錄2008-11-17 9：30 首次病程記錄患者XXX，性別，年齡.以“”之主訴,門診于時分以“”收住入院。病例特點(diǎn)：另起一行。應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查（包括舌和脈）和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等（應(yīng)高度概括，突出重點(diǎn)，不能簡單重復(fù)入院記錄的內(nèi)容）。初步診斷： 中醫(yī)診斷：病名（證型） 西醫(yī)診斷:中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：病因、病機(jī)、病性、病位等分析西醫(yī)診斷依據(jù)：包括病史、癥狀、體征、輔助檢查（若幾個則分述）鑒別診斷：西醫(yī)： 中醫(yī)：診療

26、計劃：提出具體的檢查、中西醫(yī)治療措施及理由目的等。 1、內(nèi)科常規(guī)護(hù)理，N級護(hù)理。 2、飲食、起居、情緒、勞逸等注意點(diǎn)；健康教育要點(diǎn)。 3、完善檢查項目，并說明檢查的原因并在以后的病程中分析其結(jié)果。 4、西醫(yī)治療原則及理由。 5、中醫(yī)治法、方名、中藥處方（規(guī)范）（按病歷書寫基本規(guī)范p17頁格式書寫） 醫(yī)師簽名：YYY 手簽：yyy 2、日常病程記錄日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。首次病程記錄理法方藥一致；日常病程記錄理法方藥一致 病程記錄-三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制住院醫(yī)師查房內(nèi)容重點(diǎn)巡視重危、疑難、診

27、斷不清、新入院及手術(shù)患者，同時巡視一般患者；各種檢查報告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，修改醫(yī)囑及開特殊檢查醫(yī)囑；負(fù)責(zé)指導(dǎo)實習(xí)醫(yī)師書寫病歷并予以修改；詳細(xì)記錄上級醫(yī)師的診療意見，認(rèn)真執(zhí)行；出院前一天有請示上級醫(yī)師同意出院的病程記錄等。 病程記錄上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見、本學(xué)科的發(fā)展等的記錄。包括主治醫(yī)師查房記錄、主任/副主任醫(yī)師查房記錄主治醫(yī)師首次查房主治醫(yī)師首次查房記錄要點(diǎn) 主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)

28、及鑒別診斷的分析及診療計劃等。 病程記錄主任/ 副主任醫(yī)師首次查房記錄首次于患者入院72小時內(nèi)；平時一周至少一次。內(nèi)容包括診斷及其診斷依據(jù)；鑒別診斷；治療原則；有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：鑒別診斷；明確的診斷思路和方法；擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：當(dāng)前的主要問題；解決主要問題的方法。 病程記錄疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。 簽名：主持人/記錄人疑難病例？ 病程記錄交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變

29、更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。 病程記錄轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院

30、日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。 病程記錄階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。 病程記錄搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時

31、間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘（體現(xiàn)團(tuán)隊精神）。 病程記錄有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺、關(guān)節(jié)腔穿刺記錄等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。 病程記錄會診記錄是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要說明患者病情及診療情況、申請會診

32、的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。會診醫(yī)師資質(zhì)：高年資主治醫(yī)師 病程記錄常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。 病程記錄術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。順接病程記錄術(shù)前小結(jié)擇期手術(shù)必須有術(shù)前小結(jié)，一般應(yīng)在術(shù)前24

33、小時內(nèi)完成；急診手術(shù)者可免寫術(shù)前小結(jié)，但術(shù)前小結(jié)的內(nèi)容必須在首次病程中反映出來；手術(shù)指征，要簡要列出進(jìn)行手術(shù)的理由，不能把病名作為手術(shù)指正；術(shù)前小結(jié)要記錄術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中注意事項、術(shù)后處理：術(shù)前小結(jié)術(shù)前準(zhǔn)備包括：常規(guī)化驗檢查和特殊檢查結(jié)果；備皮及某些?？频氖中g(shù)局部準(zhǔn)備；血型及備血數(shù)量；皮膚過敏試驗；術(shù)前用藥及術(shù)中或術(shù)畢所需要應(yīng)用的特殊物品；與患者和直系親屬或委托人的談話內(nèi)容記錄；術(shù)中注意：依手術(shù)中解剖部位的不同而注意術(shù)中操作中可能出現(xiàn)的副損傷；術(shù)后處理：主要寫出術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的觀察和處理辦法、各種引流管和生命體征的觀察。 病程記錄術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)

34、師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論(丙級以上擇期必須有術(shù)者親自參加） 。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。手術(shù)知情同意手術(shù)知情同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師及術(shù)者共同向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。 手術(shù)與麻醉麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另

35、立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。麻醉告知麻醉知情同意書 是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān) 情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。 內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。風(fēng)險評估手術(shù)風(fēng)險評估記錄術(shù)前24

36、h手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、巡回護(hù)士按照手術(shù)風(fēng)險評估表相應(yīng)內(nèi)容對病人進(jìn)行評估，做出評估后分別在簽名欄內(nèi)簽名。由手術(shù)醫(yī)生根據(jù)評估內(nèi)容計算手術(shù)風(fēng)險分級。手術(shù)風(fēng)險評估分級2分時，必須在科主任的組織下進(jìn)行科內(nèi)甚至院內(nèi)會診，由科主任報告醫(yī)務(wù)科。手術(shù)與麻醉麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄（連續(xù)訪視三天）。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。 手術(shù)記錄手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)

37、及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫。內(nèi)容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。手術(shù)安全核查手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽字。 術(shù)后病程術(shù)后首次

38、病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括:手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項等。術(shù)后病程記錄應(yīng)連續(xù)寫3天術(shù)后三天內(nèi)須有術(shù)者查看病人的病程記錄 輸血病歷 輸血治療知情同意書 是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。輸血病歷要求(1)完整、正確、規(guī)范填寫病歷首頁中ABO血型、Rh(D) 血型；（2

39、)入院病歷既往史中有關(guān)于輸血史的描述。應(yīng)說明輸血次數(shù)、血型、最后一次輸血時間、品種、有無輸血反應(yīng)等； (3）病程記錄中要有明確的輸血適應(yīng)癥（即輸血前評估，應(yīng)有實驗室檢測指標(biāo)和患者體征描述），輸血方式、血型、血液制品種類、輸血量，輸血過程有無反應(yīng)，輸血反應(yīng)處置措施，（輸血反應(yīng)反饋表報輸血科），輸血過程中至少觀察三次（剛開始、15分鐘、輸血結(jié)束），并有記錄。 輸血病歷要求 (4）輸血后24小時內(nèi)完成輸血效果評價記錄，如實驗室檢測指標(biāo)改變、體征變化、有無繼續(xù)輸血的必要等；（5)術(shù)前備血者，應(yīng)在術(shù)前小結(jié)中詳細(xì)描述輸血原因（輸血適應(yīng)癥和實驗室檢測指標(biāo)）、品種、用量等；（6)術(shù)中用血者，應(yīng)在手術(shù)記錄、術(shù)后

40、首次病程記錄、麻醉記錄中詳細(xì)描述血型、失血量、輸血品種、輸血量、有無輸血反應(yīng)、三者描述的失血量和輸血量應(yīng)一致. 死亡病歷 死亡記錄（出院記錄）是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成，時間具體到分鐘。應(yīng)單獨(dú)一頁，由住院醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師審核后簽名。死亡醫(yī)學(xué)證明存根粘貼于首張體溫單背面。 死亡病歷死亡記錄內(nèi)容 1.一般項目：姓名、性別、年齡、入院日期、死亡時間（到分鐘）等。 2.入院情況：包括癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果。 3.入院診斷： 4.診療經(jīng)過：

41、住院后病情演變和治療經(jīng)過，病情突然惡化的具體時間，病情惡化后搶救經(jīng)過，上級醫(yī)師指導(dǎo)搶救措施及其他科室會診的意見，臨終前在場參加搶救的醫(yī)師、護(hù)士姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)。另外，也要記錄親屬何人在場及其意愿等。 5.死亡原因: 6.死亡診斷：應(yīng)以主管的主治醫(yī)師審核決定為準(zhǔn)。 7.醫(yī)師簽名：要求有住院醫(yī)師及上級醫(yī)師雙簽名。死亡記錄的規(guī)范要求1、內(nèi)容和格式要求同出院記錄；2、注意要點(diǎn)： 死亡病例是重點(diǎn)檢查和考核的重點(diǎn)； 及時完成死亡記錄，醫(yī)學(xué)術(shù)語使用準(zhǔn)確； 重點(diǎn)記錄死亡前的搶救過程，與病程記錄保持一致，對臨終前放棄搶救治療的患者，需要說明，并完成相應(yīng)的認(rèn)可簽字； 注意死亡原因的記錄，盡量與死亡討論保持一致，

42、注意上級醫(yī)師的意見表達(dá)盡量準(zhǔn)確，死亡診斷與入院記錄的（最后）修訂診斷及首頁的記錄保持一致。 死亡病例討論記錄一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。2.對每個死亡病例均要求有死亡討論，根據(jù)病情可簡可繁。主要對患者疾病診斷和病情發(fā)展、重點(diǎn)分析死亡的原因和影響因素3. 內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者及主持人簽名等。 另起一頁， 出院記錄 是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)在患者出院后24小時內(nèi)完成.內(nèi)容包括：入院日期、出院日期、共入院天數(shù)入院情況、入院診斷、診療經(jīng)

43、過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等（住院醫(yī)師管床須有上級醫(yī)師簽名確認(rèn)）。 出院記錄格式姓名： 性別： 年齡： 職業(yè)： 婚否： 地址：入院日期： 出院日期： 共住院 天入院情況：主訴、簡要病史、主要的體格檢查、輔助檢查。入院診斷：西醫(yī)診斷：診斷要用全名稱。 中醫(yī)診斷：病名（證型）診療經(jīng)過：入院輔助檢查結(jié)果；簡要的診療經(jīng)過；主要的治療用藥名 稱、療程、用量等，特殊藥物或放射治療，要注明藥名、 總劑量、時限及擬繼續(xù)使用的療程、總劑量及具體用法等出院診斷：西醫(yī)診斷：診斷要用全名稱。 中醫(yī)診斷：病名（證型）出院情況：出院時的癥狀、體征及輔助復(fù)查結(jié)果。出院醫(yī)囑：出院帶藥服用方法及要注意事項。 上

44、級醫(yī)師簽名/住院醫(yī)師簽名住院病案首頁國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于修訂印發(fā)住院病案首頁的通知(國中醫(yī)藥發(fā)20016號)執(zhí)行。病案首頁占5/100分要求：各項目填寫完整、正確、規(guī)范 首頁醫(yī)療信息未填寫（空白） 分/項 ；“住院病歷質(zhì)量評價用表”終末病歷評價總分100分，甲級病歷90分乙級病歷76-90分丙級病歷75分或出現(xiàn)單項否決項之一者 病歷書寫質(zhì)控管理目標(biāo)總體目標(biāo)嚴(yán)格執(zhí)行病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，對運(yùn)行病歷及歸檔病歷的甲級率90%，乙級病歷率控制在10%以內(nèi)，丙級病歷控制在零，對單項否決為丙級的病歷控制為零。 陜西省衛(wèi)生廳“住院病歷質(zhì)量評價用表”單項否決-丙級病歷條件43項（1）1、病歷質(zhì)量評分79分。2、病歷中存在以下重大缺陷之一者，判定為丙級病歷：（1）首頁醫(yī)療信息未填寫（空白）；（2）漏報傳染病；（3）缺入院記錄或由實習(xí)醫(yī)師代寫（含24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄），缺上級醫(yī)師簽字；（4）入院記錄未在24小時內(nèi)完成；（5）入院記錄缺初步診斷；（6）首次病程記錄8小時內(nèi)未完成；丙級病歷標(biāo)準(zhǔn)（2）（7）首次病程記錄缺或其中缺診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃；（8）搶救記錄中缺上級醫(yī)師姓名、職稱；（9）搶救記錄內(nèi)容有缺陷；（10）手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時內(nèi)完成；（11）缺死亡前搶救記錄；（12）交（接）班記錄未在24小時內(nèi)完成；（13）缺交（接）班記錄；（14）缺主治醫(yī)師48小