治療髓室底穿和根管側(cè)穿的臨床體會

1、治療髓室底穿和根管側(cè)穿的臨床體會髓室底穿和根管側(cè)穿是牙體科和修復(fù)科的醫(yī)師都會遇到的意外事故，是由于牙髓治療、病理 吸收、齲壞等造成的髓腔和牙周組織的聯(lián)通，其中有相當(dāng)大的比例是醫(yī)源性的穿孔。一些牙 髓治療失敗與意外穿孔有關(guān)，它是造成牙髓治療失敗的第二大原因，在患者拔牙時，可能會 導(dǎo)致根管側(cè)穿或髓室底穿等并發(fā)癥。所以在治療時一定要防止意外穿孔，一旦發(fā)生穿孔，還應(yīng)做好穿孔后的治療。作者通過研究 總結(jié)易穿孔的位置、注意事項及相應(yīng)的治療措施，具體報道如下。發(fā)病位置及發(fā)病原因1醫(yī)源性穿孔擴大或找尋根管口、修復(fù)植樁、去齲、根管準(zhǔn)備及開髓時常會導(dǎo)致穿孔，而擴大或找尋根管 口、去齲及開髓常會導(dǎo)致髓室底穿，修復(fù)植

2、樁及根管準(zhǔn)備常會引起根管側(cè)穿，如果操作失誤 和經(jīng)驗不足在根管形態(tài)異常、根管鈣化和彎曲等因素存在的時候則更易發(fā)生。筆者統(tǒng)計了多 年來臨床59例意外穿孔病例，結(jié)果顯示穿孔可能發(fā)生于各個牙位，上頜牙較下頜牙更多見。 上頜尖牙的發(fā)生率最高，其次為側(cè)切牙、中切牙與前磨牙，而磨牙的發(fā)病率最低。然而下頜第一磨牙的發(fā)病率最高，其次為第二前磨牙與第一前磨牙，尖牙的發(fā)病率最低，牙 髓的就醫(yī)率與發(fā)病率相當(dāng)。穿孔最多見于頰側(cè)和近中根面，其次為遠中根面與髓室底穿孔， 而舌側(cè)的穿孔發(fā)生率較低。上頜部前牙容易在頰側(cè)穿孔，根的近中側(cè)穿多發(fā)生于前磨牙和磨 牙，根管準(zhǔn)備時發(fā)生醫(yī)源性穿孔的概率低于根管釘?shù)赖闹贫ㄅc根管的固定，在治療

3、過程中， 鈣化根管出現(xiàn)穿孔概率較高，彎曲根管及找尋根管時發(fā)生穿孔的概率次之。2生理性、病理性與特發(fā)性吸收乳牙替牙期多發(fā)生這種吸收。恒牙處多發(fā)生根分叉位置及根尖附近的慢性炎癥。一般情況下， 上頜低于下頜特發(fā)性吸收的概率，但還不能確定，這與外傷有相關(guān)性。髓室底處地穿孔一般 為病理性吸收。3齲壞穿孔與髓室底穿孔髓室底處的穿孔常由齲壞穿孔引起，上頜部地發(fā)病率低于下頜部發(fā)病率。意外穿孔若病變部位發(fā)生較為嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，炎癥可擴散到牙周其他部位，對牙本質(zhì)、牙骨質(zhì)或牙 槽骨進行吸收，形成牙周袋，喪失牙周支持組織，繼而拔除松動的牙齒。在臨床上拔除患牙的常見原因主要有牙周膿腫、疼痛、根折。下列因素和炎癥的程度有

4、關(guān): 充填材料的毒性和密閉性；穿孔的大小和部位及與齦溝的關(guān)系；機械性創(chuàng)傷程度；有無感染 存在。穿孔的診斷由于出血和疼痛使得較大的穿孔易于診斷?？梢圆迦敫芷餍祷蜓滥z尖借助x線診斷根管側(cè)穿或不易發(fā)現(xiàn)的穿孔。穿孔治療的不利因素一旦發(fā)生穿孔，就應(yīng)及時進行填充封閉，穿孔暴露的時間越長，其預(yù)后的效果越差。一般情 況下穿孔較為狹小，并且材料的結(jié)固和性能因為出血滲出，環(huán)境潮濕，大部分器械不能到達 穿孔部位。若穿孔是無底洞型穿孔，穿孔內(nèi)組織較軟，容易導(dǎo)致充填過多，因此會壓迫牙根 處的組織結(jié)構(gòu)，預(yù)后較差。穿孔的處理方法過去多由于無恰當(dāng)?shù)奶幚矶纬佳?，目前有較多處理方法，但應(yīng)視具體的病例而定。1無需特殊的處理無

5、需特殊的處理，只在常規(guī)的根管充填中處理側(cè)穿。兩種情況適用：近根尖部的穿孔且發(fā)生 在彎曲根管；由于內(nèi)吸收造成的小穿孔。可先用Ca（OH）2糊劑充填根管，兩周后再進行 常規(guī)的根管治療和充填。2將穿孔作為側(cè)支根管來充填首先初步探測穿孔的位置及深度，穿孔下可以進行常規(guī)填充，對于穿孔，我們用適當(dāng)?shù)难滥z 尖進行填充，這樣可以減少或避免對牙周組織的損傷。3牙半切術(shù)與根尖截根術(shù)及切除術(shù)對于穿孔修復(fù)不全、根尖附近、穿孔位置出現(xiàn)較重的感染或根管難以打通等情況，我們可以 采取以上措施。在手術(shù)過程中應(yīng)堅持保守治療的原則，盡量減少手術(shù)的切除，減少手術(shù)創(chuàng)面。 若患者表現(xiàn)為上頜磨牙處近頰根腭側(cè)的側(cè)穿與下頜磨牙的近中根遠中側(cè)

6、穿，手術(shù)中難以將器 械植入，所以，對此情況可以采取截根或半切術(shù)進行治療，采用逆充填方式進行填充。4采用充填修復(fù)是治療髓室底穿的有效措施此種方法無毒性、無致癌性、不會引起過敏反應(yīng)，有利于牙槽骨和牙骨質(zhì)的修復(fù)，所用材質(zhì) 較為實惠，花費較少，且性能好的充填材料最為理想。臨床上多采用在嚴(yán)格的隔濕和消毒條 件下，用Ca（OH）2糊劑將穿孔嚴(yán)密覆蓋，若無癥狀，兩周后進行常規(guī)的根管治療和充填。 若底穿是齲壞引起的，則要徹底的消毒和消炎處理窩洞，之后再修復(fù)穿孔。臨床上出現(xiàn)的問題1炎癥機械創(chuàng)傷程度和修復(fù)材料的生物相容性決定穿孔區(qū)組織的炎癥反應(yīng)，修復(fù)成敗的關(guān)鍵就是炎 癥，主要因素又是生物相容性，生物相容性差，創(chuàng)傷程度大，炎癥反應(yīng)就重，愈合就不好。 穿孔修復(fù)時應(yīng)盡可能減少對穿孔區(qū)的刺激，避免超填。2超填在填充過程中，應(yīng)給予適宜的壓力才能完成填充，若穿孔為無底洞型穿孔，填充進去的材料 容易壓迫牙周組織，預(yù)后較差。故在充填時不必加過大的壓力，以減少超填的可能。封閉 性：嚴(yán)