一、白細(xì)胞減少癥和粒細(xì)胞減少癥

1、一、白細(xì)胞減少癥和粒細(xì)胞減少癥一、概述1. 定義白細(xì)胞減少癥 外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)低于4.0109/L的一組綜合征（粒細(xì)胞減少癥 ）；中性粒細(xì)胞減少癥（neutropenia） 外周血中性粒細(xì)胞絕對(duì)值持續(xù)低于2.0109/L；粒細(xì)胞缺乏癥（agranulocytosis） 低于0.5109/L。粒細(xì)胞生成減少和成熟障礙（最常見） 生成減少-化學(xué)藥物 、電離輻射、嚴(yán)重感染等引起骨髓損傷 成熟障礙-葉酸或vitB12缺乏、MDS、急粒等致早期粒細(xì)胞 成熟障礙而在骨髓內(nèi)死亡（無效增生）粒細(xì)胞破壞或消耗過多 脾亢、抗感染及免疫性機(jī)制破壞粒細(xì)胞分布異常 假性粒細(xì)胞減少、血透、脾亢粒細(xì)胞釋放障礙（罕見）

2、惰性白細(xì)胞綜合征（粒細(xì)胞對(duì)趨化因子不敏感、粒細(xì)胞膜缺陷或肌動(dòng)蛋白微絲收縮功能缺陷所致。骨髓內(nèi)成熟粒細(xì)胞數(shù)量正常，但釋放至周圍血和組織的粒細(xì)胞減少。）2. 病因和發(fā)病機(jī)制下一張粒細(xì)胞生成后體內(nèi)分布情況： 循環(huán)池 進(jìn)入外周血 骨髓中成熟粒細(xì)胞 邊緣池 （貯備池） 進(jìn)入組織 返回可引起白細(xì)胞減少的常用藥物 類別 藥物 抗癌藥氮芥、馬利蘭、環(huán)磷酰胺、6巰基嘌呤、氨甲喋呤、阿糖胞苷、氟脲嘧啶、噻替哌、柔紅霉素、阿霉素解熱鎮(zhèn)痛藥氨基比林、安替比林、保泰松、安乃近、消炎痛抗甲狀腺藥硫氧嘧啶類、他巴唑、甲亢平抗癲癇藥苯妥英鈉、三甲雙酮、巴比妥類磺胺類磺胺噻唑、磺胺嘧啶、長效磺胺、磺胺異惡唑抗生素氯霉素、氨芐青

3、霉素、鏈霉素、頭孢菌素抗結(jié)核藥異煙肼、異煙腙、對(duì)氨水楊酸、氨硫脲（TBI）利福平抗瘧藥奎寧、撲瘧奎啉、伯氨奎啉抗組織氨藥苯海拉明、吡立苯沙明（撲敏寧）抗糖尿病藥甲苯磺丁脲（D860）、氯磺丙脲心血管病藥普魯卡因酰胺、心得安、甲基多巴、利血平、奎尼丁利尿藥汞利尿劑、利尿酸、乙酰唑胺、氫氯噻唑其他吩噻嗪、鉍、銻、有機(jī)砷、山道年、青霉胺返回3.分型 型別 發(fā)病原理 型 粒細(xì)胞的生成減少，骨髓粒細(xì)胞系的增生低下或再生障礙。 型 粒細(xì)胞的無效生成，骨髓中粒細(xì)胞生成后壽命短，在釋放前即被破壞。骨髓粒系雖可有代償性增生，但成熟后細(xì)胞仍然減少。 型 外周血中粒細(xì)胞的壽命縮短，破壞增加，或及體內(nèi)（組織內(nèi)）粒細(xì)胞

4、的消耗增高。 型 混合型，為型的各種不同的混合。 型 假性粒細(xì)胞減少型，中性粒細(xì)胞的分布失衡，外周血循環(huán)池的粒細(xì)胞大量轉(zhuǎn)移到外周邊緣池，聚集于血管壁上，使血中中性粒細(xì)胞減少。 骨髓池干細(xì)胞增殖成熟貯存外周血液基本原理分型邊緣和循環(huán)正常正常增生I（）產(chǎn)量無效增生II（）產(chǎn)量外周破壞 或 利用III外周枯竭 增生+外周丟失 或無效增生 +外周丟失IV（I或II和III聯(lián)合）轉(zhuǎn)移邊緣池 或骨髓中貯存的成熟細(xì)胞釋放V（假性中性粒細(xì)胞減少）Mi：增殖（分裂）MSP：成熟貯存MGP：邊緣池CGP：血液循環(huán)池二、 臨床表現(xiàn)非特異性表現(xiàn) 頭暈、乏力、納差、低熱、體力減退，并有易感染傾向。 是否合并感染視粒細(xì)胞

5、減少程度。 粒細(xì)胞缺乏時(shí)，嚴(yán)重感染癥狀 畏寒、寒戰(zhàn)、高熱、頭痛等 感染部位以肺、尿路、皮膚等多見 易發(fā)生膿毒血癥或敗血癥，死亡率可達(dá)25%三、實(shí)驗(yàn)室檢查1. 外周血 特點(diǎn)2. 骨髓象 特點(diǎn)3.粒細(xì)胞分布及貯備量檢查 貯備池、邊緣池檢查4.粒細(xì)胞破壞增多檢查 血溶菌酶及溶菌酶指數(shù) 5. 中性粒細(xì)胞特異性抗體檢查白細(xì)胞減少粒細(xì)胞減少，淋巴細(xì)胞相對(duì)增多，單核細(xì)胞及漿細(xì)胞也相對(duì)增多粒細(xì)胞毒性改變紅細(xì)胞、血紅蛋白及血小板大致正常返回對(duì)確定診斷和明確病因是必要的除了解粒細(xì)胞增殖分化情況外，還可明確有無腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移。一般正常，典型患者呈粒系增生不良或成熟障礙粒系明顯減低，有的粒細(xì)胞有空泡、中毒顆粒及核固縮等

6、退行性變。淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、網(wǎng)狀細(xì)胞相對(duì)增加紅系及巨核系正常返回粒細(xì)胞貯備池的檢查方法 通過注射或口服促骨髓釋放粒細(xì)胞的制品，如內(nèi)毒素、腎上腺皮質(zhì)激素等，測(cè)定用藥前后粒細(xì)胞上升情況，以了解骨髓的儲(chǔ)備功能。常用的方法:口服潑尼松40mg，5小時(shí)后查外周血，若中性粒細(xì)胞升高值超過2109L，或靜脈注射氫化可的松200mg，34小時(shí)后外周血中性粒細(xì)胞升高值超過5109L，則提示骨髓儲(chǔ)備功能良好。反之考慮骨髓儲(chǔ)備功能減低。返回粒細(xì)胞邊緣池的檢查方法：皮下注射0.1%腎上腺素0.1ml，中性粒細(xì)胞從邊緣池進(jìn)入循環(huán)池，持續(xù)2030min，正常時(shí)中性粒細(xì)胞升高一般不超過(1.01.5)109L，若超過或增加

7、一倍，提示粒細(xì)胞減少可能由邊緣池粒細(xì)胞增多引起。返回血溶菌酶及溶菌酶指數(shù)檢測(cè)是檢測(cè)是否有粒細(xì)胞破壞過多的方法，但假陽性和假陰性較多，臨床較少用。返回中性粒細(xì)胞特異性抗體測(cè)定白細(xì)胞聚集反應(yīng)免疫粒細(xì)胞抗體測(cè)定法125I葡萄球菌A蛋白結(jié)合法依賴抗體的淋巴細(xì)胞介導(dǎo)粒細(xì)胞毒測(cè)定6.骨髓CFU-GM培養(yǎng)及粒細(xì)胞集落刺激活性（CSA）測(cè)定鑒別干細(xì)胞缺陷或體液因素異常7.氟磷酸二異丙酯（DF32P）標(biāo)記中性粒細(xì)胞（或用3H-TdR標(biāo)記）測(cè)定了解中性粒細(xì)胞的細(xì)胞動(dòng)力學(xué)，測(cè)定各池細(xì)胞數(shù)、轉(zhuǎn)換時(shí)間及粒細(xì)胞壽命，有助于粒細(xì)胞減少的機(jī)制分析及病因診斷四、診斷和鑒別診斷診斷 -定期反復(fù)檢查 -采血部位和采血時(shí)間固定 -質(zhì)

8、控 白細(xì)胞減少癥（109/L）中性粒細(xì)胞減少癥（109/L）粒細(xì)胞缺乏癥（109/L）成人WBC 4.0中性粒細(xì)胞 2.0中性粒細(xì)胞 0.5兒童10歲WBC 4.5中性粒細(xì)胞 1.810歲WBC 5.0中性粒細(xì)胞50109/L）幼稚細(xì)胞百分比常不高，NAP積分明顯升高多有明顯病因（感染、惡性腫瘤）原發(fā)疾病好轉(zhuǎn)或解除后，可迅速自愈，預(yù)后良好二、分類按外周血白細(xì)胞多少分 白細(xì)胞增多型 白細(xì)胞不增多型按病情緩急分 急性型、慢性型按細(xì)胞類型分按細(xì)胞類型分：中性粒細(xì)胞型淋巴細(xì)胞型單核細(xì)胞型嗜酸性粒細(xì)胞型漿細(xì)胞型紅白血病型下一張中性粒細(xì)胞型最常見見于各種感染（急性化膿性感染）、惡性腫瘤骨髓轉(zhuǎn)移、淋巴瘤、有

9、機(jī)農(nóng)藥或CO中毒中毒顆粒、核固縮、玻璃樣變性、空泡等 WBC顯著增多，50109/L，幼稚細(xì)胞較少 WBC不同程度增多，明顯核左移，類似CML， NAP積分增高 急粒樣類白Toxic Granulation返回淋巴細(xì)胞型WBC增多常為（2030）109/L淋巴細(xì)胞40%，可見幼稚淋巴細(xì)胞和異淋常見于病毒感染與急淋鑒別返回單核細(xì)胞型WBC 30109/L，一般不超過5109/L單核細(xì)胞30%，偶見幼單核細(xì)胞見于結(jié)核、感染性心內(nèi)膜炎、菌痢、斑疹傷寒返回嗜酸性粒細(xì)胞型WBC 20109/L嗜酸性粒細(xì)胞顯著增多，20%，成熟型為主骨髓中嗜酸性粒細(xì)胞增多，核左移，嗜酸性中幼粒和晚幼粒增多病因：寄生蟲病、

10、變態(tài)反應(yīng)性疾病返回漿細(xì)胞型較少見WBC正?；蛟龆酀{細(xì)胞2%返回紅白血病型WBC及有核紅細(xì)胞50109/L，出現(xiàn)幼稚粒細(xì)胞最常見于溶貧返回指粒細(xì)胞型、淋巴細(xì)胞型、單核細(xì)胞型類白反應(yīng)中，WBC10109/L，外周血中出現(xiàn)較多的幼稚細(xì)胞。骨髓檢查必要，以排除相應(yīng)細(xì)胞類型的急性白血病返回三、診斷和鑒別診斷診斷 - 有明顯的病因如感染、中毒、惡性腫瘤等 - 原發(fā)病治愈或好轉(zhuǎn)后，類白血病反應(yīng)可迅 速消失 - 紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)大致正常 - 各型類白血病反應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷 1. 主要鑒別要點(diǎn) - 多數(shù)病例診斷并不困難 - 有淋巴結(jié)腫大、脾大、發(fā)熱或出血者與白 血病區(qū)別較困難臨床特點(diǎn)類白血病反應(yīng)白

11、血病原發(fā)病灶多有原發(fā)病灶及相應(yīng)的臨床表現(xiàn)無貧血無，或輕度貧血有，進(jìn)行性加重出血一般無常見肝、脾、淋巴結(jié)腫大一般無多數(shù)有治療反應(yīng)治療原發(fā)病或去除病因后可恢復(fù)正常，不存在復(fù)發(fā)問題抗白血病治療，可緩解或好轉(zhuǎn)，易復(fù)發(fā)血象 白細(xì)胞分類原始、幼稚細(xì)胞可見，形態(tài)無異常原始、幼稚細(xì)胞比例高，形態(tài)異常 血小板計(jì)數(shù)和功能正常一般減少，常有功能異常骨髓象增生活躍或明顯活躍，常有核左移現(xiàn)象增生多明顯活躍或極度活躍，有大量幼稚細(xì)胞特殊檢查NAP積分一般增高急、慢粒積分減低，ALL可增高Ph染色體一般無特異性染色體異常常伴有特異的染色體異?；顧z肝、脾、淋巴結(jié)中無或僅有少量幼稚細(xì)胞浸潤，組織結(jié)構(gòu)完整粒細(xì)胞白血病可見大量原、

12、早幼粒細(xì)胞浸潤，組織結(jié)構(gòu)破壞類白血病反應(yīng)與白血病的鑒別 2.與原發(fā)的白血病鑒別 3.排除其他疾?。篗DS四、治療原則類白血病反應(yīng)本身不需要治療，原發(fā)病因去除后，可迅速恢復(fù)。故應(yīng)仔細(xì)尋找原發(fā)病，積極予以治療。傳染性單核細(xì)胞增多癥Infectious mononucleosis, IM一、概述1. 定義 由EB病毒引起的一種急性或亞急性淋巴細(xì)胞良性增生的傳染病。2. 發(fā)病情況發(fā)病年齡 - 1530歲多發(fā)，6歲以下多呈不顯性感染傳播途徑 - 病原：EB病毒 - 傳染源：病毒攜帶者、病人 - 主要經(jīng)口的密切接觸、飛沫傳播，也可經(jīng)性及血 液傳播潛伏期 - 515天3. 臨床表現(xiàn)三聯(lián)癥 - 不規(guī)則發(fā)熱、咽

13、炎、淋巴結(jié)腫大臨床類型 - 咽炎型、發(fā)熱型、淋巴結(jié)腫大型 - 肺炎型、肝炎型、胃腸型、皮疹型、腦 炎型、 心臟型、 生殖腺型、傷寒型、 瘧疾型、腮腺炎型等二、實(shí)驗(yàn)室檢查1. 血象 下一張2. 骨髓象 下一張3. 血清學(xué)檢查（1）嗜異性凝集試驗(yàn)（2）鑒別吸收試驗(yàn)（3）單斑試驗(yàn)（4）EBV抗體測(cè)定下一張 白細(xì)胞數(shù)正?；蛟黾?，多 20109/L早期中性分葉核粒細(xì)胞增多，以后則淋巴細(xì)胞增多（60%97%），伴異型淋巴細(xì)胞異淋：疾病第45天出現(xiàn)，710天達(dá)高峰，多超過20%。主要是T細(xì)胞。白細(xì)胞增多可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月血象改變至少持續(xù)2周，常為12月異型淋巴細(xì)胞（Downey氏細(xì)胞） Downey I型：泡

14、沫型/漿細(xì)胞型Downey II型：不規(guī)則型/單核細(xì)胞樣型Downey III型：幼稚型/幼淋巴細(xì)胞樣型泡沫型/漿細(xì)胞型不規(guī)則型/單核細(xì)胞樣型不規(guī)則型/單核細(xì)胞樣型幼稚型/幼淋巴細(xì)胞樣型異型淋巴細(xì)胞（Downey氏細(xì)胞） 返回多無特異性改變淋巴細(xì)胞增多或異常，可見異淋原淋巴細(xì)胞不增多，組織細(xì)胞可增多為排除白血病、惡組時(shí)需做返回嗜異性凝集試驗(yàn)原理 患者血清中常含有屬于IgM的嗜異性抗體可與綿羊或馬紅細(xì)胞凝集。該試驗(yàn)在病程早期即呈陽性，第二、三周陽性率分別可達(dá)60%及80%以上，恢復(fù)期迅速下降。正常人、血清病患者、淋巴網(wǎng)狀細(xì)胞瘤、單核細(xì)胞白血病及結(jié)核病等患者，血清中也可出現(xiàn)嗜異性抗體，可用豚鼠腎和

15、牛紅細(xì)胞吸收試驗(yàn)加以鑒別（表），一般認(rèn)為經(jīng)豚鼠腎吸收后的滴定效價(jià)在1：64以上者具有診斷意義。嗜異性抗體的鑒別吸收試驗(yàn) 檢測(cè)對(duì)象未吸收前吸收后豚鼠腎牛紅細(xì)胞傳染性單核細(xì)胞增多癥患者+-血清病患者+-正常人或其他疾病患者+-+：未被吸收， -：已被吸收， ：部分吸收返回單斑試驗(yàn)為測(cè)定嗜異性抗體的快速玻片凝集法返回EBV抗體被EB病毒感染的細(xì)胞上有以下幾種病毒抗原，包括包括病毒衣殼抗原（VCA）、早期抗原（EA）及EB核抗原（EBNA）。抗EBV有對(duì)VCA、EA、EBNA的抗體及補(bǔ)體結(jié)合抗體、中和抗體等。其中以抗-VCAIgM、和IgG較為常用，前者出現(xiàn)早、消失快、靈敏性與特異性高，有早期診斷價(jià)值

16、，后者出現(xiàn)時(shí)間早，滴度較高且可持續(xù)終身，宜用于流行病學(xué)調(diào)查。在感染早期80%患者可檢出EA抗體、97%患者可檢出特異性抗-VCAIgM抗體，均于恢期后消失，EBNA抗體在恢復(fù)期中出現(xiàn)者說明是新感染，如在早期已出現(xiàn)表示感染早已存在。返回4. EBV的檢測(cè) - 較為困難，且在健康人及其他疾病患者 中亦可檢出病毒，故很少用于臨床診斷。 5. 肝功能測(cè)定 - ALT、總膽紅素、堿性磷酸酶等6. 腦脊液檢查 - 蛋白質(zhì)、細(xì)胞數(shù)（淋巴細(xì)胞）增加7. 尿液檢查 - 蛋白尿、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、管型尿等三、診斷及鑒別診斷診斷 - 臨床表現(xiàn) - 實(shí)驗(yàn)室檢查 - 除外傳染性單核細(xì)胞增多綜合征（嗜異性凝集試驗(yàn)一般陰性）

17、鑒別診斷 本病應(yīng)與以咽峽炎表現(xiàn)為主的鏈球菌感染、皰疹性咽峽炎、風(fēng)濕熱等，以發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大為主要表現(xiàn)的結(jié)核病、淋巴細(xì)胞白血病、淋巴網(wǎng)狀細(xì)胞瘤等，以黃疸、肝功異常為特征的病毒性肝炎及化驗(yàn)改變較類似的傳染性淋巴細(xì)胞增多癥、巨細(xì)胞病毒感染、血清病等進(jìn)行鑒別。此外本病還需與心肌炎、風(fēng)疹、病毒性腦炎等相鑒別。四、治療本病無特異性治療，以對(duì)癥治療為主，患者大多能自愈?？蛇x用青霉素G、紅霉素等抗生素腎上腺皮質(zhì)激素可用于重癥患者，如咽部、喉頭有嚴(yán)重水腫，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、血小板減少性紫癜、心肌炎、心包炎等，可改善癥狀，消除炎癥?？共《舅幬锶绨⑻窍佘?、皰疹凈等可能對(duì)本病有效。 目前尚無有效預(yù)防措施。急性期患者

18、應(yīng)進(jìn)行呼吸道隔離。其呼吸道分泌物及痰杯應(yīng)用漂白粉或煮沸消毒。因病毒血癥可長達(dá)數(shù)月，故病后至少6個(gè)月不能參加獻(xiàn)血。疫苗尚在研制中。脾功能亢進(jìn)Hyperspleenism一、概述 1. 定義 各種不同的疾病或原因?qū)е缕⑴K腫大，引起周圍血象一種或多種血細(xì)胞減少的綜合征。臨床表現(xiàn)為脾大、外周血一系或多系血細(xì)胞減少而骨髓造血相應(yīng)增生。脾功能亢進(jìn)的主要特征 為 (1)脾大； (2)單系或多系血細(xì)胞減少,可導(dǎo)致貧血,白細(xì)胞減少,血小板減少或聯(lián)合減少,同時(shí)在骨髓中這些減少的細(xì)胞的前體細(xì)胞增生；(3)脾臟切除可糾正血細(xì)胞減少.2.分類 - 原發(fā)性：病因不明 - 繼發(fā)性：感染性疾病、充血性脾腫大 血液系統(tǒng)疾?。ㄈ?/p>

19、貧、MPD）、 類脂質(zhì)沉積病、結(jié)締組織病、 脾臟疾病脾功能亢進(jìn)常見原因3.發(fā)病機(jī)制 - 過分滯留吞噬學(xué)說：脾內(nèi)單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)過度活躍，脾索內(nèi)異常紅細(xì)胞明顯增多，滯留在脾臟的血細(xì)胞數(shù)量增加 - 體液學(xué)說：脾臟產(chǎn)生的體液因子，抑制骨髓的造血功能及成熟血細(xì)胞的釋放 - 免疫學(xué)說：產(chǎn)生Ig，破壞吸附抗體的血細(xì)胞作用增強(qiáng) - 稀釋學(xué)說：全身血漿總?cè)萘吭黾又卵?xì)胞減少4.臨床表現(xiàn) - 大部分癥狀和體征都與基礎(chǔ)疾病有關(guān) - 早期的食后飽脹感； - 左上1/4腹部疼痛或脾臟摩擦音提示脾臟 梗死；腹部或脾臟雜音(繼發(fā)于巨大脾臟 的血液過度 回流)可能是食道靜脈曲張出 血的預(yù)兆； - 血細(xì)胞減少可以引起感染、紫癜或粘膜 出血(血小板數(shù)減少)和貧血癥狀.二、實(shí)驗(yàn)室檢查1.血象紅細(xì)胞、白細(xì)胞或血小板可一系、兩系或三系減少血細(xì)胞減少與脾大程度不一定成比例正細(xì)胞正色素性貧血網(wǎng)織紅細(xì)胞增多2.骨髓象外周血全血細(xì)胞減少 骨髓全系增生某一系細(xì)胞減少 相應(yīng)系統(tǒng)增生部分病例有成熟障礙表現(xiàn)3.血細(xì)胞壽命測(cè)定51Cr標(biāo)記測(cè)定紅細(xì)胞平均壽命 縮短氟磷酸二異丙