分娩鎮(zhèn)痛的護理

1、分娩 鎮(zhèn)痛1 長期以來，傳統(tǒng)觀念上的分娩劇痛。一直被人們認為是一種正常的自然現(xiàn)象。故此從未引起人們的高度重視。即使是在醫(yī)學技術(shù)日新月異的今天，仍有相當比例的產(chǎn)婦在分娩時伴隨著劇烈鎮(zhèn)痛，有些產(chǎn)婦甚至因懼痛而強烈要求剖腹產(chǎn)以結(jié)束分娩。因此，如何為產(chǎn)婦提供一個安全，人性化的無痛分娩環(huán)境，已成為人類文明發(fā)展的趨勢。2 分娩時疼痛的來源疼痛對產(chǎn)婦和胎兒的影響分娩鎮(zhèn)痛的方法分娩鎮(zhèn)痛的護理主要學習內(nèi)容3 生理性 疼痛 心理性 疼痛分娩疼痛4 分娩疼痛的來源子宮收縮子宮腔內(nèi)壓力和子宮分娩疼痛的來源主要生理原因 是收縮的聯(lián)合作用使胎先露部壓迫子宮頸通過增加前列腺素和其它 物質(zhì)的釋放引起疼痛5 分娩疼痛的來源分娩

2、過程中劇烈疼痛使產(chǎn)婦焦慮，恐懼，緊張 ，導致產(chǎn)婦交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺類物質(zhì)水平升高，使子宮收縮抑制，子宮血管收縮 導致產(chǎn)程延長 6 分娩疼痛的來源酸堿平衡失調(diào)和胎兒宮內(nèi)窘迫，產(chǎn)后大出血等母嬰不良后果，因此，為產(chǎn)婦創(chuàng)造一個安全無痛的分娩環(huán)境是圍產(chǎn)醫(yī)學的重要環(huán)節(jié) 7 產(chǎn)痛評定標準參考WHO分娩疼痛分級標準 0級：無痛，安靜合作；一級：輕度疼痛，易忍受，可合作；二級：中度疼痛，難忍受，呻吟不安， 欠合作；三級：重度疼痛，不能忍受，大喊大叫， 不能合作。8 1疼痛導致了母親的過度應(yīng)激，應(yīng)激激素明顯增高，高動力，高代謝狀態(tài)，影響子宮收縮2產(chǎn)后抑郁增加父親的焦慮和抑郁3減少胎盤血流，降低胎兒氧供疼痛對產(chǎn)

3、婦和胎兒的影響9 1 母親對胎兒娩出過程的期盼2 產(chǎn)前教育3 母親的年齡 4 情感的支持5 焦慮和恐懼加重疼痛 影響分娩時疼痛感知因素10 麻醉鎮(zhèn)痛法藥物鎮(zhèn)痛法針刺鎮(zhèn)痛法 精神預防性無痛分娩鎮(zhèn)痛的方法11 藥物鎮(zhèn)痛法（ 一 ）用藥時必須慎重考慮用藥方式，劑量， 用藥時間以及胎兒和母親的全身情況。 如果胎兒在藥物抑制高峰時刻娩出，則 有可能發(fā)生新生兒窒息，特別對早產(chǎn)兒 更應(yīng)慎重。12 藥物鎮(zhèn)痛法 ( 二 ) 嗎啡 1 禁用于早產(chǎn) 2 因?qū)δ阁w易引起惡心，嘔吐，頭暈等 副作用，故目前在產(chǎn)科基本棄用13 藥物鎮(zhèn)痛法（ 三 ） 哌替啶1 極易通過胎盤2 在娩出前1小時內(nèi)或4小時以上使用為宜3 用法：肌

4、肉注射50100mg4 新生兒一旦出現(xiàn)呼吸抑制，可用納洛酮 0.10.2mg經(jīng)臍靜脈注入以對抗14 藥物鎮(zhèn)痛法（ 四 ） 芬太尼1 極易透過胎盤2 肌肉或靜脈給藥，新生兒呼吸抑制發(fā)生 率高3 故多采用鞘內(nèi)給藥15 藥物鎮(zhèn)痛法（ 五 ） 曲馬多1 起效稍慢，但呼吸循環(huán)影響小2 用法：50100mg靜脈注射16 藥物鎮(zhèn)痛法（ 六 ） 安定1 容易通過胎盤，靜脈注射10mg在3060 秒內(nèi)，或肌肉注射1020mg在35分鐘 內(nèi)即可進入胎盤2 安定在新生兒的半衰期為302.2小時， 但48天后仍可檢出其代謝產(chǎn)物3 可與芬太尼，哌替啶合用，在分娩早期應(yīng)用， 以消除產(chǎn)婦緊張，疼痛無呼吸循環(huán)副作用 4 用法

5、：靜脈或肌注510mg 17 藥物鎮(zhèn)痛法（ 七 ） 咪唑安定1 可迅速透過胎盤，但透過量少于安定， 對胎兒的影響尚不清楚2 可作為產(chǎn)科麻醉誘導用藥18 麻醉鎮(zhèn)痛法吸入麻醉局部麻醉椎管內(nèi)麻醉19 吸入麻醉 氧化亞氮（N2O)吸入法 1 適用于第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程 2 一般由產(chǎn)婦自持麻醉面罩置于口鼻部,在 宮縮前2025秒吸入50%N2O和50%氧 于深呼吸三次后即改為30%N2O與70% 氧吸入，待產(chǎn)痛消失即移開面罩 20 吸入麻醉3 笑氣不影響宮縮與產(chǎn)程，不影響血壓4 鎮(zhèn)痛效果不如硬膜外阻滯法5 吸入笑氣的持續(xù)時間過長，可致產(chǎn)婦意 識消失，并出現(xiàn)躁動興奮6 污染產(chǎn)房環(huán)境21 笑氣用于分娩鎮(zhèn)痛的意

6、義 笑氣性能穩(wěn)定，是毒性最小的吸入性鎮(zhèn)痛藥之一，吸入體內(nèi)后顯效快，3050秒即產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，停止吸入后數(shù)分鐘作用消失，產(chǎn)婦樂于接受，使用方便22 局部麻醉1 外陰及會陰部局部浸潤麻醉，適用于 會陰痛和會陰切開縫合術(shù)2 陰部神經(jīng)阻滯，適用于外陰和會陰部痛， 產(chǎn)鉗和臀位牽引及會陰切開縫合術(shù)3 宮頸旁阻滯，適用于第一產(chǎn)程，止痛效果 為82%，疼痛減輕率為97%。以選用毒性 低，容易在血和胎盤分解的普魯卡因和氯 普魯卡因為佳23 椎管內(nèi)麻醉骶管阻滯脊麻連續(xù)硬膜外阻滯可行走的分娩鎮(zhèn)痛24 骶管阻滯主要用于第二產(chǎn)程以消除會陰痛 缺點： 用藥量大 穿刺置管易損傷血管或誤入蛛網(wǎng)膜下腔 發(fā)生局麻藥中毒者較多 可

7、能影響宮縮頻率和強度 盆底肌肉麻痹而無排便感，不能及時使用 腹壓，延長第二產(chǎn)程25 脊 麻1 腰穿后頭痛和阻滯平面不如硬膜外阻滯 易控，甚少在產(chǎn)科鎮(zhèn)痛中施用脊麻2 細導管行連續(xù)脊麻，失敗率高，以及永久 性神經(jīng)損害的危險26 連續(xù)硬膜外阻滯硬膜外穿刺置管常用1%利多卡因或0.25%布比卡因 只要用藥得當，麻醉平面不超過胸10， 對宮縮可無影響過高濃度的局麻藥導致產(chǎn)婦盆底肌肉 麻痹而無排便感，不能及時使用腹壓， 延長第二產(chǎn)程下肢肌肉無力，影響產(chǎn)婦活動27 可行走的分娩鎮(zhèn)痛 硬膜外鎮(zhèn)痛，L23間隙置管，藥物：布比卡因或羅哌卡因，加入 芬太尼或舒芬太尼，持續(xù)硬膜外泵入 脊麻硬膜外聯(lián)合阻滯，L23穿刺，

8、 蛛網(wǎng)膜下腔注入羅哌卡因或芬太尼， 主要用于硬膜外置管給藥28 目前對何時進行 分娩鎮(zhèn)痛 可行走的分娩鎮(zhèn)痛時機臨床研究：宮口 擴張在4cm左右29 可行走的分娩鎮(zhèn)痛時機臨床經(jīng)驗：有規(guī)律性宮縮，間隔 小于5min;宮口擴張在2cm,就可以 進行分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦簽署知情同意書30 分娩鎮(zhèn)痛時的禁食為防止誤吸，早期要嚴格禁食（6h以上)麻醉和產(chǎn)科技術(shù)的進步，誤吸發(fā)生率 明顯下降分娩鎮(zhèn)痛時，固體食物應(yīng)禁6小時， 2小時前飲用適量的含糖飲料31 可行走的分娩鎮(zhèn)痛實施流程確定產(chǎn)婦可進行分娩鎮(zhèn)痛靜脈通路建立，林格氏液500ml監(jiān)測產(chǎn)婦心率，氧飽和度，血壓5min 測定一次，至硬膜外給藥后30min 以后30mi

9、n測定一次側(cè)臥位，消毒，選L23間隙穿刺置管平臥位，給予0.5%利多卡因5ml實驗劑量32 可行走的分娩鎮(zhèn)痛實施流程開始PCEA泵，背景劑量5ml，沖擊劑量 6ml，每小時限量30ml 補救劑量，給予首次羅哌卡因后30min 產(chǎn)婦仍有明顯疼痛，根據(jù)麻醉平面情況， 追加局麻藥宮口開全后，產(chǎn)婦上產(chǎn)床后，不應(yīng)停 PCEA泵可降低背景輸注劑量，以免影響 腹肌和盆底肌肉的收縮力分娩完成，停泵，拔除硬膜外導管33 可行走的分娩鎮(zhèn)痛的禁忌癥凝血功能障礙（血小板，凝血因子）孕婦容量不足穿刺部位感染顱內(nèi)壓增高不能或不宜經(jīng)陰道分娩者對鎮(zhèn)痛用藥過敏34 可行走的分娩鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥 胎心率的改變1020%的產(chǎn)婦出現(xiàn)胎心

10、率變化，但未報道可導致胎兒的不良預后 子宮高張力收縮可能與鎮(zhèn)痛后兒茶酚胺水平迅速下降可給予硝酸甘油舌下含服 尿潴留避免過度的神經(jīng)阻滯，可預防尿潴留35 可行走的分娩鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥 硬膜外血腫或膿腫發(fā)生率分別為1:168000和1:145000 永久性或短暫神經(jīng)損傷 發(fā)生率分別為1:240000和1:6700 低血壓分娩鎮(zhèn)痛時，80%的產(chǎn)婦發(fā)生低血壓合適的子宮位置，補液以及藥物可防治 嚴重的低血壓36 可行走的分娩鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥 腰麻后頭痛多由于硬膜外針誤穿破硬膜外引起發(fā)生率1%，這其中的70%可能出現(xiàn)頭痛長期背痛的發(fā)生率于非鎮(zhèn)痛或藥物鎮(zhèn)痛 的產(chǎn)婦無區(qū)別硬膜外大劑量芬太尼，影響分娩后早期 哺乳，應(yīng)避免應(yīng)用37 分娩鎮(zhèn)痛時護理孕婦學習相關(guān)教育，促進其對分娩過程了解鎮(zhèn)痛時監(jiān)測：因分娩鎮(zhèn)痛藥可引起低血壓 心動過緩等，應(yīng)30min測心率，血壓，血 氧飽和度，如血壓低，報告醫(yī)生及時處理疼痛的評分：我們理想的狀態(tài)，宮縮時產(chǎn) 婦沒有明顯的疼痛，但有明顯的壓力感覺 這有助于在第二產(chǎn)程，在宮縮同時加腹