婦產(chǎn)科學課件：正常分娩

1、正常分娩 The Normal Labor & Delivery正常分娩內(nèi)容分娩及其相關定義分娩動因影響分娩的因素分娩機轉先兆臨產(chǎn)與臨產(chǎn)分娩的臨床經(jīng)過和處理分娩（labor）妊娠28周后，胎兒及其附屬物從母體子宮排出體外的過程First (second. Third ) trimester of pregnancy28周13周分娩晚期流產(chǎn)早期流產(chǎn)早期妊娠中期妊娠晚期妊娠分娩（labor）不同國家的分娩起點：美國、加拿大20w日本22w澳大利亞、英國24w我國28w分娩相關定義分娩 -Labor 28周-足月產(chǎn)-Term labor37周41+6周早產(chǎn)-Premature labor28周36+

2、6周 過期產(chǎn)-Postterm labor42周-分娩動因（不清） - 炎癥反應學說子宮下段形成宮頸成熟學說神經(jīng)介質(zhì)理論免疫學說機械性理論內(nèi)分泌控制理論目前認為 子宮功能性改變 和 胎兒成熟 是分娩發(fā)動的必要條件，其包涵了 妊娠穩(wěn)定失衡學說 與 縮宮素誘導學說 的精要決定分娩的因素產(chǎn)力產(chǎn)道胎兒精神、心理因素一、產(chǎn)力產(chǎn)力：將胎兒及其附屬物從子宮內(nèi)逼出的力量子宮收縮力腹肌及膈肌的收縮力肛提肌的收縮力1、子宮收縮力：主要產(chǎn)力，貫穿整個產(chǎn)程使宮頸展平，頸口擴張，先露下降，胎兒娩出 子宮收縮力的特點：節(jié)律性對稱性 極性縮復作用子宮收縮的節(jié)律性進行期極期退行期宮縮期間歇期進行期極期退行期宮縮期間歇期進行期

3、極期退行期宮縮期間歇期子宮收縮的對稱性和極性子宮收縮力的特點：節(jié)律性對稱性 極性縮復作用2. 腹肌和膈肌收縮力(腹壓)第二產(chǎn)程娩出胎兒的重要輔助力量第三產(chǎn)程使胎盤娩出指導產(chǎn)婦適時正確使用腹壓3. 肛提肌收縮力協(xié)助先露完成內(nèi)旋轉、仰伸第三產(chǎn)程協(xié)助胎盤娩出二、產(chǎn)道胎兒娩出的通道骨產(chǎn)道軟產(chǎn)道骨盆入口平面各徑線圖1.前后徑2.橫徑3.斜徑213L中骨盆平面各徑線1.前后徑2.橫徑21骨盆出口各徑線（斜面觀）1.出口橫徑2.出口后矢狀徑骨盆軸骨盆傾斜度 80軟產(chǎn)道組成：子宮下段宮頸陰道盆底軟組織軟產(chǎn)道 子宮下段由 子宮峽部 形成，非孕時1cm，臨產(chǎn)時長達710cm子宮下段形成及宮口擴張剖宮產(chǎn)的切口宮頸管

4、消失與宮口擴張步驟軟產(chǎn)道 宮頸宮頸管消失，宮頸口擴張臨產(chǎn)后宮頸的變化頸管消失，頸口擴張，初產(chǎn)婦、經(jīng)產(chǎn)婦的區(qū)別軟產(chǎn)道 陰道、盆底、會陰三、胎兒取決于胎兒大小胎位有無胎兒畸形枕骨后囟頂骨雙頂徑(9.3cm)矢狀縫前囟冠狀縫額骨人字縫胎兒 胎兒大小（胎頭大?。┕强p和囟門：矢狀縫、前后囟是確定胎方位的標志枕額徑(11.3cm)枕下前囟徑(9.3cm)枕頦徑(13.3cm)冠狀縫頂骨額骨人字縫枕骨胎兒 胎位及胎兒畸形胎位胎兒畸形：腦積水、連體雙胎等腦積水之胎兒連體雙胎barts 胎兒先兆臨產(chǎn)與臨產(chǎn)先兆臨產(chǎn)(threatened labor)假臨產(chǎn)(false labor)（不規(guī)則宮縮）見紅(show)：

5、可靠征象，2448小時內(nèi)分娩胎兒下降感(lightening)：尿頻 臨產(chǎn)(in labor)臨產(chǎn)的主要標志是：有規(guī)律性并逐漸增強的子宮收縮伴有宮頸管的消失、宮頸口擴張?zhí)ハ嚷断陆档谒墓?jié) 枕先露的分娩機制分娩機制胎兒先露通過產(chǎn)道，為適應 骨盆各平面 的不同形態(tài)和徑線而被動發(fā)生一系列適應性的轉動，以其 最小徑線 通過產(chǎn)道的過程。以左枕前位為例（LOA）銜接：雙頂徑進入骨盆入口平面，顱骨最低點接近或 達到坐骨棘水平。 枕額徑斜徑下降：間斷貫穿分娩全過程。俯屈：枕額徑枕下前囟徑內(nèi)旋轉：矢狀縫中骨盆，出口平面前后徑仰伸：復位及外旋轉：胎肩、胎體娩出：以LOA為例，分娩機制示意銜接 以LOA為例，分娩機制

6、示意下降、俯屈 開始內(nèi)旋轉 內(nèi)旋轉完成 以LOA為例，分娩機制示意仰伸以LOA為例，分娩機制示意復位及外旋轉以LOA為例，分娩機制示意前肩娩出后肩娩出以LOA為例，分娩機制示意銜接俯屈 內(nèi)旋轉 仰伸 復位 外旋轉 前肩 后肩 胎體 胎頭娩出 胎肩娩出 胎體娩出 以LOA為例，分娩機制示意 總產(chǎn)程：分娩全過程，是指從開始出現(xiàn)規(guī)律性子宮收縮至胎兒胎盤娩出。第五節(jié) 正常產(chǎn)程和分娩產(chǎn)程分期第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程宮頸擴張期胎兒娩出期胎盤娩出期規(guī)律宮縮開始宮口開全宮口開全胎兒娩出胎兒娩出胎盤娩出第一產(chǎn)程 臨床表現(xiàn)規(guī)律宮縮分娩開始：30秒/5-6分鐘分娩將結束時：50秒-1分鐘/1-2分鐘宮口擴張：規(guī)律宮

7、縮 宮口開大3cm 宮口開全3. 先露下降：宮口開大6cm后明顯4. 胎膜破裂潛伏期活躍期產(chǎn)程平均時間初產(chǎn)婦與經(jīng)產(chǎn)婦第一產(chǎn)程宮口擴張及第二產(chǎn)程平均時間和第95百分位時間（h）類別初產(chǎn)婦經(jīng)產(chǎn)婦第一產(chǎn)程宮口擴張程度（cm)平均時間第95百分位時間平均時間第95百分位時間451.36.41.47.3560.83.20.83.4670.62.20.51.9780.51.60.41.3890.51.40.31.09100.51.80.30.9第二產(chǎn)程分娩鎮(zhèn)痛1.13.60.42.0未行分娩鎮(zhèn)痛0.62.80.21.3第一產(chǎn)程 產(chǎn)程觀察及處理宮縮的觀察： 手感 宮縮持續(xù)時間、強度、規(guī)律性及間歇時間。 儀器

8、監(jiān)測電子監(jiān)測有兩種類型。 外監(jiān)測: 常用。 內(nèi)監(jiān)測: 較少使用。第一產(chǎn)程 產(chǎn)程觀察及處理2. 宮口擴張和先露下降的觀察：陰道檢查（常用，需要外陰消毒，無菌手套）肛門檢查 （逐漸較少用） 內(nèi)容：宮頸管消失、宮頸口擴張情況骨盆測量胎兒先露及下降情況，胎方位人工破膜、檢查羊水性狀第一產(chǎn)程 產(chǎn)程觀察及處理胎先露下降 以坐骨棘平面（如圖示為S - 2.5）第一產(chǎn)程 產(chǎn)程觀察及處理 宮口擴張和先露下降的觀察：記錄 產(chǎn)程圖第一產(chǎn)程 產(chǎn)程觀察及處理 3. 胎膜破裂 胎心：在宮縮后聽胎心，隨產(chǎn)程進展適當增加聽診次數(shù)。必要時連續(xù)監(jiān)測胎心率。母體情況觀察生命體征飲食活動與休息排尿與排便 第一產(chǎn)程 胎心及母體觀察處理

9、宮口開全（胎膜破裂 ）宮縮增強胎頭拔露胎頭著冠第二產(chǎn)程 臨床表現(xiàn)監(jiān)測胎心指導屏氣接產(chǎn)準備：時機：初產(chǎn)婦，宮口開全；經(jīng)產(chǎn)婦，開6cm接產(chǎn)第二產(chǎn)程 臨床觀察及處理會陰切開指征：合并癥的陰道分娩（臀位、肩難產(chǎn)、產(chǎn)鉗、吸引器）。會陰過緊、彈力差，胎兒過大的初產(chǎn)婦。女性生殖道瘢痕或愈合不良的III度裂傷?？s短第二產(chǎn)程者：如胎兒窘迫、早產(chǎn)、妊娠高血壓疾病、心臟病、高度近視方法：正中切開術后斜切開術接產(chǎn)的要領 三個1分鐘開始時間：胎頭撥露致會陰后聯(lián)合緊張時目的：使分娩時會陰體不會撕裂位置：張開手，拇指和其余四指分放在大陰唇的兩側，覆蓋住會陰后聯(lián)合用力方向：保護手向內(nèi)上方托舉，另一手在胎頭上方向下用力協(xié)助胎頭

10、俯屈，使胎頭從助產(chǎn)士兩手之間娩出間隔實施：在宮縮時保護，在宮縮間歇時放松，避免會陰體在長時間壓迫下水腫娩出時機：在宮縮間歇時使用腹壓胎頭緩慢通過陰道口結束時間：胎肩娩出后第三產(chǎn)程 臨床表現(xiàn)胎盤剝離的征象：1.子宮收縮呈球形，宮底上升2.外露的臍帶延長3.陰道少量的流血4.按壓子宮下段，外露的臍帶不回縮第三產(chǎn)程 臨床表現(xiàn)胎盤剝離時子宮的形狀第三產(chǎn)程 臨床觀察及處理1. 新生兒處理： 清理呼吸道 Apgar評分：判斷新生兒窒息及窒息程度斷臍、新生兒體格檢查，早吸吮體 征生 后 1 分 鐘 內(nèi) 應 得 的 分 數(shù)0 分1 分2 分每分鐘心率呼吸肌張力對刺激反應（彈足底或?qū)Ч懿灞牵┢つw顏色00松弛無反

11、應全身蒼白 100次淺慢而不規(guī)則四肢稍屈曲有些動作如皺眉軀干紅，四肢青紫 100次 佳 四肢活動好哭、咳嗽、惡心、噴嚏 全身紅潤母體處理:預防產(chǎn)后出血：在胎兒前肩娩出時給予縮宮素促進子宮收縮，按摩子宮控制性地牽拉臍帶協(xié)助娩出胎盤 檢查胎盤胎膜檢查軟產(chǎn)道產(chǎn)后觀察2小時（第四產(chǎn)程）第三產(chǎn)程 臨床觀察及處理1分娩鎮(zhèn)痛的基本原則 對產(chǎn)程影響小安全：對產(chǎn)婦及胎兒不良作用小藥物起效快，作用可靠，給藥方法簡便有創(chuàng)鎮(zhèn)痛由麻醉醫(yī)師實施 分娩鎮(zhèn)痛2分娩鎮(zhèn)痛種類：非藥物鎮(zhèn)痛 藥物鎮(zhèn)痛 第六節(jié) 分娩鎮(zhèn)痛小結正常分娩是妊娠28周后胎兒及其附屬物從母體子宮排出的生理過程。胎兒成熟和子宮功能發(fā)生相應改變后，分娩啟動。決定分

12、娩的因素主要是產(chǎn)力、產(chǎn)道及胎兒三因素。產(chǎn)科醫(yī)務人員應密切觀察三個產(chǎn)程的進展情況，判斷分娩過程中母兒有無異常情況并及時處理。正 常 產(chǎn) 褥The normal puerperium and its complications高云飛自學產(chǎn)褥期(puerperium)從胎盤娩出至全身各器官（除乳腺外）恢復或接近正常未孕狀態(tài)所需的時間一般定為6周產(chǎn)褥期母體變化生殖系統(tǒng)的變化子宮子宮復舊(involution of uterus) （1）宮體肌纖維縮復 肌細胞縮小 胞漿減少 產(chǎn)后10天子宮降至盆腔內(nèi) （2）宮內(nèi)膜再生（3-6周） 胎盤附著面縮小血栓形成 血栓脫落可引起晚期產(chǎn)后出血生殖系統(tǒng)的變化宮頸 袖口

13、狀 10天閉合 已產(chǎn)型 陰道 3周重新出現(xiàn)粘膜皺襞外陰 處女膜痕盆底組織 警惕陰道壁膨出、子宮脫垂 乳房的變化泌乳低雌激素、高催乳素水平吸吮刺激（催乳素、縮宮素釋放）與營養(yǎng)、睡眠、情緒、健康相關乳汁（免疫抗體） 初乳、過渡乳（714天）、成熟乳 哺乳期用藥血液及循環(huán)系統(tǒng)的變化最初3日內(nèi)血容量增加15%25%早期高凝狀態(tài)（血栓）白細胞總數(shù)可達2萬 紅細胞、血紅蛋白、血小板增多ESR產(chǎn)后3-4周降至正常消化系統(tǒng)的變化 口渴 食欲不佳 流食 容易便秘泌尿系統(tǒng)的變化最初數(shù)日尿量增多腎盂輸尿管擴張4周恢復容易尿潴留內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化雌激素、孕激素、胎盤生乳素急劇下降垂體催乳素與哺乳有關月經(jīng)復潮（先有排卵）

14、不哺乳的產(chǎn)婦產(chǎn)后6-10周月經(jīng)復潮產(chǎn)后10周左右恢復排卵哺乳的產(chǎn)婦產(chǎn)后4-10個月月經(jīng)復潮產(chǎn)后4-6個月恢復排卵腹壁的變化色素沉著消退妊娠紋改變 銀白色腹壁松弛產(chǎn)褥期臨床表現(xiàn)生命體征體溫 過度疲勞、乳腺血管淋巴管極度充盈可發(fā)熱脈搏 緩慢 6070次/分呼吸 胸式變胸腹式 深慢 1416次/分血壓 妊娠高血壓綜合征產(chǎn)后血壓降低常見表現(xiàn)子宮復舊 宮底先升后降產(chǎn)后宮縮痛（after-pains） 哺乳加重褥汗 1周好轉惡露（lochia）產(chǎn)后子宮蛻膜脫落，混合血液、壞死蛻膜組織經(jīng)陰道排出血腥味、無臭、持續(xù)46周血性惡露(lochia rubra) 3日漿液惡露(lochia serosa) 2周 有菌白色惡露(lochia alba) 3周 有菌子宮復舊不全時血性惡露時間長，有臭味產(chǎn)褥期處理一般處理產(chǎn)后2小時內(nèi)的處理 指導首次哺乳、 防治產(chǎn)后出血 陰道后壁血腫飲食 蛋白質(zhì)、湯汁 尿潴留 4小時排尿便秘觀察子宮復舊及惡露會陰處理乳房護理母乳喂養(yǎng) 按需哺乳 10月至1年乳脹 冷濕敷、按摩催乳退