醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)培訓(xùn)教材課件

1、1 2014年12月16日1醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)培訓(xùn)2醫(yī)療保險(xiǎn)概況城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)充商業(yè)保險(xiǎn)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助體系主體補(bǔ)充國(guó)家最基本的保障制度3職工醫(yī)療保險(xiǎn)4職工醫(yī)療覆蓋范圍城鎮(zhèn)所有用人單位職工及退休人員企業(yè)(國(guó)有、集體、外商投資、私營(yíng)）機(jī)關(guān)單位事業(yè)單位民辦非企業(yè)單位靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工社會(huì)保險(xiǎn)法規(guī)定領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員在華就業(yè)的外國(guó)人5職工醫(yī)療保險(xiǎn)概況險(xiǎn)種單位繳費(fèi)個(gè)人繳費(fèi)小計(jì)養(yǎng)老20%8%28%失業(yè)1.5%0.5%2%工傷1%1%生育1%1%醫(yī)療9%2%+10元11%+10元合計(jì)32.5%10.5%+10元42.5%職工醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保險(xiǎn)“五險(xiǎn)”之一：6職工

2、醫(yī)療保險(xiǎn)概況個(gè)人繳費(fèi)單位繳費(fèi)利息滯納金財(cái)政補(bǔ)貼個(gè)人帳戶門、急診費(fèi)用藥店購(gòu)藥住院自付費(fèi)用統(tǒng)籌基金住院報(bào)銷費(fèi)用普通門診報(bào)銷門慢門特補(bǔ)助其他規(guī)定費(fèi)用7職工醫(yī)療保險(xiǎn)概況劃入個(gè)人帳戶（含個(gè)人繳費(fèi)部分）：年齡月劃帳比例個(gè)人繳費(fèi)統(tǒng)籌劃入劃賬基數(shù)35歲以下3%2%1%社保繳費(fèi)基數(shù)36-44歲3.4%2%1.4%社保繳費(fèi)基數(shù)45-退休前4%2%2%社保繳費(fèi)基數(shù)退休后5.4%05.4%上年度月平均養(yǎng)老金退休（職）人員個(gè)人帳戶低于最低劃帳額（90元）的，其差額部分由統(tǒng)籌基金按月補(bǔ)足。退休享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，其在職期間繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)年限需滿足：男滿25年、女滿20年的，靈活就業(yè)人員實(shí)際連續(xù)繳費(fèi)年限必須滿10

3、年。 8職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇 根據(jù)中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法，參保人員因下列情形發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不列入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；(四)在境外就醫(yī)的。9住院 在職職工住院個(gè)人支付標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院等級(jí)起付標(biāo)準(zhǔn)（一年內(nèi)第1次）起付標(biāo)準(zhǔn)（一年內(nèi)第2次）起付標(biāo)準(zhǔn)（一年內(nèi)第3次及以上）一級(jí)醫(yī)院300元150元0二級(jí)醫(yī)院500元250元0三級(jí)醫(yī)院900元450元0 在一個(gè)自然年度內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金累計(jì)支付醫(yī)療費(fèi)用的最高支付限額為本市上年度職工社會(huì)平均工資的4倍。超過最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。10住院 起付標(biāo)

4、準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用按就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)，對(duì)符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用確定以下個(gè)人自付比例：醫(yī)院等級(jí)在職職工退休職工建國(guó)前老工人一級(jí)醫(yī)院3%2%0.3%二級(jí)醫(yī)院5%3%0.5%三級(jí)醫(yī)院10%7%0.1% 參保人員住院床位費(fèi)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)最高為每天35元，超過部分由個(gè)人自付，低于標(biāo)準(zhǔn)的按實(shí)際費(fèi)用核報(bào)。對(duì)危重病人重癥監(jiān)護(hù)、層流病房(床)位費(fèi)等按物價(jià)部門核定標(biāo)準(zhǔn)的80%核報(bào)。參保人員住院個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)：1、起付標(biāo)準(zhǔn)及以下費(fèi)用；2、起付標(biāo)準(zhǔn)以上應(yīng)由個(gè)人按比例負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；3、自費(fèi)的藥品與診療項(xiàng)目； 4、超標(biāo)準(zhǔn)床位費(fèi)；5、不屬于統(tǒng)籌基金支付的其它費(fèi)用。11特殊檢查及特殊醫(yī)療規(guī)定 1、安裝人工器官

5、，如心臟起搏器、心臟瓣膜、血管內(nèi)支架、人工晶體、人工喉、人工關(guān)節(jié)等，以及在進(jìn)行此類手術(shù)時(shí)使用的貴重材料，屬國(guó)產(chǎn)產(chǎn)品、合資產(chǎn)品或進(jìn)口產(chǎn)品的，先由個(gè)人分別自理10%、15%、20%后，其余費(fèi)用按規(guī)定比例報(bào)銷； 2、體外碎石、腹腔鏡、膽道鏡等內(nèi)窺鏡手術(shù)的直接手術(shù)費(fèi)用，CT、核磁共振、動(dòng)態(tài)心動(dòng)圖、超聲彩色顯象儀、數(shù)字減影血管造影、電子彩色內(nèi)窺鏡檢查等單次費(fèi)用在150元以上的檢查費(fèi)用，先由參保人員自理20%后，其余費(fèi)用再按規(guī)定比例報(bào)銷； 3、心臟搭橋術(shù)、射頻消融術(shù)、冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張加支架手術(shù)、激光打孔術(shù)的手術(shù)費(fèi)用，參保人員自理20%，其余費(fèi)用再按比例報(bào)銷。12普通門診統(tǒng)籌Step 2Step 3人員類別起付

6、標(biāo)準(zhǔn)社區(qū)醫(yī)院報(bào)銷比例其他醫(yī)院報(bào)銷比例報(bào)銷限額在職職工120070%60%2000元退休職工100075%65%3000元建國(guó)前參加工作老工人0100%95%4000元 參保人員在門診看病,超過自付段后可以享受門診統(tǒng)籌補(bǔ)助,即在一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人員門診發(fā)生的符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，可以按照以上比例，通過刷醫(yī)?？ńY(jié)算(等同于現(xiàn)場(chǎng)報(bào)銷)。 按規(guī)定，在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的暫不享受門診統(tǒng)籌待遇。在普通門（急）診看病能不能報(bào)銷？13門診慢性病 門診慢性病有以下三類42種： 第類：（1）高血壓期、高血壓期；（2）心絞痛、心肌梗塞；（3）風(fēng)濕性心臟?。唬?）擴(kuò)張性心肌??；（5）糖尿病1型、糖尿病2型；（6）

7、腦梗塞后遺癥期、腦出血后遺癥期、蛛網(wǎng)膜下腔出血后遺癥期；（7）帕金森氏病、帕金森氏綜合癥；（8）癲癇；（9）慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫、肺心??；（10）支氣管哮喘；（11）活動(dòng)性肺結(jié)核；（12）淋巴結(jié)核；（13）骨結(jié)核；（14）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；（15）強(qiáng)直性脊柱炎；（16）硬皮病/系統(tǒng)性硬化癥；（17）白塞氏?。唬?8）多發(fā)性硬化；（19）自身免疫性肝炎；（20）多發(fā)性肌炎/皮肌炎；（21）干燥綜合癥；（22）銀屑病；（23）系統(tǒng)性血管炎；（24）血友?。唬?5）真性紅細(xì)胞增多癥；（26）原發(fā)性血小板增多癥；（27）原發(fā)性血小板減少性紫癜；（28）自身免疫性溶血性貧血；（29）骨髓異常增生綜合

8、癥；（30）慢性萎縮性胃炎；（31）慢性潰瘍性結(jié)腸炎；（32）克羅恩病；（33）重癥肌無力。14門診慢性病 第類：（34）慢性乙型肝炎、慢性丁型肝炎；（35）慢性丙型肝炎；（36）肝硬化失代償；（37）慢性腎炎、慢性腎功能不全（非透析治療）。第類：（38）系統(tǒng)性紅斑狼瘡；（39）慢性再生障礙性貧血；（40）顱內(nèi)良性腫瘤；（41）骨髓纖維化；（42）運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病。 參保人員凡患上述42種慢性疾病的，由參保人員攜本人病歷、出院小結(jié)、診斷書及輔助檢查、化驗(yàn)報(bào)告等材料到二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院申領(lǐng)參保人員門診慢性病準(zhǔn)入申請(qǐng)表，異地居住人員(南京地區(qū)以外)可由區(qū)外二級(jí)及以上約定或指定醫(yī)院的?？浦髦渭耙陨厢t(yī)師出

9、具疾病診斷證明書，并攜帶以下材料之一：（1）診斷證明書原件；（2）相關(guān)病種的病理報(bào)告、出院小結(jié)原件與復(fù)印件或相關(guān)檢查報(bào)告原件與復(fù)印件到區(qū)醫(yī)保中心辦理審核登記手續(xù)。15什么是門診特定項(xiàng)目 門診特定項(xiàng)目是指納入統(tǒng)籌基金支付范圍的、可在門診就醫(yī)、醫(yī)療費(fèi)用較高的病種。包括以下幾種：1、因惡性腫瘤進(jìn)行放射治療、化學(xué)治療；2、因重癥尿毒癥進(jìn)行的門診維持性透析（含血液透析和腹膜透析）治療；3、腎、肝、造血干細(xì)胞移植手術(shù)后進(jìn)行的門診抗排斥治療。 參保人員患有1、3疾病時(shí)，須由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？浦髦渭捌湟陨厢t(yī)師確認(rèn)，填寫門診特定項(xiàng)目審批表，加蓋醫(yī)院專用章，還需攜帶惡性腫瘤確診的病理報(bào)告（或相關(guān)檢查報(bào)告單

10、）原件與復(fù)印件、出院小結(jié)原件與復(fù)印件，到區(qū)醫(yī)保中心審核備案； 因重癥尿毒癥進(jìn)行的門診維持性透析（含血液透析和腹膜透析）治療的,需攜帶兩次以上的腎功能和相關(guān)檢查報(bào)告原件與復(fù)印件、門診病歷或出院小結(jié)原件與復(fù)印件、患者透析方式選擇知情同意書，到區(qū)醫(yī)保中心審核備案。備案后在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的門診治療費(fèi)用，比照住院費(fèi)用執(zhí)行（免住院起付標(biāo)準(zhǔn)）。16大病救助基金 艾滋病病毒感染者和艾滋病病人因艾滋病病種住院治療，基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)個(gè)人自付部分的醫(yī)療費(fèi)用，由大病救助基金補(bǔ)助65%。 精神病患者因精神疾病住院治療，發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)按規(guī)定個(gè)人自付部分的醫(yī)療費(fèi)用，由大病救助基金支付

11、三分之一。大病保險(xiǎn)一次補(bǔ)助個(gè)人自付2萬(wàn)元以上部分二次補(bǔ)助（80周歲以下）二次補(bǔ)助（80周歲以上）限額大病基金95%55%60%60000元個(gè)人5%45%40%70000元 參保病人因重病或大病發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用較高時(shí)，超過統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用由大病救助基金支付，具體支付比例如下：17職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)情況醫(yī)療保險(xiǎn)待遇醫(yī)保個(gè)人帳戶繳費(fèi)年限欠費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用參保繳費(fèi)次月享受次月劃賬中斷繳費(fèi)當(dāng)月暫停中止劃帳中斷3個(gè)月內(nèi)補(bǔ)足繳費(fèi)繳費(fèi)次月起恢復(fù)補(bǔ)劃連續(xù)計(jì)算按規(guī)定報(bào)銷中斷3個(gè)月后補(bǔ)足繳費(fèi)繳費(fèi)次月起恢復(fù)補(bǔ)劃連續(xù)計(jì)算自理18醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系變動(dòng) 到本市其他企業(yè)的：對(duì)方企業(yè)參加醫(yī)保，關(guān)系轉(zhuǎn)移后繼續(xù)繳費(fèi)、享

12、受醫(yī)保待遇對(duì)方企業(yè)未參保，關(guān)系轉(zhuǎn)移后，停止繳費(fèi)，只能使用個(gè)人帳戶余額；對(duì)方企業(yè)參保后繼續(xù)繳費(fèi)、享受待遇離開公司在本市未就業(yè)的：停止繳費(fèi)，只能使用個(gè)人帳戶余額戶口離開南京市的：轉(zhuǎn)入對(duì)方城市的醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)方城市無醫(yī)保機(jī)構(gòu)的，個(gè)人帳戶余額發(fā)給本人出國(guó)定居的：個(gè)人帳戶余額發(fā)給本人死亡的：個(gè)人帳戶余額按繼承法繼承，無繼承人，轉(zhuǎn)入醫(yī)療統(tǒng)籌基金19就診流程 參保人員可在本市范圍內(nèi)任一定點(diǎn)并已聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，參保人員須憑醫(yī)保卡（市民卡）在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店就診、購(gòu)藥；醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店工作人員為參保人員提供服務(wù)時(shí)，經(jīng)核對(duì)就診、購(gòu)藥人員身份無誤后，直接刷卡結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。 門診、住院、購(gòu)藥均需以醫(yī)?？ǎㄊ忻?/p>

13、卡）刷卡直接結(jié)算（等同于現(xiàn)場(chǎng)報(bào)銷），參保人員只需支付個(gè)人自理費(fèi)用，能夠報(bào)銷的費(fèi)用不需參保人員支付，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店直接與醫(yī)保中心結(jié)算。 無特殊原因（如社保卡遺失、損壞補(bǔ)辦期間、新參保人員辦卡期間、異地居住、計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)故障、在未聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就診、急診等）未使用醫(yī)?？ǎㄊ忻窨ǎ┙Y(jié)算的醫(yī)藥票據(jù)一律不予報(bào)銷。1、自費(fèi)部分，個(gè)人支付現(xiàn)金2、個(gè)人賬戶余額不足，個(gè)人支付現(xiàn)金20就診流程 南京市定點(diǎn)三級(jí)醫(yī)院出具轉(zhuǎn)院證明 外地醫(yī)院就診，參保人員先由個(gè)人墊付醫(yī)療費(fèi)用 治療終結(jié)后將醫(yī)療發(fā)票、處方、住院費(fèi)用明細(xì)清單、出院小結(jié)、 轉(zhuǎn)院證明等材料送到區(qū)醫(yī)保中心零星報(bào)銷。21 退休人員在外地居住、職工駐外地工作超過6個(gè)月以

14、上的，需辦理醫(yī)保異地居住登記手續(xù)，在當(dāng)?shù)剡x擇3家不同層次的非營(yíng)利性綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)（至少一家一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）作為自已門診（含門診慢性病、門診特定項(xiàng)目）或住院的約定醫(yī)院。先由個(gè)人墊付醫(yī)療費(fèi)用,再將醫(yī)療發(fā)票、處方、住院費(fèi)用明細(xì)清單、出院小結(jié)、轉(zhuǎn)院證明等材料送到區(qū)醫(yī)保中心零星報(bào)銷。長(zhǎng)期異地居住的江寧參保人員如何就診？駐外人員就診流程22零星報(bào)銷 參保人員就診（含門診、住院）、購(gòu)藥均須刷醫(yī)?？ńY(jié)算。 零星報(bào)銷僅限于因定點(diǎn)機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)故障、醫(yī)?？ǎㄊ忻窨ǎ┻z失、損壞、新參保人員尚未辦卡、異地居住已在醫(yī)保中心登記備案人員、在未聯(lián)網(wǎng)的本市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)現(xiàn)金結(jié)算等特殊情況。無合理原因不刷卡結(jié)算的一律不予報(bào)銷。 因

15、以上特殊原因不能在定點(diǎn)醫(yī)院、藥店刷卡結(jié)算的，方可辦理零星報(bào)銷。 參保人員或代理人需攜以下材料到天元東路52號(hào)醫(yī)保中心辦理零星報(bào)銷業(yè)務(wù)：1、門診報(bào)銷提供發(fā)票原件（發(fā)票無明細(xì)者需提供處方、病歷復(fù)印件）；2、住院報(bào)銷提供發(fā)票原件、住院明細(xì)清單原件、出院記錄復(fù)印件；3、報(bào)銷者本人的醫(yī)?？?；4、報(bào)銷者本人以下銀行卡（存折）賬號(hào)：建設(shè)銀行或紫金農(nóng)商銀行或南京銀行；5、南京地區(qū)以外轉(zhuǎn)診、臨時(shí)外出人員就診、外傷人員就診按有關(guān)規(guī)定另提供相關(guān)材料。23市區(qū)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院 江寧區(qū)參保人員可以在南京市區(qū)以下醫(yī)院就醫(yī)時(shí)直接刷卡結(jié)算：24市區(qū)聯(lián)網(wǎng)藥店 江寧區(qū)參保人員可以在南京市區(qū)以下藥店購(gòu)藥時(shí)直接刷卡結(jié)算：南京先聲再康藥店有限

16、公司升州路藥店秦淮區(qū)升州路183號(hào)南京醫(yī)藥百信藥房有限責(zé)任公司健康藥店白下區(qū)建康路149號(hào)江蘇采活醫(yī)藥連鎖有限公司南京中華路二店秦淮區(qū)中華路308號(hào)南京同仁藥店 建鄴區(qū)水西門大街153號(hào)江蘇省醫(yī)藥公司國(guó)藥商場(chǎng)鼓樓區(qū)廣州路140號(hào)國(guó)藥控股國(guó)大藥房南京連鎖有限公司邁皋橋藥店棲霞區(qū)邁皋橋街22號(hào)南京新街口第一藥房有限公司 白下區(qū)中山南路118號(hào)103室南門南京金陵大藥房有限責(zé)任公司新街口藥房玄武區(qū)中山東路75號(hào)南京醫(yī)藥藥事服務(wù)有限公司第一藥店白下區(qū)東白菜園14號(hào)國(guó)藥控股國(guó)大藥房南京連鎖有限公司第四藥店棲霞區(qū)棲霞街1463號(hào)江蘇省潤(rùn)天生化醫(yī)藥有限公司省人醫(yī)門診藥店鼓樓區(qū)廣州路300號(hào)南京醫(yī)藥百信藥房有

17、限責(zé)任公司建寧路大觀天地藥店下關(guān)區(qū)建寧路300號(hào)一層A113-A11425 補(bǔ)充商業(yè)保險(xiǎn)262626保險(xiǎn)方案 保險(xiǎn)利益表 保險(xiǎn)責(zé)任 保險(xiǎn)責(zé)任免除 就診醫(yī)院規(guī)定 注意事項(xiàng)享受商業(yè)保險(xiǎn)的對(duì)象為威邇德編制的合同工。27 27272727保險(xiǎn)利益表保險(xiǎn)項(xiàng)目保險(xiǎn)金額賠付比例意外身故15萬(wàn)定額賠付疾病身故15萬(wàn)定額賠付意外殘疾10萬(wàn)按殘疾等級(jí)賠付疾病殘疾10萬(wàn)按殘疾等級(jí)賠付意外醫(yī)療5000元100%(免賠100元)補(bǔ)充住院醫(yī)療8000元自負(fù)部分的100%住院津貼80元/天定額賠付，最多180天住院手術(shù)津貼500-5000元按手術(shù)等級(jí)賠付重大疾病8萬(wàn)定額賠付重疾門診3000元100%（含醫(yī)保外的自費(fèi)部分）2

18、8 2828282828保險(xiǎn)責(zé)任免除因下列情形之一，造成被保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)用支出的，保險(xiǎn)公司不負(fù)給付保險(xiǎn)金責(zé)任：一、投保人對(duì)被保險(xiǎn)人的故意殺害、故意傷害；二、被保險(xiǎn)人故意自傷、故意犯罪、抗拒依法采取的刑事強(qiáng)制措施或自殺，但被保險(xiǎn)人自殺時(shí)為無民事行為能力人的除外；三、被保險(xiǎn)人毆斗、醉酒，主動(dòng)吸食或注射毒品；四、被保險(xiǎn)人酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛，或駕駛無有效行駛證的機(jī)動(dòng)車 (投保人按成品車輛檢驗(yàn)制度進(jìn)行的試車行為除外)； 五、被保險(xiǎn)人因牙護(hù)理，如洗牙、牙移植、義齒、鑲牙、牙體缺損修復(fù)、烤瓷牙 等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，以及口腔修復(fù)、口腔正畸、口腔保健及美容所發(fā)生的費(fèi) 用；（被保險(xiǎn)人因齲齒、牙髓病、牙隱裂

19、所引起的補(bǔ)牙、治牙神經(jīng)、拔牙、阻 生齒治療以及牙周組織疾病，如牙周炎、牙齦炎、根周炎（潔牙治療除外）， 所發(fā)生的醫(yī)保范圍內(nèi)的合理醫(yī)療費(fèi)用，屬于保險(xiǎn)人保險(xiǎn)責(zé)任范圍）；六、皮膚色素沉著、面部痤瘡、面膜，疤痕美容、激光美容、脫痣、祛除紋身、除 皺、祛雀斑、開雙眼皮、治療白發(fā)、治療禿發(fā)、植發(fā)、脫毛、隆鼻、隆胸、穿 耳洞等項(xiàng)目的治療；29 2929292929保險(xiǎn)責(zé)任免除七、矯形治療：如腋臭、口吃、鼻鼾手術(shù)（阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥除外）、平 足等項(xiàng)目；八、如減肥、增胖、增高等項(xiàng)目；各種健康體檢項(xiàng)目：如體檢、疾病普查等項(xiàng)目； 各種預(yù)防、保健性、療養(yǎng)、靜養(yǎng)或特別護(hù)理的診療項(xiàng)目：如各種疫苗預(yù)防接種、 足部反

20、射推拿療法、健身按摩等項(xiàng)目；九、各種不孕不育癥、性功能障礙；十、被保險(xiǎn)人驗(yàn)眼配鏡、裝配假眼、假肢或者助聽器、近視和斜視眼的屈光不正；十一、被保險(xiǎn)人健康檢查、療養(yǎng)、靜養(yǎng)或特別護(hù)理；十二、被保險(xiǎn)人因整容手術(shù)或其他內(nèi)、外科手術(shù)導(dǎo)致醫(yī)療事故所致的相關(guān)費(fèi)用；十三、被保險(xiǎn)人未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用、注射藥物；十四、被保險(xiǎn)人投保前所患未治愈疾病及已有殘疾的治療和康復(fù)；十五、被保險(xiǎn)人在非保險(xiǎn)人指定或認(rèn)可的醫(yī)院治療；十六、被保險(xiǎn)人未經(jīng)保險(xiǎn)人同意的轉(zhuǎn)院治療；十七、被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)日在保險(xiǎn)協(xié)議有效期外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，以及在中國(guó)境外、 臺(tái)灣、香港、澳門地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；30 3030303030保險(xiǎn)責(zé)任免除十八、被保險(xiǎn)

21、人從事潛水、跳傘、攀巖運(yùn)動(dòng)、探險(xiǎn)活動(dòng)、武術(shù)比賽、摔跤比賽、 特技表演、賽馬、賽車等高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)；十九、被保險(xiǎn)人患艾滋?。ˋIDS）或感染艾滋病病毒（HIV呈陽(yáng)性）期間；二十、遺傳性疾病、先天性畸形、變形或染色體異常、先天性疾病、精神病或精神分裂；二十一、被保險(xiǎn)人在康復(fù)醫(yī)院、聯(lián)合診所、民辦醫(yī)院、私人診所、家庭病房、按 摩醫(yī)院、掛床等治療；二十二、被保險(xiǎn)人懷孕、流產(chǎn)、分娩、保胎及并發(fā)癥等引起的醫(yī)療費(fèi)用；二十三、各種醫(yī)療鑒定項(xiàng)目：如勞動(dòng)能力鑒定（職工勞動(dòng)、工傷、職業(yè)病診斷鑒 定），精神病人的司法鑒定，醫(yī)療事故鑒定，各種驗(yàn)傷費(fèi)等；二十四、投保時(shí)告知有社保人員未使用社?？ㄟM(jìn)行診治，未提供社保專用正式發(fā) 票

22、進(jìn)行索賠的 （員工出差無法使用社?？?、無社?？▎T工該項(xiàng)不作為除 外責(zé)任）；二十五、被保險(xiǎn)人所發(fā)生的當(dāng)?shù)厣鐣?huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門規(guī)定全額自費(fèi)的醫(yī)療 費(fèi)用；31 3131313131保險(xiǎn)責(zé)任免除二十六、被保險(xiǎn)人所發(fā)生的當(dāng)?shù)厣鐣?huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門規(guī)定部分自費(fèi)的診療 項(xiàng)目費(fèi)用與藥品費(fèi)用；二十七、索賠時(shí)未同時(shí)提供電腦打印的費(fèi)用明細(xì)清單的或蓋收費(fèi)章注明藥品價(jià)格 處方的；二十八、代配藥、外配藥、代診；二十九、無相關(guān)主述、疾病診斷的病史，直接配藥或取藥的；三十、 被保險(xiǎn)人發(fā)生非約定的急診情況在急診治療的費(fèi)用；三十一、被保險(xiǎn)人檢查、治療、用藥與所診斷疾病不符的；三十二、戰(zhàn)爭(zhēng)、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂；三十三、

23、核爆炸、核輻射或核污染。32 3232323232就診醫(yī)院規(guī)定 一、南京地區(qū)被保險(xiǎn)人可在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院就診和住院，但不包括外設(shè)門診部、聯(lián)合診所、家庭病房、掛床住院等；也不包括部隊(duì)醫(yī)院（另有約定除外）、武警醫(yī)院（另有約定除外）、職工醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院和 不能出具電腦打印發(fā)票和費(fèi)用明細(xì)清單的醫(yī)院 ； 二、南京地區(qū)增加南京軍區(qū)南京總醫(yī)院、解放軍第八一醫(yī)院、解放軍第四一四醫(yī)院、解放軍第四五四醫(yī)院、南京康愛醫(yī)院、南京同仁兒童醫(yī)院、南京武警醫(yī)院為指定醫(yī)院。 三、以上指定醫(yī)院不包括其外賓病區(qū)、特診（特需）病區(qū)、特診（特需）病房和合資、獨(dú)資病房（醫(yī)院），也不包括作為診所、康復(fù)、護(hù)理、休養(yǎng)、戒酒、戒毒等或類似的醫(yī)

24、療機(jī)構(gòu)。該醫(yī)院必須具有符合國(guó)家有關(guān)醫(yī)院管理規(guī)則設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療設(shè)備。若指定醫(yī)院有不合理收費(fèi)行為或者違反當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療主管部門的有關(guān)規(guī)定，保險(xiǎn)人將取消該醫(yī)院的指定醫(yī)院資格并通知投保人。 四、急診觀察室留觀必須是區(qū)、縣二級(jí)（含）以上醫(yī)保定點(diǎn)公立醫(yī)院，且提供住院醫(yī)療發(fā)票。 33 3333333333注意事項(xiàng)一、被保險(xiǎn)人因意外事故或不明原因身故的，投保人或受益人應(yīng)當(dāng)在知道保險(xiǎn)事 故后3日內(nèi)通知保險(xiǎn)公司。否則，投保人或受益人應(yīng)承擔(dān)由此造成的后果。但 應(yīng)不可抗力導(dǎo)致的遲延除外。二、被保險(xiǎn)人如有保險(xiǎn)事故發(fā)生，在每月的確定日將所需單證交予平安保險(xiǎn)公司。三、被保險(xiǎn)人發(fā)生保險(xiǎn)事故之日起（醫(yī)療事故按發(fā)票日期、意外事故按

25、事故發(fā)生 日、疾病身故按醫(yī)學(xué)死亡日），應(yīng)在6個(gè)月之內(nèi)向保險(xiǎn)公司提出理賠申請(qǐng)；對(duì) 超過6個(gè)月的理賠單證，保險(xiǎn)公司原則上不予受理理賠申請(qǐng)。四、平安保險(xiǎn)公司對(duì)累計(jì)賠償已達(dá)保險(xiǎn)金額的被保險(xiǎn)人發(fā)書面通知并抄送企業(yè)。五、有醫(yī)保員工理賠的原始發(fā)票一定是用醫(yī)保卡開具的發(fā)票。若外地出差急診或 在儀征急診未使用醫(yī)?？?，需到醫(yī)保局換取交割單后，再連同原發(fā)票復(fù)印件 一并交予平安保險(xiǎn)公司理賠。六、員工發(fā)生工傷事故后可以至工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院就診，但需要在工傷保險(xiǎn)結(jié)算 后再連同原發(fā)票復(fù)印件一并交予平安保險(xiǎn)公司，賠付剩余部分。七、若被保險(xiǎn)人之醫(yī)療費(fèi)用可依法律及政府之規(guī)定而有所補(bǔ)償，或從其它福利計(jì) 劃或醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃取得部分或全部補(bǔ)償，保險(xiǎn)公司僅負(fù)責(zé)補(bǔ)償剩余部分，并 以保險(xiǎn)金額為限。34 34343434341、理賠流程0開始6結(jié)束1交索賠資料與證明3匯總、初審5銀行轉(zhuǎn)帳4理賠審核2整理登記員工企業(yè)人事保險(xiǎn)公司銀行未通過，發(fā)拒賠通知通過劃入工資卡 理賠手續(xù)35 3535353535普遍的申報(bào)項(xiàng)目：住院醫(yī)療： 1、理賠申請(qǐng)表； 2、身份證正反面復(fù)印件； 3、病歷、出院小結(jié)原件及復(fù)印件； 4、發(fā)票原件及復(fù)印件； 5、門診檢查報(bào)告（意外）、住院清單原件及復(fù)印件 ; 6、民生銀行卡復(fù)印