消化性潰瘍的護理及健康教育

1、消化系統(tǒng)疾病(jbng)病人的護理徐梅共五十二頁第三節(jié)消化性潰瘍病人的護理(hl)概念：主要指發(fā)生于胃和十二指腸黏膜的慢性潰瘍，即胃潰瘍（GU）和十二指腸潰瘍（DU）。因潰瘍的形成與胃酸(wi sun)/胃蛋白酶對黏膜的消化作用有關(guān)，故得名。共五十二頁10%的人一生中某一時期患過消化性潰瘍男:女比例3.98.5:1DU:GU比例3:1DU好發(fā)于青壯年，GU發(fā)病(f bng)年齡較遲，約晚十年秋冬、冬春之交好發(fā)南方發(fā)病率大于北方。 流行病學(xué)(li xn bn xu)共五十二頁目的(md)要求掌握消化性潰瘍的概念(ginin)；了解其病因、常見誘因、發(fā)病機制和病理生理；熟悉消化性潰瘍病人的臨床表現(xiàn)

2、、輔助檢查和處理要點；重點掌握消化性潰瘍藥物治療的要點和用藥護理。學(xué)會按護理程序制定護理目標(biāo)、診斷及措施。共五十二頁一種多因素疾病，其中幽門螺桿菌感染和服用非甾體抗炎藥是主要病因。沒有(mi yu)胃酸就沒有(mi yu)潰瘍沒有Hp感染就沒有潰瘍復(fù)發(fā)有好的胃黏膜屏障就沒有潰瘍形成 病因及發(fā)病(f bng)機制 潰瘍病致病機理的現(xiàn)代概念共五十二頁基本原理：黏膜侵襲因素(yn s)和防御-修復(fù)因素(yn s)失衡的結(jié)果，胃酸在潰瘍形成中起關(guān)鍵作用。共五十二頁1.幽門螺桿菌感染：主要病因。幽門螺桿菌-胃泌素-胃酸學(xué)說；十二指腸胃上皮化生學(xué)說；十二指腸碳酸氫鹽分泌減少；幽門螺桿菌感染削弱胃黏膜的屏障

3、功能。2.NSAID：重要原因。直接損傷胃十二指腸黏膜，且通過抑制(yzh)前列腺素合成，削弱其對黏膜的保護作用。 病因(bngyn)及發(fā)病機制共五十二頁3.胃酸和胃蛋白酶：胃酸的存在是潰瘍發(fā)生的決定因素。由于胃酸胃蛋白酶對黏膜的自身消化所致；胃酸分泌(fnm)過多在DU的發(fā)病機制中起主要作用。4.胃十二指腸運動異常：胃排空延緩，十二指腸液 反流損傷胃黏膜胃排空增快，可使十二指 腸酸負荷增加 病因及發(fā)病(f bng)機制加重幽門螺桿菌感染或NSAID對胃黏膜的損傷。共五十二頁5.其他：遺傳：家族聚集現(xiàn)象(xinxing)，O型血易得DU；應(yīng)激：急性應(yīng)激引起吸煙 病因(bngyn)及發(fā)病機制共五

4、十二頁一.部位與數(shù)目(shm)GU：胃角和胃竇小彎。DU：球部，前壁多見。數(shù)目：多數(shù)單發(fā)，少數(shù)多發(fā)二.大小及形態(tài)大小:DU d 10mm; GU d2cm少數(shù) d 2cm d3-4cm形狀：圓形或橢圓型 病 理共五十二頁三.深度：潰瘍邊緣光滑，底部潔凈，附灰白或灰黃色纖維滲出物。淺者累及黏膜肌層，深者達肌層，甚至漿膜(jin m)層，少數(shù)穿破漿膜(jin m)層而穿孔，血管破潰可引起出血?；顒有詽冎車つこＳ醒仔运[。 病 理共五十二頁四.愈合：一般4-8周，短者2-3周，長者12周以上。多次復(fù)發(fā)或破壞過多，愈合后可留下(li xi)瘢痕，瘢痕收縮或與周圍組織粘連，引起病變部位畸形和幽門梗阻

5、 病 理共五十二頁典型特點：慢性過程、周期性發(fā)作、節(jié)律性疼痛1.慢性過程：幾年，十幾年，甚至幾十年2.周期性發(fā)作：發(fā)作期與緩解期交替出現(xiàn)(chxin) 以春、秋季發(fā)作多見，天氣轉(zhuǎn)暖緩解3.節(jié)律性上腹疼 GU多于餐后1h痛-餐后痛 DU為饑餓疼，進食緩解，有夜疼 臨床表現(xiàn)共五十二頁（一）癥狀：1.腹痛：上腹痛-主要癥狀部位：上中腹，偏左或偏右性質(zhì)：鈍痛、灼痛、脹痛、少數(shù)不疼， 偶有劇痛，或饑餓樣不適感持續(xù)時間：約半小時，1-2小時或更長誘因：不良精神刺激(cj)、情緒波動、 飲 食失調(diào)等 臨床表現(xiàn)共五十二頁GU與DU上腹疼痛(tngtng)特點比較DU GU 相同點不同點慢性(mn xng) 周

6、期性疼痛性質(zhì)病程可長達6-7年，有的長達20年或更長發(fā)作-緩解周期性交替，以春、秋季發(fā)作多見多呈鈍痛、灼痛、脹痛，或饑餓樣不適，一般為輕至中度持續(xù)性痛，可耐受疼痛部位中上腹或在劍突下和劍突下偏左中上腹或在中上腹偏右處疼痛時間 常在餐后1h內(nèi)發(fā)生，經(jīng)1-2h后逐漸緩解，至下次餐前自行消失常發(fā)生在兩餐之間，持續(xù)至下餐進食后緩解，又稱空腹痛、饑餓痛；部分病人于午夜出現(xiàn)疼痛，稱夜間痛疼痛規(guī)律進食-疼痛-緩解疼痛-進食-緩解 共五十二頁2.其他(qt)癥狀全身癥狀： 神經(jīng)精神癥狀：失眠，多夢，心慌，悶氣 植物神經(jīng)功能紊亂：多汗，緩脈消化道表現(xiàn)： 飽脹、噯氣、反酸、燒心、惡心、嘔吐、流涎等（二）體征：活動

7、期：劍突下固定而局限的輕壓痛；緩解期：無明顯體征。 臨床表現(xiàn)共五十二頁（三）并發(fā)癥：1.出血(ch xi)：最常見，上消化道大出血最常見病因，DU比GU容易發(fā)生。常因服用NSAID誘發(fā)。2.穿孔：最嚴(yán)重，分為急性、亞急性和慢性，以急性穿孔最常見。常因飲酒、勞累、服用NSAID誘發(fā)3.幽門梗阻：大多由DU或幽門管潰瘍引起。上腹飽脹、逆蠕動的胃型以及空腹時檢查胃內(nèi)有振水音、插胃管抽出胃液量200ml，是幽門梗阻的特征性表現(xiàn)。4.癌變：長期GU病史、年齡45歲、潰瘍頑固不愈者，進一步檢查定期隨訪。 臨床表現(xiàn)共五十二頁1.纖維胃鏡和胃黏膜活組織檢查：確診消化性潰瘍的首選方法。2.X線鋇餐檢查：潰瘍的X

8、線直接征象是龕影，適用于對胃鏡檢查有禁忌或不愿接受胃鏡檢查者。3.幽門螺桿菌檢測：13C或14C尿素呼氣試驗檢測幽門螺桿菌感染(gnrn)的敏感性及特異性均較高而無需胃鏡檢查，常作為根除治療后復(fù)查的首選方法。 輔助(fzh)檢查共五十二頁快速尿素(nio s)酶試驗組織學(xué)檢查細菌培養(yǎng)尿素呼氣(h q)實驗糞便抗原實驗血清學(xué)檢查H. Pylori感染的檢測方法非侵入性檢測侵入性檢測共五十二頁4.大便(dbin)隱血試驗：試驗陽性提示活動性潰瘍，如GU病人持續(xù)陽性，應(yīng)懷疑癌變 輔助(fzh)檢查共五十二頁 處理(chl)要點目的：消除病因(bngyn)、緩解癥狀、促進潰瘍愈合、防止復(fù)發(fā)和防治并發(fā)癥

9、。（一）消化性潰瘍的藥物治療： 西咪替丁 H2受體拮抗劑 雷尼替丁1.抑制胃酸分 法莫替丁 泌的藥物 奧美拉唑 質(zhì)子泵抑制劑 蘭索拉唑 潘托拉唑堿性抗酸藥中和胃酸，迅速緩解癥狀抑制壁細胞分泌胃酸，4-6周一療程使壁細胞分泌胃酸的關(guān)鍵酶不可逆失活，從而抑制胃酸分泌2-4周一療程共五十二頁2.保護胃黏膜治療 硫糖鋁常用保 護劑 枸櫞酸鉍鉀 前列腺素：具有增加(zngji)胃黏膜防御能力的作用。 處理(chl)要點粘附覆蓋在潰瘍面上形成一層保護膜，還可促進內(nèi)源性前列腺素合成和刺激表皮因子分泌，療程4-8周共五十二頁（二）根除幽門(yumn)螺桿菌治療：1.根除Hp的治療方案根除幽門螺桿菌的三聯(lián)療法方

10、案 處理(chl)要點PPI或膠體鉍抗菌藥物PPI常規(guī)劑量的倍量日（如奧美拉唑40mg日）枸櫞酸鉍鉀480mg日（選擇一種）克拉霉素500mg-1000mg日阿莫西林1000mg-2000mg日甲硝唑800mg日（選擇兩種）上述劑量分兩次服，療程7日共五十二頁2.根除Hp的治療(zhlio)結(jié)束后的抗?jié)冎委?zhlio)：根除Hp治療療程結(jié)束后，繼續(xù)給予該根除方案中所含抗?jié)兯幬锍Ｒ?guī)劑量完成1個療程。如DU總療程為PPI2-4周、膠體鉍4-6周；GU病人總療程為PPI4-6周、膠體鉍6-8周。3.根除Hp治療后復(fù)查：療程結(jié)束后至少4周復(fù)查。 處理(chl)要點共五十二頁（三）NSIAD潰瘍的

11、治療：立即停用NSIAD，給予常規(guī)劑量常規(guī)療程的H2RA或PPI治療；換用對黏膜損傷(snshng)輕的NSIAD，如塞來昔布，選用PPI治療。 處理(chl)要點共五十二頁（四）潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防：長程維持治療一般(ybn)以H2RA常規(guī)劑量的半量睡前頓服；NSIAD潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防應(yīng)常規(guī)采用PPI或米索前列醇（五）外科手術(shù)治療1.大量出血，內(nèi)科治療無效；2.急性穿孔3.瘢痕性幽門梗阻；4.胃潰瘍疑有癌變5.積極內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍 處理(chl)要點適應(yīng)癥：對DU要嚴(yán)，對GU要寬注意：手術(shù)不是最佳手段， 是不得已而為之共五十二頁護 理 評 估共五十二頁患病及治療經(jīng)過：詢問有關(guān)疾病的誘因和病因

12、，如有無暴飲暴食、喜食酸辣等刺激性食物的習(xí)慣；有無慢性胃炎病史；是否常服用阿司匹林等藥物；家族中有無患潰瘍病者；是否嗜煙酒；發(fā)病與天氣變化、飲食不當(dāng)或情緒激動的關(guān)系等。詢問病程經(jīng)過，如首次疼痛發(fā)作的時間，疼痛與進食的關(guān)系，疼痛的規(guī)律、部位及性質(zhì)(xngzh)，緩解疼痛的方式。曾做過何種檢查和治療，結(jié)果如何。病 史共五十二頁目前病情與一般情況：此次發(fā)病與既往有無不同，是否伴有惡心、嘔吐、噯氣、反酸等，有無嘔血、黑便、頻繁嘔吐等癥狀。注意(zh y)觀察有無痛苦表情，有無消瘦、貧血貌，上腹部有無固定壓痛點及胃蠕動波，全腹有無壓痛、反跳痛、腹肌緊張，腸鳴音有無減弱或消失等。身體評估共五十二頁評估病人

13、(bngrn)及家屬對疾病的認識程度，病人(bngrn)有無焦慮或恐懼等心理，了解病人(bngrn)家庭經(jīng)濟狀況和社會支持情況。心理-社會資料輔助(fzh)檢查血常規(guī)（有無紅細胞計數(shù)、血紅蛋白減少）、大便隱血試驗（是否陽性）、幽門螺桿菌檢測（是否陽性）、胃液分析、X線鋇餐檢查及胃鏡檢查（潰瘍的部位、大小、性質(zhì)等）共五十二頁常見護理(hl)診斷及醫(yī)護合作性問題共五十二頁常見護理(hl)診斷及醫(yī)護合作性問題 疼痛(tngtng)：腹痛與胃、十二指腸潰瘍有關(guān) 知識缺乏缺乏病因及防治知識 潛在并發(fā)癥 上消化道大量出血、穿孔、幽門梗阻、潰瘍癌變 焦 慮與疾病反復(fù)發(fā)作，病程延長有關(guān) 共五十二頁護理(hl)

14、目標(biāo)病人能描述引起疼痛的因素；能應(yīng)用緩解疼痛的方法和技巧，疼痛減輕或消失；能建立(jinl)合理的飲食習(xí)慣和結(jié)構(gòu)。焦慮程度減輕或消失。共五十二頁護 理 措 施共五十二頁護理(hl)措施（一）一般護理：1休息與活動：活動期，癥狀較重或有上消化道出血等并發(fā)癥時，應(yīng)臥床休息，可緩解疼痛；緩解期，鼓勵適當(dāng)活動，根據(jù)病情嚴(yán)格掌握活動量，勞逸結(jié)合，餐后避免劇烈運動；夜間疼痛，指導(dǎo)(zhdo)病人遵醫(yī)囑夜間加服1次抑酸劑，以保證夜間睡眠。共五十二頁護理(hl)措施2.飲食護理：飲食原則：定時定量、少量多餐，細嚼慢咽，食物選擇營養(yǎng)豐富、搭配(dpi)合理、清淡、易于消化，以避免食物對潰瘍病灶的刺激。進餐方式：

15、潰瘍活動期要做到定時定量；少食多餐；細嚼慢咽。共五十二頁護理(hl)措施食物選擇：營養(yǎng)豐富、搭配合理、清淡、易于消化的食物，如牛奶、雞蛋、魚等；避免刺激性食物，如生、冷、硬、粗纖維的蔬菜、水果，忌用強刺激胃酸(wi sun)分泌的食品和調(diào)味品如油炸食物以及濃咖啡、濃茶和辣椒、酸醋等。烹調(diào)方法以蒸、煮、燉、燴、汆等，食物切細、煮軟。共五十二頁護理(hl)措施注意進餐情緒：避免精神緊張，有利于潰瘍愈合。營養(yǎng)監(jiān)測：監(jiān)督病人采取合理的飲食方式和結(jié)構(gòu)，定期測體重、監(jiān)測血清(xuqng)清蛋白和血紅蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)。共五十二頁護理(hl)措施（二）病情觀察：1.病情監(jiān)測：疼痛的規(guī)律和特點，按其特點指導(dǎo)緩解疼

16、痛的方法。監(jiān)測生命體征及腹部體征的變化，以及時發(fā)現(xiàn)并糾正并發(fā)癥。2.幫助病人認識(rn shi)和去除病因服用NSAID者，應(yīng)停藥；避免暴飲暴食和食用刺激性食物；戒煙酒。共五十二頁護理(hl)措施（三）并發(fā)癥的護理：急性穿孔和瘢痕性幽門梗阻時，準(zhǔn)備手術(shù)治療；亞急性穿孔和慢性穿孔，注意觀察疼痛的性質(zhì)，指導(dǎo)病人按時服藥；急性幽門梗阻，做好嘔吐物的觀察與處理，禁食(jn sh)水、行胃腸減壓，保持口腔清潔，補充液體，做好解痙藥和抗生素的用藥護理。共五十二頁護理(hl)措施（四）用藥護理：1.堿性抗酸藥：飯后1h和睡前服用；片劑應(yīng)嚼服，乳劑服用前充分搖勻，不宜與酸性食物及飲料同服；避免與奶制品同時服用

17、（兩者相互作用可形成絡(luò)合物）；氫氧化鋁凝膠能阻礙磷的吸收，可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，長期大量服用可引起嚴(yán)重便秘，可于氧化鎂交替服用等等。2.H2RA餐中或餐后即刻服用，也可一日劑量在睡前服用，需同時服用堿性抗酸藥，兩藥應(yīng)間隔1h以上。若靜脈給藥注意控制(kngzh)速度，過快可引起低血壓和心律失常；西米替丁對雄性激素受體有親和力，可導(dǎo)致男性乳腺發(fā)育、陽痿以及性功能紊亂。共五十二頁護理(hl)措施3.PPI：奧美拉唑可引起頭暈，避免開車或做其他必須高度集中注意力的工作；還可延緩地西洋及苯妥英代謝和排泄(pixi)的作用，聯(lián)合用藥需謹(jǐn)慎。4.其他：硫糖鋁片宜在進餐前1h服用；枸櫞酸鉍鉀宜在餐前半小時服用，用

18、吸管吸入，可出現(xiàn)便秘和大便呈黑色。共五十二頁護理(hl)措施（五）心理護理：1.正確評估病人及家屬的心理反應(yīng)對疾病(jbng)認識不足，持無所謂的態(tài)度；緊張、焦慮心理，尤其在并發(fā)出血、梗阻時，易產(chǎn)生恐懼心理。2.積極進行健康宣教，減輕不良心理反應(yīng)有針對性的對病人及家屬進行健康教育；指導(dǎo)病人采用放松技術(shù)，如轉(zhuǎn)移注意力、聽輕音樂等；協(xié)助病人取得家庭和社會的支持。共五十二頁護理(hl)措施（六）健康指導(dǎo)1.生活指導(dǎo)：樂觀的情緒(qng x)、規(guī)律的生活、合理的飲食習(xí)慣與結(jié)構(gòu)、戒除煙酒，避免攝入刺激性食物。2.用藥指導(dǎo)：慎用或勿用致潰瘍藥物，指導(dǎo)病人正確服藥，學(xué)會觀察藥效及不良反應(yīng)，不擅自停藥或減量，

19、防止?jié)儚?fù)發(fā)。3.疾病知識指導(dǎo)：定期復(fù)診，有異常及時就醫(yī)。共五十二頁健康(jinkng)教育1、向病人及家屬講解引起和加重潰瘍病的相關(guān)因素。 2、指導(dǎo)病人保持(boch)樂觀情緒，規(guī)律生活，避 免過度緊張與勞累，選擇合適的鍛煉 方式，提高機體抵抗力。 共五十二頁健康(jinkng)教育3、指導(dǎo)病人建立合理的飲食習(xí)慣和結(jié)構(gòu)，戒除煙酒，避免攝入刺激性食物。 4、教育(jioy)病人按醫(yī)囑正確服藥，學(xué)會觀察藥效及不良反應(yīng)，不隨便停藥或減量， 防止?jié)儚?fù)發(fā)。共五十二頁健康(jinkng)教育5、指導(dǎo)病人慎用或勿用致潰瘍藥物(yow)，如阿司匹林、咖啡因、潑尼松等。 6、囑病人定期復(fù)診，并指導(dǎo)病人了解消化性潰瘍及其并發(fā)癥的相關(guān)知識和識別方法，若上腹疼痛節(jié)律發(fā)生變化或加劇，或者出現(xiàn)嘔血、黑便時，應(yīng)立即就醫(yī)共五十二頁預(yù) 后治愈率較高，隨著內(nèi)科治療的發(fā)展，其死亡率顯著下降(xijing)至1%以下，老年人的死亡主要由于大出血和急性穿孔等并發(fā)癥所致。共五十二頁課堂(ktng)小結(jié)1.消化性潰瘍主要指發(fā)生于胃和十二指腸黏膜的慢性潰瘍，即胃潰瘍（GU）和十二指腸潰瘍（DU）。因潰瘍的形成與胃酸/胃蛋白酶對黏膜的消化作