兒內(nèi)科臨床路徑匯總(共205頁(yè))

1、輪狀病毒腸炎(chngyn)臨床路徑(2009年版)一、輪狀病毒腸炎(chngyn)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院(zh yun)流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為輪狀病毒腸炎（ICD-10：A08.001）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南小兒內(nèi)科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第七版）（人民衛(wèi)生出版社）1.病史：6-24月齡小兒多見，腹瀉，大便為黃稀便、水樣或蛋花湯樣，每天可達(dá)10余次，伴或不伴發(fā)熱、嘔吐。2.體征：有或無(wú)脫水征，腸鳴音活躍。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：大便常規(guī)鏡檢正常，或見少許白細(xì)胞，無(wú)吞噬細(xì)胞；血常規(guī)白細(xì)胞正常或輕度升高；大便輪狀病毒檢測(cè)陽(yáng)性可確診。（三）治療方案的選擇。根據(jù)

2、臨床診療指南小兒內(nèi)科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第七版）（人民衛(wèi)生出版社）1.消化道隔離至腹瀉緩解。2.根據(jù)臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查糾正脫水(tu shu)和電解質(zhì)酸堿紊亂。（四）標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)住院日為4-7天。（五）進(jìn)入路徑(ljng)標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：A08.001輪狀病毒腸炎疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，只要住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）入院后第1-2天。1.必須檢查的項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）C反應(yīng)蛋白（CRP）；（3）肝腎功能、血電解質(zhì)；（4）大便輪狀

3、病毒檢測(cè)。2.根據(jù)患兒病情可選擇：血?dú)夥治?、大便乳糖檢測(cè)等。（七）藥物選擇。1.口服補(bǔ)液鹽或靜脈補(bǔ)液。2.腸道菌群調(diào)節(jié)劑。3.胃腸粘膜保護(hù)劑。 （八）必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目。1.血常規(guī)、尿常規(guī)、大便(dbin)常規(guī)。2.血電解質(zhì)。（九）出院(ch yun)標(biāo)準(zhǔn)。 1.體溫正常(zhngchng)，腹瀉好轉(zhuǎn)。2.無(wú)嘔吐，脫水糾正。3.大便常規(guī)、電解質(zhì)正常。（十）變異及原因分析。1.存在使腹瀉進(jìn)一步加重的其他疾病，需要處理干預(yù)。2.患兒入院時(shí)已發(fā)生嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂，需進(jìn)行積極對(duì)癥處理，完善相關(guān)檢查，向家屬解釋并告知病情，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，增加住院費(fèi)用等。二、輪狀病毒腸炎(chngyn)臨床(ln c

4、hun)路徑表單適用(shyng)對(duì)象：第一診斷為輪狀病毒腸炎（ICD-10：A08.001）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：4-7天時(shí)間住院第1天住院第2-3天住院第 4-7 天（出院日）主要診療工作詢問(wèn)病史及體格檢查病情告知如患兒病情重，需及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師上級(jí)醫(yī)師查房整理送檢項(xiàng)目報(bào)告，有異常者應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，并予相應(yīng)處理注意防治并發(fā)癥上級(jí)醫(yī)師查房，同意其出院完成出院小結(jié)出院宣教：向患兒家屬交代出院注意事項(xiàng)，如隨訪項(xiàng)目，間隔時(shí)間，觀察項(xiàng)目等重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：腹瀉護(hù)理常規(guī)飲食：流質(zhì)、半流質(zhì)，乳糖不耐受者為低乳糖奶

5、粉喂養(yǎng)病重者予呼吸、心電監(jiān)護(hù)，吸氧口服補(bǔ)液鹽：按需供給腸道菌群調(diào)節(jié)劑胃腸粘膜保護(hù)劑臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)，CRP，肝腎功能，電解質(zhì)大便輪狀病毒檢測(cè)必要時(shí)做血?dú)夥治?、大便乳糖檢測(cè)根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果予以糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂按照脫水程度予以補(bǔ)液高熱時(shí)降溫處理長(zhǎng)期醫(yī)囑：腹瀉護(hù)理常規(guī)飲食服補(bǔ)液鹽：按需供給腸道菌群調(diào)節(jié)劑胃腸粘膜保護(hù)劑臨時(shí)醫(yī)囑：必要時(shí)復(fù)查血?dú)夥治?、電解質(zhì)根據(jù)脫水程度、電解質(zhì)及血?dú)夥治鼋Y(jié)果予以液體療法高熱時(shí)降溫處理必要時(shí)查心電圖、心肌酶譜出院醫(yī)囑：出院帶藥門診隨診主要護(hù)理工作入院護(hù)理評(píng)估入院宣教定時(shí)測(cè)量體溫嚴(yán)格記錄出入液量每日護(hù)理評(píng)估定時(shí)測(cè)量體溫嚴(yán)格記錄出入液量出院宣教病情變異

6、記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名支原體肺炎臨床(ln chun)路徑（2009年版）一、支原體肺炎臨床路徑(ljng)標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用(shyng)對(duì)象。第一診斷為支原體肺炎（ICD-10：J15.7）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南(zhnn)小兒內(nèi)科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第七版）（人民衛(wèi)生出版社）1.多發(fā)(du f)年齡為5-18歲。2.咳嗽突出(t ch)而持久。3.肺部體征少而X線胸片改變出現(xiàn)早且明顯。4.使用青霉素?zé)o效，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療效果好。5.外周血白細(xì)胞數(shù)正?；蛏?。6.血清肺炎

7、支原體IgM抗體陽(yáng)性或血清冷凝集滴度1:32或咽拭子分離支原體陽(yáng)性，可作為臨床確診的依據(jù)。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南小兒內(nèi)科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第七版）（人民衛(wèi)生出版社）1.大環(huán)內(nèi)酯類抗生素（遵循兒科用藥的方法）。2.對(duì)癥治療（如霧化吸入）。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：J15.7支原體肺炎疾病編碼。2.當(dāng)患者(hunzh)同時(shí)具有其他疾病診斷，只要住院期間(qjin)不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）入院(r yun)后第1-2天。1.必須檢查的項(xiàng)目

8、：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）C反應(yīng)蛋白（CRP）；（3）肝腎功能、血電解質(zhì)；（4）血清肺炎支原體抗體測(cè)定或血清冷凝集試驗(yàn)或咽拭子分離支原體；（5）X線胸片。2.根據(jù)患兒的病情，必要時(shí)做痰培養(yǎng)、血?dú)夥治?、心肌酶譜、肺部CT、支氣管鏡檢查、呼吸道病毒和細(xì)菌檢測(cè)等。（七）藥物選擇與使用時(shí)機(jī)?？咕幬铮喊凑湛咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行。（八）必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目。1.血常規(guī)、CRP、肝腎功能。2.胸片。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.咳嗽明顯減輕,一般狀況良好。2.連續(xù)(linx)3天腋溫37.5。3.X線胸片顯示炎癥吸收(xshu)好轉(zhuǎn)。（十）變異及原因(yunyn)分析。1

9、.難治性支原體肺炎,即對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素反應(yīng)不佳的支原體肺炎,包括三方面:（1）病情較重,有肺外并發(fā)癥,單用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素不能控制病情;（2）大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療2周,仍有咳嗽,肺部陰影持續(xù)無(wú)吸收好轉(zhuǎn);（3）混合其他病原體感染，需要延長(zhǎng)住院治療時(shí)間。2.對(duì)于難治性支原體肺炎患兒,若病情重,可在炎癥反應(yīng)的極期加用腎上腺皮質(zhì)激素或靜注丙種球蛋白,亦可合用利福平。導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用增加。二、支原體肺炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為支原體肺炎（ICD-10：J15.7） 患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-14天時(shí)

10、間住院第1天住院第2-4天住院第 5-9 天住院第10-14 天（出院日）主要診療工作詢問(wèn)病史及體格檢查病情告知如患兒病情重，應(yīng)及時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師上級(jí)醫(yī)師查房根據(jù)送檢項(xiàng)目報(bào)告，及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，并予相應(yīng)處理注意防治并發(fā)癥完成病程錄，詳細(xì)記錄醫(yī)囑變動(dòng)情況（原因和更改內(nèi)容）上級(jí)醫(yī)師查房上級(jí)醫(yī)師查房，同意其出院完成出院小結(jié)出院宣教重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：肺炎護(hù)理常規(guī)飲食抗生素止咳祛痰劑霧化吸入治療對(duì)癥治療臨時(shí)醫(yī)囑：血、尿、大便常規(guī)CRP、肝腎功能血清肺炎支原體抗體測(cè)定或血清冷凝集試驗(yàn)或咽拭子分離支原體試驗(yàn)X線胸片必要時(shí)血?dú)夥治?、心肌酶譜長(zhǎng)期醫(yī)囑：肺炎護(hù)理常規(guī)飲食抗生素止咳祛痰劑霧化吸入治療對(duì)癥治療心肌酶譜

11、異常者加護(hù)心肌治療肝功能異常者保肝治療臨時(shí)醫(yī)囑：必要時(shí)做心電圖、呼吸道病毒和細(xì)菌檢測(cè)、血?dú)夥治?、肺功能、胸部CT長(zhǎng)期醫(yī)囑：肺炎護(hù)理常規(guī)飲食抗生素止咳祛痰劑霧化吸入治療對(duì)癥治療心肌酶譜異常者繼續(xù)護(hù)心肌治療肝功能異常者繼續(xù)保肝治療臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)、CRP、肝腎功能復(fù)查胸片出院醫(yī)囑：出院帶藥門診隨診主要護(hù)理工作入院護(hù)理評(píng)估入院宣教叮囑患兒臥床休息，定時(shí)測(cè)量體溫觀察體溫波動(dòng)及一般狀況觀察咳嗽程度、保持呼吸道暢通觀察藥物副作用（皮疹、胃腸道反應(yīng)）觀察患兒一般狀況觀察體溫波動(dòng)觀察咳嗽程度出院宣教病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名

12、醫(yī)師簽名輪狀病毒腸炎臨床(ln chun)路徑(2009年版)一、輪狀病毒腸炎(chngyn)臨床路徑(ljng)標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為輪狀病毒腸炎（ICD-10：A08.001）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南小兒內(nèi)科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第七版）（人民衛(wèi)生出版社）1.病史：6-24月齡小兒多見，腹瀉，大便為黃稀便、水樣或蛋花湯樣，每天可達(dá)10余次，伴或不伴發(fā)熱、嘔吐。2.體征：有或無(wú)脫水征，腸鳴音活躍。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：大便常規(guī)鏡檢正常，或見少許白細(xì)胞，無(wú)吞噬細(xì)胞；血常規(guī)白細(xì)胞正?；蜉p度升高；大便輪狀病毒檢測(cè)陽(yáng)性可確診。（三）治療方案的選擇

13、。根據(jù)臨床診療指南小兒內(nèi)科分冊(cè)(fnc)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），諸福棠實(shí)用(shyng)兒科學(xué)（第七版）（人民衛(wèi)生出版社）1.消化道隔離至腹瀉(fxi)緩解。2.根據(jù)臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查糾正脫水和電解質(zhì)酸堿紊亂。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為4-7天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：A08.001輪狀病毒腸炎疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，只要住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）入院后第1-2天。1.必須檢查的項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）C反應(yīng)蛋白（CRP）；（3）肝腎功能、血電解質(zhì)；（4）大便輪狀病毒

14、檢測(cè)。2.根據(jù)患兒病情可選擇：血?dú)夥治?、大便乳糖檢測(cè)等。（七）藥物選擇。1.口服(kuf)補(bǔ)液鹽或靜脈補(bǔ)液。2.腸道菌群調(diào)節(jié)劑。3.胃腸粘膜(zhn m)保護(hù)劑。 （八）必須復(fù)查(fch)的檢查項(xiàng)目。1.血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)。2.血電解質(zhì)。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1.體溫正常，腹瀉好轉(zhuǎn)。2.無(wú)嘔吐，脫水糾正。3.大便常規(guī)、電解質(zhì)正常。（十）變異及原因分析。1.存在使腹瀉進(jìn)一步加重的其他疾病，需要處理干預(yù)。2.患兒入院時(shí)已發(fā)生嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂，需進(jìn)行積極對(duì)癥處理，完善相關(guān)檢查，向家屬解釋并告知病情，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，增加住院費(fèi)用等。二、輪狀病毒腸炎(chngyn)臨床(ln chun)路徑表單適

15、用(shyng)對(duì)象：第一診斷為輪狀病毒腸炎（ICD-10：A08.001）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：4-7天時(shí)間住院第1天住院第2-3天住院第 4-7 天（出院日）主要診療工作詢問(wèn)病史及體格檢查病情告知如患兒病情重，需及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師上級(jí)醫(yī)師查房整理送檢項(xiàng)目報(bào)告，有異常者應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，并予相應(yīng)處理注意防治并發(fā)癥上級(jí)醫(yī)師查房，同意其出院完成出院小結(jié)出院宣教：向患兒家屬交代出院注意事項(xiàng)，如隨訪項(xiàng)目，間隔時(shí)間，觀察項(xiàng)目等重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：腹瀉護(hù)理常規(guī)飲食：流質(zhì)、半流質(zhì)，乳糖不耐受者為低乳糖奶粉喂養(yǎng)病重者予呼吸

16、、心電監(jiān)護(hù)，吸氧口服補(bǔ)液鹽：按需供給腸道菌群調(diào)節(jié)劑胃腸粘膜保護(hù)劑臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)，CRP，肝腎功能，電解質(zhì)大便輪狀病毒檢測(cè)必要時(shí)做血?dú)夥治?、大便乳糖檢測(cè)根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果予以糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂按照脫水程度予以補(bǔ)液高熱時(shí)降溫處理長(zhǎng)期醫(yī)囑：腹瀉護(hù)理常規(guī)飲食服補(bǔ)液鹽：按需供給腸道菌群調(diào)節(jié)劑胃腸粘膜保護(hù)劑臨時(shí)醫(yī)囑：必要時(shí)復(fù)查血?dú)夥治?、電解質(zhì)根據(jù)脫水程度、電解質(zhì)及血?dú)夥治鼋Y(jié)果予以液體療法高熱時(shí)降溫處理必要時(shí)查心電圖、心肌酶譜出院醫(yī)囑：出院帶藥門診隨診主要護(hù)理工作入院護(hù)理評(píng)估入院宣教定時(shí)測(cè)量體溫嚴(yán)格記錄出入液量每日護(hù)理評(píng)估定時(shí)測(cè)量體溫嚴(yán)格記錄出入液量出院宣教病情變異記錄無(wú) 有，原因：

17、1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名支原體肺炎(fiyn)臨床路徑（2009年版）一、支原體肺炎臨床路徑(ljng)標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用(shyng)對(duì)象。第一診斷(zhndun)為支原體肺炎（ICD-10：J15.7）（二）診斷(zhndun)依據(jù)。根據(jù)(gnj)臨床診療指南小兒內(nèi)科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第七版）（人民衛(wèi)生出版社）1.多發(fā)年齡為5-18歲。2.咳嗽突出而持久。3.肺部體征少而X線胸片改變出現(xiàn)早且明顯。4.使用青霉素?zé)o效，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療效果好。5.外周血白細(xì)胞數(shù)正?；蛏?。6.血清肺炎支原體IgM抗體陽(yáng)

18、性或血清冷凝集滴度1:32或咽拭子分離支原體陽(yáng)性，可作為臨床確診的依據(jù)。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南小兒內(nèi)科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第七版）（人民衛(wèi)生出版社）1.大環(huán)內(nèi)酯類抗生素（遵循兒科用藥的方法）。2.對(duì)癥治療（如霧化吸入）。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：J15.7支原體肺炎疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有(jyu)其他疾病診斷，只要住院期間不需要特殊處理(chl)，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）入院(r yun)后第1-2天。1.必須檢查的項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、

19、大便常規(guī)；（2）C反應(yīng)蛋白（CRP）；（3）肝腎功能、血電解質(zhì)；（4）血清肺炎支原體抗體測(cè)定或血清冷凝集試驗(yàn)或咽拭子分離支原體；（5）X線胸片。2.根據(jù)患兒的病情，必要時(shí)做痰培養(yǎng)、血?dú)夥治?、心肌酶譜、肺部CT、支氣管鏡檢查、呼吸道病毒和細(xì)菌檢測(cè)等。（七）藥物選擇與使用時(shí)機(jī)?？咕幬铮喊凑湛咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行。（八）必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目。1.血常規(guī)、CRP、肝腎功能。2.胸片。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.咳嗽明顯減輕,一般狀況良好。2.連續(xù)(linx)3天腋溫37.5。3.X線胸片顯示炎癥(ynzhng)吸收好轉(zhuǎn)。（十）變異(biny)及原因分析。1.難治性支原體肺炎,即

20、對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素反應(yīng)不佳的支原體肺炎,包括三方面:（1）病情較重,有肺外并發(fā)癥,單用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素不能控制病情;（2）大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療2周,仍有咳嗽,肺部陰影持續(xù)無(wú)吸收好轉(zhuǎn);（3）混合其他病原體感染，需要延長(zhǎng)住院治療時(shí)間。2.對(duì)于難治性支原體肺炎患兒,若病情重,可在炎癥反應(yīng)的極期加用腎上腺皮質(zhì)激素或靜注丙種球蛋白,亦可合用利福平。導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用增加。二、支原體肺炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為支原體肺炎（ICD-10：J15.7） 患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-14天時(shí)間住院第1天住院第2-

21、4天住院第 5-9 天住院第10-14 天（出院日）主要診療工作詢問(wèn)病史及體格檢查病情告知如患兒病情重，應(yīng)及時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師上級(jí)醫(yī)師查房根據(jù)送檢項(xiàng)目報(bào)告，及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，并予相應(yīng)處理注意防治并發(fā)癥完成病程錄，詳細(xì)記錄醫(yī)囑變動(dòng)情況（原因和更改內(nèi)容）上級(jí)醫(yī)師查房上級(jí)醫(yī)師查房，同意其出院完成出院小結(jié)出院宣教重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：肺炎護(hù)理常規(guī)飲食抗生素止咳祛痰劑霧化吸入治療對(duì)癥治療臨時(shí)醫(yī)囑：血、尿、大便常規(guī)CRP、肝腎功能血清肺炎支原體抗體測(cè)定或血清冷凝集試驗(yàn)或咽拭子分離支原體試驗(yàn)X線胸片必要時(shí)血?dú)夥治?、心肌酶譜長(zhǎng)期醫(yī)囑：肺炎護(hù)理常規(guī)飲食抗生素止咳祛痰劑霧化吸入治療對(duì)癥治療心肌酶譜異常者加護(hù)心肌治療肝功

22、能異常者保肝治療臨時(shí)醫(yī)囑：必要時(shí)做心電圖、呼吸道病毒和細(xì)菌檢測(cè)、血?dú)夥治?、肺功能、胸部CT長(zhǎng)期醫(yī)囑：肺炎護(hù)理常規(guī)飲食抗生素止咳祛痰劑霧化吸入治療對(duì)癥治療心肌酶譜異常者繼續(xù)護(hù)心肌治療肝功能異常者繼續(xù)保肝治療臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)、CRP、肝腎功能復(fù)查胸片出院醫(yī)囑：出院帶藥門診隨診主要護(hù)理工作入院護(hù)理評(píng)估入院宣教叮囑患兒臥床休息，定時(shí)測(cè)量體溫觀察體溫波動(dòng)及一般狀況觀察咳嗽程度、保持呼吸道暢通觀察藥物副作用（皮疹、胃腸道反應(yīng)）觀察患兒一般狀況觀察體溫波動(dòng)觀察咳嗽程度出院宣教病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名麻疹合并(hb

23、ng)肺炎臨床(ln chun)路徑（2009年版）一、麻疹(mzhn)合并肺炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為麻疹合并肺炎（ICD-10：B05.201此為劍號(hào),印刷時(shí)請(qǐng)注意J17.101*）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)傳染病學(xué)（第三版）（復(fù)旦大學(xué)出版社），諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第七版）（人民衛(wèi)生出版社）1.濕羅 進(jìn)行性下降。流行病學(xué)資料。2.麻疹各期臨床表現(xiàn)（麻疹黏膜斑、皮疹特征、皮疹消退后留下的色素沉著及糠麩樣脫屑等）。3.在患麻疹病程中出現(xiàn)全身中毒癥狀加重，咳嗽加劇，氣急，發(fā)紺，肺部有細(xì)濕啰音等明顯體征。4.X線胸片提示肺部感染病灶。5.呼吸道分泌物致病原檢測(cè)陽(yáng)性或血標(biāo)本檢測(cè)麻疹病毒

24、IgM抗體陽(yáng)性。（三）治療方案的選擇。根據(jù)傳染病學(xué)（第三版）（復(fù)旦大學(xué)(f dn d xu)出版社），諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第七版）（人民衛(wèi)生出版社）1.呼吸道隔離(gl)至出疹后10天。2.氧療：鼻導(dǎo)管、面罩，必要時(shí)人工機(jī)械通氣(tng q)治療。3.霧化吸入療法。4.抗病毒治療，必要時(shí)加用抗生素治療。5.加強(qiáng)支持治療，必要時(shí)給予丙種球蛋白靜注。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10-14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：B05.201此為劍號(hào),印刷時(shí)請(qǐng)注意J17.101*麻疹合并肺炎疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，只要住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)

25、，可以進(jìn)入路徑。（六）入院后第1-2天。1. 必須檢查的項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）C反應(yīng)蛋白（CRP）；（3）肝腎功能、心肌酶譜；（4）血清麻疹病毒IgM抗體；（5）血?dú)夥治?；?）X線胸片，心電圖。2.根據(jù)患兒病情(bngqng)可選擇：必要(byo)時(shí)行呼吸道分泌物其他致病原檢測(cè)，肺部CT，細(xì)胞免疫功能(gngnng)檢測(cè)等。（七）藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.抗病毒藥物。 2.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行。（八）必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目。1.血常規(guī)。2.C反應(yīng)蛋白（CRP），心肌酶譜。3.胸片。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.體溫正常，咳嗽減輕，精神好轉(zhuǎn)

26、。2.肺部體征減輕。3.X線胸片提示肺部炎癥吸收好轉(zhuǎn)。（十）變異及原因分析。1.存在使肺炎進(jìn)一步加重的其他疾病，需要處理干預(yù)。2.患兒入院時(shí)已發(fā)生嚴(yán)重肺部感染、呼吸困難，需進(jìn)行積極對(duì)癥處理，完善相關(guān)檢查，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，增加住院費(fèi)用等。二、麻疹合并肺炎臨床路徑表單適用(shyng)對(duì)象：第一(dy)診斷為麻疹合并(hbng)肺炎（ICD-10：B05.201此為劍號(hào),印刷時(shí)請(qǐng)注意J17.101*）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：10-14天時(shí)間住院第1天住院第2-4天住院第5-9天住院第10-14天（出院日）主要診療

27、工作詢問(wèn)病史及體格檢查病情告知如患兒病情重，應(yīng)及時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師填寫傳染病卡和報(bào)告重癥肺炎合并心力衰竭、呼吸衰竭者的治療原則詳見相應(yīng)章節(jié)上級(jí)醫(yī)師查房詢問(wèn)送檢項(xiàng)目報(bào)告，有異常者應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，并予相應(yīng)處置注意防治并發(fā)癥上級(jí)醫(yī)師查房致病原一旦明確，根據(jù)結(jié)果調(diào)整治療藥物上級(jí)醫(yī)師查房，同意其出院完成出院小結(jié)出院宣教重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：麻疹、肺炎護(hù)理常規(guī)飲食病重者予心電監(jiān)護(hù)，吸氧抗病毒藥物抗生素霧化、吸痰止咳祛痰臨時(shí)醫(yī)囑：血、尿、大便常規(guī)血CRP，肝腎功能，電解質(zhì)，血心肌酶譜血?dú)夥治鲅檎領(lǐng)gM抗體胸片，心電圖高熱時(shí)退熱治療補(bǔ)液長(zhǎng)期醫(yī)囑：麻疹、肺炎護(hù)理常規(guī)飲食病重者予心電監(jiān)護(hù)，吸氧抗病毒藥物抗生素霧化

28、、吸痰止咳祛痰心肌酶譜學(xué)顯著異常者加護(hù)心肌治療肝功能異常者保肝治療臨時(shí)醫(yī)囑：高熱時(shí)退熱治療補(bǔ)液必要時(shí)行呼吸道分泌物其他致病原檢測(cè)，必要時(shí)復(fù)查血?dú)夥治霰匾獣r(shí)肺部CT必要時(shí)細(xì)胞免疫功能檢測(cè)長(zhǎng)期醫(yī)囑：麻疹、肺炎護(hù)理常規(guī)飲食止咳祛痰抗病毒藥物抗生素心肌酶譜異常者繼續(xù)護(hù)心肌治療肝功能異常者繼續(xù)保肝治療臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查X線胸片復(fù)查血常規(guī)、CRP出院醫(yī)囑：出院帶藥門診隨診主要護(hù)理工作傳染病入院宣教入院護(hù)理評(píng)估患兒臥床休息，定時(shí)測(cè)量體溫生活護(hù)理護(hù)理評(píng)估生活護(hù)理傳染病出院宣教病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名母嬰ABO血型(xuxn

29、g)不合溶血病臨床(ln chun)路徑（2009年版）一、母嬰ABO血型不合溶血(rn xu)病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為母嬰ABO血型不合溶血?。↖CD-10: P55.101）行光療99.83或換血治療99.01（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-小兒內(nèi)科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第七版）（人民衛(wèi)生出版社）1.黃疸出現(xiàn)早，達(dá)到病理性黃疸診斷標(biāo)準(zhǔn)。2.母嬰血型不合：母親(m qn)血型多為O型，嬰兒血型為A型或B型。3.實(shí)驗(yàn)室檢查有血紅蛋白下降、網(wǎng)織和/或有核紅細(xì)胞升高、高間接膽紅素血癥等溶血(rn xu)依據(jù)；Coombs（抗人球蛋白）試

30、驗(yàn)陽(yáng)性和/或抗體釋放試驗(yàn)陽(yáng)性可明確診斷。（三）治療方案(fng n)的選擇。根據(jù)臨床診療指南-小兒內(nèi)科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第七版）（人民衛(wèi)生出版社）1.降低膽紅素治療：根據(jù)高膽紅素血癥的程度決定光療、換血等措施。2.預(yù)防高膽紅素腦病：必要時(shí)使用白蛋白。3.減輕溶血：必要時(shí)給予靜注丙種球蛋白。4.糾正貧血：必要時(shí)輸血。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-10天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：P55.101母嬰ABO血型不合溶血病疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，只要住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（

31、六）入院后第1-2天。1.必須檢查的項(xiàng)目：（1）血常規(guī)(chnggu)、尿常規(guī)(chnggu)、大便(dbin)常規(guī)；（2）外周血血細(xì)胞涂片，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)；（3）血清膽紅素、肝腎功能、電解質(zhì)；（4）患兒及其母親血型鑒定；（5）Coombs（抗人球蛋白）試驗(yàn)和/或抗體釋放試驗(yàn)。2.如需行換血，則要完善凝血功能、感染性疾病篩查。（七）光療和換血療法的注意事項(xiàng)。1.光療注意事項(xiàng)：（1）按照臨床技術(shù)操作規(guī)范兒科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）執(zhí)行；（2）光療過(guò)程中注意適當(dāng)增加補(bǔ)液量，以防光療中體液丟失過(guò)多；（3）注意監(jiān)測(cè)體溫，光療特別是熒光燈管光療時(shí)可因環(huán)境溫度升高引起發(fā)熱；（4）光療中注意

32、保護(hù)患兒的雙眼和會(huì)陰部；（5）密切監(jiān)測(cè)膽紅素水平。2.換血療法的注意事項(xiàng)：（1）按照臨床技術(shù)操作規(guī)范兒科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）執(zhí)行；（2）嚴(yán)格掌握換血指征，必須簽署換血同意書。（八）必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目。1.血常規(guī)。2.膽紅素、電解質(zhì)。（九）出院(ch yun)標(biāo)準(zhǔn)。1.血清膽紅素穩(wěn)定(wndng)下降，結(jié)束光療24-48小時(shí)后，膽紅素仍低于需要臨床干預(yù)的黃疸標(biāo)準(zhǔn)。2.血紅蛋白(xuhng dnbi)穩(wěn)定。3.患兒一般情況好，體重增加理想。（十）變異及原因分析。1.存在使高膽紅素血癥進(jìn)一步加重的其他情況，需要處理干預(yù)。2.患兒如發(fā)生膽紅素腦病，需要其他相關(guān)檢查及處理，延長(zhǎng)住院治

33、療時(shí)間。二、母嬰ABO血型不合溶血病臨床路徑表單適用(shyng)對(duì)象：第一(dy)診斷為母嬰ABO血型不合(bh)溶血病（ICD-10: P55.101）行光療99.83或換血99.01患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-10天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天及以后主要診療工作詢問(wèn)病史及體格檢查病情告知如患兒病情重，應(yīng)及時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師上級(jí)醫(yī)生查房，明確診斷根據(jù)膽紅素變化情況判斷是否繼續(xù)光療監(jiān)測(cè)血常規(guī)，根據(jù)貧血程度及進(jìn)展情況決定是否換血或輸血注意防治并發(fā)癥上級(jí)醫(yī)生查房患兒膽紅素血癥顯著改善，可逐漸延長(zhǎng)檢測(cè)膽紅素間隔時(shí)

34、間完善膽紅素腦損傷相關(guān)檢查重要醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：新生兒/早產(chǎn)兒護(hù)理常規(guī)體重2千克者入暖箱根據(jù)患兒一般情況決定能否開奶。如能進(jìn)食，按患兒孕周、日齡、體重等開奶抗生素（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)外周血血細(xì)胞涂片網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)血清膽紅素、肝腎功能、電解質(zhì)患兒及其母親血型鑒定Coombs試驗(yàn)和/或抗體釋放試驗(yàn)光療補(bǔ)液監(jiān)測(cè)膽紅素必要時(shí)靜注白蛋白、丙種球蛋白必要時(shí)換血或輸血長(zhǎng)期醫(yī)囑：新生兒/早產(chǎn)兒護(hù)理常規(guī)調(diào)整奶量 臨時(shí)醫(yī)囑：補(bǔ)液光療監(jiān)測(cè)膽紅素必要時(shí)靜注白蛋白、丙種球蛋白必要時(shí)換血或輸血。長(zhǎng)期醫(yī)囑：新生兒/早產(chǎn)兒護(hù)理常規(guī)調(diào)整奶量臨時(shí)醫(yī)囑：補(bǔ)液光療聽力檢測(cè)必要時(shí)檢查腦干聽覺誘發(fā)電位必要時(shí)頭顱MRI

35、檢查主要護(hù)理工作入院宣教光療護(hù)理：保護(hù)眼睛和會(huì)陰部注意出入量和黃疸變化情況光療護(hù)理：保護(hù)眼睛和會(huì)陰部注意黃疸變化情況注意患兒喂養(yǎng)情況光療護(hù)理：保護(hù)眼睛和會(huì)陰部注意黃疸變化情況注意患兒喂養(yǎng)情況病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第 天（換血日）換血前 換血后住院第7-10天（出院日）主要診療工作明確換血指征，檢查有無(wú)禁忌癥完善換血前實(shí)驗(yàn)室檢查家屬談話，簽署換血同意書換血前仍積極光療換血后繼續(xù)光療密切觀察患兒病情，監(jiān)測(cè)膽紅素水平?jīng)Q定是否需要第二次換血觀察有無(wú)膽紅素腦病征象上級(jí)醫(yī)師查房，同意其出院完成出院小結(jié)出院宣教重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：

36、入NICU心電監(jiān)護(hù)預(yù)防性應(yīng)用抗生素臨時(shí)醫(yī)囑：換血前4小時(shí)起禁食禁食后增加補(bǔ)液置管醫(yī)囑換血醫(yī)囑完善用血前感染性疾病篩查血?dú)夥治?、膽紅素、血常規(guī)、電解質(zhì)、血糖肝腎功能、凝血功能苯巴比妥鈉換血前應(yīng)用白蛋白長(zhǎng)期醫(yī)囑：根據(jù)患兒情況適時(shí)開奶換血后心電監(jiān)護(hù)臨時(shí)醫(yī)囑：光療方式(單或多面光療)及時(shí)間監(jiān)測(cè)膽紅素水平必要時(shí)靜注丙種球蛋白臨時(shí)醫(yī)囑：通知出院出院帶藥主要護(hù)理工作注意黃疸變化情況注意患兒生命體征變化光療相關(guān)護(hù)理注意黃疸變化情況注意患兒生命體征變化光療相關(guān)護(hù)理出院宣教病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名母嬰ABO血型不合(bh)溶血病臨床(ln ch

37、un)路徑（2009年版）一、母嬰ABO血型不合溶血(rn xu)病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為母嬰ABO血型不合溶血病（ICD-10: P55.101）行光療99.83或換血治療99.01（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-小兒內(nèi)科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第七版）（人民衛(wèi)生出版社）1.黃疸出現(xiàn)早，達(dá)到病理性黃疸診斷標(biāo)準(zhǔn)。2.母嬰血型不合：母親(m qn)血型多為O型，嬰兒血型為A型或B型。3.實(shí)驗(yàn)室檢查有血紅蛋白下降(xijing)、網(wǎng)織和/或有核紅細(xì)胞升高、高間接膽紅素血癥等溶血依據(jù)；Coombs（抗人球蛋白）試驗(yàn)陽(yáng)性和/或抗體釋放試驗(yàn)陽(yáng)性

38、可明確診斷。（三）治療方案(fng n)的選擇。根據(jù)臨床診療指南-小兒內(nèi)科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第七版）（人民衛(wèi)生出版社）1.降低膽紅素治療：根據(jù)高膽紅素血癥的程度決定光療、換血等措施。2.預(yù)防高膽紅素腦?。罕匾獣r(shí)使用白蛋白。3.減輕溶血：必要時(shí)給予靜注丙種球蛋白。4.糾正貧血：必要時(shí)輸血。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-10天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：P55.101母嬰ABO血型不合溶血病疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，只要住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）入院后第1-2天。1.必

39、須檢查的項(xiàng)目：（1）血常規(guī)(chnggu)、尿常規(guī)(chnggu)、大便(dbin)常規(guī)；（2）外周血血細(xì)胞涂片，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)；（3）血清膽紅素、肝腎功能、電解質(zhì)；（4）患兒及其母親血型鑒定；（5）Coombs（抗人球蛋白）試驗(yàn)和/或抗體釋放試驗(yàn)。2.如需行換血，則要完善凝血功能、感染性疾病篩查。（七）光療和換血療法的注意事項(xiàng)。1.光療注意事項(xiàng)：（1）按照臨床技術(shù)操作規(guī)范兒科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）執(zhí)行；（2）光療過(guò)程中注意適當(dāng)增加補(bǔ)液量，以防光療中體液丟失過(guò)多；（3）注意監(jiān)測(cè)體溫，光療特別是熒光燈管光療時(shí)可因環(huán)境溫度升高引起發(fā)熱；（4）光療中注意保護(hù)患兒的雙眼和會(huì)陰部；（5

40、）密切監(jiān)測(cè)膽紅素水平。2.換血療法的注意事項(xiàng)：（1）按照臨床技術(shù)操作規(guī)范兒科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）執(zhí)行；（2）嚴(yán)格掌握換血指征，必須簽署換血同意書。（八）必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目。1.血常規(guī)。2.膽紅素、電解質(zhì)。（九）出院(ch yun)標(biāo)準(zhǔn)。1.血清膽紅素穩(wěn)定下降(xijing)，結(jié)束光療24-48小時(shí)后，膽紅素仍低于需要臨床干預(yù)的黃疸標(biāo)準(zhǔn)。2.血紅蛋白(xuhng dnbi)穩(wěn)定。3.患兒一般情況好，體重增加理想。（十）變異及原因分析。1.存在使高膽紅素血癥進(jìn)一步加重的其他情況，需要處理干預(yù)。2.患兒如發(fā)生膽紅素腦病，需要其他相關(guān)檢查及處理，延長(zhǎng)住院治療時(shí)間。二、母嬰ABO血型

41、不合溶血病臨床路徑表單適用(shyng)對(duì)象：第一(dy)診斷為母嬰ABO血型(xuxng)不合溶血病（ICD-10: P55.101）行光療99.83或換血99.01患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-10天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天及以后主要診療工作詢問(wèn)病史及體格檢查病情告知如患兒病情重，應(yīng)及時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師上級(jí)醫(yī)生查房，明確診斷根據(jù)膽紅素變化情況判斷是否繼續(xù)光療監(jiān)測(cè)血常規(guī)，根據(jù)貧血程度及進(jìn)展情況決定是否換血或輸血注意防治并發(fā)癥上級(jí)醫(yī)生查房患兒膽紅素血癥顯著改善，可逐漸延長(zhǎng)檢測(cè)膽紅素間隔時(shí)間完善膽紅素腦損傷相

42、關(guān)檢查重要醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：新生兒/早產(chǎn)兒護(hù)理常規(guī)體重2千克者入暖箱根據(jù)患兒一般情況決定能否開奶。如能進(jìn)食，按患兒孕周、日齡、體重等開奶抗生素（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)外周血血細(xì)胞涂片網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)血清膽紅素、肝腎功能、電解質(zhì)患兒及其母親血型鑒定Coombs試驗(yàn)和/或抗體釋放試驗(yàn)光療補(bǔ)液監(jiān)測(cè)膽紅素必要時(shí)靜注白蛋白、丙種球蛋白必要時(shí)換血或輸血長(zhǎng)期醫(yī)囑：新生兒/早產(chǎn)兒護(hù)理常規(guī)調(diào)整奶量 臨時(shí)醫(yī)囑：補(bǔ)液光療監(jiān)測(cè)膽紅素必要時(shí)靜注白蛋白、丙種球蛋白必要時(shí)換血或輸血。長(zhǎng)期醫(yī)囑：新生兒/早產(chǎn)兒護(hù)理常規(guī)調(diào)整奶量臨時(shí)醫(yī)囑：補(bǔ)液光療聽力檢測(cè)必要時(shí)檢查腦干聽覺誘發(fā)電位必要時(shí)頭顱MRI檢查主要護(hù)理工作入院

43、宣教光療護(hù)理：保護(hù)眼睛和會(huì)陰部注意出入量和黃疸變化情況光療護(hù)理：保護(hù)眼睛和會(huì)陰部注意黃疸變化情況注意患兒喂養(yǎng)情況光療護(hù)理：保護(hù)眼睛和會(huì)陰部注意黃疸變化情況注意患兒喂養(yǎng)情況病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第 天（換血日）換血前 換血后住院第7-10天（出院日）主要診療工作明確換血指征，檢查有無(wú)禁忌癥完善換血前實(shí)驗(yàn)室檢查家屬談話，簽署換血同意書換血前仍積極光療換血后繼續(xù)光療密切觀察患兒病情，監(jiān)測(cè)膽紅素水平?jīng)Q定是否需要第二次換血觀察有無(wú)膽紅素腦病征象上級(jí)醫(yī)師查房，同意其出院完成出院小結(jié)出院宣教重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：入NICU心電監(jiān)護(hù)預(yù)

44、防性應(yīng)用抗生素臨時(shí)醫(yī)囑：換血前4小時(shí)起禁食禁食后增加補(bǔ)液置管醫(yī)囑換血醫(yī)囑完善用血前感染性疾病篩查血?dú)夥治觥⒛懠t素、血常規(guī)、電解質(zhì)、血糖肝腎功能、凝血功能苯巴比妥鈉換血前應(yīng)用白蛋白長(zhǎng)期醫(yī)囑：根據(jù)患兒情況適時(shí)開奶換血后心電監(jiān)護(hù)臨時(shí)醫(yī)囑：光療方式(單或多面光療)及時(shí)間監(jiān)測(cè)膽紅素水平必要時(shí)靜注丙種球蛋白臨時(shí)醫(yī)囑：通知出院出院帶藥主要護(hù)理工作注意黃疸變化情況注意患兒生命體征變化光療相關(guān)護(hù)理注意黃疸變化情況注意患兒生命體征變化光療相關(guān)護(hù)理出院宣教病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名兒童急性淋巴細(xì)胞白血病臨床(ln chun)路徑（2010年版） 兒

45、童(r tng)急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）臨床路徑(ljng)標(biāo)準(zhǔn)住院流程一、適用對(duì)象第一診斷為兒童急性淋巴細(xì)胞白血病(ICD-10:C91.0)的標(biāo)危、中危組患者。二、診斷依據(jù)根據(jù)臨床診療指南小兒內(nèi)科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第七版）（人民衛(wèi)生出版社）,血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)(第三版)（張之南、沈悌主編著，科學(xué)出版社）。（一）體檢：可有發(fā)熱、皮膚粘膜蒼白、皮膚出血點(diǎn)及瘀斑、淋巴結(jié)及肝脾腫大、胸骨壓痛等。（二）血細(xì)胞計(jì)數(shù)(j sh)及分類。（三）骨髓( su)檢查：形態(tài)學(xué)（包括組化檢查）。（四）免疫(miny)分型。（五）細(xì)胞遺傳學(xué)：核型分析，F(xiàn)ISH(必要時(shí))

46、。（六）白血病相關(guān)基因。三、危險(xiǎn)度分組標(biāo)準(zhǔn)（一）標(biāo)危組：必須同時(shí)滿足以下所有條件：年齡1歲且10歲；WBC50109/L；潑尼松反應(yīng)良好（第8天外周血白血病細(xì)胞1109/L）；非T-ALL；非成熟B-ALL；無(wú)t（9;22）或BCR/ABL融合基因；無(wú)t（4;11）或MLL/AF4融合基因；無(wú)t（1;19）或E2A/PBX1融合基因；治療第15天骨髓呈M1(原幼淋細(xì)胞5%)或M2（原幼淋細(xì)胞5%-25%），第33天骨髓完全緩解。 （二）中危組：必須同時(shí)滿足以下4個(gè)條件：無(wú)t（9;22）或BCR/ABL融合基因；潑尼松反應(yīng)良好（第8天外周血白血病細(xì)胞1109/L）；標(biāo)危誘導(dǎo)緩解治療第15天骨髓呈

47、M3（原幼淋細(xì)胞25%）或中危誘導(dǎo)緩解治療第15天骨髓呈M1/M2；如有條件進(jìn)行微小(wixio)殘留?。∕RD）檢測(cè)，則第33天MRD102。同時(shí)至少符合以下(yxi)條件之一：WBC50109/L；年齡(ninlng)10歲；T-ALL；t（1;19）或E2A/PBX1融合基因陽(yáng)性；年齡1歲且無(wú)MLL基因重排。 （三）高危組：必須滿足下列條件之一：潑尼松反應(yīng)不良（第8天外周血白血病細(xì)胞1109/L）；t（9;22）或BCR/ABL融合基因陽(yáng)性；t（4;11）或MLL/AF4融合基因陽(yáng)性；中危誘導(dǎo)緩解治療第15天骨髓呈M3；第33天骨髓形態(tài)學(xué)未緩解（5），呈M2/M3；如有條件進(jìn)行MRD檢測(cè)

48、，則第33天MRD102，或第12周MRD103。四、選擇治療方案的依據(jù)根據(jù)臨床診療指南小兒內(nèi)科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第七版）（人民衛(wèi)生出版社）（一）初始誘導(dǎo)化療方案：VDLP（D）方案(fng n)：長(zhǎng)春新堿（VCR）1.5mgm-2d-1，每周1次，共4次，每次最大絕對(duì)量不超過(guò)(chogu)2mg；柔紅霉素（DNR）30mgm-2d-1，每周1次，共2-4次； 左旋(zu xun)門冬酰胺酶（L-asp）5000-10000um-2d-1，共6-10次；潑尼松（PDN）45-60mgm-2d-1，d1-28，第29-35天遞減至停。或者PDN45-60m

49、gm-2d-1，d1-7，地塞米松（DXM）6-8mgm-2d-1，d8-28，第29-35天遞減至停。PDN試驗(yàn)d1-7,從足量的25%用起，根據(jù)臨床反應(yīng)逐漸加至足量，7天內(nèi)累積劑量210mgm-2，對(duì)于腫瘤負(fù)荷大的患者可減低起始劑量（0.2-0.5mgkg-1d-1），以免發(fā)生腫瘤溶解綜合征，d8評(píng)估。（二）緩解后鞏固治療：1.CAM方案:環(huán)磷酰胺（CTX）800-1000mgm-2d-1，1次；阿糖胞苷（Ara-C）75-100mgm-2d-1 ，共7-8天；6-巰基嘌呤（6-MP）60-75mgm-2d-1 ，共7-14天。中危組患者重復(fù)一次CAM方案。2.mM方案：大劑量甲氨喋呤（M

50、TX）3-5gm-2d-1,每?jī)芍?次，共4-5次；四氫葉酸鈣（CF）15mgm-2 ，6小時(shí)1次，3-8次，根據(jù)MTX血藥濃度給予調(diào)整；6-MP 25mgm-2d-1 ,不超過(guò)56天，根據(jù)WBC調(diào)整劑量。上述方案實(shí)施期間需要進(jìn)行水化、堿化。（三）延遲(ynch)強(qiáng)化治療：1. VDLP（D）方案(fng n)：VCR 1.5mgm-2d-1，每周1次，共3次，每次最大絕對(duì)量不超過(guò)(chogu)2mg；DNR或阿霉素（ADR）25-30mgm-2d-1，每周1次，共1-3次； L-asp 5000-10000um-2d-1，共4-8次；PDN 45-60mgm-2d-1或DXM 6-8mgm-

51、2d-1，d1-7，d15-21。2. CAM方案:CTX 800-1000mgm-2d-1，1次；Ara-C 75-100mgm-2d-1，共7-8天；6-MP 60-75mgm-2d-1，共7-14天。中危組患者插入8周維持治療（即用8周6-MP+MTX方案，具體方案見下）。中危組患者重復(fù)一次上述VDLP（D）和CAM方案。（四）維持治療方案：1. 6-MP+MTX方案：6-MP 50mgm-2d-1，持續(xù)睡前空腹口服；MTX 15-30mgm-2，每周1次，口服或肌注，持續(xù)至終止治療（男2.5-3年，女2-2.5年）。根據(jù)WBC調(diào)整方案中的藥物劑量。2. VD方案（6-MP+MTX方案期

52、間每4-8周插入）：VCR 1.5mgm-2d-1，1次，每次最大絕對(duì)量不超過(guò)2mg；DXM 6-8mgm-2d-1，d1-7。（五）中樞神經(jīng)白血?。–NSL）的防治：腰穿及鞘內(nèi)注射至少16-24次。根據(jù)(gnj)危險(xiǎn)度分組可單用MTX或三聯(lián)鞘注，具體藥物劑量如下：MTX：年齡(ninlng)36月12.5mg；Ara-C：年齡36月35mg；DXM：年齡36月5mg。初診時(shí)即診斷CNSL的患兒，年齡210mgm-2，對(duì)于腫瘤負(fù)荷大的患者可減低起始劑量（0.2-0.5mgkg-1d-1），以免發(fā)生腫瘤溶解綜合征，第8天評(píng)估。（七）化療后必須復(fù)查的檢查(jinch)項(xiàng)目。 1.血常規(guī)、尿常規(guī)、大

53、便(dbin)常規(guī)。2.化療第8天外周血涂片中幼稚(yuzh)細(xì)胞計(jì)數(shù)。3.化療第15天和第33天骨髓形態(tài)學(xué)，有條件者做微小殘留病變檢測(cè)。4.腦脊液檢查。5.肝腎功能、電解質(zhì)和凝血功能。6.臟器功能評(píng)估。7.治療前有白血病細(xì)胞浸潤(rùn)改變的各項(xiàng)檢查。8.出現(xiàn)感染時(shí)，需多次重復(fù)各種體液或分泌物培養(yǎng)、病原學(xué)檢查、相關(guān)影像學(xué)檢查。 （八）化療中及化療后治療。1.感染防治：（1）給予復(fù)方磺胺異噁唑預(yù)防卡氏肺孢子蟲肺炎。（2）發(fā)熱患者建議立即進(jìn)行病原微生物培養(yǎng)并使用抗菌藥物，可選用頭孢類（或青霉素類）抗炎治療，3天后發(fā)熱不緩解者，可考慮更換碳青酶烯類和/或糖肽類和/或抗真菌治療；有明確臟器感染的患者，應(yīng)根據(jù)

54、感染部位及病原微生物培養(yǎng)結(jié)果選用相應(yīng)抗菌藥物。（3）嚴(yán)重感染時(shí)可靜脈輸注丙種球蛋白。2.臟器功能(gngnng)損傷的相應(yīng)防治：止吐、保肝、水化、堿化、防治尿酸腎病（別嘌呤醇）、抑酸劑等。3.成分(chng fn)輸血:適用于Hb80g/L，PLT20109/L或有活動(dòng)性出血的患者(hunzh)，分別輸濃縮紅細(xì)胞、單采或多采血小板，若存在DIC傾向則PLT50109/L即應(yīng)輸注血小板，并使用肝素等其他DIC治療藥物。有心功能不全者可放寬輸血指征。4.造血生長(zhǎng)因子:化療后中性粒細(xì)胞絕對(duì)值（ANC）1.0109/L，可使用粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）5gKg-1 d-1。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.一

55、般情況良好。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和(或)合并癥。（十）變異及原因分析。1.治療前、中、后有感染、貧血、出血及其他合并癥者，需進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，可能延長(zhǎng)住院時(shí)間并致費(fèi)用增加。2.誘導(dǎo)緩解治療未達(dá)完全緩解者退出路徑。二、初治兒童ALL臨床(ln chun)路徑表單適用(shyng)對(duì)象：第一(dy)診斷為初治兒童急性淋巴細(xì)胞白血病（ICD-10：C91.002）擬行誘導(dǎo)化療患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 35天內(nèi)時(shí)間住院第1天住院第2天主要診療工作詢問(wèn)病史及體格檢查完成病歷書寫開化驗(yàn)單上級(jí)醫(yī)師查房與化療前評(píng)估根

56、據(jù)血象及凝血功能決定是否成分輸血向家屬告病重或病危并簽署病重或病危通知書患者家屬簽署骨穿同意書、腰穿同意書、輸血知情同意書、靜脈插管同意書（條件允許時(shí)）上級(jí)醫(yī)師查房完成入院檢查骨穿：骨髓形態(tài)學(xué)檢查、免疫分型、細(xì)胞遺傳學(xué)、和預(yù)后相關(guān)基因突變檢測(cè)（有條件時(shí)）根據(jù)血象及凝血工作決定是否成分輸血控制感染等對(duì)癥支持治療完成必要的相關(guān)科室會(huì)診完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫重要醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：兒科血液病護(hù)理常規(guī)飲食抗菌藥物（必要時(shí)）補(bǔ)液治療（水化、堿化）其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功、電解質(zhì)、凝血功能、血型、輸血前檢查胸部X線平片、心電圖、B超（多部位）頭顱、頸胸部MRI或CT、脊柱側(cè)位片、

57、腦電圖、血?dú)夥治觯ū匾獣r(shí)）靜脈插管術(shù)（條件允許時(shí)）病原微生物培養(yǎng)（必要時(shí)）輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）眼底檢查其他醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：患者既往基礎(chǔ)用藥防治尿酸腎病（別嘌呤醇）抗菌藥物（必要時(shí)）補(bǔ)液治療（水化、堿化）其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：骨穿骨髓形態(tài)學(xué)、免疫分型、細(xì)胞遺傳學(xué)、和預(yù)后相關(guān)基因突變檢測(cè)（有條件時(shí)）血常規(guī)輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）其他醫(yī)囑主要護(hù)理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估宣教（血液病知識(shí)）病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3-5天主要診療工作 根據(jù)初步骨髓結(jié)果制定治療方案 化療 患者家屬簽署化療知情同意書 重要臟器保護(hù) 住院醫(yī)師完成病程記錄 止吐 上級(jí)

58、醫(yī)師查房重要醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 化療醫(yī)囑(以下方案選一) VDLP: VCR 1.5 mgm-2d-1，QW，共4次，每次最大絕對(duì)量不超過(guò)2mg；DNR 30 mgm-2d-1 ，QW，共2-4次； L-asp 5000-10000 um-2d-1 ，共6-10次；PDN 45-60 mgm-2d-1 ，d1-28 ，第29-35天遞減至停。（PDN試驗(yàn)d1-7,d8評(píng)估）。 VDLD: VCR 1.5 mgm-2d-1，QW，共4次，每次最大絕對(duì)量不超過(guò)2mg；DNR 30 mgm-2d-1 ，QW，共2-4次； L-asp 5000-10000 um-2d-1 ，共6-10次；PDN 45-6

59、0 mgm-2d-1 ，d1-7；DXM 6-8mgm-2d-1，d8-28，第29-35天遞減至停。（PDN試驗(yàn)d1-7,d8評(píng)估）。止吐、抗感染等對(duì)癥支持治療醫(yī)囑 補(bǔ)液治療（水化、堿化） 重要臟器功能保護(hù)：防治尿酸腎病 復(fù)方磺胺異噁唑（別嘌呤醇）、保肝、抑酸等 其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：輸血醫(yī)囑（必要時(shí)） 心電監(jiān)護(hù)（必要時(shí)） 復(fù)查肝腎功、電解質(zhì) 隔日復(fù)查血常規(guī)（必要時(shí)可每天復(fù)查）血培養(yǎng)（高熱時(shí)）出現(xiàn)感染時(shí)，需多次重復(fù)各種體液或分泌物病原學(xué)檢查及相關(guān)影像學(xué)檢查靜脈插管護(hù)理、換藥腰穿，鞘內(nèi)注射（具體劑量見住院流程）腦脊液常規(guī)、生化和細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查其他醫(yī)囑主要護(hù)理工作觀察患者病情變化心理與生活護(hù)理化療期

60、間囑患者多飲水病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第6-34天出院日主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房，注意病情變化住院醫(yī)師完成病歷書寫復(fù)查血常規(guī)注意觀察體溫、血壓、體重等，防治并發(fā)癥成分輸血、抗感染等支持治療（必要時(shí)）造血生長(zhǎng)因子（必要時(shí)）骨髓檢查腰穿，鞘內(nèi)注射上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行化療（根據(jù)骨穿）評(píng)估，確定有無(wú)并發(fā)癥情況，明確是否出院完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書等向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如：返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等重要醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：潔凈飲食抗感染等支持治療（必要時(shí)）其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功、電解質(zhì)、凝血功能輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）第8