構(gòu)成與調(diào)控-醫(yī)學(xué)心理學(xué)課件

1、北京協(xié)和 20140525心理壓力-構(gòu)成與調(diào)控姜乾金 浙江大學(xué)壓力的構(gòu)成一、案例 分析“壓力因素”例1，大學(xué)畢業(yè)生就業(yè)壓力 （通過問診、調(diào)查、圖示如下）大學(xué)畢業(yè)生班長 看不慣(認(rèn)知)爭吵(事件)失眠身體不佳焦慮抑郁仇恨社會沮喪(反應(yīng))經(jīng)理被解聘(事件)報(bào)告(應(yīng)對)期望(事件)(支持)家長朋友朋友朋友2年被多個單位辭退(性格)？(認(rèn)知)？女友想來杭(事件)將其中的黃色“壓力因素”梳理如下：生活事件解聘問題 、女友問題、家庭問題認(rèn)知特點(diǎn)我不會找到工作，社會（自己）無用應(yīng)對方式無效、消極的應(yīng)對，導(dǎo)致更多事件社會支持社會支持系統(tǒng)嚴(yán)重缺失人格特征求全、完美、標(biāo)準(zhǔn)化心身反應(yīng)失眠，身體不支，焦慮、抑郁，仇視

2、社會焦慮失眠自殺意念強(qiáng)顏歡笑副 總關(guān)系密切部分員工部分骨干壓力感(反應(yīng))考核獲低分(事件)(認(rèn)知)老總“嚴(yán)格”管理(認(rèn)知)(應(yīng)對)？(認(rèn)知)調(diào)崗(認(rèn)知)(應(yīng)對)(支持)新同事妻子抱怨(支持)諷刺(應(yīng)對) 交談(應(yīng)對)無果(認(rèn)知)(支持)執(zhí)著(性格)習(xí)慣脾氣例2，白領(lǐng)的工作壓力（自殺？） （通過問診、調(diào)查，同樣可瀏覽圖中黃色因素）女31男33離婚2年?duì)帄Z房產(chǎn)、女兒關(guān)系不錯養(yǎng)母母女兒7女友男友朋友說新男友的閑話認(rèn)知-第三者關(guān)系不錯婚前反對工作影響抑郁焦慮“殺了他”例3，家庭婚姻壓力（家庭暴力事件前奏？） （通過問診、調(diào)查，同樣可篩選出各種壓力因素）患者推及自己同事突發(fā)心梗死亡恐懼前胸悶高血壓（控制

3、）腸癌8年反復(fù)地想平時(shí)不注意高血壓st壓低 身體差 ?性格認(rèn)真人際差活動少不敢動過去工作好認(rèn)識消極反復(fù)檢查主觀癥狀例4：65歲老人“怕死”的壓力（心理崩潰？） （通過問診、調(diào)查，同樣可篩查出各種壓力因素）例5：慢性疼痛綜合征的“壓力因素” 某男，50歲，建筑工人。一年前因腰部外傷導(dǎo)致急性疼痛，經(jīng)過積極的治療，其組織病理改變在3個月之內(nèi)就已逐漸消除，但此后疼痛仍繼續(xù)存在，并出現(xiàn)許多習(xí)得性的消極行為癥狀，目前患者的癥狀越來越復(fù)雜，被診為慢性疼痛綜合征。下表是患者在受傷后兩個不同病期的“壓力因素”描述通過案例，我們找到了6種“壓力因素”生活事件認(rèn)知評價(jià)應(yīng)對方式社會支持人格特征壓力反應(yīng)其它因素 它們是

4、什關(guān)系？二、壓力理論 從“點(diǎn)”“線”“系統(tǒng)”（一）壓力（應(yīng)激）是心身癥狀群 （特別是醫(yī)學(xué)和精神病學(xué)界） 精神醫(yī)學(xué)的應(yīng)激性精神障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）；病理生理學(xué)研究應(yīng)激刺激下的分子生物學(xué)變化等。病理生理癥狀治療生活事件壓力反應(yīng)PVNCRH-AVPLC/NE交感系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素外周適應(yīng)應(yīng)激刺激晝夜節(jié)律圖 應(yīng)激的病理生理反應(yīng)示意圖之一參考Tsigos C(2004) 實(shí)線激活，虛線抑制NE腎上腺交感神經(jīng)節(jié)大 腦 皮 層CRH行為適應(yīng)弓狀核阿黑皮素原鎮(zhèn)痛5-烴色胺乙酰膽堿-氨基丁酸/苯二氮桌AVP腎上腺素去甲腎上腺素P物質(zhì)神經(jīng)肽YCRH垂體ACTH（二）壓力（應(yīng)激）是生活事件 （特別是心理學(xué)界

5、） 國內(nèi)部分心理學(xué)界專家，持有這種認(rèn)識。事件認(rèn)知個性生活事件壓力反應(yīng)（三）壓力是事件到反應(yīng)的作用過程 （特別是醫(yī)學(xué)心理學(xué)和心身醫(yī)學(xué)界） 國內(nèi)各種版本醫(yī)學(xué)心理學(xué)和心身醫(yī)學(xué)教材中，對應(yīng)激認(rèn)識的粗框架大致就是以下兩種樣子： 應(yīng)激反應(yīng) 應(yīng)激源 中介機(jī)制壓力過程模型（一 ） 生活事件認(rèn)知，等應(yīng)對壓力反應(yīng) 應(yīng)激反應(yīng) 應(yīng)激源 影響變量健康疾病心理反應(yīng)行為反應(yīng)生理反應(yīng)壓力過程模型（二） 生活事件認(rèn)知評價(jià)應(yīng)對方式社會支持人格特征壓力反應(yīng)（四）壓力是系統(tǒng)結(jié)構(gòu) （近30年理論與實(shí)證研究之結(jié)果 ）健康疾病壓力系統(tǒng)壓力系統(tǒng)模型（姜）生活事件認(rèn)知評價(jià)應(yīng)對方式社會支持人格特征壓力反應(yīng)自然生物性別年齡心身反應(yīng)自我感受應(yīng)對方式

6、生活事件社會支持壓力反應(yīng)認(rèn) 知(自動思維)人 格(觀念)1.壓力系統(tǒng)模型的基本法則 多因素系統(tǒng) 因素互動 動態(tài)平衡 認(rèn)知是關(guān)鍵 人格是核心感 受(自我評價(jià))(各種癥狀)應(yīng)對方式生活事件社會支持壓力反應(yīng)認(rèn) 知(自動思維)人 格（觀念）2.人與人之間的系統(tǒng)關(guān)系動態(tài)平衡認(rèn) 知自動思維人 格(標(biāo)準(zhǔn)化) 甲 頸 頭動態(tài)適應(yīng)生活事件后果認(rèn)知評價(jià)應(yīng)對方式(軀體反應(yīng))社會支持人格特征壓力反應(yīng)焦慮(心理反應(yīng))憤怒恐懼悲傷絕望(行為反應(yīng))攻擊自殺回避失助退化3.系統(tǒng)因素的作用示例（例1 ）壓力的調(diào)控三、壓力的評估第一層面：心身癥狀 第二層面：生活事件 認(rèn)知評價(jià)應(yīng)對方式 社會支持 第三層面：人格（一）評估的層次心身

7、反應(yīng)認(rèn)知評價(jià)應(yīng)對方式(軀體反應(yīng))(心理反應(yīng))人 格生活事件社會支持(行為反應(yīng))晤談?wù){(diào)查量表測驗(yàn)實(shí)驗(yàn) （二）評估的方法心身反應(yīng)認(rèn)知評價(jià)應(yīng)對方式(軀體反應(yīng))(心理反應(yīng))人 格生活事件社會支持(行為反應(yīng))避免線性思維，即習(xí)慣化的“前因-后果” 式邏輯思維（想當(dāng)然）從壓力系統(tǒng)的多因素、多角度去掌握當(dāng)事人的“系統(tǒng)問題”晤談與觀察：避免親友、旁觀者習(xí)慣化的簡單“前因-后果”結(jié)論（多種說法）分主次、分先后、有層次地了解有關(guān)“系統(tǒng)因素”調(diào)查和座談：例 1，大學(xué)畢業(yè)生計(jì)算機(jī)評估（參考） 例 2，白領(lǐng)工作壓力 例 3，婚姻家庭壓力（女）例 4“怕死”的壓力四、壓力的干預(yù)策略對癥處理心理教育(舉例)心理指導(dǎo)(舉例)

8、心理治療心身反應(yīng)認(rèn)知評價(jià)應(yīng)對方式(軀體反應(yīng))(心理反應(yīng))人 格生活事件社會支持(行為反應(yīng))（一） 干預(yù)手段教育、指導(dǎo)、治療（二）“因素”干預(yù)策略 (以”教育“、”指導(dǎo)“為主)(軀體反應(yīng))(心理反應(yīng))(行為反應(yīng))管理事件解決 回避 接受認(rèn)知改變再評價(jià) 合理化社會支持交友 傾訴應(yīng)對策略積極的 消極的調(diào)控反應(yīng)松弛 藥物人格因素觀念 挫折訓(xùn)練 以上壓力因素調(diào)控，對于許多壓力問題有臨床意義。 作者在長期門診實(shí)踐中，還總結(jié)出壓力層次調(diào)控和壓力系統(tǒng)綜合調(diào)控兩個概念。可參考醫(yī)學(xué)心理學(xué)-理論、方法與臨床一書。五、案例，臨床回顧 （簡略）例1，大學(xué)畢業(yè)生就業(yè)壓力的臨床調(diào)控 （此例作為作業(yè)，請自行推敲）例2，白領(lǐng)工

9、作壓力的臨床調(diào)控 例3，婚姻家庭壓力的臨床調(diào)控 例4，“怕死”壓力的臨床調(diào)控 例5, 慢性疼痛綜合征的綜合調(diào)控 （此例作為作業(yè)，請自行推敲）例1，大學(xué)畢業(yè)生就業(yè)壓力的臨床調(diào)控大學(xué)畢業(yè)生班長 看不慣(認(rèn)知)爭吵(事件)失眠身體不佳焦慮抑郁仇恨社會沮喪(反應(yīng))經(jīng)理被解聘(事件)報(bào)告(應(yīng)對)期望(事件)(支持)家長朋友朋友朋友2年被多個單位辭退(性格)？(認(rèn)知)？女友想來杭(事件)（作業(yè)調(diào)控事件、認(rèn)知、應(yīng)對、支持、人格、反應(yīng)）例2，白領(lǐng)工作壓力的調(diào)控 老 總調(diào)崗(認(rèn)知)(應(yīng)對)(支持)副總交談(應(yīng)對)關(guān)系密切部分員工部分骨干“嚴(yán)格”管理諷刺(應(yīng)對)？(認(rèn)知)壓力感(反應(yīng))新同事妻子抱怨(支持)無果(

10、認(rèn)知)(支持)考核獲低分(事件)(認(rèn)知)執(zhí)著(人格)習(xí)慣脾氣焦慮失眠自殺意念強(qiáng)顏歡笑評估： 壓力系統(tǒng)模型下的晤談、觀察、座談、測驗(yàn)。干預(yù)：（重點(diǎn)是“系統(tǒng)”） 講解各種壓力因素，促其自我調(diào)控。 分層干預(yù)，觀念改變 （接納差異、快樂競爭）。 延后，認(rèn)知行為治療 （辨識自動性思維）。 例3. 婚姻家庭壓力的臨床調(diào)控 養(yǎng)母新找對象說閑話離婚2年女 31母女兒 7男 33女友男友朋友4年前的用工目前爭房、女關(guān)系不錯關(guān)系不錯婚前曾反對工作影響抑郁焦慮“殺了他”評估： 多方參加綜合評估：晤談、觀察、座談、測驗(yàn)。 包括： 婚姻家庭系統(tǒng)中壓力因素的動態(tài)過程。 識別文化、觀念等人格層面上的差異 評判因素間惡性循環(huán)

11、起點(diǎn)、發(fā)展和最后的危機(jī)。干預(yù)：（重點(diǎn)是婚姻系統(tǒng)論指導(dǎo)） （國家支撐計(jì)劃項(xiàng)目成果） 1.婚姻問題是系統(tǒng)問題。 2.婚姻需要“愛”+“適應(yīng)”。 3.“適應(yīng)”就是“接納差異、快樂互動”，會慢慢地促進(jìn)“愛”。 4.“不接納差異、痛苦互動”會慢慢破壞“愛”，最終導(dǎo)致婚姻的婚姻變質(zhì)。感 受(幸福嗎？)(痛苦嗎？)應(yīng)對方式生活事件社會支持壓力反應(yīng)認(rèn) 知(自動思維)人 格（觀念）冷淡認(rèn) 知自動思維人 格(標(biāo)準(zhǔn)化)沒有“適應(yīng)”，導(dǎo)致婚姻變質(zhì)：厭惡憤怒生氣相“愛”例4. “怕死”壓力的臨床調(diào)控 腸癌8年推及自己反復(fù)地想患者平時(shí)不注意高血壓、 st壓低同事突發(fā)心梗反復(fù)檢查 身體差 ?過去工作好性格認(rèn)真人際差、活動少

12、不敢動認(rèn)識消極主觀癥狀死亡恐懼前胸悶高血壓（控制）評估： 第一層面評估，可能符合醫(yī)學(xué)臨床診斷（如死亡恐怖、高血壓、腸癌術(shù)后），或者以現(xiàn)象學(xué)做出“問題”診斷（如恐怖、焦慮、性格敏感）。 第二層面評估，生活事件、認(rèn)知評價(jià)、應(yīng)對方式和社會支持，各因素之間的互動關(guān)系。 第三層面評估，健康觀念上的求全、敏感；生死觀方面的“唯物觀” ，確定觀念因素在整個“問題”中的核心作用。 干預(yù)： 心理指導(dǎo)，必要時(shí)心理治療，或者結(jié)合藥物。 此例的重點(diǎn)在調(diào)整對死亡的認(rèn)識和感受，主要通過“生死觀念”的調(diào)整（ “未知領(lǐng)域論” ）。例5，慢性疼痛綜合征的綜合調(diào)控 （ 作業(yè)調(diào)控事件、認(rèn)知、應(yīng)對、支持、人格、反應(yīng)）急性疼痛期的心身

13、特點(diǎn)（傷后3個月之前情況）慢性疼痛期的心身特點(diǎn)（傷后一年以后情況）認(rèn)知特點(diǎn)對預(yù)后看法積極，對治愈有信心，關(guān)注工作和外部世界痛成為核心關(guān)注點(diǎn)、看問題悲觀，專注于痛體驗(yàn)和先兆癥狀應(yīng)對方式相信醫(yī)生、求醫(yī)和合作，使用止痛藥，積極活動祈禱、不斷變換醫(yī)生，尋求各種良方、藥物依賴，臥床時(shí)間多社會支持親友探視，友善待人社會交往中斷，容易怨恨別人生活事件(疾病以外)生活事件少（工作責(zé)任消除，家人理解融洽，獲經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償）家人沖突，工作事件，經(jīng)濟(jì)事件人格特征原有的人格特征（稍有求全、敏感傾向）宿命觀念、自卑、喪失信心，依賴，疑病量表分高心身反應(yīng)焦慮、害怕、情緒行為積極，內(nèi)臟生理覺醒（心率快等），局部或全身肌張力增高情

14、緒抑郁、波動、缺乏興趣，回避現(xiàn)實(shí)，消瘦、肌萎縮、無力，嗜睡、失眠謝謝！姜乾金 教授 主任醫(yī)師中華醫(yī)學(xué)會心身醫(yī)學(xué)分會第二、三屆副主任委員全國八年制醫(yī)學(xué)心理學(xué)規(guī)劃教材一、二版主編浙江省醫(yī)學(xué)會心身醫(yī)學(xué)分會首屆主任委員 主持國家級精品課程-醫(yī)學(xué)心理學(xué)獲浙江省教學(xué)成果一等獎、省高等學(xué)校教學(xué)名師獎曾主持：心理社會應(yīng)激調(diào)查表的制訂（省自然基金） 壓力系統(tǒng)模型在家庭評估和干預(yù)中的應(yīng)用研究與示范 (國家科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目分課題,2009-2012）電子郵箱：jqj 個人網(wǎng)站： 以下是姜乾金醫(yī)學(xué)心理學(xué)網(wǎng)站滾動頁面一部 有本人30多年各種著作可以下載1.婚姻揭秘（DVD）。浙江電子音像出版社，2013 （國家科技支撐

15、計(jì)劃項(xiàng)目分課題示范成果）2.醫(yī)學(xué)心理學(xué)-理論、方法與臨床（專著）。人民衛(wèi)生出版社，2012 （代表作） （系統(tǒng)知識。定價(jià)50元，網(wǎng)購40元）3.臨床心理問題指南（專著）。人民衛(wèi)生出版社，2011 （以“以問題為中心”的最新臨床心理學(xué)指導(dǎo)用書）（生活壓力）4.壓力系統(tǒng)模型-解讀婚姻（專著）。浙江大學(xué)出版社，2011 （基于壓力系統(tǒng)模型的婚姻指導(dǎo)用書，科技部課題成果） （婚姻壓力。定價(jià)35元） 5.醫(yī)學(xué)心理學(xué)（全國8年制規(guī)劃教材）。人民衛(wèi)生出版社，2010 （國家“十一五”重點(diǎn)教材、國家十一五精品教材）6.心身醫(yī)學(xué)（應(yīng)用心理學(xué)教材）。人民衛(wèi)生出版社，2007 （衛(wèi)生部十一五規(guī)劃教材）姜乾金著：壓力

16、系統(tǒng)模型-解讀婚姻。浙江大學(xué)出版社，2011姜乾金、張寧主編：臨床心理問題指南。人民衛(wèi)生出版社，2011.8姜乾金著：醫(yī)學(xué)心理學(xué)-理論、方法與臨床。人民衛(wèi)生出版社，2012慢性疼痛綜合征的“壓力因素”描述：急性疼痛期的心身特點(diǎn)（傷后3個月之前情況）慢性疼痛期的心身特點(diǎn)（傷后一年以后情況）認(rèn)知特點(diǎn)對預(yù)后看法積極，對治愈有信心，關(guān)注工作和外部世界痛成為核心關(guān)注點(diǎn)、看問題悲觀，專注于痛體驗(yàn)和先兆癥狀應(yīng)對方式相信醫(yī)生、求醫(yī)和合作，使用止痛藥，積極活動祈禱、不斷變換醫(yī)生，尋求各種良方、藥物依賴，臥床時(shí)間多社會支持親友探視，友善待人社交中斷 ，容易怨恨別人生活事件(疾病以外)生活事件少（工作責(zé)任消除，家人

17、理解融洽，獲經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償）家人沖突，工作事件，經(jīng)濟(jì)事件人格特征原有的人格特征（稍有求全、敏感傾向）宿命觀念、自卑、喪失信心，依賴，疑病量表分高心身反應(yīng)焦慮、害怕、情緒行為積極，內(nèi)臟生理覺醒（心率快等），局部或全身肌張力增高情緒抑郁、波動、缺乏興趣，回避現(xiàn)實(shí)，消瘦、肌萎縮、無力，嗜睡、失眠解決 （指導(dǎo)或幫助解決問題）回避 （脫離或隔離事件現(xiàn)場 ）接受(緩沖) “主觀事件” （指導(dǎo)不去制作問題） 1.調(diào)控生活事件提倡系統(tǒng)思維（再評價(jià)、心理移位、角色身份等案例）識別負(fù)性自動思維 （圖式自動假設(shè)自動挫敗）祈禱 （“怕死”案例）暗示 （失戀案例）激勵 （傷殘案例）2.調(diào)整認(rèn)知綜合認(rèn)知（情感、認(rèn)識、行為）人格

18、層面意識層面自動性思維（表現(xiàn)為“鉆牛角尖”）成長經(jīng)歷（生活經(jīng)驗(yàn)）知識圖式（性格中的信念、態(tài)度等）知識不一定能讓人“看到金色西湖” 3.建立和利用社會支持 （目標(biāo)：加強(qiáng)客觀支持；提高主觀主持 ）談心、交友 （多說別人“好處”） 求助 （傾訴）集體活動 家庭、親友 （港灣） 4.減輕壓力反應(yīng) （緩解心身癥狀）傾訴、移情 （如“傾聽”、“哭吧”）松弛 （如放松訓(xùn)練、音樂治療、生物反饋、催眠）藥物 （如合理用情緒調(diào)節(jié)劑對抗多種癥狀）自然和生物因素 （如空氣 陽光 森林 泥 溫泉?。?. 關(guān)注人格深層問題 （普遍有“求全、完美、標(biāo)準(zhǔn)化”觀念傾向）調(diào)整觀念（信念）系統(tǒng) 價(jià)值觀、愛情觀、人生觀等 “接納差異，快樂競爭” 調(diào)整習(xí)慣： 如“挫折”訓(xùn)練，“試錯”訓(xùn)練 心理治療： 認(rèn)知行為療法（心理咨詢） 知識、邏輯、是非、判斷等潛意識習(xí)慣反應(yīng)潛能自動性思維神經(jīng)類型森田神經(jīng)質(zhì)