頭頸部及四肢護(hù)理查體ppt課件

1、此ppt下載后可自行編輯頭頸部及四肢護(hù)理查體3學(xué)習(xí)內(nèi)容1.了解護(hù)理查體的目的2.熟悉護(hù)理查體的方法 3.掌握頭頸部及四肢的查體4什么是護(hù)理查體？ 評(píng)估者運(yùn)用自己的感官或借助簡(jiǎn)單的輔助工具（如聽診器、血壓計(jì)、體溫計(jì)等）對(duì)護(hù)理對(duì)象進(jìn)行細(xì)致的觀察和系統(tǒng)的檢查，以了解其身心健康狀況的一組最基本的檢查方法，貫穿于護(hù)理患者的全部過程。5護(hù)理查體的目的對(duì)患者進(jìn)行細(xì)致觀察和系統(tǒng)檢查，獲取患者有關(guān)資料。識(shí)別正常身體特征，發(fā)現(xiàn)異常體征，找出護(hù)理問題，促進(jìn)患者的安全與舒適。觀察患者的病情發(fā)展、藥物作用、藥物不良反應(yīng)及疾病的轉(zhuǎn)歸情況。及時(shí)評(píng)價(jià)患者生活自理程度及有無發(fā)生外傷的可能，提供相應(yīng)的生活護(hù)理。通過查體為正確提出

2、護(hù)理問題，采取相應(yīng)的護(hù)理措施提供可靠依據(jù)。6護(hù)理查體的方法視診觸診叩診聽診嗅診7檢查前準(zhǔn)備護(hù)士：衣帽整潔，清潔雙手，向患者說明查體的目 的及可能造成的不適，協(xié)助患者取舒適體位， 立于患者右側(cè)。用物準(zhǔn)備：聽診器、皮尺、手電筒、壓舌板、快速手 消毒液。環(huán)境：保持安靜、溫暖、避風(fēng)，光線適宜，最好使用 自然光。8體格檢查的順序自我介紹仰臥位：一般狀況及皮膚 頭頸部：頭面外觀、眼、耳、鼻、口、頸 胸部：肺、乳房、心臟 腹部：全腹、脾、肝、膀胱、腹股溝淋巴結(jié) 四肢：肌力、Babinski坐位：正面淋巴、膝腱反射 背面甲狀腺、肺、腎、脊柱立位：生理彎曲、步態(tài)、運(yùn)動(dòng)9頭頸部查體頭部頭發(fā)與頭皮頭顱頭部器官：眼、

3、耳、鼻、口頸部頸部運(yùn)動(dòng)及軟硬度血管氣管甲狀腺10頭部查體頭發(fā)與頭皮頭發(fā)：顏色、疏密度、有無脫發(fā)。 （檢查有無脫發(fā)時(shí)以手為梳，自根部梳理頭發(fā)）頭皮：有無癤腫、外傷、瘢痕。11頭部查體頭顱視診：外形、頭顱大小（以頭圍來衡量）。觸診：用雙手仔細(xì)觸摸頭顱的每一個(gè)部位，檢查 有無壓痛和異常隆起。嬰幼兒要注意囟門 是否閉合，顱縫是否骨化等。測(cè)量頭圍的方法：以軟尺自眉間繞至顱后通過枕 骨粗隆一周的長(zhǎng)度。成人53cm或以上。12頭顱常見異常大小異常：小顱：因囟門過早閉合引起，常伴智力障礙。巨顱：見于腦積水。形狀異常：尖顱: 由于矢狀縫與冠狀縫過早閉合所致。方顱: 見于小兒佝僂病。長(zhǎng)顱: 見于肢端肥大癥及Man

4、fan綜合征。變形顱: 見于變形性骨炎。13匯報(bào) 頭發(fā)呈x顏色，濃密有光澤，分布均勻， 無脫落。頭皮無破損，無瘢痕。頭顱無畸形， 無壓痛，頭圍xx 厘米。14頭部查體眼眼眉：是否對(duì)稱，疏密度，有無外傷、畸形、缺損、 脫落。 正常人眉毛內(nèi)側(cè)及中部較濃密，外側(cè)較稀疏。 粘液樣水腫患者可見眉毛稀疏或脫落。 15頭部查體眼眼瞼：有無水腫、腫物、壓痛，眼瞼有無下垂、閉 合障礙。 眼瞼水腫腎臟病變 上瞼下垂 雙側(cè)重癥肌無力 單側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹 閉合障礙 雙側(cè)甲亢 單側(cè)面神經(jīng)麻痹16頭部查體眼結(jié)膜:有無充血、出血點(diǎn)、蒼白、結(jié)石、異物、瘢痕、 潰瘍、瞼球粘連。 蒼白貧血 充血結(jié)膜炎 出血亞急性感染性心內(nèi)膜炎 顆

5、粒與濾泡沙眼17結(jié)膜檢查方法 下瞼及下穹窿結(jié)膜 上瞼及上穹窿結(jié)膜 球結(jié)膜：以拇指和食指將上下眼瞼分開，囑患 者向各個(gè)方向轉(zhuǎn)動(dòng)眼球。18鞏膜：正常為瓷白色、不透明，檢查時(shí)注意有無黃染。方法：檢查時(shí)拇指輕輕向上壓住上瞼，囑患者向下 看；再以拇指向下按壓下瞼，囑患者向上看。 注意：檢查時(shí)應(yīng)在自然光下進(jìn)行。頭部查體眼19頭部查體眼角膜：大小、透明度、有無 云翳、潰瘍、白斑、 胬肉。瞳孔：大小、形狀、對(duì)光反 射、調(diào)節(jié)與集合反射20頭部查體眼瞳孔：正常人雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3-4mm。直接對(duì)光反射：用手電直接照射瞳孔，受光線刺激后 瞳孔立即縮小，離開光線后立即復(fù)原。 調(diào)節(jié)與集合反射：囑患者注視1m外護(hù)士

6、的手指，將手 指迅速移近眼球約10-20cm處，瞳 孔立即縮小，稱調(diào)節(jié)反射，同時(shí)雙 側(cè)眼球向內(nèi)聚合，稱集合反射。動(dòng)眼神經(jīng)受損，調(diào)節(jié)和集合反射均消失。21頭部查體眼眼球：有無突出、凹陷。眼球運(yùn)動(dòng)：患者頭部固定，眼球隨置于其眼前30-40cm 處護(hù)士的手指移動(dòng)，方向：左、左上、左 下，右、右上、右下，觀察有無運(yùn)動(dòng)障礙、 復(fù)視、斜視或震顫。眼球突出 雙側(cè)甲狀腺機(jī)能亢進(jìn) 單側(cè)眼眶內(nèi)占位性病變眼球內(nèi)陷 雙側(cè)嚴(yán)重脫水 單側(cè)頸交感神經(jīng)受壓22匯報(bào) 兩側(cè)眼眉對(duì)稱，眉毛濃密，分布均勻，無脫落。眼球無突起及凹陷。雙眼瞼無水腫、下垂及閉合障礙。結(jié)膜無充血、無蒼白、無濾泡；鞏膜無黃染；角膜透明，無云翳、白斑及潰瘍。雙

7、側(cè)瞳孔等大等圓，直徑x毫米，直接對(duì)光反射靈敏，調(diào)節(jié)與集合反射正常，眼球活動(dòng)自如，無運(yùn)動(dòng)障礙，無斜視，無震顫。23頭部查體耳耳廓：外形、大小、位置、 對(duì)稱性、是否畸形、 有無牽拉痛。感染炎癥：紅、腫、熱、 痛，觸痛、牽拉痛。24頭部查體耳外耳道：有無畸形，有無異常分泌物。方法：囑患者偏向一側(cè)，護(hù)士用一手的拇指與食指 將耳廓向外上方牽拉，借助手電檢查。 紅腫伴耳廓牽拉痛癤腫異常分泌物： 黃色液體外耳道炎 膿液溢出中耳炎 血液或腦脊液顱底骨折 25頭部查體耳聽力：粗測(cè)法（靜室內(nèi)患者閉目坐在椅子上，用手指 填塞一側(cè)外耳道，護(hù)士用拇指和食指摩擦，自 1m外逐漸向患者移動(dòng)，直到聽到聲音為止。) 正常聽力1

8、m處即可聽到捻指音。乳突：有無壓痛。 壓痛中耳炎26匯報(bào) 雙耳對(duì)稱，耳廓無畸形，無牽拉痛，外耳 道無異常分泌物，粗測(cè)聽力正常，乳突無壓痛。27頭部查體鼻外形：蛙狀鼻鼻息肉 皮膚色澤：酒渣鼻皮膚增厚、毛細(xì)血管擴(kuò)張 蝶形紅斑紅斑狼瘡鼻翼扇動(dòng)：吸氣時(shí)鼻孔開大，呼氣時(shí)鼻孔回縮。28頭部查體鼻鼻呼吸的通暢性 ：壓住一側(cè)鼻孔，閉口用另 一側(cè) 鼻孔呼吸，通氣不暢 見于鼻中隔 中度偏曲者。鼻腔分泌物：增多見于鼻炎 、鼻竇炎。29頭部查體鼻鼻竇：有無壓痛（額竇、篩竇、上頜竇） 壓痛 鼻竇炎30匯報(bào) 鼻居中，外形正常，鼻翼無煽動(dòng)，鼻腔無異 常分泌物，鼻中隔無缺損，無偏曲，鼻腔呼吸通 暢，額竇、篩竇、上頜竇無壓痛。

9、31頭部查體口唇：觀察唇色，有無干裂、皰疹、口角糜爛。 蒼白貧血 發(fā)紺心肺功能不全 口角糜爛核黃素缺乏 皰疹單純皰疹病毒感染口腔粘膜：有無出血、潰瘍。（自然光或手電） 出血點(diǎn)瘀斑出血疾病 麻疹粘膜斑麻疹早期 粘膜潰瘍口腔炎癥 白色膜狀物鵝口瘡32頭部查體口牙齒：觀察顏色，有無齲齒、殘齒、義齒，有無 咬合障礙。33頭部查體口牙齦：用壓舌板輕壓牙齦根部，觀察有無出血、溢 膿，查看牙齦有無腫脹。 腫脹溢膿慢性牙周炎 出血牙石、出血性疾病囑患者咬合上下齒，用壓舌板逐一按壓。舌：舌質(zhì)顏色、舌苔薄厚、位置是否居中、有無活 動(dòng)障礙。 34頭部查體口咽部和扁桃體： 患者取坐位，頭稍后仰，將壓舌板放在舌前2/3

10、與后1/3交界處，張口發(fā)“啊”的音，下壓壓舌板，觀察咽部黏膜的顏色，有無充血、腫脹，扁桃體有無腫大。35扁桃體腫大I 度腫大不超過咽腭弓度腫大超過咽腭弓未達(dá)到咽喉壁中線度腫大達(dá)到或超過咽后壁中線 36頭部查體口口腔氣味：健康人口腔無特殊氣味。 口臭味牙齦炎 腥臭味牙槽膿腫 爛蘋果味酮癥酸中毒 尿味尿毒癥 肝臭味肝壞死 大蒜味有機(jī)磷中毒37匯報(bào) 口唇紅潤(rùn)無蒼白、無紫紺、無皰疹，口腔無異味。牙齒排列整齊，無松動(dòng)、無脫落、無義齒殘齒齲齒，咬合無障礙，牙齦無紅腫出血。舌居中，舌苔薄白，舌質(zhì)紅潤(rùn)，伸舌無偏曲，活動(dòng)自如?？谇火つo出血及潰瘍，未見黏膜疹。咽部無充血、腫脹及分泌物，扁桃體無腫大及分泌物。38

11、頸部查體運(yùn)動(dòng)及軟硬度 患者取去枕平臥位，護(hù)士將患者頭部向左右轉(zhuǎn)動(dòng)，然后將左手放在患者后頸部，右手放在胸骨柄輕壓，以阻止身體抬起，輕抬頭部向前彎曲，有阻力為頸抵抗，抵抗明顯且有疼痛為頸強(qiáng)直。 受限伴疼痛軟組織炎、頸椎結(jié)核、頸肌扭傷 頸強(qiáng)直腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血 39頸部查體血管頸靜脈怒張：取30-45半臥位時(shí)，頸靜脈充盈超過 鎖骨上緣與下頜角距離的下2/3。臨床見于：體循環(huán)靜脈壓升高 右心功能不全 心包積液 4041頸部查體血管頸動(dòng)脈搏動(dòng)：正常人劇烈活動(dòng)后可見，但微弱。安靜狀態(tài)下出現(xiàn)見于：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 甲狀腺功能亢進(jìn) 高血壓 嚴(yán)重貧血42頸部查體氣管正常人氣管位于頸前正中部。檢查時(shí)患者取仰臥

12、位或坐位，頸部處于正常直立狀態(tài)，將食指與無名指分別置于兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上，然后將中指置于氣管上，觀察中指是否在食指與無名指中間從而判斷氣管有無偏移。43頸部查體甲狀腺甲狀腺位于甲狀軟骨下方，氣管兩旁，正常情況下，不容易看到或摸到。視診：甲狀腺大小和對(duì)性稱。 （腫大時(shí)做吞咽動(dòng)作可見甲狀腺向上移動(dòng)） 44頸部查體甲狀腺觸診：甲狀腺處皮膚的溫度，局部有無觸痛，有無 波動(dòng)感，甲狀腺的質(zhì)地，有無結(jié)節(jié)，淺表淋 巴結(jié)有無腫大、觸痛，甲狀腺有無震顫。 45頸部查體甲狀腺聽診：當(dāng)觸到甲狀腺腫大時(shí)，用聽診器直接放在腫大的甲狀腺上，可聽到低調(diào)的連續(xù)性“嗡鳴”音或收縮期動(dòng)脈雜音，用于診斷甲狀腺功能亢進(jìn)。46甲狀腺腫大分度

13、：度不能看出腫大但能觸及 度能看到腫大又能觸及，在胸鎖乳突肌以內(nèi) 度超過胸鎖乳突肌外緣臨床意義：明顯腫大單純性甲狀腺腫 伴震顫血管雜音甲狀腺功能亢進(jìn) 伴結(jié)節(jié)質(zhì)硬甲狀腺癌47匯報(bào) 頸部皮膚無皮疹、無破損、無瘢痕、無蜘蛛痣，兩側(cè)頸項(xiàng)對(duì)稱，無頸靜脈怒張，頸部活動(dòng)無受限，頸軟無抵抗。氣管居中，無偏移。視診甲狀腺無腫大，未觸及腫大淋巴結(jié)及震顫。 48四肢查體以視診和觸診為主視診：四肢皮膚有無損傷、硬結(jié)、黃染、靜脈曲張等。雙上肢、雙下肢是否等長(zhǎng)，粗細(xì)是否對(duì)稱，是否有水腫（測(cè)量周徑），有無肌肉萎縮。關(guān)節(jié)有無腫脹、膝關(guān)節(jié)有無內(nèi)外翻、有無足內(nèi)外翻。指端有無變形（杵狀指、匙狀指）4950四肢查體觸診：水腫檢查（指壓3-5秒）方法：患者取臥位，檢查者用雙手拇指先按壓雙足足背，內(nèi)、外踝部，然后自下而上按壓脛骨前皮膚，觀察有無組織凹陷及平復(fù)速度。51四肢查體肌力檢查： 0級(jí)：完全癱瘓； 1級(jí)：肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作； 2級(jí)：肢體能在床面上移動(dòng)，但不能抬起； 3級(jí)：肢體能抬離床面，但不能抗阻力； 4級(jí)：能做抗阻力動(dòng)作，但較正常差； 5級(jí)：正常肌力。52四肢查體肌力檢查方法：檢查者囑被評(píng)