個人健康保險課件

1、個人健康保險2022/7/24個人健康保險本講提要一、健康保險概述二、醫(yī)療費(fèi)用保險三、疾病給付保險四、失能收入保險五、個人健康保險的常見條款中國健康保險分類：疾病保險以疾病為給付保險金條件的保險。 醫(yī)療保險以約定的醫(yī)療費(fèi)用為給付保險金條件的保險。 收入保障保險以因意外傷害、疾病導(dǎo)致收入中斷或減少為給付保險金條件的保險。2個人健康保險一、健康保險概述（一）健康保險的含義（二）健康保險的分類（三）影響健康保險發(fā)展的主要因素3個人健康保險（一）健康保險的含義健康保險：對因健康原因（疾病、意外傷害等）引起的費(fèi)用支出或收入損失提供補(bǔ)償或給付的保險。4個人健康保險（一）健康保險的含義健康保險比壽險更復(fù)雜，

2、為什么？在保單有效期內(nèi)，保險事故可能發(fā)生多次損失程度可能多種多樣需要更多的技術(shù)性定義（醫(yī)學(xué)方面等）涉及三方：保險人、被保險人和醫(yī)療服務(wù)提供者5個人健康保險（二）健康保險的分類1、從保障內(nèi)容看，健康保險可分為：（1）醫(yī)療費(fèi)用保險（2）疾病給付保險（3）失能收入保險6個人健康保險（二）健康保險的分類2、從投保方式看，健康保險可分為：個人健康保險團(tuán)體健康保險較大團(tuán)體的成員投保時通常不需要提供可保證明。在其他條件相同的情況下，團(tuán)體健康險費(fèi)率要低于個人健康險，原因是營銷成本和管理成本降低了。7個人健康保險（二）健康保險的分類3、從政策屬性看：社會醫(yī)療保險（政府社保機(jī)構(gòu)開辦）補(bǔ)充醫(yī)療保險（保險公司開辦，政

3、府給予稅收等政策支持）商業(yè)健康保險（保險公司開辦）本講只討論保險公司開辦的商業(yè)健康保險8個人健康保險（三）影響健康保險發(fā)展的主要因素1. 收入水平2. 人口年齡結(jié)構(gòu)3. 醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步4. 社會醫(yī)療保險5. 醫(yī)療服務(wù)組織的運(yùn)作方式6. 保險公司的承保與風(fēng)險控制能力9個人健康保險二、醫(yī)療費(fèi)用保險（一）醫(yī)療費(fèi)用保險的含義（二）醫(yī)療費(fèi)用保險的主要內(nèi)容（三）醫(yī)療費(fèi)用保險的主要類型10個人健康保險（一）醫(yī)療費(fèi)用保險的含義醫(yī)療費(fèi)用保險為特定的醫(yī)療費(fèi)用提供保障，具體包括醫(yī)療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥費(fèi)、門診費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、檢查費(fèi)、住院費(fèi)用等?？梢允轻槍δ硯最愥t(yī)療費(fèi)用的基本給付，也可以是包括范圍廣泛的綜合性給付。給付可能直接給

4、付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也可能實(shí)報實(shí)銷付給被保險人。11個人健康保險（一）醫(yī)療費(fèi)用保險的含義誰需要？未被團(tuán)體健康保險或政府健康保險計劃覆蓋的個人。雖擁有團(tuán)體或政府健康保險計劃，但因其僅提供基本醫(yī)療保障，所以需要通過個人商業(yè)健康保險尋求補(bǔ)充保障的個人。雖擁有個人商業(yè)健康保險，但現(xiàn)有保障不足的個人。12個人健康保險（二）醫(yī)療費(fèi)用保險的主要內(nèi)容1. 保險期限和責(zé)任期限2. 保障項目3. 醫(yī)療費(fèi)用分?jǐn)偡绞?3個人健康保險1. 保險期限和責(zé)任期限（1）保險期限保險人對保險合同約定的保險事故所造成的損失給予補(bǔ)償或給付保險金的期限；發(fā)生于該保險期限以外的任何事故，保險人不負(fù)任何責(zé)任。（2）責(zé)任期限責(zé)任期限是指被保險人

5、對醫(yī)療費(fèi)用負(fù)責(zé)的期間，它起始于保險事故，即患病住院之日，止于保險單規(guī)定的一定時期之后，常見的有90日、180日、360日等，其中以180日居多。14個人健康保險1. 保險期限和責(zé)任期限例8.1：尹先生購買了一張個人醫(yī)療費(fèi)用保險單，保險期限從2003年7月1日至2004年6月30日，責(zé)任期限為180日。試分析保險人在以下情形中應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用：Q1：尹先生2003年8月1日患病住院接受治療，并于2004年1月1日治愈出院；Q2：尹先生2003年8月1日患病住院接受治療，并于2004年8月1日治愈出院；Q3：尹先生2004年5月1日患病住院接受治療，并于2004年8月1日治愈出院；Q4：尹先生20

6、04年5月1日患病住院接受治療，并于2004年12月1日治愈出院。15個人健康保險1. 保險期限和責(zé)任期限Q1：尹先生2003年8月1日患病住院接受治療，并于2004年1月1日治愈出院；A1：由于尹先生在保險期限內(nèi)患病，并在保險期限內(nèi)治愈，不必考慮責(zé)任期限，保險人應(yīng)承擔(dān)所有保險范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用。16個人健康保險1. 保險期限和責(zé)任期限Q2：尹先生2003年8月1日患病住院接受治療，并于2004年8月1日治愈出院；A2：尹先生在保險期限內(nèi)患?。?003年8月1日） ，保單規(guī)定的責(zé)任期限在保險期限之內(nèi)（即2004年1月27日）滿期，保險人只承擔(dān)保險期限內(nèi)（截至2004年6月30日）發(fā)生的屬于保險范

7、圍的醫(yī)療費(fèi)用，2004年7月1日至8月1日發(fā)生的任何醫(yī)療費(fèi)用不予補(bǔ)償。17個人健康保險1. 保險期限和責(zé)任期限Q3：尹先生2004年5月1日患病住院接受治療，并于2004年8月1日治愈出院；A3：尹先生在保險期限內(nèi)患病（2004年5月1日），保單規(guī)定的責(zé)任期限在保險期限之外滿期（即2004年10月27日），保險人應(yīng)承擔(dān)責(zé)任期限內(nèi)發(fā)生的屬于保險范圍的醫(yī)療費(fèi)用。由于尹先生在責(zé)任期限內(nèi)治愈，即使在2004年7月1日至8月1日之間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用已在保險期滿后，也應(yīng)由保險人予以補(bǔ)償。18個人健康保險1. 保險期限和責(zé)任期限Q4：尹先生2004年5月1日患病住院接受治療，并于2004年12月1日治愈出院。

8、A4：尹先生在保險期限內(nèi)患?。?004年5月1日），保單規(guī)定的責(zé)任期限在保險期限之外滿期（2004年10月27日），保險人應(yīng)承擔(dān)責(zé)任期限內(nèi)發(fā)生的屬于保險范圍的醫(yī)療費(fèi)用。由于尹先生在責(zé)任期限屆滿時繼續(xù)接受治療，保險人對發(fā)生于2004年10月28日至2004年12月1日之間的任何醫(yī)療費(fèi)用不予補(bǔ)償。19個人健康保險2. 保障項目醫(yī)療費(fèi)用保險既要為被保險人提供充分的醫(yī)療費(fèi)用保障，又要考慮保險經(jīng)營成本，防止因醫(yī)療費(fèi)用控制不力、給付過多等發(fā)生虧損。因此，保險人通常在合同中明確規(guī)定醫(yī)療費(fèi)用保障項目。不同保單醫(yī)療費(fèi)用保障項目差異很大，投保時應(yīng)認(rèn)真閱讀相關(guān)保單條款。通常，對直接費(fèi)用（如醫(yī)療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥費(fèi)等）予

9、以補(bǔ)償，間接費(fèi)用（如膳食費(fèi)等）視具體情況而定。20個人健康保險3. 醫(yī)療費(fèi)用分?jǐn)偡绞匠Ｒ姷尼t(yī)療費(fèi)用分?jǐn)偡绞接校海?）免賠額（2）比例給付（3）保單限額此外，許多保單還引入“止損條款”21個人健康保險（1）免賠額含義又稱自負(fù)額，是指在保險事故導(dǎo)致的損失中由被保險人自己承擔(dān)的金額，據(jù)此被保險人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用在免賠額以下的部分由自己承擔(dān)，超額部分由保險人補(bǔ)償。形式每次事故固定金額免賠每次事故固定比例免賠日歷年度固定金額免賠日歷年度固定比例免賠22個人健康保險（1）免賠額好處保險公司平均賠付降低，保費(fèi)相應(yīng)下降免去大量小額理賠，節(jié)約了有關(guān)理賠費(fèi)用為投保人提供了防損、減損的經(jīng)濟(jì)激勵不同風(fēng)險的投保人可根據(jù)各

10、自狀況選擇免賠額的高低，獲得適合的保險需求。23個人健康保險（2）比例給付保險人對超過免賠額的部分按照約定的比例給予補(bǔ)償通常為80，剩余的20由被保險人承擔(dān)。24個人健康保險（3）保單限額即保險公司承擔(dān)的最高賠償限額不論被保險人在保險期限內(nèi)一次患病還是多次患病，保險人只對該限額內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用予以補(bǔ)償，當(dāng)實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用超過規(guī)定限額后，超額部分不予補(bǔ)償。25個人健康保險“止損條款”當(dāng)被保險人支付的免賠額和比例分?jǐn)傤~達(dá)到規(guī)定限額（如5000元）后，保險人將補(bǔ)償被保險人發(fā)生的其余費(fèi)用。26個人健康保險例8.2 醫(yī)療費(fèi)用分?jǐn)偱e例崔女士買了一張醫(yī)療費(fèi)用保險單，該保單日歷年度免賠額為500元，并包含一個20的比

11、例分?jǐn)倵l款和5000元的止損條款。假設(shè)崔女士在2003年發(fā)生保險責(zé)任范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用為（a）400元，（b）4000元，（c）40000元，問崔女士和保險人各自應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用是多少？27個人健康保險例8.2 醫(yī)療費(fèi)用分?jǐn)偱e例（a）400元崔女士：400元保險公司：0元（b）4000元崔女士：500 20 （4000500） 1200元保險公司：400012002800元（c）40000元崔女士：min500 20 （40000500）, 5000 min8400, 5000 =5000元保險公司：40000500035000元28個人健康保險（三）醫(yī)療費(fèi)用保險的主要類型1. 基本醫(yī)療費(fèi)用保險

12、2. 高額醫(yī)療費(fèi)用保險29個人健康保險1. 基本醫(yī)療費(fèi)用保險（1）住院醫(yī)療費(fèi)用保險（2）手術(shù)費(fèi)用保險（3）門診醫(yī)療費(fèi)用保險30個人健康保險（1）住院醫(yī)療費(fèi)用保險該險種為特定的住院費(fèi)用提供保障通常可以單獨(dú)投保住院費(fèi)用包括住院期間的床位費(fèi)用、醫(yī)生費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)、醫(yī)院雜費(fèi)、各項檢查費(fèi)等通常規(guī)定每日的給付限額、免賠天數(shù)和最長給付天數(shù)，保險人只負(fù)責(zé)承擔(dān)超過免賠天數(shù)而未超過最長給付天數(shù)的住院費(fèi)用。主要目的是為了防止道德風(fēng)險31個人健康保險（2）手術(shù)費(fèi)用保險該險種為被保險人進(jìn)行外科手術(shù)而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用提供保障可以單獨(dú)投保，也可作為住院醫(yī)療費(fèi)用保險的附加險32個人健康保險（3）門診醫(yī)療費(fèi)用保險該險種為被保險人的

13、門診費(fèi)用提供保障，門診費(fèi)用主要包括檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、醫(yī)藥費(fèi)等33個人健康保險2. 高額醫(yī)療費(fèi)用保險高額醫(yī)療費(fèi)用保單可以規(guī)定一個高額的保額上限（如100萬元），也可以對每一項醫(yī)療費(fèi)用規(guī)定最高限額。高額醫(yī)療費(fèi)用保險通常包括：補(bǔ)充大額醫(yī)療費(fèi)用保險基于某一基本醫(yī)療費(fèi)用保單而補(bǔ)充簽發(fā)的為超過基本醫(yī)療費(fèi)用保單保障水平的醫(yī)療費(fèi)用提供補(bǔ)償為超過基本醫(yī)療費(fèi)用保單保障范圍的醫(yī)療費(fèi)用提供補(bǔ)償綜合大額醫(yī)療費(fèi)用保險將補(bǔ)充大額醫(yī)療費(fèi)用保險和基本醫(yī)療費(fèi)用保險結(jié)合在一起在一張保單中提供足夠的醫(yī)療費(fèi)用保險34個人健康保險條款示例平安個人住院費(fèi)用保險（99型）條款 第二條 保險責(zé)任 首次投保本保險或非連續(xù)投保本保險時，被保險人因疾

14、病住院治療的，等待期為三個月；續(xù)?；蛞蛞馔鈧ψ≡褐委煏r無等待期。 對等待期內(nèi)或在保單生效之前的住院治療，本公司不負(fù)給付保險金責(zé)任。對保險期間內(nèi)發(fā)生且延續(xù)至合同到期日后一個月內(nèi)的住院治療，本公司負(fù)給付保險金責(zé)任。35個人健康保險條款示例在保險責(zé)任有效期內(nèi)，本公司承擔(dān)下列保險責(zé)任： 一、被保險人因非器官移植而住院，在各項費(fèi)用限額內(nèi)，對于每次住院在規(guī)定范圍（同當(dāng)?shù)毓M(fèi)醫(yī)療或社會醫(yī)療保險規(guī)定）內(nèi)實(shí)際支出的合理且必要的床位費(fèi)、藥費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、檢查費(fèi)、特殊檢查治療費(fèi)、救護(hù)車費(fèi)、手術(shù)費(fèi)以及住院期間前后各30天內(nèi)因與該次住院相同原因而產(chǎn)生的門診費(fèi)，由本公司支付80%。 如果被保險人在保單年度內(nèi)施行表3

15、所列擇期手術(shù)，本公司就其實(shí)際支出的上述各項費(fèi)用按50%給付。但如果被保險人連續(xù)續(xù)保滿三年，則從第四年開始，被保險人進(jìn)行表3所列手術(shù)發(fā)生的合理且必要的上述費(fèi)用，本公司按照實(shí)際支出的80%給付。 二、被保險人因器官移植而住院，在各項費(fèi)用限額內(nèi)，對于每次住院的費(fèi)用總額以及住院期間前后各30天內(nèi)因與該次器官移植相同原因而發(fā)生的門診費(fèi)，由本公司支付80%。 36個人健康保險條款示例平安個人住院安心保險（99型）條款第二條 保險責(zé)任 本保險的保險責(zé)任分為基本部分和可選部分。基本部分包括一般住院日額保險金和癌癥住院日額保險金兩項責(zé)任，可選部分包括器官移植保險金和手術(shù)醫(yī)療保險金兩項責(zé)任。 投保人必須投?；静?/p>

16、分，亦可加投可選部分。投保人在投?？蛇x部分時，須同時投保兩項責(zé)任，不可只選擇其中一項投保。 首次投保本保險或非連續(xù)投保本保險時，被保險人因疾病住院治療的，等待期為三個月，續(xù)保或因意外傷害住院治療的無等待期。 對等待期內(nèi)或在保單生效之前的住院治療，本公司不負(fù)給付保險金責(zé)任。對保險期間內(nèi)發(fā)生且延續(xù)至合同到期日后一個月內(nèi)的住院治療，本公司負(fù)給付保險金責(zé)任。 37個人健康保險條款示例在保險責(zé)任有效期內(nèi)，本公司承擔(dān)下列保險責(zé)任： 一、基本部分 1.一般住院日額保險金：被保險人因疾病經(jīng)醫(yī)院診斷必須住院治療，本公司從被保險人每次住院的第四天開始按住院天數(shù)給付住院日額保險金，即：每次疾病住院日額保險金給付天數(shù)

17、=實(shí)際住院天數(shù)-3天；被保險人因意外傷害經(jīng)醫(yī)院診斷必須住院治療，本公司從被保險人住院第一天開始給付住院日額保險金，即：意外傷害住院日額保險金給付天數(shù)=實(shí)際住院天數(shù)。保險責(zé)任有效期內(nèi)一般住院日額保險金給付天數(shù)最多可達(dá)365天。 2.癌癥住院日額保險金：被保險人因初次患癌癥，經(jīng)醫(yī)院診斷必須住院治療，本公司按被保險人實(shí)際住院天數(shù)給付癌癥住院日額保險金。保險責(zé)任有效期內(nèi)癌癥住院日額保險金給付天數(shù)最多可達(dá)180天。 38個人健康保險條款示例二、可選部分 1.器官移植保險金：被保險人經(jīng)醫(yī)院診斷明確且施行器官移植手術(shù)者，本公司按其實(shí)際支出的合理且必要的器官移植費(fèi)給付器官移植保險金。保險責(zé)任有效期內(nèi)器官移植保

18、險金累計給付以約定保險金額為限。 2.手術(shù)醫(yī)療保險金：被保險人經(jīng)醫(yī)院診斷明確且施行非器官移植手術(shù)者，本公司按其實(shí)際支出的手術(shù)費(fèi)的80%給付手術(shù)醫(yī)療保險金，保險責(zé)任有效期內(nèi)手術(shù)醫(yī)療保險金累計給付以約定保險金額為限。 同一手術(shù)器官移植和手術(shù)醫(yī)療保險金不可兼得。 如果被保險人在保單年度內(nèi)施行表3所列擇期手術(shù)，各項責(zé)任本公司均按上述規(guī)定的50%給付（一般住院日額保險金、癌癥住院日額保險金為每日保額減半）。但如果被保險人連續(xù)續(xù)保滿三年，則從第四年開始，施行表3所列手術(shù)，各項責(zé)任本公司均按上述規(guī)定的80%給付。 39個人健康保險三、疾病給付保險（一）疾病給付保險的含義（二）疾病給付保險的主要內(nèi)容（三）疾病

19、給付保險的主要類型40個人健康保險（一）疾病給付保險的含義是以疾病為給付條件的人身保險，當(dāng)被保險人罹患合同約定的疾病時，保險公司按投保金額給付保險金，而不考慮被保險人的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用支出。常見的險種包括：重大疾病保險特種疾病保險41個人健康保險（二）疾病給付保險的主要內(nèi)容1. 可保疾病的必要條件2. 疾病保險的除外責(zé)任42個人健康保險1. 可保疾病的必要條件（1）可保疾病必須是身體內(nèi)部原因引起的疾病對于那些由外來劇烈原因造成的身體健康損害應(yīng)視為傷害而非疾病，屬于意外健康保險的責(zé)任范圍。（2）可保疾病不能是先天性的疾病疾病保險通常要求疾病發(fā)生在保險合同的生效期間先天性疾病不屬于疾病保險承保范圍（3

20、）可保疾病必須是偶然性的疾病這一限制將那些必然發(fā)生的人身健康損失風(fēng)險排除在疾病保險責(zé)任范圍之外，如年老衰弱等43個人健康保險2. 疾病保險的除外責(zé)任典型的除外責(zé)任包括：（1）被保險人自殺或犯罪行為（2）被保險人或受益人故意欺騙行為（3）戰(zhàn)爭或軍事行動（4）意外傷害引起的疾病或手術(shù)（5）先天性疾病及其手術(shù)（6）凡保險責(zé)任條款中未載明的疾?。?）簽約時的既存病癥有些保單將特定區(qū)域以外罹患的疾病除外，或?qū)⒕裾系K、結(jié)核病等除外。44個人健康保險（三）疾病給付保險的主要類型1. 重大疾病保險2. 特種疾病保險45個人健康保險1. 重大疾病保險通常，出現(xiàn)保單列明的重大疾病之一，即可得到保單約定的保險金。

21、常見的重大疾病包括：癌癥心臟病冠狀動脈搭橋手術(shù)腦中風(fēng)慢性腎衰竭重大器官移植手術(shù)，等等46個人健康保險2. 特種疾病保險（1）眼科保健保險（2）牙科費(fèi)用保險（3）生育保險（4）長期護(hù)理保險此處重點(diǎn)介紹美國“長期護(hù)理保險”47個人健康保險（4）長期護(hù)理保險Long-term Care InsuranceA. 含義B. 保障內(nèi)容C. 合同條款48個人健康保險A. 含義長期護(hù)理險在被保險人不能從事特定的日常起居活動而需要幫助照顧時，提供經(jīng)濟(jì)保障。保單給付通常是固定給付?，F(xiàn)代社會的許多因素使得家庭無法提供長期護(hù)理服務(wù)，社會對長期護(hù)理的需求呈上升趨勢。長期護(hù)理險最初是在20世紀(jì)70年代引入市場的。49個人

22、健康保險B. 保障內(nèi)容a. 護(hù)理院護(hù)理Nursing home care保單通常提供三個層次的護(hù)理院護(hù)理保障專業(yè)護(hù)理中級護(hù)理基本護(hù)理50個人健康保險B. 保障內(nèi)容a. 護(hù)理院護(hù)理通常，當(dāng)被保險人無法從事保單規(guī)定的若干項日常生活活動中的兩項時，即被認(rèn)為生活無法自理，保險公司則開始給付日常生活活動主要包括：吃飯洗澡穿衣上廁所自制能力移動服藥51個人健康保險B. 保障內(nèi)容b. 社區(qū)護(hù)理許多長期護(hù)理保險對那些需要護(hù)理但希望在家中或社區(qū)里接受護(hù)理的被保險人提供保險給付社區(qū)護(hù)理的給付金額一般相當(dāng)于護(hù)理院護(hù)理保險給付金額的一定百分比（如50）52個人健康保險C. 合同條款a. 保單給付b. 保費(fèi)53個人健康

23、保險a. 保單給付最高日給付額每天40至250美元給付期限通常2至5年有的提供終身給付有些每月按照一個固定金額給付如不論實(shí)際費(fèi)用多少，每月給付5000美元54個人健康保險a. 保單給付免責(zé)（等待）期0至365天在其他條件相同的情況下，等待期越長，保費(fèi)越低大多數(shù)長期護(hù)理險保單提供某種程度的通脹保護(hù)55個人健康保險b. 保費(fèi)長期護(hù)理險保費(fèi)的決定因素有：投保人的年齡、性別、健康狀況、既往病史、保單給付金額等；有些公司將長期護(hù)理險保單限制為40歲以上主要是出于艾滋病的考慮；保費(fèi)通常是水平的，雖然有些公司收取遞增保費(fèi)56個人健康保險b. 保費(fèi)精算師對長期護(hù)理險保單定價的許多方面仍不明確，因?yàn)闆]有掌握足夠

24、的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)；幾乎所有的長期護(hù)理險保單都提供保費(fèi)豁免條款通常在住院或保險給付一定期間后，投保人就不必再繳納保費(fèi)了。57個人健康保險條款示例國壽生命綠蔭疾病保險 第四條 保險責(zé)任 在本合同有效期間內(nèi)，本公司負(fù)以下保險責(zé)任： 一、自本合同生效（或復(fù)效）之日起，被保險人在免責(zé)期后發(fā)生病種目錄表所列疾病或手術(shù)，本公司按照病種目錄表列明的該種疾病或手術(shù)所對應(yīng)的給付限額在有效保額內(nèi)給付疾病保險金。 當(dāng)有效保額低于病種目錄表列明的疾病或手術(shù)所對應(yīng)的給付限額時，本公司按有效保額給付疾病保險金。 二、自本合同生效（或復(fù)效）之日起，被保險人因遭受意外傷害身故，本公司按保險金額（扣除已給付的疾病保險金）給付身故保險金

25、，本合同終止。 58個人健康保險條款示例三、自本合同生效（或復(fù)效）之日起180日后，被保險人因疾病身故，本公司按保險金額（扣除已給付的疾病保險金）給付身故保險金，本合同終止。 自本合同生效（或復(fù)效）之日起180日內(nèi)，被保險人因疾病身故，本公司無息退還保險金額與已給付疾病保險金差額部分的已交保險費(fèi)，本合同終止。 四、被保險人不論一次或多次發(fā)生病種目錄表所列疾病或手術(shù)，本公司均按本條第一款規(guī)定給付疾病保險金，當(dāng)累計給付的保險金達(dá)到保險金額時，本合同終止。 被保險人發(fā)生病種目錄表中列明的疾病或手術(shù)后180日內(nèi)再罹患相同疾病、手術(shù)，本公司按一次保險事故處理。 對于一種疾病或手術(shù)診斷可適用于病種目錄表中

26、兩種或兩種以上疾病或手術(shù)的，本公司僅按其中給付限額較高的一種疾病給付疾病保險金。 59個人健康保險四、失能收入保險（傷殘收入保險）（一）含義（二）若干國外統(tǒng)計資料（三）關(guān)于傷殘的定義（四）給付條款的基本內(nèi)容（五）給付安排60個人健康保險（一）含義當(dāng)被保險人因傷害或疾病而導(dǎo)致收入損失時，提供定期給付。保險保障水平通常與被保險人的職業(yè)收入直接相關(guān)。保險給付通常是在被保險人失能期間按月固定給付。61個人健康保險（二）若干國外統(tǒng)計資料很多人非常關(guān)注醫(yī)療費(fèi)用，但對于因健康引起的收入損失卻不太關(guān)注。參見圖1：65歲之前傷殘（90天以上）和死亡概率圖參見圖2：90天以上殘疾的平均持續(xù)時間62個人健康保險（二

27、）若干國外統(tǒng)計資料圖1：65歲之前傷殘（90天以上）和死亡概率圖資料來源：人壽與健康保險（13版中譯本），肯尼思布萊克、哈羅德斯基博著，孫祁祥、鄭偉等譯，經(jīng)濟(jì)科學(xué)出版社，2003年8月。 63個人健康保險（二）若干國外統(tǒng)計資料圖2：90天以上殘疾的平均持續(xù)時間資料來源：人壽與健康保險（13版中譯本），肯尼思布萊克、哈羅德斯基博著，孫祁祥、鄭偉等譯，經(jīng)濟(jì)科學(xué)出版社，2003年8月。64個人健康保險（三）關(guān)于傷殘的定義1、全殘2、推定全殘65個人健康保險1、全殘“全殘”有兩種方式來定義：原本職業(yè)全殘（“own occ”: own occupation）任意職業(yè)全殘（“any occ”: any g

28、ainful occupation）原本職業(yè)條款：當(dāng)被保險人無法從事原本職業(yè)的大部分工作時，被視為全殘。任意職業(yè)條款：當(dāng)被保險人無法從事任何與其教育、技能和經(jīng)驗(yàn)相稱的有酬工作時，被視為全殘。哪一條款對全殘的定義更嚴(yán)格？任意職業(yè)條款66個人健康保險2、推定全殘即使被保險人依然工作，但若其雙目失明、雙耳失聰、失語、雙肢失能，則被推定為全殘。67個人健康保險（四）給付條款的基本內(nèi)容1. 免責(zé)期（等待期）2. 給付期3. 給付額68個人健康保險1. 免責(zé)期（等待期）有時亦稱“等待期”，是指傷殘發(fā)生后、給付開始前的天數(shù)某種程度上類似于醫(yī)療費(fèi)用保險和財產(chǎn)保險中的“免賠額”免責(zé)期通常從30天至1年，3個月較

29、常見免責(zé)期不同，保費(fèi)水平將隨之變化參見圖369個人健康保險1. 免責(zé)期（等待期）圖3：免責(zé)期與保費(fèi)關(guān)系圖資料來源：人壽與健康保險（13版中譯本），肯尼思布萊克、哈羅德斯基博著，孫祁祥、鄭偉等譯，經(jīng)濟(jì)科學(xué)出版社，2003年8月。70個人健康保險2. 給付期指傷殘收入保單下保險金給付的最長期限通常是2至5年、至65歲等對于全殘開始于55歲或60歲之前的，給付期甚至可以為終身。圖4顯示保費(fèi)與所選擇的給付期長短之間的關(guān)系。71個人健康保險2. 給付期圖4：保費(fèi)與給付期關(guān)系圖資料來源：人壽與健康保險（13版中譯本），肯尼思布萊克、哈羅德斯基博著，孫祁祥、鄭偉等譯，經(jīng)濟(jì)科學(xué)出版社，2003年8月。72個人

30、健康保險3. 給付額基本上是每月按固定金額給付的每月給付額相當(dāng)于被保險人原先收入的65至85左右原先工資高的，比例低一些原先工資低的，比例高一些這些比例限制的目的是為了降低道德風(fēng)險。73個人健康保險（五）給付安排1. 基本給付2. 補(bǔ)充給付74個人健康保險1. 基本給付(1) 全殘給付(2) 保費(fèi)豁免給付(3) 其他給付器官移植保險金給付康復(fù)保險金給付，等等75個人健康保險2. 補(bǔ)充給付(1) 后遺癥傷殘給付(2) 部分傷殘給付（公式法）*(3) 社會保險補(bǔ)充給付 (4) 通脹保障給付，等等76個人健康保險部分傷殘給付（公式法）*當(dāng)被保險人僅符合部分殘疾的條件時，保險金給付公式通常為：77個人

31、健康保險部分傷殘給付（公式法）*例8.3：張三傷殘前的工資收入為每月2000元，遭受部分殘疾后不得不從事更簡單的工作，月收入下降了一半，保單規(guī)定全殘給付比例為70，并假設(shè)沒有其他傷殘收入來源。分析：如果全殘，則每月傷殘收入保險金為1400元。本例中張三屬于部分傷殘，相應(yīng)的部分傷殘收入保險金為：因此，傷殘后的總收入為1700元，低于殘前收入，但高于全殘收入保險金。有利于鼓勵被保險人積極康復(fù)和返回工作崗位。78個人健康保險五、個人健康保險的常見條款（一）續(xù)保條款（二）寬限期條款（三）復(fù)效條款（四）體檢條款（五）特定抗辯時效條款（六）既存狀況條款（七）職業(yè)變更條款（八）等待期條款79個人健康保險（一

32、）續(xù)保條款1. 可撤銷保單2. 有條件續(xù)保保單3. 保證續(xù)保保單4. 不可撤銷保單80個人健康保險1. 可撤銷保單允許保險人以任何理由拒絕續(xù)保、變更保費(fèi)或責(zé)任范圍。保險人只需向投保人發(fā)出拒絕續(xù)保通知，保險合同到期即終止。81個人健康保險2. 有條件續(xù)保保單被保險人按時繳納保費(fèi)，通常便可續(xù)保至保單約定年齡；保險人可且僅可根據(jù)保單載明的特定理由拒絕續(xù)保；若拒絕續(xù)保，應(yīng)當(dāng)在續(xù)保日之前30天書面通知被保險人；保險人通常保留對同類保單進(jìn)行費(fèi)率變更和給付變更的權(quán)利。同類保單是指某一險種的所有保單或?qū)δ骋唤M被保險人簽發(fā)的所有保單。82個人健康保險3. 保證續(xù)保保單被保險人按時繳納保費(fèi)，便可續(xù)保至保單約定年齡。保險人不得拒絕續(xù)保但保險人有權(quán)對同類保單變更費(fèi)率同類保單是指某一險種的所有保單或?qū)δ骋唤M被保險人簽發(fā)的所有保單。83個人健康保險4. 不可撤銷保單只要被保險人按時繳納保費(fèi)，便可續(xù)保至保單約定年齡。保險人不得拒絕續(xù)保而且，合同中約定了保證費(fèi)率，保險人不得變更。84個人健康保險條款示例平安個人住院安心保險（99型）條款 第五條 保證續(xù)保 投保人連續(xù)投保本保險滿三年后，經(jīng)本公司審核同意并確定續(xù)保條件后，則從第四年開始至本保險約定的最高續(xù)保年齡,每