腹痛病例分享課件

1、腹痛病例分享患者，男性，38歲，秦山人，因“體檢發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石3年，右上腹痛6天”門診收住入院。病史特點(diǎn)：三年前體檢發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，當(dāng)時(shí)無任何不適癥狀，未進(jìn)一步檢查及治療。本次腹痛6天前出現(xiàn)，右上腹陣發(fā)性絞痛，伴有腰背部放射痛，無其他不適，來本院門診檢查給予氟羅沙星、丁溴東莨菪堿、地塞米松針，癥狀未改善，考慮膽囊結(jié)石入院入院查體：T37.0P78次/分R20次/分BP120/80mmHg，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，心肺無殊，右上腹、劍突下壓痛，無反跳痛，莫非氏癥陽性，余無殊。輔助檢查：患者入院后即刻完善上述檢查后，給予行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，手術(shù)過程很順利，術(shù)中膽囊床有滲血，給予使用鈦夾一

2、枚。術(shù)后給予止血（氨甲環(huán)酸、白眉蛇毒血清）、五水頭孢抗感染治療、能量支持治療。術(shù)后返回病房后即刻出現(xiàn)腹部劇烈的疼痛，持續(xù)性、難以承受，考慮腹壁穿刺孔導(dǎo)致，麻醉蘇醒后所導(dǎo)致，未給予處理。下午腹痛繼續(xù)，給予阿托品針、山莨菪堿針未能改善。查體：腹部軟，臍周壓痛明顯，無肌衛(wèi)，無反跳痛。思 考為什么腹痛？持續(xù)性？考慮什么？怎么辦？手術(shù)剛剛結(jié)束，醫(yī)患矛盾一觸即發(fā)，怎么處理這個(gè)棘手的山芋？腹腔鏡膽囊切除術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后即刻腹痛，持續(xù)一整天，考慮什么？如何處理？手術(shù)并發(fā)癥？膽漏？腸管意外針刺傷導(dǎo)致腹膜炎？心梗？肺炎？膽管內(nèi)結(jié)石殘留導(dǎo)致絞痛？避免可能的矛盾事件：必須處理！床邊B超：腹腔內(nèi)未見積液、積血，膀胱充

3、盈好。晚上7點(diǎn)，給予杜冷丁肌注，同時(shí)考慮尿潴留可能，給予留置導(dǎo)尿。疼痛短暫緩解，病人受盡折磨，醫(yī)生筋疲力盡。思考： 手術(shù)很順利，術(shù)后疼痛持續(xù)，術(shù)中未明顯發(fā)現(xiàn)異常啊？凌晨0：15分，疼痛繼續(xù)，注射杜冷丁針一支；晨7：05分，疼痛繼續(xù)，注射杜冷丁針50mg，及阿托品針0.5mg。必須依賴杜冷丁針，疼痛才能稍有緩解，腹腔B超未見液體，怎么辦？病人家屬的每一張臉都是冰凍樣的! 再次復(fù)查B超：輔助檢查：山莨菪堿、地塞米松、阿托品針繼續(xù)使用腹穿：少量淡血性液體；思考：淡血性液體，膽囊切除術(shù)后，基本排除膽漏可能，且血象不怎么高，感染尚可，血淀粉酶不高，胰腺炎是否可以排除？但是，腹腔液體明顯增多，怎么辦？腹穿

4、誤差？術(shù)后第一天下午，再次行相關(guān)檢查再冷的臉，也需要急診手術(shù)探查！行腹腔鏡探查術(shù)，探查發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)腸管變黑、壞死，中轉(zhuǎn)開腹，探查發(fā)現(xiàn)腸系膜血管栓塞，行相關(guān)區(qū)域小腸腸段切除，對(duì)端吻合。術(shù)后當(dāng)夜無疼痛，第二天上午再次出現(xiàn)腹部隱痛表現(xiàn)，考慮腸系膜血管栓塞性疾病轉(zhuǎn)杭州邵逸夫醫(yī)院治療術(shù)后病理：結(jié) 果經(jīng)杭州溶栓治療，患者平安出院。醫(yī)患糾紛術(shù)后，經(jīng)嘉興市醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)鑒定認(rèn)為：本患者膽囊切除術(shù)后，出現(xiàn)腸系膜血管栓塞、腸壞死疾病，處理及時(shí)，相關(guān)檢查晚上，無治療上不當(dāng)行為，不構(gòu)成醫(yī)療事故。百度百科疾病原因 腸系膜上靜脈血栓形成可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。病因明確者稱為繼發(fā)性，病因不明者稱為原發(fā)性或特發(fā)性。隨著對(duì)

5、遺傳性凝血功能障礙診斷以及高凝狀態(tài)識(shí)別能力的增強(qiáng)，特發(fā)性病例在本病所占的比例在逐漸縮小，目前約75%的腸系膜靜脈血栓形成可以獲得病因診斷。最為常見的原因是遺傳性或獲得性疾病所導(dǎo)致的高凝狀態(tài)，如腫瘤、腹腔炎癥、手術(shù)后、肝硬化及門靜脈高壓。使用口服避孕藥者占年輕女性腸系膜上靜脈栓塞病人的9%-18%。 百度百科臨床表現(xiàn) 腸系膜上靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)可分為急性、亞急性和慢性3種。急性者發(fā)病突然，迅速出現(xiàn)腹膜炎和腸壞死。亞急性是指那些腹痛持續(xù)數(shù)天或數(shù)周而未發(fā)生腸壞死的病人。慢性腸系膜靜脈血栓形成實(shí)際上是一種肝前性門靜脈高壓癥，其治療的重點(diǎn)在于對(duì)曲張靜脈破裂出血、腹水等門靜脈高壓并發(fā)癥的處理，腸缺血癥

6、不是治療的關(guān)鍵。大多數(shù)病人表現(xiàn)為亞急性過程，不出現(xiàn)腸壞死或曲張靜脈出血。但也有病人在長(zhǎng)時(shí)間腹痛以后出現(xiàn)腸壞死，所以所謂急性和亞急性表現(xiàn)并不能截然分開。 不論動(dòng)脈或靜脈血栓形成，腸系膜血管缺血的臨床表現(xiàn)都是與體格檢查不吻合的腹部疼痛。腸系膜靜脈血栓形成的疼痛多位于中腹部，呈絞痛性質(zhì)，提示病變起源于小腸。癥狀持續(xù)時(shí)間差別較大，75%以上的病人就診時(shí)癥狀已超過2天。常伴有惡心、食欲減退及嘔吐。15%的病人有嘔血、便血或黑便，近1 /2的病人大便潛血檢查呈陽性。由于發(fā)病率相對(duì)較低且癥狀缺乏特異性，往往延誤診斷。最初的體格檢查可以完全正常。病程后期可出現(xiàn)發(fā)熱、腹肌緊張和反跳痛，提示出現(xiàn)腸壞死。約1 /3

7、2 /3的病人存在腹膜炎體征。腸腔內(nèi)或腹腔內(nèi)的滲出可導(dǎo)致血容量降低以及循環(huán)動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，收縮壓 90mmHg (1mmHg = 01133kPa)提示預(yù)后不良。1百度百科：手術(shù)治療 腸系膜靜脈血栓的治療包括抗凝治療和抗凝復(fù)合手術(shù)治療兩種。對(duì)急性或亞急性腸系膜缺血的病人，一經(jīng)診斷即應(yīng)馬上開始給予肝素治療。腸系膜上靜脈血栓形成的病人不是都需要手術(shù)探查，但有明確腹膜炎體征的病人須緊急手術(shù)。在術(shù)中如果腸系膜靜脈血栓形成的診斷得以確立，即應(yīng)開始抗凝治療。由于缺血區(qū)腸管和正常腸管之間缺乏明確的界限，一味強(qiáng)調(diào)獲得正常的腸管斷端進(jìn)行腸切除可能導(dǎo)致切除過多有生機(jī)的腸管。故對(duì)該病實(shí)施腸切除的態(tài)度應(yīng)當(dāng)更加謹(jǐn)慎，以盡

8、可能保存有生機(jī)的腸管為原則。 為避免切除過多可能存在生機(jī)的腸管，最好采取24小時(shí)后二次探查的方法。二次探查對(duì)于受累腸管廣泛且存在一定腸系膜血流的病人尤其適用。在某些情況下，也可選擇實(shí)施保守的腸切除后不進(jìn)行腸管一期吻合，而將斷端拖出腹壁造口的方法，將造口作為觀察腸管生機(jī)的窗口，可以使一些條件較差的病人免于二次探查。少數(shù)情況下，如果血栓形成時(shí)間較短且局限于腸系膜上靜脈，可以進(jìn)行血栓切除術(shù)。范圍更為廣泛的血栓，不宜實(shí)施取拴術(shù)。動(dòng)脈痙攣是一種常見情況，通過聯(lián)合應(yīng)用動(dòng)脈內(nèi)罌粟堿輸注、抗凝以及二次探查的方法，可以避免切除有可能恢復(fù)生機(jī)的缺血腸管。百度百科藥物治療 如果沒有出現(xiàn)腸壞死，腸系膜靜脈血栓形成可以

9、不采取手術(shù)，而給予藥物治療。不過目前還沒有指標(biāo)能夠準(zhǔn)確地指示病人腸壞死的危險(xiǎn)。對(duì)于沒有腹膜炎或穿孔的病人，不需要靜脈抗生素治療。但是，在患病早期立即給予肝素抗凝治療，可以明顯提高病人的存活率，降低復(fù)發(fā)率，即使在手術(shù)中應(yīng)用也在所不惜。全身肝素治療開始時(shí)可給予肝素5 000U靜脈注射，隨后持續(xù)輸注，保持活化部分凝血活酶時(shí)間為正常的2倍以上。即使存在消化道出血的情況，如果出現(xiàn)腸壞死的風(fēng)險(xiǎn)大于消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)，也可以給予抗凝治療。病例分享（二）患者，謝某，男性，40歲，因“腹痛5小時(shí)”，門診14:30收住內(nèi)科治療。病史特點(diǎn)：5小時(shí)前，在家中無明顯誘因下出現(xiàn)腹痛不適，中上腹為甚，劇烈、持續(xù)性，進(jìn)行性加重

10、，伴有二相、無嘔吐，無放射痛，無尿頻、尿急、尿痛癥狀，難以承受，急診入院。查體：T36.4P92次/分R20次/分BP140/70mmHg，神清，急性痛苦狀，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，心肺無殊，兩肺未及啰音，腹平旦，腹肌緊張，中上腹部壓痛明顯，無反跳痛，肝脾肋下未及。雙下肢不腫。輔助檢查：查白細(xì)胞：14.2*109/L，中性分類87.6%，CRP10.7mg/L，血淀粉酶83U/L，血鉀：4.14mmol/L,血糖：6.2mmol/L，胸部CT、上腹部CT未見異常。門診治療：阿托品針、丁溴東莨菪堿靜滴效果不佳。既往史：入院前一天，有鼻塞、流涕等癥狀，于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院考慮感冒給予口服感冒藥

11、物治療。有吸煙史10支/日*20年；思 考考慮什么原因所導(dǎo)致的腹痛？下一步采取什么措施處理？需要補(bǔ)充檢查什么？入院后的處理當(dāng)時(shí)收入內(nèi)科，內(nèi)科給予奧美拉唑制酸、同時(shí)給予丁溴東莨菪堿解痙止痛處理疼痛未能好轉(zhuǎn)，外科會(huì)診，結(jié)合病史考慮胃穿孔，16:00轉(zhuǎn)外科治療。外科認(rèn)為，雖然考慮胃穿孔，但是沒有膈下游離氣體，且腹痛劇烈，喜坐位，無腹腔積液，考慮其他原因腹痛可能，給予觀察，暫未手術(shù)。外科觀察期間，于18:00左右患者嘔吐鮮血30ml，給予輸紅懸4U，并給予使用止血?jiǎng)┘奥遒惪?，測(cè)BP 152/50mmHg，HR80次/分。22:00腹痛加劇，難以承受，HR 70次/分，R23次/分，BP 160/46mmHg,上腹部壓痛明顯，伴有