177兒科護理學課件21腹瀉本科(PPT 99頁)

1、小兒消化系統(tǒng)疾病Diseases of The Digestive System上海交通大學護理學院 張瑩 2010.3第1頁，共99頁。翻天覆地的變更，由被動接受到主動攝取最快的生長發(fā)育速度和稚嫩的消化系統(tǒng)2022/7/222第2頁，共99頁。本課要點小兒消化系統(tǒng)解剖生理特點小兒腹瀉 定義 病因、病原、發(fā)病機理 臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥 診斷和護理 小兒體液平衡特點液體療法2022/7/223第3頁，共99頁。小兒消化系統(tǒng)解剖 生理特點Anatomy and Physiology of The Digestive System 2022/7/224第4頁，共99頁。口腔 The Oral Cavit

2、y 小兒 成人足月兒吞咽協(xié)調,無牙, 有牙,腔大,舌運動靈活 腔小,頰部堅厚脂肪 利于咀嚼,吞咽 墊利于吸吮黏膜薄嫩,血管豐富,唾液 黏膜屏障好,腺體分泌 腺3-4個月始成熟易流涎 正常小嬰兒唾液中淀粉酶低下 淀粉酶豐富 2022/7/225第5頁，共99頁。 食管 The Esophagus 小兒 成人嬰兒期呈漏斗狀,黏膜 薄嫩, 缺乏腺體, 新生兒 肌層0.75mm,2歲1.44 2.44mm早產兒已有協(xié)調蠕動 協(xié)調的推進性蠕動 但速度慢食管下段環(huán)形平滑肌的 功能高壓區(qū)孕27W 5mmHg 16-26mmHg 易發(fā)生胃食管返流, 足月兒可達23mmHg2022/7/226第6頁，共99頁。

3、胃 Stomach 小兒 成人呈水平位,賁門肌弱, 立位,賁門肌發(fā)育好 幽門肌發(fā)育好胃底發(fā)育差,容量:初生 胃底容受性好;容量: 30-60ml 1000-2000ml,能儲存, 1歲250,出入量相對多, 出入量相對少 須多餐 3餐/日血管豐富,腺體和杯狀 腺體,分泌細胞發(fā)育 細胞少,酸、酶的強度 成熟 弱,消化功能差2022/7/227第7頁，共99頁。腸 Intestines（1） 小兒 成人相對長,為身長5-7倍 4.5倍 有利于吸收功能黏膜薄嫩,血管豐富,絨 腺體成熟,屏障功能好 毛相對多,新生兒1億, 絨毛4-6億 通透吸收好,屏障功能 差,易過敏和中毒2022/7/228第8頁，

4、共99頁。腸 Intestines（2） 小兒 成人腸系膜長,黏膜下組織 腸管相對固定好 松弛,升結腸與后壁固 定差,易發(fā)生扭轉、套疊 大腦皮層功能不完善， 神經反射成熟,有規(guī) 易引起胃-結腸反射而 律的排便 便次多2022/7/229第9頁，共99頁。肝、膽 The Lever and Biliary System 小兒 成人年齡越小,肝相對越大, 占體重2% 新生兒占體重4%血管豐富,細胞小葉分化 細胞、小葉分化好， 不全,易郁血增大和變性 有較好的解毒功能結締組織發(fā)育差,再生能 結締組織發(fā)育好，有 力強,不易發(fā)生肝硬變 病理因素易肝硬變膽汁分泌少,對脂肪消化 吸收功能差2022/7/22

5、10第10頁，共99頁。胰 Pancreas 小兒 成人 32周早產兒十二指腸有胰 內、外分泌功能成 蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶, 熟 但含量低于足月兒胰腺外分泌生后迅速增長, 脂酶活性2-3歲接近成人嬰兒腸中淀粉酶含量低2022/7/2211第11頁，共99頁。腸道菌群 Intestinal Flora 小兒 成人胎兒腸道無菌,出生后迅 速增長菌群種類與攝乳相關,母 有益菌群為主,老年時 乳為雙歧桿菌,人工喂養(yǎng) 減退 為大腸桿菌腸道正常菌群脆弱,易受 也會受病理因素干擾 內外界因素干擾而紊亂2022/7/2212第12頁，共99頁。糞便 Feces 小兒 成人生后1-2天排出粘稠墨綠 1/1-2

6、d,黃褐色, 無臭胎便,早產兒可至7天 成形軟便糞便性狀和次數(shù)因乳類而 異,攝人乳兒糞金黃軟膏樣, 酸性,2-4/d;攝牛乳兒糞淡 黃硬膏樣,干酪味,堿性, 1-2/d2022/7/2213第13頁，共99頁。本課要點小兒腹瀉 定義 病因、病原、發(fā)病機理 臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥 治療要點 護理 小兒體液平衡特點 液體療法2022/7/2214第14頁，共99頁。教學目標掌握腹瀉病的各種病因、護理及治療措施熟悉腹瀉病的發(fā)病機制及腹瀉時所產生的一系列病理生理變化了解腹瀉病的命名與分類 2022/7/2215第15頁，共99頁。 嬰幼兒腹瀉病 Diarrhea in Infants and Young C

7、hildren2022/7/2216第16頁，共99頁。概述對觀眾的要求概述您的行動2022/7/2217第17頁，共99頁。病例 8個月男嬰，腹瀉3天，每天十余次蛋花湯樣便，12小時無尿，呼吸深長，前囪眼窩明顯凹陷，皮膚彈性很差，四肢厥冷，于11月份就診。查血鈉125mmol/L，血鉀4mmol/L，HCO3-10mmol/L，便無臭味，鏡檢WBC 0-2/HP。既往無營養(yǎng)不良。2022/7/2218第18頁，共99頁。背 景（5歲）我國資料：農村平均2.01次/人/年第三世界：平均3.3次/人/年(10億人次/年)美國(2004-05)210370萬/年就診， 150萬/年胃腸炎，住院22

8、萬，死亡300/年， 醫(yī)療費用$ 2.5億/年2022/7/2219第19頁，共99頁。全球73的5歲以下的兒童死亡主要歸因于6種疾病： 肺炎（19） 腹瀉（18） 瘧疾（8） 新生兒肺炎或膿毒癥（10） 早產（10） 產時窒息（8）。 在所有5歲以下死亡兒童中，53兒童的潛在死亡原因為營養(yǎng)不良。 導致48兒童死亡的疾病，如肺炎、瘧疾、腹瀉和麻疹，是可以預防和治療的。WHO全球兒童死因評估報告，Lancet2005年3月26日（迄今為止最為準確的兒童死亡原因評估報告）2022/7/2220第20頁，共99頁。2022/7/2221第21頁，共99頁。背景是發(fā)展中國家小兒發(fā)病最高的疾病(在我國占

9、第二位,第一位是急性呼吸道感染）.嬰幼兒營養(yǎng)不良、發(fā)育停滯、死亡的主要原因之一.5歲死亡500萬/年(1982),300萬(1992),現(xiàn)150-250萬.2022/7/2222第22頁，共99頁。我國腹瀉病現(xiàn)狀（2005-06年）北京兒童醫(yī)院：20-30萬/年 廣州兒童醫(yī)院：5-6萬/年 重慶兒童醫(yī)院：2-3萬/年其中80%為水樣便，包括飲食性、 病毒性、細菌性（產毒素性）腹瀉。2022/7/2223第23頁，共99頁。 定 義 多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變(不消化、水樣、黏液、膿血）為主，合并水、電解質、酸堿失衡的病癥小嬰兒發(fā)病率高（6月2歲）2022/7/2224第2

10、4頁，共99頁。病 因 Etiology易感因素感染因素 腸道內感染 腸道外感染非感染因素2022/7/2225第25頁，共99頁。 易感因素 Predisposing Factors消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟，胃酸、消化酶分泌少；生長發(fā)育快，胃腸道負擔重。機體防御差人工喂養(yǎng)兒缺乏母乳中的生物保護因子2022/7/2226第26頁，共99頁。 感染因素 Infectious Factors腸道外感染癥狀性腹瀉（上感、肺炎敗血癥等）腸道內感染 細菌：致腹瀉大腸桿菌、空腸彎曲、鼠傷寒沙門、霍亂弧、志賀菌、金葡、綠膿等 病毒：輪狀、諾瓦克等 真菌：白色念珠菌、曲菌、毛霉菌 寄生蟲：蘭氏賈第鞭毛蟲、阿米巴原蟲

11、、隱孢子蟲等2022/7/2227第27頁，共99頁。 非感染因素Noninfectious Factors飲食因素：喂養(yǎng)不當、成分不適宜。氣候因素：受涼，腸蠕動加快；過熱，消化液分泌少，及因口渴而進食過多。其他：原發(fā)或繼發(fā)消化酶缺乏，活力降低。2022/7/2228第28頁，共99頁。發(fā)病機制-病毒性腸炎 Pathogenesis回吸收功能雙糖酶(乳糖酶)病毒侵入雙糖分解不全乳糖滲透性腹瀉Na轉運障礙 水電解質2022/7/2229第29頁，共99頁。 發(fā)病機制-侵襲性腸炎 Pathogenesis直接侵襲小腸結腸腸壁 粘膜充血、水腫、 滲出、潰瘍、出血炎性變化明顯：2022/7/2230第

12、30頁，共99頁。發(fā)病機制-腸毒素性腸炎 Pathogenesis水、鈉、氯向腸腔轉移腸液分泌不耐熱（LT）CAMP耐熱（ST）鳥苷酸環(huán)化酶GTPCGMP小腸液總量增加腹 瀉ATP激活激活腺苷酸環(huán)化酶環(huán)磷酸腺苷三磷酸腺苷三磷酸鳥苷環(huán)磷酸鳥苷2022/7/2231第31頁，共99頁。 發(fā)病機制-非感染性腹瀉 Pathogenesis 食物過量成份不當 食物發(fā)酵腐敗腸腔內滲透壓消化功能 紊亂滲透性腹瀉飲食不當2022/7/2232第32頁，共99頁。分類按病因按病程分按腹瀉程度分感染性腹瀉非感染性腹瀉急性：2月輕度腹瀉重度腹瀉2022/7/2233第33頁，共99頁。臨床表現(xiàn)-共同特點 Clini

13、c Manifestation急性腹瀉：病程2m（2W U.S.A） 多見于人工喂養(yǎng)兒，多與營養(yǎng)不良及急性感染性腹瀉未徹底治療有關。2022/7/2242第42頁，共99頁。判斷 感染性 非感染性判斷脫水程度性質判斷電解質紊亂酸堿平衡紊亂腹 瀉 評估和診斷 Assessment & Diagnosis診斷不困難根據(jù)臨床癥狀、體征、實驗室檢查及大便的性狀2022/7/2243第43頁，共99頁。治 療Treatment加強護理飲食治療液體療法藥物治療（抗生素、非抗生素）慢性和遷延性的治療2022/7/2244第44頁，共99頁。護 理注意消毒隔離注意嘔吐、排便、排尿情況掌握口服或靜脈補液的速度2

14、022/7/2245第45頁，共99頁。飲食療法Feeding Management嚴重嘔吐可禁食4-6小時母乳喂養(yǎng)者可繼續(xù)哺乳，人工喂養(yǎng)可喂米湯或稀釋奶，逐漸過渡到正常飲食疑似病毒性腸炎時，可改用豆制代乳品、發(fā)酵奶、去乳糖奶粉腹瀉停止后每日加餐1次，共2周2022/7/2246第46頁，共99頁?？垢腥驹瓌tPrinciples of Antimicrobial Therapy病毒性腸炎：以飲食療法、支持療法為主非侵襲性細菌性腸炎：明顯中毒癥狀、新生兒、嬰幼體弱及重癥兒，根據(jù)藥敏選用抗生素侵襲性細菌性腸炎：一般均需用抗生素2022/7/2247第47頁，共99頁。小兒體液平衡特點體液總量、分布

15、（總量、細胞外液比例高）及水代謝特點與成人明顯不同體液組成除新生兒外基本同成人2022/7/2248第48頁，共99頁。體液分布圖2022/7/2249第49頁，共99頁。小兒體液平衡特點-水代謝水相對需要量大交換率高，成人交換細胞外液1/7，嬰兒為1/2 代謝旺盛，消化道液體交換多 呼吸快、體表面積相對大，無形丟失多 腎臟濃縮功能差；腎小球濾過率低，排泄慢2022/7/2250第50頁，共99頁。二、小兒體液中電解質成分 Electrolyte Component小兒體液中電解質的組成與成人相似。細胞外液：Na+、Cl-、Hco3-細胞內液：K+、Mg、Hpo4=蛋白質新生兒特點： 1、生后

16、數(shù)天內血鉀、氯、磷及乳酸偏高； 血鈉、鈣、重碳酸鹽較低。 早產兒更低。 2、新生兒生后數(shù)天排H+能力差，易出現(xiàn)酸中毒。2022/7/2251第51頁，共99頁。腹瀉合并癥-脫水 Dehydration定義：因丟失過多和/或攝入不足，使體液總量尤其是細胞外液量減少分類： 程度：輕、中、重度 性質：低、等、高滲 2022/7/2252第52頁，共99頁。脫水程度判斷(等滲)（1）Assessment of Severity of Dehydration 癥狀和體征 輕度脫水 中度脫水 重度脫水 Mild Moderate Severe失水占體重量 10%一般狀態(tài) 精神稍差 萎靡煩躁 極度萎靡煩躁

17、昏迷驚厥休克皮膚黏膜 彈性尚好 彈性差 極度干燥彈性 極差 2022/7/2253第53頁，共99頁。脫水程度判斷(等滲)（2）Assessment of Severity of Dehydration癥狀和體征 輕度脫水 中度脫水 重度脫水 Mild Moderate Severe前囪眼窩 稍凹陷 明顯凹陷 深凹眼淚唾液 有 少 無尿量 略少 明顯減少 極少或無尿循環(huán)狀態(tài) 無改變 四肢稍冷 四肢厥冷皮膚發(fā)花 心率增快 HR、BP2022/7/2254第54頁，共99頁。脫水性質的臨床判斷2022/7/2255第55頁，共99頁。腹瀉脫水患兒哭之淚少2022/7/2256第56頁，共99頁。腹

18、瀉脫水患兒眼窩凹陷、口唇干燥2022/7/2257第57頁，共99頁。脫水-眼窩凹陷 Dehydration-Eyes Sunkun概述對觀眾的要求概述您的行動2022/7/2258第58頁，共99頁。皮膚彈性2022/7/2259第59頁，共99頁。Skin elasticity Pinch retracts slowly2022/7/2260第60頁，共99頁。各型脫水臨床特點（1） 低滲脫水 等滲脫水 高滲脫水 Hypotonic Isotonic Hypertonic血鈉 130mmol/L 130-150 150病因 慢瀉營養(yǎng)不良 腹瀉、胃腸 高熱、大汗 低鹽并利尿 引流 腹瀉輸高張

19、液精神 極度萎靡 萎靡煩躁 興奮激惹昏迷口渴 早期不明顯 一般 早期即有、煩渴 2022/7/2261第61頁，共99頁。各型脫水臨床特點（2） 低滲脫水 等滲脫水 高滲脫水 Hypotonic Isotonic Hypertonic血鈉 130mmol/L 130-150 150尿量 早期不減少 減少 早期即明顯減少皮膚 彈性極差濕冷 燥彈性差 燥彈性正常循環(huán) 衰竭早嚴重 重癥有衰竭 一般無衰竭 2022/7/2262第62頁，共99頁。腹瀉合并癥-代酸 metabolic acidosis實驗室：pH7.30分度： 輕度 中度 重度 HCO-3 18-13mmol/L 13-9 9糾酸：p

20、H7.3可給堿性液 重度脫水伴酸中毒需糾酸2022/7/2263第63頁，共99頁。腹瀉合并癥（代酸） 產生原因：腸道丟失堿性物質脂肪氧化增加，酮體增多血供不足無氧代謝使乳酸堆積腎血流不足尿量減少，酸性代謝物潴留2022/7/2264第64頁，共99頁。代謝性酸中毒表現(xiàn)輕度：無明顯癥狀中度：呼吸深大、嘔吐、煩躁、昏睡重度：心率減慢、低血壓、心力衰竭、 死亡新生兒小嬰兒酸中毒時呼吸改變不典型2022/7/2265第65頁，共99頁。腹瀉合并癥-低鉀 hypopotassemia實驗室：血清K+3.5mmol/L原因：攝入不足、腹瀉丟失、低鉀時腎不保鉀表現(xiàn)：神經肌肉、心血管、腎臟受損癥狀脫水酸中毒

21、時血鉀相對不低 血液濃縮；細胞內鉀外流；無尿時無排泄；無糖原合成消耗2022/7/2266第66頁，共99頁。腹瀉合并癥-低鈣低鎂hypocalcemia hypomagnesemia低鈣 血清鈣正常值2.25-2.75mmol/L(9-11mg/dl),血清鈣1.75-1.88 mmol/L (7-7.5mg/dl)即可出現(xiàn)手足搐搦、喉痙攣、全身驚厥低鎂 補鈣后癥狀不緩解，少數(shù)佝僂病和營養(yǎng)不良兒要考慮低鎂2022/7/2267第67頁，共99頁。一、液體療法概述 Overview目的 糾正體內已經存在的水、電解質紊亂恢復和維持血容量、滲透壓、酸堿度和電解質成分恢復正常的生理功能2022/7/

22、2268第68頁，共99頁。一、概述（續(xù)）途徑： 口服靜脈2022/7/2269第69頁，共99頁。液體療法-口服補液(ORT)用于預防脫水及輕、中度脫水輕度脫水50-80ml/kg,中度脫水80-100ml/kg，8-12小時補足累積損失脫水糾正后，余量等量稀釋服用新生兒、明顯嘔吐、腹脹及其他嚴重并發(fā)癥不用2022/7/2270第70頁，共99頁。口服補液鹽ORS傳統(tǒng)配方：NaCl 3.5g、NaHCO3 2.5g、KCl 1.5g、GS 20g+水1000ml為2/3張新ORS張力減低為近于1/2張強化鋅增加蛋白多聚體、氨基酸、能釋放短鏈脂肪酸底物、用谷類代替葡萄糖增加益生菌、益生原、合生

23、原2022/7/2271第71頁，共99頁。液體張力一般指溶液中電解質所產生的滲透壓，與正常血漿滲透壓相等為1個張力，即等張低張？高張？葡萄糖？判斷某溶液的張力，是以它的滲透壓與血漿滲透壓正常值（280320mosm/，計算時取平均值300 mosm /）相比所得的比值， 2022/7/2272第72頁，共99頁。溶液滲透壓=百分比濃度101000每個分子所能離解的離子數(shù)）/分子量。0。9%NaCl溶液滲透壓=（0.91010002）/58.5=308 mOsm(毫滲透分子） /該滲透壓與血漿正常滲透壓相比，比值約為1，故該溶液張力為1 張。5%NaHCO3 溶液滲透壓=（51010002）/

24、84=1190.4 mOsm /該滲透壓與血漿正常滲透壓相比，比值約為4，故該溶液張力為4 張。 2022/7/2273第73頁，共99頁。滲透壓，毫滲透分子（mOsm） 1mmol的任何物質溶于100ml水中產生1mOsm的滲透壓 100ml水1mmol1mOsm2022/7/2274第74頁，共99頁。每一毫摩爾電解質離子或非電解質分子，在溶液中所產生的滲透壓是相等的摩爾 mol（克分子量） mmol 1 摩爾NaCl=23+35.5=58.5克摩爾濃度 mol/L （克分子濃度） ： 換算： 溶質的百分濃度（%）10 分子量（原子量） 例： 0.9 10 58.5 =154mmol/L摩

25、爾/L=0.9%NaCl=0.154mol/L 2022/7/2275第75頁，共99頁。對于非電解質 1mmol葡萄糖1mOsm滲透壓2mOsm滲透壓1mmolNacl對于電解質 1mmolCacl23mOsm滲透壓2022/7/2276第76頁，共99頁。血漿滲透壓 血漿滲透壓=晶體滲透壓+膠體滲透壓 （電解質） （白蛋白）陽離子: Na+ 142 (mmol) K+ 5 Ca+ 2.5 Mg+ 1.5陰離子: HCO3- 27(mmol) Cl- 103 HPO4= 1SO4= 0.5有機陰離子 19.5151 mmol/L151 mmol/L血漿滲透壓范圍：280320mOsm/L20

26、22/7/2277第77頁，共99頁。液體張力 Fluid osmotic pressur等張液：溶液的滲透壓接近血漿. 等張含鈉液：1000ml內含鈉150mmol 1/2張含鈉液：1000ml內含鈉75mmol 2/3張含鈉液：1000ml內含鈉100mmol 1/3張含鈉液：1000ml內含鈉50mmol 2022/7/2278第78頁，共99頁。液體療法-靜脈補液Fluid Therapy-Intravenous適應對象：中度以上脫水、吐瀉重或腹脹補液原則：先快后慢、先濃后淡、先鹽后糖、 見尿補鉀、見痙補鈣補液分步：累積損失、繼續(xù)丟失、生理維持補液三定：定量(脫水程度)、定性(脫水性

27、質)、定時 (補液速度)2022/7/2279第79頁，共99頁。不同程度脫水補液量ml/kg、速度 輕度 中度 重度 Mild Moderate Severe總量/1D 90-120 120-150 150-180(Total)累積損失 時間 8-12h 8-10ml/kg/h (Deficit) 繼續(xù)丟失 時間 12-16h 5ml/kg/h(Ongoing losses)生理維持(Maintenance) 2022/7/2280第80頁，共99頁。 營養(yǎng)不良、體質衰弱兒適當減少補液量，補液后療效不明顯者應除外感染性休克、代謝、心臟等因素。2022/7/2281第81頁，共99頁。各型脫水

28、的補液種類 低滲脫水 等滲脫水 高滲脫水 Hypotonic Isotonic Hypertonic 2/3張 1/2張 1/3-1/5張 脫水糾正后應改張力為1/4-1/5張2022/7/2282第82頁，共99頁。擴 容Rapid Rehydration適應癥：重度脫水有明顯周圍循環(huán)衰竭定量：20ml/kg（為累積損失一部分）定性：2：1等張含鈉液( 2份生理鹽水+1 份1.4%碳酸氫鈉） 酸中毒嚴重者可用1.4%碳酸氫鈉代替定時：30-60分鐘輸入2022/7/2283第83頁，共99頁。脫水性質不能確定時 按等滲脫水補液2022/7/2284第84頁，共99頁。糾 酸pH7.3可用堿性液（中重度代酸）擴容時可用1.4%碳酸氫鈉代替2：1液因機體可代償首次補半量2022/7/2285第85頁，共99頁。補 鉀脫水酸中毒未糾正前不補鉀（見尿加鉀）6小時內有尿，可按有尿補鉀靜脈補鉀濃度不超過0.3%一般氯化鉀200-300mg/kg.d全日鉀量不應8小時給入低鉀血癥應持續(xù)給鉀4-6天2022/7/2286第86頁，共99頁。補 鈣出現(xiàn)低鈣癥狀（手足搐搦、驚厥）補10%葡萄糖酸鈣5-10ml等量稀釋后緩慢靜脈注射（同時監(jiān)測心率）補鈣后癥狀無改善，考慮低鎂，給25%硫酸鎂0.1ml/kg/次 im2022/7