藥劑科講課腎小球腎炎課件

1、腎小球腎炎南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院腎臟科曹東維腎小球腎炎的臨床分類急性腎小球腎炎急進(jìn)性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎隱匿性腎小球腎炎腎病綜合征急性腎小球腎炎Acute Glomerular Nephritis, AGN概述急性腎小球腎炎往往是致病微生物（細(xì)菌、病毒、寄生蟲）感染后在腎小球內(nèi)引起的免疫性炎癥。臨床上以鏈球菌感染后急性腎小球腎炎（PSAGN）最為常見。PSAGN以突然發(fā)生的血尿、水腫、高血壓以及一過性氮質(zhì)血癥為主要臨床表現(xiàn)。 急性鏈球菌感染后腎小球腎炎 （PSAGN）溶血性鏈球菌A組12型等“致腎炎菌株”感染后引起的免疫性腎小球炎癥。可通過循環(huán)免疫復(fù)合物沉積或原位免疫介導(dǎo)起病。臨床特征

2、發(fā)病前13周常有溶血性鏈球菌感染史（上呼吸道感染或膿皰瘡），起病后多能找到相關(guān)的免疫學(xué)證據(jù)（ASO）；多為急性起病的腎炎綜合征，高度浮腫的患者可發(fā)生一過性高血壓及一過性氮質(zhì)血癥；病理上光鏡下多為彌漫性毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎，電鏡下可見“駝峰”狀電子致密物；8周內(nèi)可有一過性低補(bǔ)體（C3及總補(bǔ)體）血癥；有強(qiáng)烈的自愈傾向。正常腎小球光鏡攝片正常腎小球電鏡攝片正常腎小球高倍電鏡觀察PSAGN光鏡HE染色毛細(xì)血管球增大球囊腔增大彌漫性毛細(xì)血管內(nèi)細(xì)胞增生內(nèi)皮細(xì)胞中性粒細(xì)胞毛細(xì)血管腔閉塞PSAGN光鏡觀察毛細(xì)血管球肥大尿腔變小細(xì)胞增生內(nèi)皮細(xì)胞中性粒細(xì)胞PSAGN免疫熒光IgG細(xì)顆粒狀沿GBM及系膜區(qū)沉積整個(gè)視

3、野呈現(xiàn)“滿天星”樣改變 PSAGN超微結(jié)構(gòu)變化內(nèi)皮細(xì)胞及系膜細(xì)胞增生白細(xì)胞浸潤(rùn)上皮細(xì)胞下電子致密物沉積（駝峰樣變化）治 療休息 減少交感興奮及兒茶酚胺分泌；徹底清除感染灶 阻斷抗原產(chǎn)生，抑制免疫復(fù)合物形成；對(duì)癥治療低鈉飲食使用利尿劑治療高度浮腫、一過性高血壓及一過性氮血癥；透析治療頑固的高度浮腫、高血壓、氮血癥及高鉀血癥；急進(jìn)性腎小球腎炎R(shí)apidly Progressive Glomerular Nephritis, RPGN概 述急性腎炎綜合征，腎功能迅速進(jìn)行性惡化；病理上以新月體腎炎為特征。三種臨床發(fā)病形式原發(fā)性急進(jìn)性腎小球腎炎；繼發(fā)于系統(tǒng)性疾病（系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜）；由原發(fā)性腎

4、小球疾病其它病理類型轉(zhuǎn)化而來。免疫病理分型型 抗腎小球基膜（GBM）抗體型 抗體沿GBM線樣沉積；型 免疫復(fù)合物型 顆粒樣抗體沉積于GBM；型 非體液免疫介導(dǎo)型 多于小血管炎有關(guān)。病理特征新月體形成（毛細(xì)血管外腎炎） 壁層上皮細(xì)胞增生伴纖維組織增生，新月體壓迫腎小球毛細(xì)血管腔；三維變化 新月體進(jìn)行性增大、受累腎小球數(shù)進(jìn)行增多、早期為細(xì)胞性新月體后期則轉(zhuǎn)化為纖維性新月體；腎小球毛細(xì)血管固有的病理改變（細(xì)胞增生、毛細(xì)血管壁纖維素樣壞死）血清免疫學(xué)檢查型 抗腎小球基膜（GBM）抗體陽性；型 循環(huán)免疫復(fù)合物陽性；型 小血管炎標(biāo)志物抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）陽性。正常腎小球新月體腎炎新月體腎炎新月

5、體腎炎抗GBM腎炎免疫復(fù)合物顆粒樣沉積累免疫復(fù)合物細(xì)顆粒樣沉積累無免疫復(fù)合物新月體腎炎新月體形成伴毛細(xì)血管壞死新月體腎炎伴球囊破裂臨床特征氮質(zhì)血癥亞急性進(jìn)展；進(jìn)行性貧血；腎臟體積早期增大繼而進(jìn)行性縮?。徊糠只颊呖捎羞M(jìn)行性尿量減少或少尿；型患者抗腎小球基膜（GBM）抗體陽性或伴有咯血，型患者多伴有其他部位小血管炎的表現(xiàn)及ANCA陽性。治療原則“三維”性變化說明早期病理診斷（腎活檢）“三維”性變化提示早期治療殊為重要；“三維”性變化提示治療不能“溫良恭謹(jǐn)讓”；血漿置換甲基潑尼松龍及環(huán)磷酰胺沖擊治療腎臟替代治療慢性腎小球腎炎Chronic Glomerular Nephritis, CGN概述慢性腎

6、小球腎炎是指病程遷延的腎小球免疫性炎癥少數(shù)由急性腎炎轉(zhuǎn)化而來大多數(shù)起病的病理類型即決定其病程呈慢性經(jīng)過CGN常見的病理類型系膜增生性腎炎IgA腎病非IgA腎病系膜毛細(xì)血管性腎炎（膜增生性腎炎）膜性腎病局灶性節(jié)段性腎小球硬化硬化性腎炎病理類型與臨床表現(xiàn)的關(guān)系相同的病理類型在不同的患者可有不同的臨床表現(xiàn)不同的病理類型在不同的患者可有相同的臨床表現(xiàn)至今為止尚無法根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷其病理類型其它檢查無法替代腎臟活細(xì)胞檢查CGN的臨床表現(xiàn)蛋白尿 輕到中度腎小球性蛋白尿血尿 腎小球性鏡下或肉眼血尿水腫 輕到中度，一般無漿膜腔積液高血壓 與腎功能損害正相關(guān)腎功能損害 有下列惡化因子：感染過勞血壓升高腎毒性藥物

7、妊娠CGN診斷程序確定有無腎炎排除急性腎炎、隱匿性腎炎及遺傳性腎炎明確病理類型了解腎功能狀態(tài)尋找慢性腎炎并發(fā)癥腎小球腎炎定性診斷必備條件（至少兩者必具其一）腎小球性血尿腎小球性蛋白尿非必備條件水腫高血壓腎功能損害排除急性腎炎腎小球性蛋白尿或/及腎小球性血尿一年以上急性起病腎炎綜合征，感染后潛伏期短血清補(bǔ)體C3持續(xù)正常持續(xù)低補(bǔ)體C3血癥腎臟病理呈現(xiàn)慢性腎小球腎炎改變治療目的防止或延緩腎功能損害的發(fā)展盡量減少或消除臨床癥狀防治并發(fā)癥CGN治療原則適量蛋白質(zhì)負(fù)荷（根據(jù)腎功能狀態(tài)調(diào)整）常規(guī)使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制（ACEI）根據(jù)血壓及水腫情況調(diào)整鈉負(fù)荷積極治療高血壓，優(yōu)先選用ACEI或血管緊張素II受

8、體1拮抗劑長(zhǎng)期使用血小板解聚藥 阿司匹林或雙嘧達(dá)莫避免腎功能損害的惡化因子重要提示一般不主張使用激素及細(xì)胞毒藥物要注意CGN病理類型在一定條件下可以轉(zhuǎn)化腎功能損害達(dá)到一定程度，即使原發(fā)病緩解腎功能也可繼續(xù)惡化（腎臟自我毀損機(jī)制）隱匿性腎小球腎炎Latent Glomerular Nephritis, LGN概述LGN綜合征是腎炎綜合征兩種主要臨床表現(xiàn)的三種自然組合：?jiǎn)渭冃暂p度（1.0g/d）腎小球性蛋白尿單純性腎小球性血尿輕度腎小球性蛋白尿伴腎小球性血尿無水腫、高血壓及腎功能損害LGN的病因輕度腎小球腎炎輕微病變輕度系膜增生IgA腎病非IgA腎病局灶性節(jié)段性腎小球硬化早期遺傳性腎炎薄基膜腎病非

9、典型急性腎小球腎炎恢復(fù)期直立性蛋白尿治療原則防治呼吸道感染，必要時(shí)扁桃體切除避免劇烈運(yùn)動(dòng)勿用腎毒性藥物定期檢查：腎小球?yàn)V過率血壓尿蛋白排泄量腎病綜合征Nephrotic Syndrome, NS概述NS是腎小球?yàn)V過膜彌漫性損害的表現(xiàn)引起腎小球?yàn)V過膜彌漫性損害的原因大多為免疫性炎癥，少數(shù)為遺傳性及藥物性NS的臨床表現(xiàn)包括：大量蛋白尿、低白蛋白血癥、水腫及高脂血癥NS的主要矛盾主要矛盾大量蛋白尿（3.5g/d）次要矛盾低白蛋白血癥（30g/L）水腫（凹陷性浮腫）高脂血癥尿蛋白量的決定因素尿蛋白量 =血漿蛋白濃度腎小球?yàn)V過率 GBM蛋白通透性腎小管重吸收量尿蛋白量的決定因素：血漿蛋白濃度腎小球?yàn)V過率

10、GBM蛋白通透性腎小管重吸收量NS的定性診斷標(biāo)準(zhǔn)主要診斷指標(biāo)大量蛋白尿低白蛋白血癥次要診斷指標(biāo)水腫高脂血癥在低白蛋白血癥存在的性況下，尿蛋白量3.5g/d不能排除NS之診斷NS的分類和常見病因分類 兒童 青少年 中老年 原發(fā)性 微小病變 系膜增生腎炎 膜性腎病 膜增生腎炎 局灶節(jié)段腎小球硬化繼發(fā)性 過敏性紫癜 狼瘡腎炎 糖尿病腎病 HBV相關(guān)腎炎 過敏性紫癜 腎淀粉樣變性 先天性NS HBV相關(guān)腎炎 骨髓瘤腎病 腫瘤腎病NS病理生理與臨床表現(xiàn)（一）大量蛋白尿蛋白尿促進(jìn)腎小管損害及腎小球硬化低白蛋白血癥及蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良激素丟失IgG低下、免疫力下降創(chuàng)傷愈合困難兒童生長(zhǎng)發(fā)育障礙凝血機(jī)能障礙NS病理

11、生理與臨床表現(xiàn)（二）低白蛋白血癥血漿膠體滲透壓下降血容量容易變化，對(duì)脫水高度敏感肝臟代償合成白蛋白功能亢進(jìn)，繼發(fā)高脂蛋白血癥NS病理生理與臨床表現(xiàn)（三）水腫嚴(yán)重肢體及軀干浮腫可致皮下組織斷裂腹水容易繼發(fā)腹膜炎腎臟水腫可致急性腎衰竭胃腸水腫影響氨基酸吸收，加重負(fù)氮平衡NS病理生理與臨床表現(xiàn)（四）高脂血癥脂質(zhì)腎毒性作用促進(jìn)動(dòng)脈硬化，增加心腦血管意外的概率影響血粘度及心腦血管供血功能原發(fā)性NS的病理類型微小病變系膜增生性腎炎系膜毛細(xì)血管性腎炎膜性腎病局灶性節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）微小病變型腎病本質(zhì)問題是GBM電荷屏障損害結(jié)構(gòu)屏障相對(duì)正常，選擇性蛋白尿光鏡下正常，電鏡下上皮細(xì)胞足突融合無免疫復(fù)合物

12、沉積好發(fā)于兒童對(duì)激素治療敏感長(zhǎng)期不愈可轉(zhuǎn)化系膜增生性腎炎FSGS微小病變腎病示意圖微小病變腎病光鏡微小病變腎病電鏡系膜增生性腎炎基本病理變化系膜細(xì)胞及系膜基質(zhì)增生伴IgA、IgG、IgM及C3在系膜區(qū)及毛細(xì)血管壁沉積。IgA腎病 以IgA沉積為主IgM 腎病 以IgM沉積為主非IgA腎病 以IgG沉積為主C1q病 以C1q沉積為主IgA腎病HE光鏡觀察IgA腎病系膜區(qū)大塊電子致密物IgA腎病免疫熒光系膜增生性腎炎臨床在我國(guó)為多發(fā)病，占腎活檢的50%，原發(fā)性NS的30%好發(fā)于青少年多在上呼吸道感染后突然發(fā)病腎小球性血尿多見經(jīng)久不愈者逐漸發(fā)生高血壓及腎衰竭病理改變輕微者對(duì)激素及細(xì)胞毒藥治療敏感膜增

13、生性腎炎基本病理變化系膜細(xì)胞及系膜基質(zhì)重度增生系膜細(xì)胞及系膜基質(zhì)插入毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞下引起毛細(xì)血管壁“雙軌征”IgG及C3呈顆粒狀沉積于系膜區(qū)及毛細(xì)血管壁高度系膜增生使腎小球呈現(xiàn)分葉狀電子致密物沉積于內(nèi)皮細(xì)胞下電子致密物線樣沉積于GBM系膜基質(zhì)插入內(nèi)皮下IgG細(xì)顆粒狀沉積于系膜區(qū)及毛細(xì)血管壁膜增生性腎炎臨床好發(fā)于青壯年多于前驅(qū)感染后急性起病大多表現(xiàn)為NS伴腎炎綜合征早期即可發(fā)生進(jìn)行性高血壓、腎功能損害及貧血2/3患者有持續(xù)低C3血癥（為本病的臨床特征并與PSGN鑒別）激素及細(xì)胞毒藥物治療效果不佳，1/2于10年內(nèi)進(jìn)展至終末期腎衰竭膜性腎病基本病理變化GBM上皮細(xì)胞下IgG及C3細(xì)顆粒狀沉積GB

14、M向上皮細(xì)胞側(cè)進(jìn)行性增生上皮細(xì)胞足突融合膜性腎病示意圖膜性腎病GBM增厚膜性腎病基膜外釘突形成IgG細(xì)顆粒狀沉積于GBM上皮細(xì)胞下電子致密物上皮細(xì)胞下電子致密物及GBM增生嚴(yán)重膜性腎病膜性腎病臨床好發(fā)于中老年2/3以上表現(xiàn)為NS510年逐漸出現(xiàn)慢性腎衰竭極易發(fā)生腎靜脈血栓形成早期膜性腎病對(duì)激素及細(xì)胞毒藥物治療敏感FSGS基本病理變化部分腎小球的部分毛細(xì)血管袢受累受累部位系膜基質(zhì)增多、毛細(xì)血管閉塞及球囊粘連，相應(yīng)的腎小管萎縮腎間質(zhì)纖維化電鏡下上皮細(xì)胞足突融合IgM及C3在受累節(jié)段團(tuán)塊狀沉積FSGS模式圖案FSGS光鏡圖FSGS光鏡圖熒光檢查IgM沿積于硬化區(qū)FSGS電鏡觀察系膜區(qū)硬化足突融合假絨

15、毛形成FSGS臨床特征部分患者是由微小病變型腎病轉(zhuǎn)化而來多數(shù)患者伴有近端小管功能損害對(duì)激素及細(xì)胞毒藥物治療反應(yīng)差NS治療（一）一般治療休息低鈉飲食優(yōu)質(zhì)適量蛋白質(zhì)負(fù)荷對(duì)癥治療利尿劑與電解質(zhì)紊亂使用血漿制品的問題使用滲透性利尿劑的問題超濾與腹水濃縮回輸NS治療（二）減少蛋白尿血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素II受體1拮抗劑NS治療（三）抑制免疫性炎癥糖皮質(zhì)激素起始足量 1.0mg/(kgday) (812week)緩慢減藥 10%/(12week)長(zhǎng)期維持 10mg/day 612month必要時(shí)(嚴(yán)重水腫、肝損、潑尼松無效)沖擊治療 8001200mg/every other day

16、 3 times12周無效者減藥過程以不發(fā)生腎上腺皮質(zhì)功能衰竭為度NS治療（四）抑制免疫性炎癥細(xì)胞毒藥物環(huán)磷酰胺氮芥硫唑嘌呤環(huán)孢素療效確切，但停藥后容易反跳二線用藥價(jià)格昂貴毒副作用較多NS類型與治療方案（一）微小病變型腎病及輕度系膜增生性腎炎首選激素激素?zé)o效、依賴者加用細(xì)胞毒藥物動(dòng)態(tài)觀察腎活檢，轉(zhuǎn)化為FSGS者按FSGS治療膜性腎病早期常規(guī)應(yīng)用激素及細(xì)胞毒藥物中晚期激素及細(xì)胞毒藥物適可而止，ACEI及雙嘧達(dá)莫長(zhǎng)期維持注意防治靜脈血栓形成NS類型與治療方案（二）系膜毛細(xì)血管性腎炎FSGS重度系膜增生性腎炎開始給予激素、細(xì)胞毒藥物、抗凝劑及抗血小板劑四聯(lián)療法812周ACEI、維持量激素、抗血小板劑長(zhǎng)期維持IgA腎病IgA nephropathyIgA腎病的定義腎小球系膜區(qū)以IgA或IgA沉積為主的原發(fā)性腎小球病。腎小球源性血尿最常見的病因。我國(guó)最常見的腎小球疾病。ESRD重要的病因之一。免疫病理和病理特點(diǎn)病理變化多種多樣，主要病理類型為系膜增生性腎小球腎炎。免疫熒光以IgA為主呈顆粒或團(tuán)塊樣在系膜區(qū)或伴毛細(xì)血管壁分布，常伴C3沉積。IgA腎病HE光鏡觀察IgA腎病免疫熒光IgA腎病的臨床表現(xiàn)可包括腎小球病的各種臨床表現(xiàn)，幾乎