診斷學(xué)癥狀篇水腫課件

1、診斷學(xué)水 腫組織液生成與回吸收示意圖 水腫是指人體組織間隙有 過多的液體積聚使組織腫脹。不包括器官水腫如腦水腫、肺水腫等一、水腫（Edema）的定義：二、水腫發(fā)生的基本機(jī)制和影響因素該平衡依賴于 排泄器官正常的結(jié)構(gòu)和功能 體內(nèi)的血容量和滲透壓調(diào)節(jié) 水腫的發(fā)病機(jī)制（ pathophysiology ）體內(nèi)外液體交換失平衡 鈉水潴留該平衡取決于 有效流體靜水壓 (hydrostatic pressure) 有效膠體滲透壓 (colloid osmotic pressure) 淋巴回流 (lymphatic return) 水腫的發(fā)病機(jī)制（ pathophysiology ）血管內(nèi)外液體交換失平衡

2、組織液生成回流 水腫的發(fā)病機(jī)制（ pathophysiology ）組織液的膠體滲透壓正向調(diào)節(jié)因素負(fù)向調(diào)節(jié)因素毛細(xì)血管通透性 保持組織間液動(dòng)態(tài)平衡的因素毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓淋巴液回流血漿膠體滲透壓組織間隙機(jī)械壓力細(xì)胞外液體積=通透系數(shù) x有效濾過壓 -淋巴液流量產(chǎn)生水腫的五大因素水鈉潴留毛細(xì)血管濾過壓升高毛細(xì)血管通透性升高血漿膠體滲透壓降低淋巴回流受阻 水腫的發(fā)病機(jī)制（ pathophysiology ）三、水腫的分類和分度液體在組織間隙彌漫分布全身性水腫 (anasarca)：液體積聚在局部組織間隙常見于右心功能不全、低蛋白血癥、特發(fā)性水腫等。局部性水腫 (local edema)：常見于局部靜

3、脈或淋巴回流障礙及毛細(xì)血管通透性增加時(shí)，如靜脈栓塞或血栓形成、過敏反應(yīng)等。 分類I按部位和范圍第三間隙胸膜腔心包腔腹腔胸腔積液 胸水心包積液腹腔積液 腹水液體積聚在體腔內(nèi)積液 (hydrops)：通常是嚴(yán)重的全身水腫的一部分。常見于嚴(yán)重低蛋白血癥、結(jié)核病、惡性腫瘤等。分類I按部位和范圍凹陷性水腫(Pitting edema)非凹陷性水腫(Nonpitting edema)可見于心、肝、腎源性水腫；營(yíng)養(yǎng)不良性水腫等可見于粘液性水腫、絲蟲病分類II按指壓是否凹陷分類III按皮膚特點(diǎn)隱性水腫 (recessive edema)：出現(xiàn)顯性水腫之前體內(nèi)已有組織液增多,體重增加可達(dá)10%。顯性水腫 (fr

4、ank edema)：皮膚腫脹、發(fā)亮、彈性差、皺紋變淺、用手指按壓有凹陷。積液分類按性質(zhì)漏出液 (transudate)：液體相對(duì)密度低于1.015；蛋白含量低于25g/L；細(xì)胞數(shù)少于100L 。滲出液 (exudate)：液體相對(duì)密度高于1.018；蛋白含量高于30g/L；細(xì)胞數(shù)大于500L 。 范圍 特點(diǎn) 輕度 局限 指壓輕度凹陷，易平復(fù) 中度 廣泛 指壓有明顯凹痕，平復(fù)慢 重度 全身 皮膚緊張發(fā)亮，甚至有液 體滲出，多伴有胸水腹水 水腫的分度四、不同類型水腫的發(fā)生 機(jī)制和臨床表現(xiàn)全 身 性 水 腫 病因（etiology)： 心源性水腫（cardiac edema) 腎源性水腫（rena

5、l edema) 肝源性水腫（hepatic edema) 內(nèi)分泌代謝疾病所致水腫 營(yíng)養(yǎng)不良性水腫（nutritional edema) 其他原因所致：如粘液性水腫、藥物性水腫、經(jīng)前期緊張綜合征( premenstrual tension syndrome )、特發(fā)性水腫 (idiopathic edema) 等。 全身性水腫（anasarca）心源性水腫（Cardiac edema）全 身 性 水 腫心源性水腫（Cardiac Edema）左心房右肺動(dòng)脈右心房三尖瓣右心室主動(dòng)脈主動(dòng)脈瓣二尖瓣左心室心源性水腫左心衰心源性肺水腫右心衰右心功能V淤血、V壓腎血流量Cap內(nèi)壓水腫胃腸肝淤血蛋白吸收合

6、成血漿膠滲壓GFR 鈉水潴留腎小管重吸收醛固酮、ADH心輸出量水腫部位水腫程度 臨床表現(xiàn)：心 源 性 水 腫下垂性水腫靜脈壓升高肝腫大腹水雙下肢明顯水腫 右心衰 臨床表現(xiàn)：特點(diǎn)：身體下垂部位（下肢、腰骶部）水腫上行性水腫 (ascending edema)對(duì)稱性 (symmetrical)凹陷性 (pitting)心 源 性 水 腫心 源 性 水 腫 臨床表現(xiàn)：伴隨癥狀：食欲不振、惡心、 腹脹、發(fā)紺、呼吸困難等肝大、靜脈壓高頸靜脈怒張肝頸靜脈回流征漿膜腔積液 左心衰呼吸困難端坐呼吸腎源性水腫（Renal edema）鈉、水潴留 是腎性水腫的基本機(jī)制球-管失衡鈉水潴留水腫血漿膠體滲透壓下降毛細(xì)血

7、管通透性增高GFR腎小管重吸收腎病性水腫腎炎性水腫大量蛋白尿低蛋白血癥有效循環(huán)血量減少RAS激活A(yù)DH 腎小球細(xì)胞腫脹和增生炎性滲出物等堵塞囊腔腎PG產(chǎn)生減少腎排鈉球-管失衡鈉水潴留水腫血漿膠體滲透壓下降毛細(xì)血管通透性增高GFR腎小管重吸收腎病性水腫腎炎性水腫大量蛋白尿低蛋白血癥有效循環(huán)血量減少RAS激活A(yù)DH 腎小球細(xì)胞腫脹和增生炎性滲出物等堵塞囊腔腎PG產(chǎn)生減少腎排鈉腎源性水腫 臨床表現(xiàn)：早期特點(diǎn)：晨起眼瞼、顏面浮腫下行性水腫(decending edema)伴隨癥狀：尿檢異常、腎臟損害的其他表現(xiàn)，如少尿、無尿、夜尿增多、貧血、高血壓。心源性水腫與腎源性水腫的鑒別鑒別點(diǎn)開始部位發(fā)展快慢水腫

8、性質(zhì)從眼瞼、顏面開始進(jìn)而延及全身從足部開始，向上延及全身腎源性水腫心源性水腫發(fā)展非常迅速軟而移動(dòng)性大伴有其他腎臟病征，如高血壓、蛋白尿、血尿、管型尿、眼底改變等發(fā)展較緩慢比較堅(jiān)實(shí)，移動(dòng)性較小伴有心功能不全病征，如心臟增大、心雜音、肝腫大、靜脈壓增高等伴隨病征肝源性水腫（Hepatic edema）肝源性水腫 臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)：腹水（蛙腹）其他表現(xiàn)：肝硬化表現(xiàn)，如腹壁靜脈曲張、蜘蛛痣、黃疸、嘔血。部分伴右側(cè)胸水。肝硬化腹水（蛙腹、腹壁靜脈曲張）側(cè)支循環(huán)建立肝源性水腫蜘蛛痣腹水門靜脈壓力增高低蛋白血癥肝淋巴液生成增加繼發(fā)性醛固酮增多ADH分泌增多有效循環(huán)容量不足內(nèi)分泌代謝疾病所致水腫水腫甲減甲亢

9、庫欣綜合征腺垂體功能減退癥糖尿病繼發(fā)性醛固酮增多癥營(yíng)養(yǎng)不良性水腫（Malnutritional Edema）全 身 性 水 腫營(yíng)養(yǎng)不良性水腫（Nutritional Edema） 臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)：水腫前有消瘦、體重減輕營(yíng)養(yǎng)攝入不足疾病戰(zhàn)爭(zhēng)貧窮節(jié)食照料不周劣質(zhì)食品慢性消耗低蛋白血癥Vit B1缺乏蛋白丟失水腫全 身 性 水 腫 營(yíng)養(yǎng)不良性水腫（ Nutritional Edema） 病因（etiology)： 心源性水腫（cardiac edema) 腎源性水腫（renal edema) 肝源性水腫（hepatic edema) 營(yíng)養(yǎng)不良性水腫（nutritional edema) 其他原因

10、全身性水腫（anasarca）其他原因的全身性水腫 粘液性水腫（Myxedema） 特發(fā)性水腫（idiopathic edema） 老年性水腫 經(jīng)前期緊張綜合征 ( premenstrual tension syndrome ) 藥物性水腫（Pharmaco edema） 血管神經(jīng)性水腫（ Angioedema ） 旅行者水腫 某些疾病的表現(xiàn)：妊高征、硬皮病、血清病、間腦綜合征 病因 少年和成年人甲狀腺機(jī)能減退 機(jī)制 組織間隙中大量氨基多糖（透明 質(zhì)酸、硫酸軟骨素）沉積，可能 是由于該類物質(zhì)分解減慢所致 。 特點(diǎn) 非凹陷性水腫 多發(fā)生于顏面下肢，可伴胸水腹水 伴隨癥狀（T,表情,聲音,心臟,腸

11、道） 根據(jù)甲狀腺功能檢查確診粘液性水腫（Myxedema）全 身 性 水 腫 粘液性水腫（Myxedema） 病因 原因不明，僅發(fā)生于女性 機(jī)制 與體內(nèi)雌激素 (estrogen) 、 孕激素 (progestogen) 水平變化 和直立位體位有關(guān) 特點(diǎn) 僅發(fā)生于女性 單純性下肢、顏面水腫， 活動(dòng) 后明顯，休息可消失。 立臥位水實(shí)驗(yàn)有助于診斷特發(fā)性水腫 ( Idiopathic edema ) 清晨空腹排小便后，飲水1000ml； 立位活動(dòng)狀態(tài)下每小時(shí)排尿一次，連續(xù)4次，計(jì)算總尿量； 第二天同樣飲水1000ml；臥位休息狀態(tài)下每小時(shí)排尿一次，連續(xù)4次，計(jì)算總尿量； 兩次之差（臥位立位）大于50

12、%為陽性。立臥水實(shí)驗(yàn) 經(jīng)前期緊張綜合征 特點(diǎn)為月經(jīng)前7至14天出現(xiàn)的眼瞼、踝部及手部輕度水腫，月經(jīng)后漸消退 藥物性水腫 可見于糖皮質(zhì)激素、性激素、甘草、胰島素等治療中，與水鈉潴留有關(guān)。以雙下肢水腫多見，一般為輕度水腫，停藥可消失。 結(jié)締組織疾病所致的水腫 如硬皮病(scleroderma)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、 皮肌炎(dermatomyositis)等全 身 性 水 腫局 部 水 腫 病因： 毛細(xì)血管通透性(permeability)增加：局部炎癥、過敏(hypersensitivity)。 靜脈阻塞： 血栓性靜脈炎(thrombophlebitis)、上、下腔靜脈阻塞。 淋巴回流受阻

13、：絲蟲病(filariasis)、 淋巴結(jié)切除后 (postlymphadenectomy)。 局部性水腫 (local edema)局 部 性 水 腫蕁麻疹所致的局部（下唇）水腫局 部 性 水 腫接觸性皮炎所致的局部（顏面部）水腫治療前后局 部 性 水 腫血栓性靜脈炎引起的右下肢水腫絲蟲病的右下肢橡皮腫局 部 性 水 腫 局部粘液水腫 炎癥性水腫 流行性腮腺炎并發(fā)胸骨前水腫： 可能與胸骨上區(qū)的淋巴回流受阻有關(guān) 多為凹陷性，常在病程的第56天發(fā)生 血管神經(jīng)性水腫 (angioneuro edema)： 變態(tài)反應(yīng) 突然發(fā)生、無痛、硬而富有彈性， 可伴瘙癢 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙： 局部毛細(xì)血管通透性增加所致 其他少見原因局部性水腫 根據(jù)伴隨癥狀及體征判斷水腫性質(zhì)伴肝大腹壁靜脈曲張蜘蛛痣黃疸頸靜脈怒張消化道癥狀消瘦貧血毛發(fā)萎黃根據(jù)伴隨癥狀及體征判斷水腫性質(zhì)伴蛋白尿輕度蛋白尿、肝大、肝頸靜脈回流征陽性大量蛋白尿大量蛋白尿、發(fā)熱、面部蝶形紅斑根據(jù)伴隨癥狀及體征判斷水腫性質(zhì)伴呼吸困難發(fā)紺心臟病上腔靜脈阻塞綜合征根據(jù)伴隨癥狀及體征判斷水腫性質(zhì)伴心跳緩慢、血壓低甲減伴消瘦、體重減輕營(yíng)養(yǎng)不良與月經(jīng)周期相關(guān)經(jīng)前期緊張綜合征 伴隨癥狀只可為診斷提供線索 確診需要結(jié)合病史、細(xì)致的體格檢 查、合理的化驗(yàn)檢查 很多情況下，導(dǎo)致水腫的機(jī)制并不 是單一的。問 診 要 點(diǎn) 水腫