本第章小兒腹瀉

1、本第章小兒腹瀉第一節(jié)小兒消化系統(tǒng)解剖生理特點特點臨床意義口腔黏膜嫩、干燥； 3m唾液中淀粉酶低；56m唾液分泌增多受損和感染；不宜食淀粉；生理性流涎；食管賁門括約肌發(fā)育不成熟；胃食管反流；特點臨床意義胃水平位；新生兒胃容量3060ml，13m90150ml，1歲時250300ml；消化功能較差；實際進食量常超過上述胃容量；腸壁薄、通透性高；腸系膜長；直腸較長，黏膜下層固定差，肌層發(fā)育不良 易引起感染；變態(tài)反應(yīng)；腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)易脫肛 6個月以內(nèi)虛胖的嬰兒，生后不久即出現(xiàn)腹瀉，大便呈黃綠色稀便，每日45次或更多，無其他癥狀，食欲好，生長發(fā)育不受影響，常隨添加輔食后自然痊愈。生理性腹瀉是指口腔粘膜炎

2、癥。病因：1.感染-病毒、真菌、細菌等；臨床：口腔粘膜破損、疼痛、流涎及發(fā)熱。第二節(jié) 口炎皰疹性口炎鵝口瘡潰瘍性口炎鵝口瘡病原白色念珠菌年齡新生兒和菌群紊亂患兒病因乳頭乳具污染、抗生素、激素局部特征口腔黏膜覆蓋白色乳凝塊樣片狀物，強行剝離后局部黏膜可有滲血表現(xiàn)無全身癥狀，不痛、不流涎、不影響吃奶檢查顯微鏡下可見菌絲和孢子治療2%NB清潔口腔，涂1%甲紫或制霉菌素魚肝油混懸溶液試述鵝口瘡的治療原則及護理1.口腔護理：漱口、飲水，保持濕潤清潔。流涎及時清除，保持干燥清潔，防糜爛。2.涂藥：2%NB哺乳前后清潔。1%紫藥水1-2次/d。重者制霉菌素3-4次/d。3.全身給藥：口服制霉菌素。給Vit

3、B、C。4.食具專用：應(yīng)煮沸消毒或高壓滅菌消毒。5.健康教育：皰疹性口炎 病原單純皰疹病毒,傳染性強，13歲小兒可引起小流行局部特征齒齦、舌唇頰黏膜處散在或成簇的黃白色小皰疹，周圍有紅暈，破潰后形成淺潰瘍表現(xiàn)常有發(fā)熱，局部疼痛、拒食、流涎、煩躁、頜下淋巴結(jié)腫大治療要點為自限性疾病，局部可用皰疹凈，繼發(fā)感染者涂以2.5%金霉素魚肝油潰瘍性口炎 病原鏈、葡萄球菌,綠膿、大腸桿菌等病因嬰幼兒機體抵抗力低下，口腔不潔局部特征黏膜充血水腫、糜爛或潰瘍，表面覆蓋滲出物，邊界清楚，擦后見溢血糜爛面表現(xiàn)局部疼痛明顯，患兒拒食、煩躁，常有發(fā)熱，局部淋巴結(jié)腫大檢查WBC,N 增多，滲出物涂片可見大量細菌治療要點3

4、%過氧化氫溶液或0.1%利凡諾溶液清潔，并涂以2.5%金霉素魚肝油治療護理要點清潔口腔局部涂藥對癥處理繼發(fā)細菌感染時可用抗生素減輕疼痛溫涼飲食，避免刺激、涂2%利多卡因健康指導(dǎo) 勤喂溫開水，示教清潔口腔、局部涂藥的方法，培養(yǎng)良好的衛(wèi)生習(xí)慣防止交互感染，均衡營養(yǎng)正確涂藥方法 清洗口腔用無菌紗布或干棉球放在頰黏膜腮腺管口處或舌系帶兩側(cè)用干棉球?qū)⒉∽儾筐つけ砻嫖赏克?應(yīng)用棉簽在潰瘍面上滾動式涂藥) 囑患兒閉口10分鐘然后取出隔離唾液的棉球。小 兒 腹 瀉 病Infantile diarrhea是由多種病原、多因素所致的疾病，以大便次數(shù)增多和性狀改變?yōu)樘攸c的臨床綜合征。6m-2y發(fā)病率高腹瀉病是公共

5、衛(wèi)生問題,是WHO重點控制的疾病概述腹瀉病分類 (classification) 腸炎/痢疾/霍亂 食餌/癥狀/過敏/其它病情：輕型/重型病程：急性* 2m1992中國腹瀉病診療研討會 1.生理特點 消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟/胃腸道負擔(dān)重 胃酸低、腸道菌群 血清免疫球蛋白/SIgA 缺乏母乳中的多種活性免疫成分 易受污染易感因素（內(nèi)因）病因 1病毒：輪狀病毒（80%）最常見 2細菌：致腹瀉大腸桿菌 空腸彎曲菌、耶爾森氏菌 沙門氏菌 3.寄生蟲：阿米巴原蟲、藍氏賈第鞭毛蟲 4真菌：常見的是白色念珠菌病因(二) 感染因素（三）非感染因素1. 飲食：食餌性腹瀉：飲食質(zhì)與量不當(dāng) 過敏性腹瀉：牛奶、豆制品等

6、其它：如乳糖不耐受2. 天氣因素：氣候變化(冷、熱)3. 癥狀性腹瀉：腸道外感染(發(fā)熱、毒素等) 刺激腸蠕動增強發(fā)病機制 （Pathogenesis） 1.分泌性腹瀉：分泌過多2.滲出性腹瀉：炎癥滲出3.滲透性腹瀉：高滲狀態(tài)4.腸功能異常：運動異常與消化功能下降腹瀉多由幾種機制共同作用所致飲食不當(dāng) 食餌性腹瀉 食物未充分消化、吸收 積滯在腸道上部，酸度下降 腸道細菌上移、繁殖 食物被發(fā)酵、腐敗 短鏈有機物增多 （乙酸、乳酸） 腐敗性產(chǎn)物（如胺類） 腸腔滲透壓升高 水份進入腸腔 腸蠕動加快 腹瀉 非感染性腹瀉病毒性腸炎（滲透性腹瀉） 輪狀病毒 小腸絨毛上皮細胞 復(fù)制 細胞變性、壞死、絨毛脫落、新

7、生上皮細胞取代 回吸收面積 雙糖酶活性 水電解質(zhì)吸收 腸腔滲透壓 腹 瀉 感染性腹瀉腸毒素性腸炎（分泌性腹瀉）產(chǎn)毒大腸桿菌粘附腸粘膜上皮細胞 繁殖腸毒素不耐熱腸毒素耐熱腸毒素上皮細胞膜受體結(jié)合 腸上皮吸收減少（Na、Cl、水） 分泌Cl增加腸液增多腹瀉 感染性腹瀉侵襲性腸炎（滲出性腹瀉） 侵襲性細菌 侵入結(jié)腸粘膜固有層 充血、水腫、浸潤 滲出、潰瘍、出血 腹 瀉 發(fā)病機理感染性腹瀉一 腹瀉等胃腸道癥狀二 全身中毒癥狀三 水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂 脫 水 低鉀血癥 低鈣血癥、低鎂血癥 代謝性酸中毒 臨床表現(xiàn)(一)臨床表現(xiàn) 特點:胃腸道癥狀輕 無脫水 無中毒癥狀 特點：胃腸道癥狀重 明顯脫水，電解

8、質(zhì)紊亂 中毒癥狀重大便次數(shù)增多：3-5次(10次 發(fā)熱/煩躁/萎靡/昏迷/休克 脫水、代酸、低血鉀鈣鎂(二)幾種常見類型腸炎的特點1. 輪狀病毒腸炎年齡:6-24月， 4歲少見季節(jié)：秋冬季（10月2月）傳播: 糞口/呼吸道潛伏期: 1-3天癥狀 起病: 發(fā)熱/上感/嘔吐 大便:次數(shù)多/量多/水多/色黃 并發(fā): 脫水/酸中毒病程: 3-8天，自限性蛋花湯樣大便臀紅2. 大腸桿菌腸炎產(chǎn)毒性侵襲性潛伏期1-2天18-24h起病夏季多,急全年可見.急大便重者頻繁頻繁全身發(fā)熱/水、電紊亂常有吐/熱/腹痛/里急后重/休克病程3-7天檢驗無WBC膿細胞/血細胞(二)幾種常見類型腸炎的特點空腸彎曲菌腸炎耶爾森

9、菌小腸結(jié)腸炎鼠傷寒沙門氏菌小腸結(jié)腸炎抗生素誘發(fā)腸炎空腸彎曲菌腸炎季節(jié): 全年/夏季; 傳播: 人畜共患年齡:6-24月; 潛伏期: 2-11天癥狀：起病急與菌痢相似,大便10次, 并發(fā):脫水/酸中毒病程: 天-周; 檢驗: 大量WBC/RBC耶爾森菌小腸結(jié)腸炎冬春季節(jié)高發(fā); 傳播: 動物, 糞-口年齡: 嬰兒/兒童癥狀: 起病急、5歲:腹瀉伴全身癥狀病程: 1-3周；檢驗: WBC/RBC鼠傷寒沙門氏菌小腸結(jié)腸炎季節(jié): 全年/夏季; 潛伏期: 8-24小時年齡:2歲, 新生兒易感染癥狀：急，吐瀉/腹痛、脹/黏液血便/臭重者: 脫水/酸中毒/敗血癥、休克病程: 遷延；檢驗: WBC/RBC/膿細

10、胞抗生素誘發(fā)腸炎金葡球菌腸炎：暗綠色黏液稀便，WBC偽膜性小腸結(jié)腸炎：難辨梭狀芽胞桿菌（腸黏膜壞死、偽膜排除）真菌腸炎：黏液稀便，泡沫多、豆腐渣樣 （三）遷延、慢性腹瀉： 為特殊類型腹瀉 病因復(fù)雜 發(fā)病機理不清 治療棘手 對兒童危害大（四）生理性腹瀉（四）生理性腹瀉(physiological diarrhea) 多見于6m以下母乳喂養(yǎng)小兒， 生后不久即出現(xiàn)腹瀉，10次/日，小兒較胖，生長發(fā)育正常，食欲好，除腹瀉外沒有其它異常表現(xiàn)， 添加輔食后，大便逐漸轉(zhuǎn)為正常。實驗室檢查 （Laboratory studies）病原學(xué)病毒：電鏡、補體結(jié)合試驗、 PCR細菌：大便培養(yǎng)白色念珠菌：鏡檢孢子/菌絲

11、；培養(yǎng)原蟲：大便涂片：鞭毛蟲/ 阿米巴原蟲大便常規(guī)：紅細胞/ 白細胞/ 膿細胞血生化測定：電解質(zhì)、血氣明確病因：區(qū)分感染與非感染性腹瀉（一）感染性腹瀉 1.膿血便、大便有大量WBC，可能是： 痢疾、侵襲性大腸、鼠傷寒桿菌、 空腸彎曲菌、耶爾森氏菌。 2.水樣瀉、大便無WBC或少，可能是： 病毒、產(chǎn)毒性大腸診斷（二）非感染性腹瀉 1、食餌性腹瀉 （1）喂養(yǎng)不當(dāng)史 （2）輕型腹瀉 （3）消化不良大便 （4）大便常規(guī)（-） 2、癥狀性腹瀉 （1）有原發(fā)病基礎(chǔ) （2）輕型腹瀉 （3）大便常規(guī)（-） （4）隨原發(fā)病好轉(zhuǎn) 3、過敏性腹瀉 原發(fā)性 繼發(fā)性治療原則: 繼續(xù)飲食 預(yù)防脫水 治療脫水 合理用藥治療

12、（一）抗生素的選用，原則：1. 侵襲性腸炎、腸毒素性腸炎 宜選用有效抗菌素2. 病毒性腸炎不用抗生素3. 抗生素誘發(fā)腸炎：停用原抗生素，重新選用有效抗生素（二）微生態(tài)療法（三）腸粘膜保護劑 合理用藥（一）抗生素的選用1.水樣便腹瀉（70%）一般不用抗生素；選用抗生素：有明顯中毒癥狀者； 新生兒/幼嬰/衰弱兒/ 重癥2.黏液膿血便（30%）大腸桿菌 三代頭孢空腸彎曲菌 氨芐青耶爾森菌 慶大/丁胺卡那鼠傷寒沙門氏菌金葡球菌 萬古/新青偽膜性腸炎 利福平/甲硝唑真菌性腸炎 抗真菌治療（二）藥物 微生態(tài)療法原理：恢復(fù)腸道正常菌群的生態(tài)平衡 抑制病原菌定植和侵襲常用藥：麗珠腸樂（雙歧桿菌） 媽咪愛（乳酸

13、桿菌） 米雅利桑（宮入菌）（三）藥物 腸黏膜保護劑原理：吸附病原體和毒素，與腸道黏液蛋 白相互作用增強屏障功能。常用制劑：思密達 (Smecta)常見護理診斷1.體液不足 嘔吐、腹瀉引起脫水2.營養(yǎng)失調(diào) 攝入不足3.體溫過高 感染4.皮膚完整性受損 腹瀉刺激局部皮膚5.知識缺乏 如何護理、喂養(yǎng)、預(yù)防護理目標(biāo)與措施1.體液不足4h內(nèi)恢復(fù)血容量， 24h內(nèi)糾正脫水2.營養(yǎng)失調(diào)調(diào)整飲食，使吐瀉緩解， 保證熱量3.體溫過高物理降溫，恢復(fù)正常4.皮膚完整性受損做好護理，不出現(xiàn)5.知識缺乏指導(dǎo)護理、喂養(yǎng) 護理措施1.消毒隔離，防止交叉感染。2.飲食管理：繼續(xù)母乳； 6m減少輔食。嘔吐重：補液+暫時禁食6h

14、。3.觀察：出入水量、調(diào)整輸液，大便情況。4.發(fā)熱：物理降溫、多飲水。5.臀補護理：便后清洗、涂油膏；局部照射6.健康教育：喂養(yǎng)，護理、用藥等。預(yù)防(prophylaxis) ：1.加強衛(wèi)生宣教，培養(yǎng)良好衛(wèi)生習(xí)慣3.避免濫用抗生素、防止腸道、菌群失調(diào)一、糾正脫水口服補液靜脈補液液體療法護理 (一)口服補液 ORS配方：NaCl、NaHCO3、KCl、GS、水。 2.輕、中度脫水，無嘔吐者 口服量的計算：預(yù)防脫水 輕度脫水 中度脫水 2040ml/kg 50ml 80ml注意事項：812h補足累計損失； 脫水糾正后，剩下的加等量水服； 不禁食；現(xiàn)用現(xiàn)配，溫水少量多次； 觀察調(diào)整，加重改為靜脈，眼

15、瞼浮腫改為飲水。 （二）靜脈補液 ：中度以上脫水；嘔吐頻繁者第一天補液(累積損失+繼續(xù)損失+生理需要) ml/Kg輕度中度重度90-120120150 150180 性質(zhì)決定補液張力液體的種類等滲性1/23:2:1低滲性2/34:3:2高滲性1/31/52:14:12.性質(zhì)：3.速度：前1/2補累積損失8-12h內(nèi)補入 如果伴休克，先擴容2:1等張含鈉液 后1/2量，繼續(xù)補液1216h，5ml/Kg.h 第二天的補液 補充繼續(xù)損失量+生理需要量 6080ml/Kg 1/31/5張液體，生理維持液二、糾正酸中毒：重度酸中毒，須補堿糾正。 5%NBml=（BE-3）0.5 Kg（給半量）三、糾正低血鉀：原則： 1.見尿補鉀 2.鉀量： 3.鉀濃度0.3% 4.補鉀時間8小時四、糾正低鈣血癥、低鎂血癥： 原則：見驚補鈣，必要時補鎂 10葡萄糖酸鈣 10ml+5%GS 30ml ivd 25硫酸鎂 深部肌注液體療法護理液體療法護理補液原則： 急需先補、先鹽后糖 先快后慢、先濃后淡 見尿補鉀、見酸補堿 見驚補鈣、分批輸入 24h統(tǒng)籌安排靜脈補液的護理1.如果合理3-4h內(nèi)血容量恢復(fù)；24h脫水糾正。2.如果眼瞼浮腫、而尿少3.尿量增多，但仍有脫水征4.見尿補鉀：按實際還剩有的液量