臨床血液學(xué)檢驗白血病部分

1、定義白血病(leukemia )是一類造血干細胞克隆性惡性增值性疾病，其特點為白血病細胞異常增生、分化成熟障礙，并伴有凋亡( apoptosis)減少。在骨髓和其他造血組織中白血病細胞大 量增生積聚，并浸潤其他器官和組織。臨床出現(xiàn)不同程度的貧血、出血、發(fā)熱及肝、脾、淋 巴結(jié)腫大等。分型根據(jù)白血病細胞的成熟程度和自然病程，將白血病分為急性(AL)和慢性(CL)兩大類1、急性白血?。喊籽〖毎只谳^早階段，多為原始細胞和早期幼稚細胞，病情發(fā) 展迅速，自然病程僅數(shù)個月。2、慢性白血?。喊籽〖毎只谳^晚階段，多為較成熟幼稚細胞和成熟細胞，病情 發(fā)展慢，自然病程可達數(shù)年。急性白血病的FAB

2、分型：建立在細胞形態(tài)學(xué)(Morphological,M) 基礎(chǔ)上，根據(jù)主要受累的 細胞系列，、AL可分為：急性淋巴細胞白血病(簡稱急淋，縮寫 ALL)和急性髓細胞白血病(簡稱 急粒，縮寫AML )實驗室檢查【血象】：多數(shù)患者白細胞數(shù)增高， 并可見較多的原始和幼稚細胞，此稱為“白血性白血病”(leukemic leukemia);少數(shù)患者白細胞數(shù)不增高或減少，未發(fā)現(xiàn)幼稚細胞，此稱為“非白血 性白血病(aleukemic leukemia)；紅細胞、血小板多進行性減少?！竟撬柘蟆浚菏窃\斷白血病的最主要依據(jù)。有核細胞增生多明顯活躍或極度活躍，白血病性原始細胞30% (ANC),多具有腫瘤細胞形態(tài)學(xué)特

3、征。AML可見Auer小體、 “白血病裂孔”(hiatus leukemicus)現(xiàn)象。核分裂相多見。ALL多見“籃細胞(basket cell)等退行性變。紅系減少(M6除外)巨核細胞系減少(M7除外)。少數(shù)患者骨髓有核細胞增生 低下，但白血病性原始細胞仍30% ,此稱為“低增生性急性白血病”【細胞化學(xué)染色】：POX、NAP、PAS、AS-D-NCE、a -NAE等鑒別急淋、急粒、急單等J NAP染色【原理】中性粒細胞中的堿性稀 酸酹（neutrophi 1 alkaline ph（ysphataset AP）在堿性IF條件下水岸試劑中的二6一甘油柒瞰鈉.產(chǎn)生G）.、磷贖根.后者再與氧化衲.

4、硝蹴鉆.硫化鈾發(fā)（+） y ”生一系列化學(xué)反應(yīng)，城后形成棕黑色的硫化鉆（+）定位于胞象中本法（Gorcri鈣鉆法）縹作校 費時且方法有時不好穩(wěn)定，近年來多以偶氮偶聯(lián)法代替.其提作 作省時穩(wěn)定.但前者試劑易通?！窘Y(jié)果】 胞漿中出現(xiàn)灰色到棕黑色沉淀者為陽性反應(yīng) 反應(yīng)強度分為五級. 分級標準如下：一陰性反應(yīng).胞漿呈淡紅色+”胞漿呈淡灰色, 無顆?；驗樯倌讣毿』夷飞w?！? + ”胞漿星均勻的灰黑色或出現(xiàn)枚粗的株黑色槐粒。十十十”胞漿中 充滿棟黑色顆粒. 但密度較低C+ + + + 胞漿中充滿粗大的棕黑色顆粒，致使全都胞漿呈泳 黑色.可遮盅胞核QNAP染色陽性反應(yīng)主要見于粒系成熟階段的細胞(桿狀核及分

5、葉核). 反應(yīng)結(jié)果以百分率和力兄分報告積分法：計畋100個成熟中性粒細胞. 記錄其陽性細胞所占的百分率 (陽性率). 并按細胞區(qū)應(yīng)強度作出分級. 格其百分率乘以級數(shù). 韓后相 加.即為枳分。例如：計數(shù)100個中性粒細胞,名級陽性率分別為-10%, 如%. 十十”40%. 十十十20%.十十十十”10%.則其皿P陽，性冰為20十40十N)十10 = 90%.積分為(1x20) + (2x40) + (3x20) + ( 1x 10) =200。仍0 6)化腕性感染nap雜色臨原意義】L 慢性粒細胞白血病嶺 MP活性 明足稼低，枳分值和為（】口 舞 含血病應(yīng)應(yīng)時* IP活性顯著增 觸，枳分值常20

6、0 口 故本染 色法有明于限性粒細胞白 血病 的珍航及盤與類白皿病狀粒的 條別r 慢住粒細胞白血病合并 細菌膽染或雙垂時，XAP活性 可以增強,.總性粒細胞白血病時射舌性 明顯減低，急性價巴細胞白血病時活性增強.總性單核細胞白血病時正常或減低.故有助于急性白血病 細胞類型的圣別口.再生障礙1生貧血時KAP活性蜂弼，陣發(fā)性睡眠性血紅炎白尿可渚性盤低， 二者可以此鑒別打. it膿住感條時NAP港性朗里堵手虬 炳奏性咫染時活性械圾，以此可以鑒別 鼻柒的性jft。為細菌性肺炎與病毒性肺炎的妥別.前者KAP初育值增嬴, 后看則南航假口n.垂體-腎上腺皮質(zhì)功能亢進及應(yīng)用皮廉浜玉汁NAP活性情資口應(yīng)用評價：

7、類白與慢粒的鑒別：前者增高，后者降低。PNH與再障鑒別：前者減低，后者增高。急性白血病類型鑒別：急粒 NAP積分值減低，急淋 NAP積分值增高。由于本試驗結(jié)果受影響的因素較多，如試劑、生理性波動及每個試驗人員判斷標準等，使結(jié)果相差較大，各單位應(yīng)建立本實驗室參考范圍，NAP積分明顯增高或明顯下降，對疾病的診斷才具有重要的意義。J PAS染色糖原集色法.常用過磷峻-Schiff（periodic acid-Schi fft PAS）反應(yīng)柢原絳色搐甌染色2種麻松色（H）【原理】過碘酸柜將血細胞內(nèi) 的械原氧化生成硅基.酷基進而 與SchifT液反應(yīng). 他無色品紅變 成紫紅色化合物定位干細胞漿中【結(jié)果】

8、胞漿中出現(xiàn)紅色物質(zhì)再 為陽性反應(yīng)。陽性反應(yīng)物可呈顆 粒狀.也可呈均質(zhì)狀或塊狀正 常血細胞經(jīng)PAS染色.粒系血胞中原粒細胞多呈陰性反應(yīng).自早幼粒以下各階段細胞均呈陽性反應(yīng). 細 胞越成跳，陽性及應(yīng)程度越強。單核奈細胞JL弱陽性反應(yīng) 淋巴細胞多 致呈陰性反應(yīng)，少數(shù)呈弱陽性反應(yīng). 幼紅細胞呈陰性反應(yīng). 巨核細胞及 血小板均呈陽性及應(yīng)。PAS風(fēng)應(yīng)的陽性程度可用+ ”號成積分表示（根據(jù)不同協(xié)況，觀察同 一類細胞I 0 0個，按照川）染色積分法計算枳分值）。但通常用強陽性. 陽性.細陽性和陰性節(jié)詞來描述即可&【參考值】 淋巴細胞PAS券色積分一般在157（）分之間，多彳趣過 口）方。 幼紅細胞積分一般在4

9、0分以下。Ll臨序意義】L慢性淋巴細胞四血病，淋巴病 海等理灶/巴細的始生性痂痼 時.共淋巴東細胞PAS染色相 分庭增離.可在質(zhì)給淋巴細胞 中見到粗大紅色犧粒中 病毒隧 籟等匿性淋巴細胞增生時淞巴 細胞積分值正常*口故本雜。法 有助于蛉別住tt與惡仕淋巴細 胭增生性疾滿1士 紅白血病時. 幼紅細胞的 FA5摩色常兄強陽性反電 積分道埼離】 薄血 性黃血及巨幼細胞性強血時動工細胞的JAS胞色積方1氐今在正常也國， 故本堆色法在助于紅白g病的診酎及鑒別初紅細胞增生的性質(zhì)中比他性粒加胞白血病時. 原始及幼粒粒細胞P代染。帶呈陰性夙應(yīng)；急性 淋巴細胞 白血病酎, 質(zhì)始反動稹淋巴細 胞常屬 陽 性氏應(yīng),

10、 陽 性反應(yīng)物里 手頁檢狀或塊狀；急性單核細胞白血隔. 限始及幼稚單板細胞多里瞳陽性 反應(yīng)，陽性反應(yīng)物兔彌漫性，故PA5染色有助于三種瑰性白血病類型的 號副立4,宜核細胞的精原含*眼細胞發(fā)育成嘉而逐漸增第.成熟巨梭細胞的PA5 染色多星強陽性反應(yīng).故借助于PAE染色可以確認不典矍的巨核細旭. 如小巨根細胞”|0 Q應(yīng)用評價PAS染色在診斷惡性紅細胞系統(tǒng)疾病中最有價值（尤其是強陽性，意義更大），但有時也呈陰性，所以陰性不能排除惡性紅系疾病的可能性；而在大多數(shù)良性紅系疾病中常呈陰性，但少數(shù)患者也可出現(xiàn)陽性。在急性白血病中，如果的 PAS染色結(jié)果典型，可輔助細胞系列判斷，但是實際上 PAS染色結(jié)果常

11、不典型。PAS染色受試劑等影響，也可出現(xiàn)假陰性或假陽性。J POX染色原理血細胞中的迂氧T匕物酹（口 11口 x i d打占3因吹）能分解試 劑中的風(fēng)物過於化氫.釋 出新生態(tài)氧,優(yōu)聯(lián)莘腋就 化為聯(lián)第膚藍.后者與至 硝基欽第化鈉結(jié)合形成暗早幼粒細胞（+ *配色的顆粒t 定位于細胞 裝中o （，力whbuE三去； 工結(jié)殺】 胞漿中出現(xiàn)黃色感茂標色 顆粒皆為 胸性漢應(yīng)曰 顆粒. 細小.分布不希疏杳為弱陽 性.顆粒粗大而密集者為 艱陽性“過氧化物酣存在 于粒系細胞中.在晚期的中幼粒【十十）分葉核十）尿杖細胞.早幼粒細胞，中性中幼松以及各階段唔酸性粒細胞 均呈町住反應(yīng).細Jfe越成熟.反應(yīng)趣強力咕堿性粒

12、細胞呈膽性 反應(yīng)單核嫉細胞自動單核細胞起, 呈弱陽性反包 琳巴細胞系任何階&均呈陰性反應(yīng)q【啥床意義i本的色法主臬用于超性白血病的要副診r0腹性粒細胞白血病時 其白血病細胞PQX染隹多呈弼陽性反應(yīng)：無性單核 細胞白血病d星兩陽性或陰性反應(yīng)； 意陵淋巴細胞白血病時多 呈陰性及應(yīng)口 因此.POX柴色對趨性粒細胞白血病與急性淋巴 細胞白血病的賽別挺有價值應(yīng)用評價POX染色是急性白血病形態(tài)學(xué)分型中最重要、首選的常規(guī)細胞化學(xué)染色。觀察POX染色的關(guān)鍵是如何辨認哪種細胞是白血病細胞，由于POX染色片子中的細胞結(jié)構(gòu)不如瑞氏染色下清楚，而且陽性細胞中已有陽性顆粒的覆蓋，在一定程度上干擾了白血病細胞的辨認，所以

13、其POX陽性率高低與實際真值之間會有一定的誤差。同時，由于存在著雜質(zhì)的沉淀，會出 現(xiàn)假陽性，此時往往其他細胞和背景上也有陽性顆粒；試劑失效，可導(dǎo)致假陰性，如果片中中性成熟粒細胞呈強陽性，即可排除試劑失效?！久庖邔W(xué)檢驗】：流式細胞術(shù)檢測白血病細胞免疫表型，可鑒別急淋、AML及其亞型【細胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)檢驗】：特異性染色體重排及融合基因、免疫球蛋白重鏈（ IgH）及輕鏈基因重排、T細胞受體（TCR）基因重排等，有助于診斷及鑒別診斷【其他檢驗】：超微結(jié)構(gòu)、骨髓細胞培養(yǎng)、生化檢測等AML可分為8型（結(jié)合我國的修改）【M0】：急性髓細胞白血病微分化型。原始細胞30%,無T、B淋巴系標記，至少表達一種

14、髓系抗原免疫細胞化學(xué)或電鏡MPO陽性。血象、骨髓象:可有貧血，白細胞數(shù)常減少，也可增高，外周血原始細胞百分數(shù)較低，血小板可較低或正常。骨髓有核細胞增生程度較輕，原始細胞30%,可達90 %以上。白血病細胞形態(tài)較小，亦可較大，核圓形，核仁明顯。胞質(zhì)少，嗜堿性，無顆粒，亦可透明。無 Auer小體（有Auer 小體，就診斷為 M1）,易誤診為ALL的L2或L1型。紅系、巨核系有不同程度的增生減低。POX及SBB染色為陰性或陽性率 1/3的病例TdT陽性。遺傳學(xué)和分子生物學(xué)檢驗：大多有染色體異常，但無特異性核型診斷：異常增生細胞在形態(tài)學(xué)上呈原始細胞特征：胞漿大多透亮或中度嗜堿，無嗜天青顆粒及 Auet

15、 小體，核仁明顯，類似急淋 L2型； 細胞化學(xué)：POX及SBB染色陽性率901 (KBC),俘辱龍學(xué)界心 加電tit*的附，依豉，若1個M作,T齊偶.空泡.少數(shù)痛例可見Au”小體，中松更算以F階段*葩 44不能,缸木.巨枕系骨押科.血象、骨髓象：貧血顯著，白細胞總數(shù)常較高，原粒細胞多見，血小板常明顯減少；骨髓增生常極度或明顯活躍，原粒細胞(I型 + n型) 90% (NEC),伴形態(tài)學(xué)異常，少數(shù)病例可見Auer小體，中幼及其以下階段細胞罕見或不見，紅系、巨核系受抑制。POX或SBB (+)的原始細胞3% , a -NBE 陰性免疫表型：往往顯示 HLA-DR、MPO、CD34、CD33及CD1

16、3陽性，而CDll、CD15陰性。CD33 陽性者CR率高，而CDl3陽性、CD33陰性者CR率低。遺傳學(xué)和分子生物學(xué)檢驗： Ph染色體t(9 ; 22)形成bcr-abl融合基因，約見于3%的AML, 大多為M1型，治療效果差。可見inv(q21 ; q26),約見于1%的AML(包才M1、M2、M4、M7),還常見+8、5、-7等異常，化療效果差。診斷：骨髓中原始粒細胞(1型十n型)90% (NEC),早幼粒細胞很少，中幼粒細胞以下階段未見或 罕見。PS:原始細胞【I型】：包括原始粒細胞及大小不等的不易分類的細胞，胞漿中無顆粒，核染色質(zhì)疏松， 核仁明顯，核/漿比例大償0.8)?！緉型】：胞

17、漿中有少數(shù)嗜天青顆粒，核 /漿比例比I型小，其他方面與I型同。當(dāng)核偏位， Golgi區(qū)發(fā)育(核附 近有淡染區(qū))，染色質(zhì)聚集，顆粒較多，核 /漿減少時，即為早幼粒細 胞，不再是n型原始細胞?！綧2】：急性粒細胞白血病部分成熟型骨髓中原始粒細胞占30%89 % (NEC),我國的分型修改：AML-M%骨髓流片坤泉構(gòu)點：洋*增生極度法聚明崇港限,原粒上亮片前KT”常犯，如此學(xué)3用射 丸小茶 一；蟆，剛堇木加13可看出圈,新疊.粗曲.才出.如葉等,植仁可更*納色發(fā)科*r ea.恚小簞 包.金甯*堇聯(lián)藍事權(quán).早動收及l(fā)it下階段粒加胞10父.白血精胞常JUu小體.幢令中相步JL.紅 系風(fēng)目依昂明要戰(zhàn)少.

18、T早幼粒細胞及以下階段粒細胞 10 %,單核細胞10 %,白血病細胞常見 Auer小體，核分裂象多見。紅系及巨核系明顯減少。POX與SBB陽性，PAS陰性，NAP活性明顯降低，AS-D-NCE呈陽性反應(yīng)；& -NAE可呈弱陽性 反應(yīng)，且不被氟化鈉抑制。免疫表型：HLA-DR、CD13、CD33陽性遺傳學(xué)和分子生物學(xué)檢驗：可見t(6; 9),患者較年輕，主要見于嗜堿性粒細胞增多(1 %)的M2a 。易位導(dǎo)致6號短臂上的 DEK基因和9號長臂上的核孔素基因CAN發(fā)生融合(DEK-CAN)。診斷：骨髓中原始粒細胞30%-89 % (NEC)并伴有形態(tài)學(xué)異常； 單核細胞10。AML-M2 b才畸滁片骨

19、髓乳特點：青置黑粒融堆生.，業(yè)以算常的申姓中幼於能為主. 3收4EC).其構(gòu)點最幡染色履效就2.拉仁大而明超.電M本富,力多量小砂紅色中姓餐粗，兒如收命卒.常見文電聲值墨胞展，內(nèi) 胞腹量鼻，里粉紅色，外卮痛量少,里通藍之.且里鐘尾狀,Agr小體常期.T原始粒細胞及早幼粒細胞明顯增多，以異常中性中幼粒細胞為主，30%(NEC)(M2b)。血象、骨髓象：多數(shù)病例為全血細胞減少，可見各階段幼稚粒細胞。異常中性中幼粒細胞、嗜酸、嗜堿性粒細胞亦可增多。血小板明顯減少，形態(tài)多異常。骨髓中原粒細胞明顯增生，但可30% ,以異常的中性中幼粒細胞為主，其胞核常有 1-2個大核仁，核漿發(fā)育顯著不平衡， Auer小

20、體 常見，此類細胞 30% (NEC)。POX及SBB染色呈陽性或強陽性反應(yīng)； AS-D-NCE染色陽 性；a -NBE陰性；NAP活性明顯減低。免疫表型： 表達HLA-DR、MPO、CD13、CD33和CD57,其中CD33、CD13陽性率減低，更 成熟的髓系抗原 CD15和CD11b陽性率增高。遺傳學(xué)和分子生物學(xué)檢驗：t(8;21)(q22;q22)或AML1基因重排是其分子標志診斷：骨髓粒系明顯增生，原始細胞明顯增多，但可30%,以異常的中性中幼粒細胞增生為主，其胞核常有1-2個大核仁，核質(zhì)發(fā)育顯著不平衡，此類細胞30 % (NEC); t(8 ; 21)(q22 ; q22)或AMLl

21、基因重排可作為診斷本病的分子標志?！綧3】：急性早幼粒細胞白血病。骨髓中異常早幼粒細胞30% (NEC),胞質(zhì)內(nèi)有大量密集甚至融合的粗大顆粒，常有成束的 棒狀小體(Auer body) 。M3v為變異型急性早幼粒細胞白血病，胞質(zhì)內(nèi)顆粒較小或無。我國的分型修改：AML-M3a青理珠片M3區(qū)牙髓參杼點：多依事例才11增生極度活現(xiàn) 個刖增生偃下.以盤技瑋3的畀帝平幼也苑方也 占50 %-90 % (NEC),由火小咫大小事一.彩曲鼻帝；曲展*玄,it電外感度工的足狀突出.”中布滿桓大. 深敬密工或骷含的嶗氧酸j疆上I 或舍較步妁All盯小體，南酎JL 柴期”就*電H/被林建星舟乾春不T粗顆粒型(M3

22、a)：胞質(zhì)豐富，藍色外胞質(zhì)呈偽足狀突出，其中布滿粗大、深染、密集或融 合的嗜苯胺藍顆粒，或含較多的Auer小體，有時呈“柴捆”狀，胞核常被顆粒遮蓋而輪廓不清。AML-M3b才黃涂片象料點：并常年陸啦加的占3。%鉞/質(zhì)期，nt大小不一.苜電木機用，四曲 圻/題分 葉，核染LfltMifci核仁明里,第篁炭匕,金肅大寶曹小的喑草聯(lián)餐羸標.T細顆粒型(M3b)：胞質(zhì)中的嗜苯胺藍顆粒密集而細小。核扭曲、折疊或分葉，故易誤診為 單核細胞。部分患者的早幼粒細胞胞質(zhì)呈強堿性，顆粒稀少，胞核分葉明顯。血象、骨髓象：貧血，白細胞計數(shù)多在15X109/L以下，也可正常、明顯增高或減少，分類以異常早幼粒細胞為主，可

23、高達90%,可見少數(shù)原粒及其他階段的粒細胞，Auer小體易見。血小板中度到重度減少，骨髓中以顆粒增多的早幼粒細胞增多為主，30% (NEC),可見較多的Auer小體，POX強陽性免疫表型：CD33常呈均一強陽性，CD13呈異質(zhì)性，CD34及HLA-DR常為陰性，若為陽性，僅見于少部分白血病細胞，更成熟標志 CD15陰性或弱陽性表達，從不與 CD34共表達。遺傳學(xué)和分子生物學(xué)檢驗：t(15;17)及其形成的PML/RAR”或RARa-PML融合基因為其特異性基因標志。APL變異易位發(fā)生頻率約6%:簡單型，15或17號染色體與另一種染色體易 位；復(fù)雜型，至少累及3條或 3條染色體，包括15和17號

24、；隱匿型，僅分子水平可見 RAR” 和(或)PML重排。t(11 ; 17)(q23 ; q21)導(dǎo)致PLZF-RARa融合基因是一種少見的變異型APL診斷：骨髓中以顆粒增多的異常早幼粒細胞增生為主，30 % (NEC),早幼粒與原粒之比應(yīng)在 3: 1以上；異常早幼粒細胞其胞核大小不一， 胞質(zhì)中有大小不等的顆粒， 可見束狀的Auer小體, 也可逸出胞體之外。依顆粒粗細分為粗顆粒和細顆粒兩亞型；POX強陽性； 免疫標記具有髓系特征而HLA-DR陰性； 特異性基因標志為染色體 t(15 ; 17)形成PML/ RARa融合基 因?！綧4】：急性粒單核細胞白血病骨髓及周圍血中有粒系及單核細胞增生，骨

25、髓中的原始細胞30 % (NEC),單核細胞為20%80%,其余為粒細胞；外周血單核系細胞520 %。M4Eo為伴嗜酸粒細胞增多的急性粒單核細胞白血病，除M4特征外，骨髓中異常嗜酸粒細胞增多，常5% (NEC),此類細胞除有典型的嗜酸顆粒外，還有大的嗜堿(不成熟)顆粒，還可有不分葉的核。我國的分型修改：AMLT4 8骨鼻涂片M4a骨赳隼掙點：才世，*西系劃號/金，熱原粒和早動料忌增生為主”原、酬單械電超過Jo % (JiC)：紅泉.巨植桑殳櫛制.TM4a：以原粒和早幼粒細胞增生為主，原、幼單核細胞超過20% (NEC);AML-M4b赤粒涂片M4b皆ft!象轉(zhuǎn)點；#理留 單利來同時履生二賦原.

26、的及單桂*的增生為箝 而康2和平陸粒*尼依城 10% (NB0 .20 % (NEC);T M4b :以原、幼及單核細胞增生為主，而原粒和早幼粒細胞超過I原粒細胞I原單核鈿胞早幼粒細胞原粒細胞.單核細胞難分型(Mm)骨髓象原始細胞既具粒系又具單核系特征，其百分率;30%二 0TM4c：具有粒、單二系標記的原始細胞30 % (NEC);AML-M4Eo1fH涂片M4Eo符ft跳掙點：青金檢*埠藥系同酎增九 且異常噌破粒機電增多、0 5% (KEC3 ,試電就 多再即期善并獨捍,不分葉.電f中尤滿10取,型大,薄雜的華睫桂藕桓.T M4Eo :上述，不再重復(fù)。血象、骨髓象：貧血，白細胞數(shù)可增高、正

27、常或減少，可見粒及單核兩系早期細胞，原、幼單核細胞可見吞噬現(xiàn)象，而早幼粒以下各階段均易見到?？梢?Auer小體。血小板常重度減少。骨髓粒、單兩系同時增生，單核細胞的形態(tài)往往不易識別。紅系、巨核系受抑制。POX染色，原、幼單細胞呈陰性或弱陽性反應(yīng)；而幼粒細胞呈陽性或強陽性反應(yīng)。非特異性酯酶染色原始和幼稚細胞呈陽性反應(yīng)，其中原粒細胞不被氟化鈉(NaF)抑制，而原單細胞可被 NaF抑制。可見雙酯酶陽性細胞免疫表型：白血病細胞主要表達粒、單系抗原CD13、CD14、CD15、CD33、HLA-DR。遺傳學(xué)和分子生物學(xué)檢驗： 多數(shù)病例可有非特異性染色體重排。 M4Eo常有非隨機16號染色 體異常，W H

28、 O分型將之列入伴再現(xiàn)性遺傳學(xué)異常的 AM L,命名為伴inv (1 6)(pl3;q22)或 t(16;16) (pl3;q22) ; (CBFM YH 1 1 ) AM Lo可見11q23重排診斷：骨髓中粒、單核系細胞異常增生。M4a：以原粒和早幼粒細胞增生為主，原幼單核細胞超過20 % (NEC);M4b:以原、幼及單核細胞增生為主，而原粒和早幼粒細胞超過 20 % (NEC); M4c：具有粒、單二系標記的原始細胞 30% (NEC);M4Eo：除上述特征外，異常嗜酸粒細胞大于5%,異常嗜酸粒細胞其核多為圓形和單核樣，不分葉，胞質(zhì)嗜酸性顆粒大而圓，常伴粗大而多的嗜堿性顆粒；染色體inv

29、(16)導(dǎo)致CBFB-MYHll融合基因，此融合基因為 M4Eo的診斷、療效監(jiān)測提供一個新的特異的敏感標 志。【M5】：急性單核細胞白血病，依據(jù)分化成熟程度分為二型：M58骨般象針點：背單核系惡姓增生，丸部分力同如華柱*的，林園號段不見啜 廿雜匕腐工如 致周敢，著色觀淡.林仁13中.明顯.葩腰事霄，里或友發(fā)亮It包.TM5a：原始單核細胞型，骨髓原單核細胞80 % (NEC)。AML-M5b皆彼涂片M5b才It象轉(zhuǎn)點：洋貴耳材系思怛增生, 芥單、動單及常林M史均可至兄 旗陸棺單柱耳見，核加也 唐斌松.核仁可見，植皆不髭財，如翻,討陪.新費；晶體丸小不1,影圖不皿心 電技直灰色，金有肯 小的嗜搴

30、嵯篁惠粗，甯時可兒長的皿酎小體.T M5b :單核細胞型，骨髓原單核細胞80 % (NEC),其余為幼稚及成熟單核細胞等血象、骨髓象：貧血，白細胞數(shù)多偏低，可見原、幼單核細胞，血小板重度減少。骨髓原單加幼單細胞30%。M5a以原單細胞為主，M5b中原單、幼單及單核細胞均可見到，白血病細胞中可見Auer小體。POX染色，原單核細胞呈陰性和弱陽性反應(yīng)而幼單細胞多數(shù)為陽性反應(yīng)。PAS染色，原單細胞約半數(shù)呈陰性反應(yīng)，半數(shù)呈細粒狀或粉紅色弱陽性反應(yīng)，而幼單細胞多數(shù)為陽性反應(yīng)。非特異性酯酶染色陽性，可被氟化鈉抑制，a -NBE染色診斷價值較大。免疫表型：白血病細胞表面抗原表達CDll、CD13、CD14、

31、CD15、CD33、HLA-DR、CD36、CD64和溶菌酶。D34常陰性。遺傳學(xué)和分子生物學(xué)檢驗： 常有t/del(11)(q23),多見于M5a ,其次為 M5b和M4, t(9 ; 11)易位致 MLL-AF9融合基因及t(11 ; 19)易位致 MLL-ENL融合基因最多見。t(8 ; 16)(p11 ;p13)與 M5b及M4有關(guān)。診斷：骨髓中原單核、幼單核細胞異常增生，原單核細胞80% (NEC)可診斷為M5a；原單核細胞30 % (NEC)可診斷為M5b;白血病細胞a-丁酸蔡酚酯酶陽性?！綧6】：急性紅白血病骨髓有核紅細胞50%,骨髓原始細胞30 % (NEC)或周圍血原始細胞3

32、0 %AML-M6青涂片分注分虹*岸和紅白m搞(EL),紅曲M為紅累總姓耀生，*白血嫉是虹由兩系用*易姓*生.疥H靠特點：景虹系和能系 慢華林事)司葉增生.虹浜*生勢主(50I. ANC) t原知紅肥灰早幼缸*能手JL.嫌鞋(致照單初隼)增生.)30%(m,可JtAus小津.血象、骨髓象：貧血，可見幼紅細胞，且形態(tài)異常 。白細胞數(shù)一般偏低，可見到原粒及早幼粒。血小板減 少明顯，可見畸形血小板。骨髓紅系和粒系(或單核系)同時增生。紅系增生以中晚幼紅為主，形態(tài)發(fā)育異常，見巨幼樣變、核畸型及核漿發(fā)育不平衡等。原粒(或原單+幼單)增生，大于30% (NEC),可見Auer小體。PAS染色幼紅細胞常呈強

33、陽性反應(yīng)，積分明顯增高， 多呈粗大顆粒、塊狀、環(huán)狀或彌漫狀分布；成熟中性粒細胞內(nèi)PAS積分比正常人明顯為低；而淋巴細胞PAS反應(yīng)增強。免疫表型：原始紅細胞血型糖蛋白 A,原粒表達不同的髓系抗原，如 CD13、CD33、CD117 及MPO,表達或不表達 CD34。遺傳學(xué)和分子生物學(xué)檢驗：無特異性染色體異常，復(fù)雜的多種結(jié)構(gòu)異常較常見，5號和7號染色體最常受累。診斷：骨髓紅細胞系50%,常有形態(tài)學(xué)的異常，紅系 PAS陽性；原粒細胞（或原單+幼單核細 胞）30 % （NEC）,或血片中原粒（或原單）細胞5 %,骨髓中原粒（或原幼單核）細胞 20% （NEC）;部分病例紅系30%50 %,而異常幼紅細

34、胞（巨幼樣變，雙核、多核、核碎裂）10 % 也可診斷；血型糖蛋白 A表達有助于診斷?！綧7】急性巨核細胞白血病骨髓原巨核細胞30%,電鏡PPO陽性，血小板膜蛋白1b、nb/IHa、Hla或因子皿相關(guān) 抗原（vWF）陽性。AML-M7管敲涂片骨髓配精點：1區(qū)社現(xiàn)電京弄常常丸材麻始貳幼穆巨柱餐色為生，其中原始邑核他大于 可見時邑史岸“巨域庭及小度林餐危.良橫分和相多兒.收稿豈發(fā)思*見.血象、骨髓象：常見全血細胞減少，血片可見小巨核細胞、畸形血小板及核紅細胞。骨髓巨核細胞系異常增 生，以原始及幼稚巨核細胞為主，其中原始巨核細胞大于30%,可見到巨型原始巨核細胞及小巨核細胞。巨核細胞分裂象多見，成熟巨

35、核細胞少見。5核甘酸酶、ACP、PAS染色為陽性。酯酶染色 ANAE陽性，并可被 NaF抑制。MPO及SBB染色陰性。骨髓活檢：可見各種形態(tài)的原始巨核細胞增生，多數(shù)病例伴骨髓纖維組織增生。免疫表型：原始巨核細胞表達一種或多種血小板糖蛋白，如CD41 (GP n b/m a)和/或/CD61(GP ma),偏成熟型血小板相關(guān)標志CD42 ( GPIb )很少表達。遺傳學(xué)和分子生物學(xué)檢驗：有inv(3)或del(3) ; +8、+21異常。電鏡：細胞化學(xué)固定過的原始巨核細胞胞核及內(nèi)質(zhì)網(wǎng)PPO陽性，MPO陰性診斷：外周血有原始巨核(小巨核)細胞；骨髓中原始巨核細胞30 % (NEC);電鏡原始巨核細

36、胞 PPO 陽性，MPO陰性，5-核甘酸酶、ACP、CD41、CD61、CD42可陽性；骨髓細胞可干抽， 活檢發(fā)現(xiàn)原始和巨核細胞增多，網(wǎng)狀纖維增加。ALL可分為3型：J L11:以小細胞為主(直徑w 12 m),大小較一致，核染質(zhì)較粗，核仁小不清；ALL-L1骨趾涂片方值象轉(zhuǎn)點才餐*生而反明基油氏戔以度語趺，以朦掙潮巳總描幼”淋巴電為圭，史步敷朦始 林已餐也他體岐中，大小校一致，41取比用火,扯看短剜，集電質(zhì)效雷，植作水港.電膜置土也慎嘈&柱r無J【L2：以大細胞為主(直徑12m),大小不一，核染質(zhì)較疏松，核仁較大，一至多個J L31:以大細胞為主，大小一致，核染質(zhì)細點狀均勻，核仁一個或多個且

37、明顯。胞質(zhì)嗜 堿，深藍色，有較多空泡。c ALL-L2骨14涂片骨做跟特點：大手歌原修部巳加電電體魄大，大小壽狀不1；依麴常不規(guī)以可見四心 4fr*;染色魔武松，核仁明整其不清. 胞屬it更4t收火.量不堀程度衲中44t. Jt*lt多JL.ALL-L3皆*1涂片首題象特點：皆地生明遇活沃灰蜒度活既，以原母黑巳蚓電紿3 耙體校大，大小一短,她也廉均一 餐豉.有一個蚊。個叫墾的雄仁.席茂宇方，空盅明或.染匕工的嘈441. KM葩$Jt.血象：（1）貧血，血片中可見少量幼紅細胞。（2）白細胞計數(shù)多數(shù)增高，少數(shù)可高達100 X 109/L, 1/3的成人急淋白細胞數(shù)可正?；驕p少。分型中原始及幼稚淋巴

38、細胞增多， 可達90%?；@細胞易見，中性粒細胞減少或缺如。（3）血小板計數(shù)低于正常，晚期明顯減少，可伴血小板功能異常。骨髓象：（1）有核細胞增生極度活躍或明顯活躍，少數(shù)病例呈增生活躍，以原始和幼稚淋巴細胞增生為主， 30% （2）白血病性原、幼細胞形態(tài)異常，成熟淋巴細胞少見。（3）根據(jù)白血病細胞的形態(tài)學(xué)，可將ALL分為三型：L1, L2, L3 （細胞化學(xué)染色 POX與SBB:陰性，陽性的原始細胞3% PAS:約20%-80%的原始淋巴細胞呈陽性發(fā)應(yīng)，呈粗顆粒狀或 塊斗t （4）粒系、紅系、巨核系及血小板受抑制（5）退化細胞明顯增多，藍細胞（涂抹細胞）多見。細胞化學(xué)染色：POX與SBB:陰性，

39、陽性的原始細胞3% PAS:約20%-80%的原始淋巴細胞呈陽性發(fā)應(yīng)，呈粗顆粒狀或塊狀。免疫分型： 早 B 前體-ALL 為 HLA-DR、CD19; 普通 B-ALL 為 CD10、CD19、CD20 ;前 B-ALL 為 CD19、CD20、CD22、Cy 科； B-ALL 為 CD19、CD20、CD22、Smlg ;早 T 前體-ALL 為 CD7、CD5; T-ALL 為 CD7、CD5、CD2、CD3。注意部分ALL細胞可同時表達髓系抗原，如 CD13, CD33等細胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)檢驗：470%-90%的ALL有克隆性核型異常，其中 66%為特異性染色體重排 染色體數(shù)目異常：

40、可見假二倍體、超二倍體、亞二倍體等 染色體結(jié)構(gòu)異常：B系A(chǔ)LL特點：t(8 ; 14)(q24 ; q32)約見于75%90 %的B-ALL,常具有L3形態(tài)，染色體易位涉及 myc基 因(8q24)和IgH(14q32)、輕鏈K基因(2p12)或A基因(22q11)的重排，導(dǎo)致 myc基因高表 達。主要見于成人 ALL,白細胞計數(shù)并不高，易引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病，預(yù)后很差。t(12 ; 21)在30%的兒童ALL中能發(fā)現(xiàn)這種易位，成人少見。形成 TEL-AML1融合基因，在 兒童病例易晚期復(fù)發(fā)。t(1 ; 19)見于約25%的前B-ALL,是兒童-ALL常見的染色體易位，易位造成E2A-PBX

41、l融合基因，化療效果差t(9 ; 22)(q34 ; q11)稱Ph染色體，見于2%5%的兒童急淋和15%33 %的成人急淋。易 位形成bcr-abl融合基因與慢粒的融合基因不同，臨床特點為白細胞顯著增高，初期誘導(dǎo)反 應(yīng)較好，但易復(fù)發(fā)，生存期短，是導(dǎo)致成人ALL療效差的主要原因之一。t(4; 11)導(dǎo)致ALLl-AF4融合基因，新生兒多見。此型易位可能是先天性ALL的重要特征。9p21異常：g見于15%的ALL。9p的缺失對B細胞ALL是預(yù)后差的指標，9p21純合等 位基因的缺失對 T細胞ALL也與更低的生存率有關(guān)。染色體 9p21異常與兒童ALL預(yù)后的 相關(guān)性更大。T系A(chǔ)LL特點：T系A(chǔ)LL

42、僅發(fā)現(xiàn)30 %的異常核型，多為假二倍體，如 Ph, 6q-等，病人生存期明顯縮短。染 色體結(jié)構(gòu)重排其斷裂點常涉及T細胞受體基因 ”/8、3和丫所在的14q11、7q34-36、7P15。其中 t(11 ; 14)、t(10; 14)、t(1 ; 14)和 t(8; 14)分別見于 25%、5%10%、3% 和 2%的T-ALLo白細胞數(shù)升高、肝、脾、淋巴結(jié)腫大，可出現(xiàn)縱隔腫塊和中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血 病，預(yù)后兇險。診斷依據(jù)(1)具有急白的臨床表現(xiàn)及血象、骨髓象表現(xiàn)(2)骨髓中原始淋巴細胞+幼淋巴細胞30%，伴有形態(tài)學(xué)異常可確診ALL (3)通過細胞化學(xué)、免疫學(xué)、細胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)檢驗進行鑒別診斷

43、和分型、CL可分為：慢性髓細胞白血病(簡稱慢粒，縮寫 CML),慢性淋巴細胞白血病(簡稱慢淋，縮寫CLL)及少見類型的白血病， 如：毛細胞白血病(HCL)、幼淋巴細胞白血病(PLL)慢性髓細胞白血?。粤＜毎籽。〤ML骨黃涂片骨髓象特點：件融有板細胞增生極度活趺，粒紅比例明顯增樂 各期般細電均增生.中性粒細殖以中幼，晚劫取桿狀核粒細的增生明履，伴殺態(tài)異常，嗜堿和（或J嗜酸性粒細危明顯增多.幼紅和 危早期增生,晚期受抑，巨杭系增多政正常，可見小巨核蒯胞.曹魅可發(fā)生輕度片推化.L中性中幼粒加胞2.嗜敏性粒制也 3,嗜誠性粒融的rif是發(fā)生于早期多能干細胞的慢性骨髓增殖性疾病。多發(fā)生在40-5

44、0歲以上的人群，病程緩慢，主要涉及髓系，外周血粒細胞顯著增多并有不成熟性，脾大，Ph染色體陽性，bcr/abl融合基因（+）,中位穩(wěn)定期4年左右。經(jīng)過克隆性演變最終進展到終末期。 臨床可分為慢性期（CP）、 加速期（AP）、急變期（BP）三期。臨床表現(xiàn)（一）慢性期（CP）:代謝亢進癥狀：乏力、發(fā)熱、多汗、盜汗、消瘦等 脾大：左上腹墜脹 感，巨脾達臍下，質(zhì) 硬；脾栓塞時脾區(qū)壓痛明顯，脾摩擦音。肝也可 見腫大。淋巴結(jié)腫大 少見。胸骨壓痛，多在體部“白細胞淤滯”的表現(xiàn)：耳鳴、頭昏、視網(wǎng)膜靜脈擴張及出血、甚至中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血或呼吸窘迫綜合征等。發(fā)熱、感染少見，女性閉經(jīng)較多見。CP 般持續(xù)14年。加速期

45、（AP）:發(fā)熱、虛弱、體重下降、骨骼疼痛，逐漸貧血、出血，脾進行性腫大，原藥物治療無效。AP維持幾個月數(shù)年。急變期（BP）:慢粒終末期，臨床表現(xiàn)同急性白血病。多急粒變、可見急淋、急單變，偶有巨 核、紅細胞類型急變。預(yù)后差，數(shù)月死亡。血象慢性期血象：白細胞計數(shù)顯著增高，多達到 50 X 109/L以上，少數(shù)超過100萬109/L。以中性中、晚幼粒和桿狀核粒細胞增生為主，原粒V10% ;嗜酸、嗜堿性粒細胞增多?？梢娚贁?shù)有核紅細胞。血小板正常、增多或明顯增多。一般輕度貧血或無貧血，少數(shù)可見紅細 胞增多。網(wǎng)織紅細胞計數(shù)正?；蜉p度增多。隨病情進展，加速期和急變期原粒明顯增多，貧血加重、血小板減少或增多。

46、急變后同急性白血病的血象改變。骨髓象有核細胞增生極度活躍粒紅比明顯增高 慢性期粒系增生以中、晚幼粒及桿狀核為主，原、早幼粒亦增多，但原粒10%;嗜酸、嗜堿性粒細胞增多 。紅系細胞相對減少。巨核細胞 正常或增多，可高達1000個/片。見小巨核細胞且分葉減少。加速期和急變期原始和早期幼稚細胞明顯增多。多發(fā)生急粒變，也可急淋變、急單變、早幼粒變以及紅、巨核細胞變等。骨髓活檢部分慢性期患者顯示網(wǎng)狀纖維增多或明顯增多，此時一般伴有骨髓巨核細胞增多、脾明顯增大和嚴重貧血。部分患者可見假Gaucher細胞和海藍組織細胞。加速期可見巨核細胞出現(xiàn)不同大小的片狀、簇狀增生，顯著的網(wǎng)狀纖維或膠原纖維增生。急變期主要

47、表現(xiàn)為原始細胞片狀增生。細胞化學(xué)染色：中性粒細胞堿性磷酸酶(NAP)陽性率和積分明顯減低，甚至為零分，少數(shù) 進入加速期的患者 NAP積分可增加。細胞遺傳學(xué)Ph陽性慢粒：見于90%以上的病例。Ph染色體可見于粒、紅、單核細胞、巨核細胞及B細胞。典型易位：Ph染色體其中絕大多數(shù)為 t(9;22)(q34;q11),稱為典型易位，此易位形成bcl/abl 融合基因，是慢粒的分子標志。變異易位：簡單變異易位(22號與非9號的易位)；復(fù)雜變異易位(包括22號、9號在內(nèi)的三 條或更多染色體之間的易位)；隱匿性Ph染色體(通過顯帶技術(shù)難以鑒定的易位)。Ph陰性慢粒：約占5%-10% ,其中多數(shù)可檢出 bcl/abl融合基因。細胞遺傳學(xué)：另有約20%患者，除Ph染色體外，可有 Y染色體缺失或十8等。當(dāng)進入加速 期或急變期時，475 %患者出現(xiàn)Ph染色體以外的染色體核型異常， 主要有額外的22號長臂 缺失、-17、+8及+19等。分子遺傳學(xué)檢測bcr-abl融合基因，根據(jù)細胞遺傳性和分子遺傳學(xué)分析Ph(+)bcr-abl(+)95% ,其中b2a2與b3a2型在臨床表現(xiàn)、治療反應(yīng)與預(yù)后方面無明顯差別。Ph(-)bcr-abl(+) Zt15% ,其臨床表現(xiàn)、治療反應(yīng)與預(yù)后方面與前者無明顯差別Ph(-)bcr-abl(-) 極少見，臨床特點不同于前兩者。對常規(guī)治療反應(yīng)欠