建峰醫(yī)院護(hù)理文書(shū)規(guī)范(共9頁(yè))

1、 PAGE 12涪陵建峰醫(yī)院(yyun)護(hù)理文書(shū)(wnsh)規(guī)范根據(jù)衛(wèi)生部病歷書(shū)寫(xiě)基本(jbn)規(guī)范及重慶市護(hù)理文書(shū)規(guī)范（試行）要求，結(jié)合我院實(shí)際，制定建峰醫(yī)院護(hù)理文書(shū)規(guī)范。第一部分 基本要求一、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出，表述確切，不主觀臆斷。二、護(hù)理文書(shū)應(yīng)當(dāng)使用紅、藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆書(shū)寫(xiě)，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用原色筆雙線劃在錯(cuò)字上并簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)字跡。三、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)正確使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的

2、外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文。記錄時(shí)間應(yīng)用24 小時(shí)制。四、護(hù)理文書(shū)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容由注冊(cè)護(hù)士書(shū)寫(xiě)，實(shí)習(xí)護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū)，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本科室的注冊(cè)護(hù)士審閱、修改并簽名。五、上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期、修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。六、因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。七、搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。對(duì)收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)留觀期間的觀察記錄。八、住院手術(shù)病人應(yīng)有手術(shù)護(hù)理記錄單。九、護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)主要內(nèi)容必須與醫(yī)生病歷記錄相吻合。十、每次護(hù)理記錄后

3、護(hù)士應(yīng)簽全名,電子護(hù)理記錄打印出后需手工簽全名。第二部分 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)格式及內(nèi)容要求一、體溫單（一）眉欄及頁(yè)數(shù)用藍(lán)色筆填寫(xiě)(tinxi)，“住院(zh yun)日期”記錄要求(yoqi)入院的第1 天應(yīng)填寫(xiě)“年、月、日”，每頁(yè)第1 天應(yīng)填寫(xiě)“月、日”，其次只填寫(xiě)“日”，如在7 天中遇新的月份或年度，則應(yīng)填寫(xiě)“月、日”或“年、月、日”。數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，如“11-6”或“2005-11-6”。（二）40橫線以上填寫(xiě)內(nèi)容（用紅筆填寫(xiě)）1.相應(yīng)時(shí)間內(nèi)，縱向頂格填寫(xiě)入院、急診手術(shù)入院、急診手術(shù)轉(zhuǎn)科、出院、轉(zhuǎn)科(衛(wèi)生部轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫(xiě))、手術(shù)、分娩、請(qǐng)假、拒試、死亡，除手術(shù)、請(qǐng)假、拒試不寫(xiě)

4、時(shí)間外，其他均應(yīng)寫(xiě)出相應(yīng)時(shí)間，要求具體到時(shí)和分，豎破折號(hào)占兩個(gè)小格。2.患者請(qǐng)假或因故離院須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)，并履行相應(yīng)手續(xù)，護(hù)士方可在體溫單上注明如“請(qǐng)假”，并附“病人請(qǐng)假單”。（三）其他內(nèi)容填寫(xiě)或錄入1.數(shù)據(jù)計(jì)量單位體溫（）、脈搏（次分）、心率（次分）、呼吸（次分）、大便（次）、出入量（ml）、體重（Kg，新生兒體重以“g”為單位）、血壓（mmHg）。小兒年齡記錄：新生兒精確 EQ 到小時(shí)（如3 EQ F(8,24) 天，表示3天零8小時(shí)）；嬰兒精確到天（如8 EQ F(2,30) 月，表示8個(gè)月零2天）；一歲以上小兒精確到月（如3 EQ F(1,12) 歲，表示3歲零1月）。2.血壓、體重?cái)?shù)據(jù)

5、填寫(xiě)或錄入入院當(dāng)日應(yīng)有血壓、體重記錄，每周至少記錄1 次體重。因病情限制不能測(cè)量體重者，在體重欄內(nèi)填寫(xiě)“平車”或“臥床”。按醫(yī)囑每日測(cè)量血壓1 次，或需每日多次測(cè)量血壓者，如已記錄在護(hù)理記錄單上，則可以不記錄在體溫單上。兒科患兒5 歲以上入院當(dāng)日測(cè)血壓，5 歲以下可以免測(cè)，其它特殊情況按醫(yī)囑執(zhí)行。3.大便次數(shù)填寫(xiě)或錄入每隔24 小時(shí)(xiosh)填寫(xiě)前1 天的大便(dbin)次數(shù)。如無(wú)大便，記“0”；如系灌腸后的大便(dbin)次數(shù)，應(yīng)于次數(shù)后加短斜線寫(xiě)E，如1E 表示灌腸后大便1 次；0E 表示灌腸后未解大便；1 2E 表示灌腸前大便1 次，灌腸后大便2 次；3/2E 表示灌腸兩次后大便3

6、次；“*E”表示灌腸后大便10 次或以上，“*”表示大便10 次或以上或人工肛門。4.手術(shù)后天數(shù)填寫(xiě)或錄入（1）手術(shù)當(dāng)日用紅筆在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)填寫(xiě)“手術(shù)”，手術(shù)次日開(kāi)始記數(shù)，連續(xù)填寫(xiě)或錄入數(shù)據(jù)10 天。（2）如在10 天內(nèi)又做第二次手術(shù)則以“1”表示第二次手術(shù)后第1 天，第三次依此類推。(衛(wèi)生部:手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開(kāi)始計(jì)數(shù)，連續(xù)書(shū)寫(xiě)14 天，若在14 天內(nèi)進(jìn)行第2 次手術(shù)，則將第1 次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2 次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫(xiě))5.液體出入量填寫(xiě)或錄入如24 小時(shí)入量、24 小時(shí)出量、尿量等，記錄前1 天的數(shù)據(jù)。如有專科特殊項(xiàng)目可根據(jù)需要填寫(xiě)或錄入相應(yīng)數(shù)據(jù)。（四）體溫、脈搏、呼吸曲線的

7、繪制方法1.體溫?cái)?shù)據(jù)錄入/曲線繪制（1）體溫繪制符號(hào)口溫為藍(lán)“”、腋溫為藍(lán)“”、肛溫為藍(lán)“”；體溫39以上時(shí)應(yīng)繪制降溫措施采用后體溫，以紅“”表示繪制在降溫措施前的溫度同一縱格內(nèi)，用紅色虛線連接；體溫不升者，于35橫線以下用藍(lán)色筆縱向頂格寫(xiě)“不升”二字，占2 格。（2）測(cè)量時(shí)間要求及數(shù)據(jù)錄入發(fā)熱患者(hunzh)體溫37.5時(shí)每日測(cè)量(cling)6 次（重慶市護(hù)理文書(shū)(wnsh)規(guī)范：發(fā)熱患者體溫38.5時(shí)每日測(cè)量6 次）；體溫39以上時(shí)半小時(shí)后應(yīng)測(cè)量降溫措施后體溫。新入、轉(zhuǎn)科、分娩且無(wú)發(fā)熱患者每日測(cè)量3 次連續(xù)測(cè)量3 天，手術(shù)患者每日測(cè)量4 次連續(xù)測(cè)量3 天。（重慶市護(hù)理文書(shū)規(guī)范：新入或轉(zhuǎn)

8、科且無(wú)發(fā)熱患者每日測(cè)量2 次連續(xù)測(cè)量3 天，手術(shù)、分娩患者每日測(cè)量3 次連續(xù)測(cè)量3 天。）危重患者無(wú)發(fā)熱者至少每日測(cè)量4 次體溫。一般患者無(wú)發(fā)熱者每日測(cè)量 2 次。（重慶市護(hù)理文書(shū)規(guī)范：一般患者無(wú)發(fā)熱者每日測(cè)量1次）2脈搏數(shù)據(jù)錄入/曲線繪制（1）脈搏以紅“”表示，相鄰的脈搏以紅線相連。（2）脈搏與體溫重疊一點(diǎn)時(shí)，若系口溫則先畫(huà)藍(lán)“”表示體溫，再將紅“”畫(huà)于其外表示脈搏；若系肛溫先畫(huà)藍(lán)“”表示體溫，其內(nèi)畫(huà)紅“”表示脈搏；若系腋溫，則先畫(huà)藍(lán)“”表示體溫，再將紅“”畫(huà)于其外表示脈搏。3.呼吸數(shù)據(jù)錄入/曲線繪制（1）呼吸用藍(lán)色筆在呼吸欄相應(yīng)時(shí)間內(nèi)填寫(xiě)，相鄰倆次呼吸上下交錯(cuò)填寫(xiě)，先上后下。（2）輔助呼吸

9、標(biāo)識(shí)，在起始相應(yīng)時(shí)間用藍(lán)色鋼筆在體溫單呼吸欄橫線上方縱向填寫(xiě)“呼吸機(jī)”，用“”標(biāo)識(shí)開(kāi)始，終止以“”標(biāo)識(shí)；呼吸機(jī)設(shè)定頻率以數(shù)字表示，用藍(lán)色筆在呼吸欄相應(yīng)時(shí)間內(nèi)填寫(xiě)，相鄰兩次呼吸上下交錯(cuò)填寫(xiě)，先上后下。（3）自主呼吸與輔助呼吸之間不連線。二、醫(yī)囑單1.長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單眉欄及項(xiàng)目應(yīng)填寫(xiě)齊全，有執(zhí)行時(shí)間及執(zhí)行者簽名。對(duì)于轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩患者或長(zhǎng)期醫(yī)囑需整理者，需要停止以前的所有長(zhǎng)期醫(yī)囑等情況時(shí)，應(yīng)在長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)寫(xiě)明“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”、“術(shù)后醫(yī)囑”、“產(chǎn)后醫(yī)囑”、“整理醫(yī)囑”并在其下劃一紅線即表示停止以上醫(yī)囑。整理后醫(yī)囑應(yīng)由第二人核對(duì)。2.過(guò)敏試驗(yàn)(shyn)陽(yáng)性結(jié)果記入臨時(shí)醫(yī)囑單，如“青霉素皮試（+）

10、”（+號(hào)用紅筆書(shū)寫(xiě)(shxi)）。3.長(zhǎng)期(chngq)醫(yī)囑執(zhí)行單（輸液?jiǎn)?、給藥單、治療單等）由所在科室保留2 周。三、護(hù)理記錄單（一）適用范圍1.危重患者（病重、病危、特別護(hù)理患者）；2.非病危、病重的一級(jí)護(hù)理患者；3.病情發(fā)生變化、有監(jiān)護(hù)需求的患者；4.手術(shù)、介入檢查、特殊治療或特殊用藥者；5.醫(yī)囑需記錄相應(yīng)的客觀指標(biāo)者；6.各?？朴刑厥庖笳?；7.有自殺傾向的患者；8.有行為異常、精神障礙者。（二）記錄頻次1.病?；颊?、特別護(hù)理患者應(yīng)當(dāng)至少每2 小時(shí)記錄1 次；病重患者、一級(jí)護(hù)理患者至少每班紀(jì)錄二次，并根據(jù)患者病情狀況適時(shí)記錄。（重慶市護(hù)理文書(shū)規(guī)范：病?；颊?、特別護(hù)理患者應(yīng)當(dāng)至少每2 小

11、時(shí)記錄1 次；病重患者、一級(jí)護(hù)理患者可以根據(jù)患者病情狀況適時(shí)記錄。）2. 所有手術(shù)病人，手術(shù)前至少有1次記錄，術(shù)后前三天記錄：手術(shù)當(dāng)天要有術(shù)后護(hù)理情況的記錄，手術(shù)后當(dāng)天應(yīng)每班有記錄，以后兩天每天至少記錄一次。（重慶市護(hù)理文書(shū)規(guī)范：手術(shù)當(dāng)天要有術(shù)后護(hù)理情況的記錄。）3.根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行觀察記錄；4.根據(jù)?？铺攸c(diǎn)和要求進(jìn)行觀察記錄；5.患者發(fā)生病情變化時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)(jsh)客觀記錄。（三）記錄(jl)要求1.應(yīng)為特護(hù)(t h)患者制定“護(hù)理計(jì)劃”，護(hù)理計(jì)劃應(yīng)條理清楚，重點(diǎn)突出，具有針對(duì)性和可操作性，病情變化時(shí)應(yīng)有修訂時(shí)間及措施。護(hù)理計(jì)劃可手寫(xiě)或用印制表格打印，打印字體規(guī)范，正文為“宋體、五號(hào)”字。2.

12、書(shū)寫(xiě)內(nèi)容要求(1)特別護(hù)理記錄應(yīng)包括患者24 小時(shí)內(nèi)病情評(píng)估、護(hù)理措施和效果評(píng)價(jià)；(2)病情評(píng)估記錄客觀、準(zhǔn)確，書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)具有?？谱o(hù)理特點(diǎn)，并與護(hù)理計(jì)劃或措施相符合，包括病人情緒狀況、生命體征變化情況、護(hù)理計(jì)劃或措施實(shí)施過(guò)程及效果評(píng)價(jià)，健康教育內(nèi)容及效果評(píng)價(jià)，病情變化時(shí)的處理，是否及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告等。(3)手術(shù)當(dāng)日重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、手術(shù)情況（順利否、出血量等）、患者返回病室時(shí)間、生命體征、保持何種體位、皮膚情況、傷口情況、各種管道及引流情況等。3.需要記錄藥療醫(yī)囑執(zhí)行情況時(shí)，所有藥療醫(yī)囑均需分組注明給藥途徑。4. 根據(jù)醫(yī)囑記錄出入量。危重患者需小結(jié)或總結(jié)出入量,白天小結(jié)書(shū)寫(xiě)為“日間小結(jié)

13、”；全天總結(jié)書(shū)寫(xiě)為“24 小時(shí)總結(jié)”，日間小結(jié)時(shí)間為19：00，24 小時(shí)總結(jié)時(shí)間為7：00。兩次均需分類小結(jié)，統(tǒng)計(jì)總量精確到每毫升，并在出入量數(shù)字下用紅筆劃雙橫線標(biāo)識(shí)。統(tǒng)計(jì)不足24 小時(shí)的，按實(shí)際時(shí)間數(shù)記錄。非危重患者醫(yī)囑需記錄尿量和24 小時(shí)出入量時(shí)可直接將總量記在體溫單上。5.出入量計(jì)算方法。(1)入量包括攝入量(即食物含水量、飲水量、鼻飼液體量)和輸入量(靜脈輸入量)。(2)出量包括尿量、嘔吐物含水量、痰液量、大便含水量、各種引流量、血液及腹膜透析超濾量。(3)霧化吸入液體量不計(jì)算其入量，膀胱沖洗、血液濾過(guò)、血液透析、腹膜透析注入(zh r)量和排出量的差值納入出入量計(jì)算。6.護(hù)理記錄

14、應(yīng)從護(hù)理觀察的角度動(dòng)態(tài)(dngti)和連續(xù)的反映患者的客觀情況，護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)主要內(nèi)容(生命體征、手術(shù)時(shí)間(shjin)、死亡時(shí)間、病情發(fā)生變化時(shí)間、傷口引流量、引流液性質(zhì)、壓瘡大小等描述)必須與醫(yī)生病歷記錄相吻合。危重患者病情小結(jié)各醫(yī)院自行規(guī)定。7.護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)，不同?？频淖o(hù)理記錄表格可以根據(jù)專科特點(diǎn)設(shè)計(jì)，以簡(jiǎn)化實(shí)用為原則。8. 如患者死亡，護(hù)理記錄最后只需寫(xiě)呼吸心跳仍未恢復(fù),雙側(cè)瞳孔散大固定,心電圖呈一直線,患者死亡于幾時(shí)幾分。9.手術(shù)護(hù)理記錄手術(shù)護(hù)理記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)

15、（ID 號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、麻醉方式、護(hù)理情況、所用器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)，巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。(1)手術(shù)護(hù)理記錄單為表格式，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)畢的內(nèi)容用打“”或填寫(xiě)的方式記錄，不得漏項(xiàng)，其中不能涵蓋的重要內(nèi)容記錄在“備注”欄內(nèi)。(2)術(shù)前巡回護(hù)士應(yīng)核對(duì)病人的基本情況，如科室、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（ID 號(hào)）、生命體征、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、麻醉方式、手術(shù)間號(hào)、備皮、藥敏試驗(yàn)結(jié)果、各種插管、術(shù)前用藥、義齒、金屬物品、貴重物品等。(3)手術(shù)開(kāi)始前，器械護(hù)士與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)、核對(duì)手術(shù)包中各種器械、敷料的數(shù)量，由巡回護(hù)士據(jù)實(shí)用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)在相應(yīng)欄內(nèi)，每一欄均頂

16、格填寫(xiě)。手術(shù)結(jié)束關(guān)閉體腔及皮膚縫合前、后再分別清點(diǎn)核對(duì)一次。手術(shù)中多次追加的器械、敷料數(shù)用阿拉伯?dāng)?shù)字以“+”號(hào)相連。(4)清點(diǎn)核對(duì)后由巡回護(hù)士和手術(shù)(shush)器械護(hù)士各自簽名，如無(wú)手術(shù)器械護(hù)士等特殊情況，由巡回護(hù)士與手術(shù)醫(yī)師核對(duì)并各自簽名。(5)手術(shù)結(jié)束縫合體腔或皮膚前，發(fā)現(xiàn)器械、敷料數(shù)量與實(shí)際使用量不符，護(hù)士應(yīng)及時(shí)告知手術(shù)醫(yī)師共同查找，查找結(jié)果(ji gu)應(yīng)記錄在“其他(qt)”，參加查找的醫(yī)師、護(hù)士各自簽名。(6)手術(shù)中需要交接班時(shí)，器械護(hù)士與巡回護(hù)士要共同交接手術(shù)進(jìn)程及手術(shù)中所用器械、敷料的數(shù)量，并由巡回護(hù)士如實(shí)記錄。(7)手術(shù)畢，由巡回護(hù)士將手術(shù)護(hù)理記錄單置于患者病歷中送回病房。

17、(8)各種無(wú)菌包消毒檢測(cè)標(biāo)識(shí)及植入體內(nèi)醫(yī)療器具的標(biāo)識(shí)等應(yīng)粘貼在手術(shù)護(hù)理記錄單相應(yīng)欄目或背面。四、交接班記錄交接班記錄是值班護(hù)士在值班時(shí)間內(nèi)將病室的情況及病員的病情變化進(jìn)行的書(shū)面交班。要求敘述簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出，使接班護(hù)士能全面掌握和了解病人的情況，注意事項(xiàng)和應(yīng)有的準(zhǔn)備工作。眉欄填寫(xiě)：用藍(lán)筆填寫(xiě)眉欄各種內(nèi)容，包括病室名稱、日期、病人總數(shù)、入院、轉(zhuǎn)入、出院、轉(zhuǎn)出、手術(shù)、分娩、病重、病危、死亡等人數(shù)。書(shū)寫(xiě)順序：病室交接班記錄書(shū)寫(xiě)按床號(hào)順序報(bào)告下列情況的患者。（1）先寫(xiě)離開(kāi)病室的病人（出院、轉(zhuǎn)出、死亡）并注明離開(kāi)時(shí)間，死亡病人應(yīng)寫(xiě)明呼吸心跳停止時(shí)間。(2)進(jìn)入病室的病人（新入院、轉(zhuǎn)入）并注明由何科、何

18、院轉(zhuǎn)入。(3)當(dāng)日重點(diǎn)：手術(shù)、分娩、危重、有異常情況或病情突然變化的患者。(4)預(yù)備工作交待：預(yù)手術(shù)，特殊檢查的準(zhǔn)備，特殊治療，留取檢驗(yàn)標(biāo)本等。(5)出院、轉(zhuǎn)出、死亡、新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、危重、預(yù)手術(shù)、預(yù)檢查、轉(zhuǎn)床者，以上各項(xiàng)應(yīng)在姓名項(xiàng)下以紅筆注明。書(shū)寫(xiě)內(nèi)容：交接班記錄首先報(bào)告患者的體溫、脈搏、呼吸及血壓，并注明測(cè)量時(shí)間。各類患者應(yīng)報(bào)告思想情緒、心理狀態(tài)及夜間睡眠情況。然后根據(jù)不同的患者有所側(cè)重地書(shū)寫(xiě)具體內(nèi)容：(1)新入院及轉(zhuǎn)入患者：主要報(bào)告入院時(shí)間、主訴、病情、曾行何種治療、目前的病情、入院后給予何種處置，即刻給予的治療護(hù)理及效果，并交待下一班須觀察及注意的事項(xiàng)。(2)手術(shù)患者：應(yīng)報(bào)告何時(shí)在何種麻醉下行何種手術(shù)、術(shù)中情況、意識(shí)狀態(tài)及回病室的時(shí)間，返回病室時(shí)的生命體征、體位、皮膚完整性、患者特殊主訴、引流管引流情況、傷口情況、疼痛的評(píng)估及鎮(zhèn)痛