建峰醫(yī)院護理文書規(guī)范(共9頁)

1、 PAGE 12涪陵建峰醫(yī)院(yyun)護理文書(wnsh)規(guī)范根據(jù)衛(wèi)生部病歷書寫基本(jbn)規(guī)范及重慶市護理文書規(guī)范（試行）要求，結(jié)合我院實際，制定建峰醫(yī)院護理文書規(guī)范。第一部分 基本要求一、護理文書書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整，內(nèi)容簡明扼要，重點突出，表述確切，不主觀臆斷。二、護理文書應(yīng)當(dāng)使用紅、藍黑墨水或碳素墨水筆書寫，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。護理文書書寫要求文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用原色筆雙線劃在錯字上并簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。三、護理文書書寫應(yīng)當(dāng)正確使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的

2、外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文。記錄時間應(yīng)用24 小時制。四、護理文書應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容由注冊護士書寫，實習(xí)護士書寫的護理文書，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本科室的注冊護士審閱、修改并簽名。五、上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時，應(yīng)當(dāng)注明修改日期、修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。六、因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6 小時內(nèi)據(jù)實補記。七、搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄。八、住院手術(shù)病人應(yīng)有手術(shù)護理記錄單。九、護理記錄書寫主要內(nèi)容必須與醫(yī)生病歷記錄相吻合。十、每次護理記錄后

3、護士應(yīng)簽全名,電子護理記錄打印出后需手工簽全名。第二部分 護理文書書寫格式及內(nèi)容要求一、體溫單（一）眉欄及頁數(shù)用藍色筆填寫(tinxi)，“住院(zh yun)日期”記錄要求(yoqi)入院的第1 天應(yīng)填寫“年、月、日”，每頁第1 天應(yīng)填寫“月、日”，其次只填寫“日”，如在7 天中遇新的月份或年度，則應(yīng)填寫“月、日”或“年、月、日”。數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，如“11-6”或“2005-11-6”。（二）40橫線以上填寫內(nèi)容（用紅筆填寫）1.相應(yīng)時間內(nèi)，縱向頂格填寫入院、急診手術(shù)入院、急診手術(shù)轉(zhuǎn)科、出院、轉(zhuǎn)科(衛(wèi)生部轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫)、手術(shù)、分娩、請假、拒試、死亡，除手術(shù)、請假、拒試不寫

4、時間外，其他均應(yīng)寫出相應(yīng)時間，要求具體到時和分，豎破折號占兩個小格。2.患者請假或因故離院須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)，并履行相應(yīng)手續(xù)，護士方可在體溫單上注明如“請假”，并附“病人請假單”。（三）其他內(nèi)容填寫或錄入1.數(shù)據(jù)計量單位體溫（）、脈搏（次分）、心率（次分）、呼吸（次分）、大便（次）、出入量（ml）、體重（Kg，新生兒體重以“g”為單位）、血壓（mmHg）。小兒年齡記錄：新生兒精確 EQ 到小時（如3 EQ F(8,24) 天，表示3天零8小時）；嬰兒精確到天（如8 EQ F(2,30) 月，表示8個月零2天）；一歲以上小兒精確到月（如3 EQ F(1,12) 歲，表示3歲零1月）。2.血壓、體重數(shù)據(jù)

5、填寫或錄入入院當(dāng)日應(yīng)有血壓、體重記錄，每周至少記錄1 次體重。因病情限制不能測量體重者，在體重欄內(nèi)填寫“平車”或“臥床”。按醫(yī)囑每日測量血壓1 次，或需每日多次測量血壓者，如已記錄在護理記錄單上，則可以不記錄在體溫單上。兒科患兒5 歲以上入院當(dāng)日測血壓，5 歲以下可以免測，其它特殊情況按醫(yī)囑執(zhí)行。3.大便次數(shù)填寫或錄入每隔24 小時(xiosh)填寫前1 天的大便(dbin)次數(shù)。如無大便，記“0”；如系灌腸后的大便(dbin)次數(shù)，應(yīng)于次數(shù)后加短斜線寫E，如1E 表示灌腸后大便1 次；0E 表示灌腸后未解大便；1 2E 表示灌腸前大便1 次，灌腸后大便2 次；3/2E 表示灌腸兩次后大便3

6、次；“*E”表示灌腸后大便10 次或以上，“*”表示大便10 次或以上或人工肛門。4.手術(shù)后天數(shù)填寫或錄入（1）手術(shù)當(dāng)日用紅筆在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)填寫“手術(shù)”，手術(shù)次日開始記數(shù)，連續(xù)填寫或錄入數(shù)據(jù)10 天。（2）如在10 天內(nèi)又做第二次手術(shù)則以“1”表示第二次手術(shù)后第1 天，第三次依此類推。(衛(wèi)生部:手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫14 天，若在14 天內(nèi)進行第2 次手術(shù)，則將第1 次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2 次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫)5.液體出入量填寫或錄入如24 小時入量、24 小時出量、尿量等，記錄前1 天的數(shù)據(jù)。如有?？铺厥忭椖靠筛鶕?jù)需要填寫或錄入相應(yīng)數(shù)據(jù)。（四）體溫、脈搏、呼吸曲線的

7、繪制方法1.體溫數(shù)據(jù)錄入/曲線繪制（1）體溫繪制符號口溫為藍“”、腋溫為藍“”、肛溫為藍“”；體溫39以上時應(yīng)繪制降溫措施采用后體溫，以紅“”表示繪制在降溫措施前的溫度同一縱格內(nèi)，用紅色虛線連接；體溫不升者，于35橫線以下用藍色筆縱向頂格寫“不升”二字，占2 格。（2）測量時間要求及數(shù)據(jù)錄入發(fā)熱患者(hunzh)體溫37.5時每日測量(cling)6 次（重慶市護理文書(wnsh)規(guī)范：發(fā)熱患者體溫38.5時每日測量6 次）；體溫39以上時半小時后應(yīng)測量降溫措施后體溫。新入、轉(zhuǎn)科、分娩且無發(fā)熱患者每日測量3 次連續(xù)測量3 天，手術(shù)患者每日測量4 次連續(xù)測量3 天。（重慶市護理文書規(guī)范：新入或轉(zhuǎn)

8、科且無發(fā)熱患者每日測量2 次連續(xù)測量3 天，手術(shù)、分娩患者每日測量3 次連續(xù)測量3 天。）危重患者無發(fā)熱者至少每日測量4 次體溫。一般患者無發(fā)熱者每日測量 2 次。（重慶市護理文書規(guī)范：一般患者無發(fā)熱者每日測量1次）2脈搏數(shù)據(jù)錄入/曲線繪制（1）脈搏以紅“”表示，相鄰的脈搏以紅線相連。（2）脈搏與體溫重疊一點時，若系口溫則先畫藍“”表示體溫，再將紅“”畫于其外表示脈搏；若系肛溫先畫藍“”表示體溫，其內(nèi)畫紅“”表示脈搏；若系腋溫，則先畫藍“”表示體溫，再將紅“”畫于其外表示脈搏。3.呼吸數(shù)據(jù)錄入/曲線繪制（1）呼吸用藍色筆在呼吸欄相應(yīng)時間內(nèi)填寫，相鄰倆次呼吸上下交錯填寫，先上后下。（2）輔助呼吸

9、標(biāo)識，在起始相應(yīng)時間用藍色鋼筆在體溫單呼吸欄橫線上方縱向填寫“呼吸機”，用“”標(biāo)識開始，終止以“”標(biāo)識；呼吸機設(shè)定頻率以數(shù)字表示，用藍色筆在呼吸欄相應(yīng)時間內(nèi)填寫，相鄰兩次呼吸上下交錯填寫，先上后下。（3）自主呼吸與輔助呼吸之間不連線。二、醫(yī)囑單1.長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單眉欄及項目應(yīng)填寫齊全，有執(zhí)行時間及執(zhí)行者簽名。對于轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩患者或長期醫(yī)囑需整理者，需要停止以前的所有長期醫(yī)囑等情況時，應(yīng)在長期醫(yī)囑單內(nèi)寫明“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”、“術(shù)后醫(yī)囑”、“產(chǎn)后醫(yī)囑”、“整理醫(yī)囑”并在其下劃一紅線即表示停止以上醫(yī)囑。整理后醫(yī)囑應(yīng)由第二人核對。2.過敏試驗(shyn)陽性結(jié)果記入臨時醫(yī)囑單，如“青霉素皮試（+）

10、”（+號用紅筆書寫(shxi)）。3.長期(chngq)醫(yī)囑執(zhí)行單（輸液單、給藥單、治療單等）由所在科室保留2 周。三、護理記錄單（一）適用范圍1.危重患者（病重、病危、特別護理患者）；2.非病危、病重的一級護理患者；3.病情發(fā)生變化、有監(jiān)護需求的患者；4.手術(shù)、介入檢查、特殊治療或特殊用藥者；5.醫(yī)囑需記錄相應(yīng)的客觀指標(biāo)者；6.各?？朴刑厥庖笳?；7.有自殺傾向的患者；8.有行為異常、精神障礙者。（二）記錄頻次1.病危患者、特別護理患者應(yīng)當(dāng)至少每2 小時記錄1 次；病重患者、一級護理患者至少每班紀(jì)錄二次，并根據(jù)患者病情狀況適時記錄。（重慶市護理文書規(guī)范：病危患者、特別護理患者應(yīng)當(dāng)至少每2 小

11、時記錄1 次；病重患者、一級護理患者可以根據(jù)患者病情狀況適時記錄。）2. 所有手術(shù)病人，手術(shù)前至少有1次記錄，術(shù)后前三天記錄：手術(shù)當(dāng)天要有術(shù)后護理情況的記錄，手術(shù)后當(dāng)天應(yīng)每班有記錄，以后兩天每天至少記錄一次。（重慶市護理文書規(guī)范：手術(shù)當(dāng)天要有術(shù)后護理情況的記錄。）3.根據(jù)醫(yī)囑進行觀察記錄；4.根據(jù)?？铺攸c和要求進行觀察記錄；5.患者發(fā)生病情變化時，應(yīng)當(dāng)及時(jsh)客觀記錄。（三）記錄(jl)要求1.應(yīng)為特護(t h)患者制定“護理計劃”，護理計劃應(yīng)條理清楚，重點突出，具有針對性和可操作性，病情變化時應(yīng)有修訂時間及措施。護理計劃可手寫或用印制表格打印，打印字體規(guī)范，正文為“宋體、五號”字。2.

12、書寫內(nèi)容要求(1)特別護理記錄應(yīng)包括患者24 小時內(nèi)病情評估、護理措施和效果評價；(2)病情評估記錄客觀、準(zhǔn)確，書寫內(nèi)容應(yīng)具有?？谱o理特點，并與護理計劃或措施相符合，包括病人情緒狀況、生命體征變化情況、護理計劃或措施實施過程及效果評價，健康教育內(nèi)容及效果評價，病情變化時的處理，是否及時向醫(yī)生報告等。(3)手術(shù)當(dāng)日重點記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、手術(shù)情況（順利否、出血量等）、患者返回病室時間、生命體征、保持何種體位、皮膚情況、傷口情況、各種管道及引流情況等。3.需要記錄藥療醫(yī)囑執(zhí)行情況時，所有藥療醫(yī)囑均需分組注明給藥途徑。4. 根據(jù)醫(yī)囑記錄出入量。危重患者需小結(jié)或總結(jié)出入量,白天小結(jié)書寫為“日間小結(jié)

13、”；全天總結(jié)書寫為“24 小時總結(jié)”，日間小結(jié)時間為19：00，24 小時總結(jié)時間為7：00。兩次均需分類小結(jié)，統(tǒng)計總量精確到每毫升，并在出入量數(shù)字下用紅筆劃雙橫線標(biāo)識。統(tǒng)計不足24 小時的，按實際時間數(shù)記錄。非危重患者醫(yī)囑需記錄尿量和24 小時出入量時可直接將總量記在體溫單上。5.出入量計算方法。(1)入量包括攝入量(即食物含水量、飲水量、鼻飼液體量)和輸入量(靜脈輸入量)。(2)出量包括尿量、嘔吐物含水量、痰液量、大便含水量、各種引流量、血液及腹膜透析超濾量。(3)霧化吸入液體量不計算其入量，膀胱沖洗、血液濾過、血液透析、腹膜透析注入(zh r)量和排出量的差值納入出入量計算。6.護理記錄

14、應(yīng)從護理觀察的角度動態(tài)(dngti)和連續(xù)的反映患者的客觀情況，護理記錄書寫主要內(nèi)容(生命體征、手術(shù)時間(shjin)、死亡時間、病情發(fā)生變化時間、傷口引流量、引流液性質(zhì)、壓瘡大小等描述)必須與醫(yī)生病歷記錄相吻合。危重患者病情小結(jié)各醫(yī)院自行規(guī)定。7.護理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點書寫，不同專科的護理記錄表格可以根據(jù)?？铺攸c設(shè)計，以簡化實用為原則。8. 如患者死亡，護理記錄最后只需寫呼吸心跳仍未恢復(fù),雙側(cè)瞳孔散大固定,心電圖呈一直線,患者死亡于幾時幾分。9.手術(shù)護理記錄手術(shù)護理記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中護理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號

15、（ID 號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、麻醉方式、護理情況、所用器械和敷料數(shù)量的清點核對，巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。(1)手術(shù)護理記錄單為表格式，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)畢的內(nèi)容用打“”或填寫的方式記錄，不得漏項，其中不能涵蓋的重要內(nèi)容記錄在“備注”欄內(nèi)。(2)術(shù)前巡回護士應(yīng)核對病人的基本情況，如科室、床號、姓名、性別、年齡、住院病歷號（ID 號）、生命體征、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、麻醉方式、手術(shù)間號、備皮、藥敏試驗結(jié)果、各種插管、術(shù)前用藥、義齒、金屬物品、貴重物品等。(3)手術(shù)開始前，器械護士與巡回護士共同清點、核對手術(shù)包中各種器械、敷料的數(shù)量，由巡回護士據(jù)實用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫在相應(yīng)欄內(nèi)，每一欄均頂

16、格填寫。手術(shù)結(jié)束關(guān)閉體腔及皮膚縫合前、后再分別清點核對一次。手術(shù)中多次追加的器械、敷料數(shù)用阿拉伯?dāng)?shù)字以“+”號相連。(4)清點核對后由巡回護士和手術(shù)(shush)器械護士各自簽名，如無手術(shù)器械護士等特殊情況，由巡回護士與手術(shù)醫(yī)師核對并各自簽名。(5)手術(shù)結(jié)束縫合體腔或皮膚前，發(fā)現(xiàn)器械、敷料數(shù)量與實際使用量不符，護士應(yīng)及時告知手術(shù)醫(yī)師共同查找，查找結(jié)果(ji gu)應(yīng)記錄在“其他(qt)”，參加查找的醫(yī)師、護士各自簽名。(6)手術(shù)中需要交接班時，器械護士與巡回護士要共同交接手術(shù)進程及手術(shù)中所用器械、敷料的數(shù)量，并由巡回護士如實記錄。(7)手術(shù)畢，由巡回護士將手術(shù)護理記錄單置于患者病歷中送回病房。

17、(8)各種無菌包消毒檢測標(biāo)識及植入體內(nèi)醫(yī)療器具的標(biāo)識等應(yīng)粘貼在手術(shù)護理記錄單相應(yīng)欄目或背面。四、交接班記錄交接班記錄是值班護士在值班時間內(nèi)將病室的情況及病員的病情變化進行的書面交班。要求敘述簡明扼要，重點突出，使接班護士能全面掌握和了解病人的情況，注意事項和應(yīng)有的準(zhǔn)備工作。眉欄填寫：用藍筆填寫眉欄各種內(nèi)容，包括病室名稱、日期、病人總數(shù)、入院、轉(zhuǎn)入、出院、轉(zhuǎn)出、手術(shù)、分娩、病重、病危、死亡等人數(shù)。書寫順序：病室交接班記錄書寫按床號順序報告下列情況的患者。（1）先寫離開病室的病人（出院、轉(zhuǎn)出、死亡）并注明離開時間，死亡病人應(yīng)寫明呼吸心跳停止時間。(2)進入病室的病人（新入院、轉(zhuǎn)入）并注明由何科、何

18、院轉(zhuǎn)入。(3)當(dāng)日重點：手術(shù)、分娩、危重、有異常情況或病情突然變化的患者。(4)預(yù)備工作交待：預(yù)手術(shù)，特殊檢查的準(zhǔn)備，特殊治療，留取檢驗標(biāo)本等。(5)出院、轉(zhuǎn)出、死亡、新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、危重、預(yù)手術(shù)、預(yù)檢查、轉(zhuǎn)床者，以上各項應(yīng)在姓名項下以紅筆注明。書寫內(nèi)容：交接班記錄首先報告患者的體溫、脈搏、呼吸及血壓，并注明測量時間。各類患者應(yīng)報告思想情緒、心理狀態(tài)及夜間睡眠情況。然后根據(jù)不同的患者有所側(cè)重地書寫具體內(nèi)容：(1)新入院及轉(zhuǎn)入患者：主要報告入院時間、主訴、病情、曾行何種治療、目前的病情、入院后給予何種處置，即刻給予的治療護理及效果，并交待下一班須觀察及注意的事項。(2)手術(shù)患者：應(yīng)報告何時在何種麻醉下行何種手術(shù)、術(shù)中情況、意識狀態(tài)及回病室的時間，返回病室時的生命體征、體位、皮膚完整性、患者特殊主訴、引流管引流情況、傷口情況、疼痛的評估及鎮(zhèn)痛