先天性肛門直腸畸形（中低位）臨床路徑表單

1、先天性肛門直腸畸形（中低位）臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為肛門先天性閉鎖伴有瘺/不伴有瘺（ICD-10:Q42.202/302）、直腸先天性閉鎖伴有瘺/不伴有瘺（ICD-10:Q42.002/102）行經(jīng)會(huì)陰肛門成形術(shù)、經(jīng)骶會(huì)陰肛門成形術(shù)（ICD-9-CM-3：49.7905/7906）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：1016天時(shí)間住院第12天（術(shù)前準(zhǔn)備日）住院第3天（手術(shù)日）主要診療工作詢問(wèn)病史，體格檢查，完成病歷書寫開(kāi)檢查、化驗(yàn)單上級(jí)醫(yī)師查房并確定有手術(shù)指征，確定手術(shù)方案疑難病例需要全科討論改善一般情況，完善術(shù)前準(zhǔn)備請(qǐng)相應(yīng)科室會(huì)診向患兒家

2、長(zhǎng)交代圍術(shù)期注意事項(xiàng)、簽署相關(guān)醫(yī)療文書手術(shù)完成手術(shù)記錄、麻醉記錄和術(shù)后當(dāng)天的病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房開(kāi)術(shù)后醫(yī)囑向患兒家長(zhǎng)交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)確定有無(wú)麻醉、手術(shù)并發(fā)癥重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理禁食臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、便常規(guī)肝腎功能，凝血功能，電解質(zhì)感染性疾病篩查心電圖、超聲心動(dòng)X線胸片、骶尾部倒立正側(cè)位片腹部超聲胃腸減壓（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：一級(jí)護(hù)理禁食、禁水記24小時(shí)出入量留置胃管、胃腸減壓、記量尿管接袋記尿量抗菌藥物心電監(jiān)護(hù)禁用肛表肛周護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)后急查血常規(guī)、電解質(zhì)按體重和出入量補(bǔ)充液體和電解質(zhì)其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作入院宣教：介紹醫(yī)護(hù)人員、病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估護(hù)理

3、計(jì)劃術(shù)前指導(dǎo)術(shù)前準(zhǔn)備：備皮、腸道準(zhǔn)備等告知患兒家長(zhǎng)術(shù)前流程及注意事項(xiàng)術(shù)前手術(shù)物品準(zhǔn)備術(shù)前清潔腸道、保留胃管、尿管術(shù)后密切觀察患兒情況術(shù)后心理、生活護(hù)理疼痛護(hù)理留置管道護(hù)理及指導(dǎo)記錄24小時(shí)出入量觀察患兒生命體征和腹部體征禁用肛表肛周護(hù)理病情變異記錄無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4天（術(shù)后第1日）住院第5天（術(shù)后第2日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房注意觀察生命體征觀察胃管、尿管及引流液性狀觀察腸功能恢復(fù)情況觀察切口情況評(píng)估輔助檢查結(jié)果完成病歷書寫上級(jí)醫(yī)師查房注意胃管、尿管及引流液性狀觀察腸功能恢復(fù)情況觀察切口情況完成病歷書寫重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：一級(jí)護(hù)理禁食、禁水記2

4、4小時(shí)出入量留置胃管、胃腸減壓、胃管護(hù)理記量尿管接袋記尿量抗菌藥物禁用肛表肛周護(hù)理心電監(jiān)護(hù)臨時(shí)醫(yī)囑：切口換藥按體重和出入量補(bǔ)充液體和電解質(zhì)長(zhǎng)期醫(yī)囑：一級(jí)護(hù)理禁食、禁水（經(jīng)會(huì)陰手術(shù)者酌情可少量飲水）記24小時(shí)出入量留置胃管、胃腸減壓、胃管護(hù)理記量尿管接袋記尿量抗菌藥物禁用肛表肛周護(hù)理心電監(jiān)護(hù)臨時(shí)醫(yī)囑：切口換藥按體重和出入量補(bǔ)充液體和電解質(zhì)主要護(hù)理工作體位：協(xié)助改變體位、取俯臥位密切觀察患兒病情變化觀察胃腸功能恢復(fù)情況留置管道護(hù)理及指導(dǎo)生活、心理護(hù)理記錄24小時(shí)出入量疼痛護(hù)理指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理禁用肛表肛周護(hù)理體位：協(xié)助改變體位、取俯臥位密切觀察患兒病情變化觀察胃腸功能恢復(fù)情況留置管道護(hù)理及指導(dǎo)生活、

5、心理護(hù)理記錄24小時(shí)出入量疼痛護(hù)理指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理肛周護(hù)理病情變異記錄無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第6天（術(shù)后第3日）住院第79天（術(shù)后第46日）住院第1012天（術(shù)后第79天，經(jīng)會(huì)陰手術(shù)出院日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房完成病歷書寫注意病情變化、引流量確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)切口感染注意觀察體溫、血壓等根據(jù)引流情況明確是否拔除引流管上級(jí)醫(yī)師查房完成病歷書寫注意病情變化，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)切口感染注意觀察體溫、血壓等上級(jí)醫(yī)師查房完成病歷書寫注意病情變化，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)切口感染注意觀察體溫、血壓等通知患兒家長(zhǎng)出院交代經(jīng)會(huì)陰手術(shù)的患兒出院后注意事項(xiàng)

6、及術(shù)后隨訪事宜（術(shù)后2周擴(kuò)肛），預(yù)約復(fù)診日期（指導(dǎo)患兒家長(zhǎng)進(jìn)行擴(kuò)肛操作）重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：一/二級(jí)護(hù)理少量飲水（經(jīng)會(huì)陰手術(shù)者酌情可母乳喂養(yǎng)）停引流記量停尿管接袋記尿量停胃腸減壓、胃管記量抗菌藥物禁用肛表肛周護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑：切口換藥復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)拔除胃管、尿管（酌情）長(zhǎng)期醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理母乳喂養(yǎng)抗菌藥物（經(jīng)會(huì)陰手術(shù)者視情況?？咕幬铮┙酶乇砀刂茏o(hù)理長(zhǎng)期醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理母乳喂養(yǎng)抗菌藥物（中位無(wú)肛視情況?？咕幬铮┙酶乇砀刂茏o(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑：低位無(wú)肛可出院定期復(fù)查，堅(jiān)持?jǐn)U肛主要護(hù)理工作活動(dòng)：協(xié)助改變體位、取俯臥位密切觀察患兒病情變化心理支持、飲食指導(dǎo)、協(xié)助生活護(hù)理按醫(yī)囑拔除胃管、尿管營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理肛周護(hù)

7、理觀察患兒情況手術(shù)后生活護(hù)理禁用肛表肛周護(hù)理觀察患兒情況手術(shù)后生活護(hù)理肛周護(hù)理指導(dǎo)并監(jiān)督患兒術(shù)后活動(dòng)對(duì)低位患兒家長(zhǎng)進(jìn)行出院準(zhǔn)備指導(dǎo)和出院宣教幫助患兒家長(zhǎng)辦理出院手續(xù)病情變異記錄無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名PAGE 472時(shí)間住院第1314天（術(shù)后第1011天）住院第1516天（術(shù)后第1213天，經(jīng)骶手術(shù)出院日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房完成病歷書寫注意病情變化，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)切口感染注意觀察體溫、血壓等上級(jí)醫(yī)師查房，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)切口感染完成病歷書寫，完成出院小結(jié)擴(kuò)肛，并指導(dǎo)患兒家長(zhǎng)進(jìn)行擴(kuò)肛操作通知患兒家長(zhǎng)出院交代經(jīng)骶手術(shù)的患兒出院后注意事項(xiàng)及術(shù)后隨訪事宜,預(yù)約復(fù)診日期（如患兒于術(shù)后79天出院，須在術(shù)后2周時(shí)復(fù)診，開(kāi)始擴(kuò)肛）重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理母乳喂養(yǎng)肛周護(hù)理出院醫(yī)囑