肝素酶檢測(cè)TEG血栓彈力圖肝素對(duì)比課件

1、TEG基本原理TEG 為什么要使用TEG？為了對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化凝血管理血小板計(jì)數(shù)低的患者，為什么在輸注了一個(gè)血小板后發(fā)生血栓出血患者在輸注一些成分血后僅暫時(shí)停止出血，為何突然出血更明顯？為什么用低分子肝素替代肝素后患者仍有出血？服用抗血小板藥的患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)出血，是否是藥物的原因？PCI術(shù)后的患者，按照指南給藥，為什么有的還在繼續(xù)血栓？有的卻明顯出血？一年以后停藥是否安全？患者是否DIC？是哪個(gè)階段？患者是否阿司匹林抵抗？ 因?yàn)闆]有合適的監(jiān)測(cè)手段使用TEG的目的實(shí)現(xiàn)對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化凝血管理了解患者的凝血全貌，快速?zèng)Q定進(jìn)一步的治療方案監(jiān)測(cè)某些凝血相關(guān)藥物的療效，調(diào)整藥物或輸血方案減少患者的費(fèi)用，

2、節(jié)約治療時(shí)間，贏得生命個(gè)性化凝血管理里程碑合理用藥的優(yōu)選工具Thrombelastograph (TEG) 發(fā)明 (48)肝移植采用 TEG 技術(shù)(80s)198019902000心血管手術(shù)采用 TEG技術(shù) (95 96)TEG 5000 系統(tǒng)獲得專利 (00)診斷樹獲得專利 (03)1995全院化PlateletMapping專利 (04)成為肝移植標(biāo)準(zhǔn)化臨床治療手段TEG 在40個(gè)國(guó)家使用凝血檢測(cè)能看到什么?TEG AnalysisaPTTACTPTPlatelet TestsD-Dimer項(xiàng)目TEG 常規(guī)檢查 原理細(xì)胞基礎(chǔ)模式 級(jí)聯(lián)反應(yīng)模式 監(jiān)測(cè)范圍凝血和纖溶連續(xù)的全過程 凝血或纖溶過程

3、中的一個(gè)點(diǎn)或部分時(shí)程 血樣形式不須處理血樣，全血液、血漿、富含血小板的血漿等都可須處理血樣，以血漿或特定血樣為主 結(jié)果定性伴定量的結(jié)果，電腦軟件自動(dòng)生成，可生成多種結(jié)果。 多為定量的結(jié)果，部分儀器自動(dòng)生成結(jié)果。只能生成單一結(jié)果。 報(bào)告有初步診斷功能，提示醫(yī)師治療方案 多為數(shù)值，沒有診斷建議，醫(yī)師需要自行判斷時(shí)間15-20分鐘 每個(gè)指標(biāo)的結(jié)果診斷時(shí)間不一樣 參數(shù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化參數(shù) 多數(shù)非國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化參數(shù) TEG檢測(cè)與常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的區(qū)別血小板聚集功能凝血因子纖維蛋白原纖維蛋白溶解TEG 反應(yīng)凝血的那些部分？時(shí)間 (min)探針旋轉(zhuǎn)振幅 (mm)以高嶺土樣本為例R凝血時(shí)間IIa 生成的纖維蛋白形成凝血旁

4、路參數(shù)r凝血狀況凝血成分低凝高凝 R (min) R (min) K (min) a (deg) K (min) a (deg) MA MA血塊穩(wěn)定性血塊強(qiáng)度的減弱纖維溶解血塊速率纖維蛋白X-聯(lián)結(jié)纖維蛋白血小板凝血旁路血小板Ka最大血塊強(qiáng)度（血小板 纖維蛋白原)相互作用血小板 (80%)纖維蛋白原(20%)MA30 minLY30EPLLY30 7.5%EPL 15%N/ACI功能紊亂4-8 min47- 741-4 min55-73 mm-3.0 3.00-8%0-15%血栓彈力圖-獨(dú)特的診斷功能正常圖形正常范圍TEG 診斷示意圖以高嶺土樣本為例灰色部分是正常TEG圖形U.S. 專利號(hào)6,7

5、87,363TEG 指導(dǎo)凝血診斷和血制品管理TEG參數(shù)值臨床分析建議治療說明R 4 min酶動(dòng)力型高凝抗凝藥物#低體溫狀態(tài)：如果手術(shù)后病人體溫很低，我們建議將病人的一個(gè)血樣的測(cè)試溫度設(shè)置為與病人體溫相同的溫度，另一個(gè)血樣的測(cè)試溫度設(shè)置為37。那么病人凝血狀況的差異可能是由于體溫過低造成的。如果低體溫病人正在出血，但他的凝血狀態(tài)在37是正常的，則意味著當(dāng)他的體溫回升后，出血就會(huì)停止。另一方面，如果血樣在37顯示凝血異常的，而病人在出血，那么我們應(yīng)該對(duì)病人的凝血異常進(jìn)行治療，直到其血樣在37測(cè)量是正常的，因此此時(shí)如果低體溫病人仍然持續(xù)出血，原因可能就是體溫過低造成的。#去氨加壓素：MA值介于465

6、4之間時(shí)反映有輕微的血小板功能不良，可通過加入高VWF因子、因子水平的血漿，或者通過其他未確定的機(jī)理，采用DDAVP來提高血小板效力，或加入1u血小板。反之，也可以考慮延遲或忽略治療，等待病人自己的血小板功能恢復(fù)。如果TEG測(cè)試得出了正常的彈力圖，而病人仍在出血：考慮VWF因子疾病：VWF因子缺乏。血凝塊功能是好的，但由于血小板-內(nèi)皮間的粘附性差，造成血凝塊不能粘附到受損的血管位置。建議采用DDAVP（釋放VWF因子）或FFP/冷沉淀（含有VWF因子）?？紤]抗血小板藥物作用：采用血小板圖檢測(cè)抗血小板治療的影響?？紤]機(jī)械性出血：如果排除了VWF因子缺乏和抗血小板藥物的影響，最后應(yīng)該考慮是由于手術(shù)

7、原因造成出血。復(fù)溫和MA的關(guān)系：在復(fù)溫過程中血樣的MA值比魚精蛋白中和后血樣的MA值低57mm左右。因此在手術(shù)的復(fù)溫階段中建議采用診斷樹。如果病人沒有接受過肝素治療，則以自然血為基礎(chǔ)評(píng)估凝血狀態(tài)。因?yàn)槲覀兺扑]在模擬條件下運(yùn)行病人的血樣，因此，在病人血液中不存在肝素時(shí)，建議不需用肝素酶杯進(jìn)行檢測(cè)。11min R 14 min凝血因子x 4 FFP or 16 ml/kg1、5、2646mm MA 54 mm血小板功能0.3mcg/kg DDAVP27、11#41mm MA 73血小板型高凝抗血小板治療R73酶動(dòng)力型和血小板型高凝抗血小板治療和抗凝藥物1、11、10、28 45纖維蛋白原水平0.0

8、6 u/kg 冷沉淀5LY307.5%, C.I.3.0原發(fā)性纖溶亢進(jìn)抗纖溶藥物5、1LY307.5%, C.I.3.0繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)抗凝藥物5、1、15LY307.5%, C.I.3.0血栓前狀態(tài)抗凝藥物11、15普通檢測(cè)TEG血栓彈力圖實(shí)驗(yàn)1.評(píng)估凝血全貌，綜合診斷患者凝血變化:低凝/高凝/纖溶亢進(jìn)2.指導(dǎo)各種成分輸血和相關(guān)藥物使用3.區(qū)分原發(fā)和繼發(fā)纖溶亢進(jìn)4.判斷凝血相關(guān)藥物如華法林、諾其、比伐盧定、tPA、止血環(huán)酸等的療效5.評(píng)估血栓幾率，預(yù)防手術(shù)后的血栓發(fā)生6.術(shù)后監(jiān)測(cè)引流出血，判斷出血原因，減少二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)TEG 解析低凝狀態(tài)出血血栓急性出血風(fēng)險(xiǎn)血制品管理再探查TEG5000實(shí)際圖

9、例分析如果病人在出血建議治療：排除肝素影響后輸入FFP凝血因子缺乏TEG5000實(shí)際圖例分析低纖維蛋白原水平如果病人在出血，建議治療：輸入冷沉淀或FFPTEG5000實(shí)際圖例分析低血小板或功能不良如果病人在出血建議治療：輸入血小板指導(dǎo)用血，節(jié)約血制品Savings Often more than 20% GuaranteedTransfused Product Cost: 30 patients before TEG monitoring vs. 30 patients after TEG monitoring (Data obtained from Harris Methodist Hosp

10、ital).總費(fèi)用減少 58%TEG 解析高凝狀態(tài)出血血栓急性血栓風(fēng)險(xiǎn)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)分層檢測(cè)藥物療效高血小板活性高凝TEG5000實(shí)際圖例分析TEG5000實(shí)際圖例分析建議治療：抗血小板藥物高凝血因子活性高凝建議治療：抗凝處理，如使用肝素TEG5000實(shí)際圖例分析高凝血因子和高血小板活性高凝TEG5000實(shí)際圖例分析建議治療：抗血小板+抗凝處理TEG監(jiān)測(cè)華法林效果R值 治療有效范圍10-14min優(yōu)點(diǎn)：能同時(shí)檢測(cè)凝血因子和血小板活性兩方面TEG監(jiān)測(cè)華法林效果案例：華法林治療女性患者， R值10.3min，為什么在發(fā)動(dòng)車時(shí)突然發(fā)生血栓？香豆素治療范圍: 10-14 min基線rFVIIa 治療后

11、Hendriks HGD et al. Blood Coagul Fibrinol 2002; 13:309TEG監(jiān)測(cè)rFVIIa治療TEG 監(jiān)測(cè)直接凝血酶抑制劑比伐盧定原發(fā)性纖溶亢進(jìn)繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)哪個(gè)需要用6-氨基己酸 A or B?AB用6-氨基己酸治療后Pre-amicarAfter-amicarTEG 圖形正常 為什么病人還在出血？外科原因? (90% 可能)血管內(nèi)皮相關(guān)的問題?血小板抑制藥的使用?評(píng)估血栓風(fēng)險(xiǎn)McCrath DJ et al.Anesth Analg 2005 普通外科患者(n=204) 心臟病患者 ( PCI術(shù)后) (n=173）Gurbel et al. “Pla

12、telet Reactivity in Patients and Recurrent Events Post-Stenting” J Am Coll Cardiol 2005; 46: 1820-1826 肝素酶檢測(cè) TEG血栓彈力圖實(shí)驗(yàn)（肝素對(duì)比）判斷各類肝素、低分子肝素以及類肝素的效果判斷肝素中和后殘留的效果判斷肝素抵抗TEG肝素對(duì)比檢測(cè)各類肝素檢測(cè)方法比較項(xiàng)目aPTTACTTEG敏感范圍(肝素濃度）0.1-1IU1-5IU0.005-6IU檢測(cè)范圍內(nèi)源性凝血通路內(nèi)源性凝血通路凝血全貌國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化參數(shù)可計(jì)算INR無是POCT功能無有有檢測(cè)低分子肝素否否可以用TEG分析儀監(jiān)測(cè)和抗Xa對(duì)比Kle

13、in SM et al. Anesth Analg. 2000; 91:1091. TEG檢測(cè)肝素的存在綠色 = kaolin 和肝素酶 (KH)黑色 = 只有kaolin (K)R 值 KH = K 提示沒有肝素存在（或未起效）TEG檢測(cè)肝素的存在R 值 KH K 提示有肝素存在（或起效）綠色 = kaolin 和肝素酶 (KH)黑色 = 只有kaolin (K)TEG檢測(cè)肝素的存在R 值 KH 20,普通杯R值2倍肝素酶杯R值綠色 = kaolin 和肝素酶 (KH)黑色 = 只有kaolin (K)TEG檢測(cè)肝素的存在R 值 KH K ，提示有肝素存在且肝素過量：1.普通杯凝血時(shí)間長(zhǎng)2.

14、肝素酶杯中和肝素后凝血時(shí)間仍長(zhǎng)（49.7分鐘）黑色= kaolin 和肝素酶 (KH)綠色= 只有kaolin (K)肝素檢測(cè)的敏感性除了抗FXa活性測(cè)試以外.,TEG普通測(cè)試的敏感性比其他傳統(tǒng)凝血測(cè)試對(duì)低濃度UFH, LMWH, DPD高.TEG肝素酶測(cè)試能檢測(cè)出極低濃度(0.005 U/ml)的UFH,LMWH,DPD.對(duì)于低濃度(0.005-0.05 U/ml)的UFH ,TEG肝素酶測(cè)試的敏感性比抗FXa活性測(cè)試高.TEG檢測(cè)與傳統(tǒng)凝血檢測(cè)(PT,aPTT,TT,抗FXa活性測(cè)試)對(duì)UFH, LMWH, DPD監(jiān)測(cè)結(jié)果的比較 Blood Coagul Fibrinolysis. 200

15、6 Mar;17(2):97-104. Coppell JA, Thalheimer U, Zambruni A, aHaemophilia Centre and Haemostasis Unit bLiver Transplantation and Hepatobiliary Medicine, Royal Free Hospital, UK.肝素檢測(cè)的敏感性“對(duì)于殘留肝素的抗凝效果，ACT比aPTT, TEG和全血肝素測(cè)試的敏感性更低”Heparin detection by the activated coagulation time: a comparison of the sensi

16、tivity of coagulation tests and heparin assays.ACT檢測(cè)肝素:凝血測(cè)試與肝素測(cè)試敏感性的比較 Cardiothorac Vasc Anesth. 1997 Feb;11(1):24-8. Murray DJ, Brosnahan WJ, Department of Anesthesia, Washington University School of Medicine, St. Louis, MO 63110, USA.肝素檢測(cè)的敏感性 “TEG 能及時(shí)準(zhǔn)確地反映血凝塊的形成、溶解的全過程，對(duì)術(shù)中的異常出血能在短時(shí)間內(nèi)作定性診斷，尤其是在魚精蛋白綜合肝素不全時(shí)，TEG 的R 值明顯增加，其敏感性與特異性明顯優(yōu)于ACT”血栓彈性描記儀的臨床應(yīng)用初探劉克玄 黃文起 等. 中山醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科 現(xiàn)