老年患者急癥手術(shù)病例討論課件

1、中心醫(yī)院麻醉科 老年患者急癥手術(shù)病例討論病史摘要 患者女姓，73歲，麗水市人，在武義縣工作。因活動后氣促，胸悶14年，加重5年，再發(fā)1月入院。2010、01-2010、2月間先后在武義縣住院治療三次，均診斷為，冠心，擴心，房顫，心功能3級，肺部感染，慢性腎炎，腎功能不全，氮質(zhì)血癥期，中風后遺癥。2010-4-82010-4-25 心電圖示，慢性房顫伴2度房室傳導阻滯，心室率約45bpm，脈搏約45 69bpm之間。近一周起患者出現(xiàn)腹脹，惡心伴進食后嘔吐，解粘液樣便，3-4次每日，伴納差乏力。既往史：32歲時患急性黃疸型肝炎，36歲患腎孟腎炎，47歲患腦梗塞后遺左側(cè)肌體肌力下降。實驗室及相關輔助

2、檢查：心臟B超:示左右心房擴大，提示縮窄性心包炎主動脈瓣關閉不全二尖瓣中度關閉不全肺動脈高壓，心包積液EF：80（大于50%）LVEDV:142ml(60-120） SV ：113 ml（60-120）胃鏡：慢性淺表性胃炎DR示：全心擴大，心包積液動態(tài)心電圖示：心房顫動，伴ST-T改變肝腎功能檢查：血肌酐，尿素氮偏高，總蛋白與白蛋白偏低，余各項指標均在正常范圍血常規(guī)：HB 91G/L HCT:31% 余無殊電解質(zhì)：K +2.8 3.1 住院后一直靜脈每日補1G鉀治療。NA在正常范圍。入院診斷1.擴心DCM？二尖瓣關閉不全，主動脈瓣關閉不全，心房顫動，心功能3級。 2. 急性支氣管炎 3.慢性腎

3、功能不全 4. 腦梗塞后遺癥。修正診斷：縮窄性心包炎可能 主動脈瓣關閉不全，伴二尖瓣中度關閉不全。心房顫動，心功能三級 胃腸道腫瘤 慢性腎功能不全氮質(zhì)血癥期腎性貧血伴低蛋白血癥由于近一周起患者出現(xiàn)腹脹，惡心伴進食后嘔吐，解粘液樣便，3-4次每日，伴納差乏力，患者自己感覺腸道不適，強烈要求進行腸鏡檢查明確診斷，醫(yī)務人員勸說無效，于是在5月12號下午本院進行腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)患者有結(jié)腸穿孔于是緊急送到手術(shù)室進行手術(shù)。麻醉前一般情況患者長期臥床，入院后一直沒有稱過體重與測身高，患者神志清楚，自訴平時體重約45kg 身高約156cm左右，全口義齒。呼吸偏急促，勉強可以躺平。不吸氧氧飽和度90%左右，吸氧后

4、氧飽和度可以達到95%。麻醉過程16：30分患者入手術(shù)室，18：15送ICU。入室后先給予左手橈動脈穿刺并監(jiān)測有創(chuàng)血壓，再右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺并監(jiān)測動態(tài)中心靜脈壓。16:45 充分面罩吸氧祛氮后,誘導前血壓麻醉誘導開始,咪唑安定針2.5mg 依托咪酯8mg 舒芬太尼針10 ug萬可松針7mg, 慢誘導插管一次性成功。麻醉中生命體征變化及主要處理步驟項目、時間 CVP BP HR P 處理 入室16：30 16 168/48 21- 41 4569 血氣分析 誘導前16：4514152/481 35-40 45-50 插管時16:5312 130/5156 65 手術(shù)開17：12 12 130/51

5、 75 手術(shù)中17：20 4 106/4321 42 阿托品0.5 IV 10分鐘后追加舒芬10ug血氣分析手術(shù)結(jié)束18：158156/434287送ICU麻醉中兩次血氣分析結(jié)果16：33血氣分析：HB 96g/l PH 7.34 PO2 147 PCO2 39 BE 1.5 K+ 2.5 NA+ 135 GLU 7.9 LAC 0.817：40血氣分析：HB 91g/l PH 7.40 PO2 398 PCO2 40 BE 1.5 K+ 2.6 NA+135 GLU 6.9 LAC 0.5術(shù)中共輸入液體：1300ml左右萬汶；500ml乳酸鈉林格試液：500mlRBC：2U 出血量：少許尿量

6、：50ml左右本病例中的患者雖在麻醉過程中沒有發(fā)生醫(yī)療意外與并發(fā)癥，但從病史及治療情況中可想而知，在當今的醫(yī)療環(huán)境中這患者很可能也會成為我們醫(yī)療糾紛的對象。幸運的是我們通過合理的麻醉處理后患者平安的送回了病房。所以我想通過這個病例與大家一起共同討論關于老年急癥患者的麻醉問題。？ 下面本人將老年急癥麻醉的相關知識對照本臨床病例進行系統(tǒng)的回顧，望大家批評指正！簡述相關并存疾病與麻醉風險慢性縮窄性心包炎 表現(xiàn)為心臟活動受限，心排血量降低，血壓偏低，脈壓狹窄，常有呼吸困難，中心靜脈壓升高，肝腫大與胸腹水等，病情嚴重的應先解決縮窄的心包才能進行常規(guī)手術(shù)，慢必縮狹窄性心包炎病人麻醉的危險是動脈壓下降，心率

7、減慢與心肌抑制，特別是麻醉誘導期。擴張型心肌病 （DCM）主要的特點是：圍術(shù)期該類患者常有心衰病史、心功能不好，常術(shù)前未能診斷明確是圍手術(shù)期的主要危險因素。麻醉中最嚴重并發(fā)癥是的心律失常和心衰。最典型的表現(xiàn)是EF明顯嚴重降低。5年存活率20%40%。病人容易卒死。 很多病人卒死是在劇烈運動時，同樣麻醉中的嚴重應激反應也可能導致病人出現(xiàn)重的心律失常和心衰，而麻醉中最強的傷害刺激是氣管插管、切皮和拔管等。有麻醉醫(yī)師主張在DCM患者麻醉誘導時應用瑞芬鎮(zhèn)痛因其短效，對心肌抑制輕，且可控性好，能有效的防止誘導后的低血壓和誘導后的血壓、心率升高。若手術(shù)中加用硬膜外麻醉更能有效地阻斷傷害刺激的傳入，減少麻醉

8、藥物的應用。疼痛治療中也有人采用高位硬膜外麻醉來治療心絞痛與擴心等疾病。擴張型心肌病病人一旦于術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)心衰或心率失常一般的診療手段很難逆轉(zhuǎn).因為這種疾病往往有嚴重的心肌損害而且隱蔽性強. 按照常規(guī)這位患者除非心臟手術(shù)，如術(shù)前不經(jīng)調(diào)整是不宜接受麻醉的。若實施麻醉的話,如何平穩(wěn)度過誘導關,血流動力學改變關,應激關,避免出現(xiàn)致命的心衰和心律失常等等都需要考慮 。 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 冠心病是目前心臟病人進行非心臟手術(shù)最多見的病例，目前認為常用的麻醉藥物一麻醉方法并不影響這類病人的手術(shù)最終結(jié)局。關鍵是如何掌握，冠心病人進行非心臟手術(shù)死亡率為一般患者的2-3倍，最常見的原因是術(shù)中引發(fā)心肌梗死

9、，其次是嚴重的心率失常。多年來觀察發(fā)現(xiàn)冠心病人進行非心臟手術(shù)，麻醉期間心肌急性缺血與心肌需氧增加相關（即增加心率，心臟容積或心室收縮時心室壁張力）。并認為冠狀動脈狹窄后冠狀血管已最大程度的擴張，麻醉后病人ST段壓低常伴有心率或血壓升高，尤其是心率增快或收縮壓與心率乘積增加有關 。因此麻醉中合理應用血管活性藥物對預防與治療急性心肌缺血尤其重要。為此有人提出冠心病人圍術(shù)麻醉期應力爭達到以下目標：1.預防交感神經(jīng)系統(tǒng)活動增加2.降低心率 3.降低心肌收縮力 ，以降低心肌需氧4.預處理心肌，防心肌梗死合理抗凝與應用吸入麻醉藥等！心律失常 一般來說嚴重的心律失常伴心動過緩，擇期手術(shù)前均應按起搏器再行手術(shù)

10、。但急診手術(shù)患者往往達不到這樣的要求。為此術(shù)中應備好相關的搶救藥物與醫(yī)療器械以及高年資的麻醉醫(yī)師在場，這樣可以更好防止意外發(fā)生時一人不能處理的被動局面。有人曾經(jīng)提出了圍術(shù)期快室率性房顫安全高 還是慢室率性房顫在麻醉中相對安全性更高點的問題！其它：本例患者還并存其它疾病，有慢性腎衰-氮質(zhì)血癥期，心功能不全，伴肺部感染，血糖偏高（未確診是否糖尿?。┑榷喾N病癥合在一起，術(shù)中任合一種問題出現(xiàn)都可能會讓她死亡。麻醉風險級高。房顫與瓣膜病變患者術(shù)前常用抗凝藥物治療，但本患者急診胃腸穿孔，術(shù)前并沒有停用該類藥物。按常理擇期手術(shù)術(shù)前應停藥，如阿司匹林，華法林，肝素鈉。麻醉前抗凝藥物的何里應用時間，目前說法很多

11、，不同學科的專家有不同的意見。最新的處理方法是什么？有調(diào)查顯示，老年急癥手術(shù)的死亡率約為同年齡者擇期手術(shù)的20倍，ASA分級高于3級的急癥手術(shù)死亡率更高?？偨Y(jié)本例患者為老年患者急診手術(shù)，他不僅存在急癥手術(shù)麻醉的特點，還有老年人麻醉的特點。老年急癥手術(shù)麻醉的共同特點1.多伴有心血管及呼吸系統(tǒng)合并癥或夾雜有一種或多種內(nèi)科疾病，本例患者主要有，血糖高，血壓高，肺部感染，慢心腎衰，還有心功能不全表現(xiàn)。2.老年人急癥手術(shù)中危重病者較多，如急性腹膜炎、腸梗阻，心腦血管意外、創(chuàng)傷，常伴電解質(zhì)酸堿失衡，容易繼發(fā)低血容量休克和感染性休克，ASA評級高。心功能易受抑制，心肌供血不足及心律失常發(fā)生率高。本例患者中患

12、者，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后都一直低鉀，但在短時間內(nèi)患者的血鉀是不可能補好的。幸運的是患者術(shù)中沒有發(fā)生意外。 3.血管調(diào)節(jié)功能下降，血流動力學變化大，對麻醉藥物耐受性差，應加強術(shù)中血流動力學監(jiān)測。本例患者術(shù)前有高年資麻醉醫(yī)師在做指導，各項有創(chuàng)血壓監(jiān)測及時做到位，在患者出現(xiàn)生命休征改變時做出了有效的合理的麻醉處理，使風險轉(zhuǎn)危為安。 4.呼吸功能易受影響，圍術(shù)期代氧血癥發(fā)生率高，術(shù)后肺部感染發(fā)生率高于青年人和老年非急癥手主者。應加強麻醉期間呼吸管理，防止呼吸抑制、低氧血癥與高碳酸血癥發(fā)生。本患者術(shù)前提示有肺部感染的情況，雖住院期間經(jīng)過治療，但麻醉前并沒有治愈的相關檢查結(jié)果。手術(shù)歷時時間短，麻醉中并沒有發(fā)生低氧血癥等情況。5.誤吸發(fā)生率高。原因是老人呼吸道保護反射性減弱，迷走神經(jīng)張力增高，在麻醉因素的影響下容易發(fā)生嘔吐，胃內(nèi)容物反流和誤吸，尤其在急癥、飽