圍手術期疼痛護理的知識

1、圍手術期疼痛護理的知識人類對疼痛的認識與治療的探索遠古時期的人類對疼痛的認識是愚昧的二千年前中醫(yī)推出了內經舉痛論，三國時期的華佗發(fā)明了“麻沸散”19世紀初開始使用可卡因和普魯卡因1936年美國在紐約創(chuàng)辦了專門治療痛癥的診療機構1975年成立了國際疼痛學會，并在意大利弗羅倫薩召開了第一次國際疼痛會議我國從80年代才開設了疼痛門診和病房 前言1978年北美護理診斷協(xié)會(NANDA)： 個體經受或敘述有嚴重的不適或不舒適的感覺。1986年國際疼痛研究協(xié)會(IASP)： 與存在或潛在的組織損傷有關所產生的一種不愉快感覺和情緒體驗。2000年世界衛(wèi)生組織(WHO) “慢性疼痛是一類疾病”2002年第十屆

2、國際疼痛大會 將疼痛列為第五生命體征 世界鎮(zhèn)痛日國際疼痛學會決定從2004年開始，將每年的10月11日定為“世界鎮(zhèn)痛日”。作為每個人一生中體驗最早、最多的主觀內在感覺“疼痛”，是人類經常遇見的問題。但由于長期以來人們對疼痛的認識比較片面，認為疼痛只是疾病的癥狀，只要疾病治好，疼痛就會消失，所以至今還有眾多患者正在忍受著疼痛的折磨。 目 錄 疼痛的概念 疼痛的機制 疼痛的原因 疼痛評估 疼痛的護理 疼痛（pain）是伴隨著現存的或潛在的組織損傷而產生的一種令人不快的感覺和情緒上的感受，是機體對有害刺激的一種保護性防御反應。疼痛是個體在身心兩方面同時經歷的感受身體疼痛：身體某一部位感覺不舒適。 如

3、手指切割傷。心理疼痛：精神方面的防御功能被破壞， 個體的情緒完整性受到傷害。 如失去親人引起憂郁和傷心。 疼痛的特征疼痛提示個體的防御功能或人的整體性受到侵害;疼痛是個體身心受到侵害的危險警告，常伴有生理、行為和情緒的反應;疼痛是一種身心不舒適的感覺.疼痛時病人可有下列表現 面部表情極度痛苦、皺眉咧嘴或咬牙、呻吟或呼叫、大汗淋漓等；常采取強迫體位；睡眠和休息受影響胃腸功能紊亂，出現惡心、嘔吐；常有焦慮、憤怒、恐懼等情緒反應；血壓升高，呼吸和心率增快，體溫升高面色蒼白，嚴重者可致休克。 目 錄 疼痛的概念 疼痛的機制 疼痛的原因 疼痛評估 疼痛的護理疼痛的發(fā)生機制沖動傳導途徑 疼痛各種刺激（物理

4、或化學性） 致痛物質 游離神經末梢大腦皮質第一感覺區(qū)乙酰膽堿、5羥色胺、組織胺、緩激肽、鉀離子、氫離子、酸性產物等 目 錄 疼痛的概念 疼痛的機制 疼痛的原因 疼痛評估 疼痛的護理過冷、過熱疼痛的原因疼痛的原因溫度刺激化學刺激 物理刺激病理因素心理因素酸堿作用切割、針刺、碰撞、牽拉、攣縮組織缺血缺氧、空腔臟器過度擴張、平滑肌痙攣等緊張、恐懼、悲痛等 目 錄 疼痛的概念 疼痛的機制 疼痛的原因 疼痛評估 疼痛的護理Wong-Banker面部表情量表法(FPS-R) 用于急性疼痛病人、老人、小兒、文化程度較低病人的疼痛評估，但需要仔細辨識。疼痛評估長海痛尺:目前臨床上應用較多的疼痛評估尺0 1 2

5、 3 4 5 6 7 8 9 10無痛輕度疼痛可忍受能正常生活中度疼痛適當影響睡眠需用止痛藥物重度疼痛影響睡眠需用麻醉止痛劑劇烈疼痛影響睡眠較重伴有其他癥狀無法忍受嚴重影響睡眠伴其癥狀或被動體位長海推薦的標準對癌性疼痛止痛的目標是無痛對手術后、創(chuàng)傷和其他非癌性疼痛，當疼痛程度5時，護士應該選擇權限范圍以內的方法止痛，并可以報告醫(yī)生當疼痛程度6時，護士應該報告醫(yī)生使用有效止痛藥。 世界衛(wèi)生組織疼痛分級 0級 1級(輕度疼痛) 2級(中度疼痛) 3級(重度疼痛)無痛有疼痛感不嚴重可忍受睡眠不受影響疼痛明顯不能忍受睡眠受干擾要求用鎮(zhèn)痛藥疼痛劇烈不能忍受睡眠嚴重受干擾需要用鎮(zhèn)痛藥疼痛等級評分臨床表現無

6、痛0無痛輕度疼痛（不影響睡眠）1-3分安靜平臥不痛，翻身、咳嗽、深呼吸時疼痛1分：安靜平臥不痛，翻身咳嗽時疼痛2分：咳嗽疼痛，深呼吸不痛3分：安靜平臥不痛，咳嗽深呼吸疼痛中度疼痛（入睡淺）4-6分安靜平臥時有疼痛，影響睡眠4分：安靜平臥時間隙疼痛5分：安靜平臥時持續(xù)疼痛6分：安靜平臥時疼痛較重重度疼痛（睡眠嚴重受擾）7-10分翻轉不安、無法入睡、全身大汗、無法忍受7分：疼痛較重，翻轉不安，疲乏，無法入睡8分：持續(xù)疼痛難忍，全身大汗9分：劇烈疼痛無法忍受10分：最疼痛，生不如死 目 錄 疼痛的概念 疼痛的機制 疼痛的原因 疼痛評估 疼痛的護理護士在疼痛護理中的作用評估合作教育家屬及患者的教育咨詢

7、者與管床醫(yī)師合作者疼痛的評估者各種疼痛措施的實施者實施合作止痛措施的具體落實者護士01020304熟悉各種藥物的副作用患者生命體征了解可能的并發(fā)癥以及各種鎮(zhèn)痛泵的特點及時以獲得確切的術后鎮(zhèn)痛效果疼痛教育內容 入院時認知程度理念方法不良反應時，及時向護士 匯報術前藥物鎮(zhèn)痛方法減少單一藥物的劑量和不良反應術后相關知識不良反應控制方法出院時鎮(zhèn)痛藥物服藥方法復診時間倫理學家Lisson說“疾病可以傷害肉體，而疼痛可以摧毀靈魂?！毙g后疼痛是患者最關心的問題手術后疼痛來源楊金利,等.急性疼痛治療學.北京：人民軍醫(yī)出版社,2006.P491.患者體位改變、咳嗽等對切口的影響，胃腸減壓腸壁的牽張感受器受到刺激

8、而引起疼痛肌肉痙攣從而引起疼痛切割皮膚、肌肉、神經、骨骼以及傷口牽拉、組織缺血等引起的傷害性刺激手術創(chuàng)傷是臨床常見原因術后疼痛對機體的影響 心血管系統(tǒng) 呼吸系統(tǒng) 內分泌系統(tǒng) 消化、泌尿系統(tǒng) 免疫系統(tǒng) 凝血系統(tǒng) 影響康復進程對心血管系統(tǒng)的影響-引起體內內源性物質和活性物質的釋放 心力衰竭對呼吸系統(tǒng)的影響 肌肉緊張 肺順應性下降 通氣功能下降 發(fā)生肺不張 缺氧和二氧化碳蓄積水鈉潴留肺間質體液增多通氣-血流比例失調對內分泌功能的影響體內多種激素釋放，產生相應的病理生理改變促進分解代謝的激素釋放增加 如兒茶酚胺、皮質醇、血管緊張素、抗利尿激素、 促腎上腺皮質激素、高血糖素促進合成代謝的激素水平降低 如

9、雄性激素和胰島素對胃腸道和泌尿系統(tǒng)的影響交感神經系統(tǒng)興奮平滑肌肉張力降低、括約肌張力增高胃腸絞痛、腹脹、惡心、嘔吐、尿潴留對機體免疫機制的影響機體淋巴和網狀內皮系統(tǒng)處于抑制狀態(tài)麻醉恢復期患者體內的中性白細胞的趨向性減弱抑制單核細胞的活性術后患者對病原體的抵抗力減弱術后感染和其他并發(fā)癥的發(fā)生率增加對機體凝血機制的影響血小板粘附功能增強、纖溶功能降低機體處于高凝狀態(tài)易發(fā)生心臟或腦血管意外術后疼痛對康復進程的影響疼 痛不利于早期活動失眠、焦慮手術部位肌張力增加不良的心理反應延緩患者術后康復進程術后疼痛的分類 按疼痛部位分類： 傷口疼、軀體疼、內臟疼 按疼痛程度分類： 輕度、中度、重度、極重度術后疼痛

10、的影響因素 痛閾 耐痛閾 注意與分心 年齡的差異 性別差異 性格特征和心理狀態(tài) 手術情況引起疼痛的最低強度刺激機體能夠耐受的最高刺激強度加劇術后疼痛的因素精神因素： 精神壓力過重、極度悲傷、性格憂郁環(huán)境因素： 氣溫、 噪音、強光、人多嘈雜等身體因素： 不良姿勢、過度疲勞、低氧狀態(tài)等術后鎮(zhèn)痛的意義減輕患者的痛苦降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率促進患者術后康復 術后鎮(zhèn)痛的原則主動預防給藥，按時給藥優(yōu)于必要時給藥應用鎮(zhèn)痛藥期間，注意觀察手術局部情況，明確疼痛發(fā)生的原因應選用毒性低，對生理指標影響小、藥效確實 的鎮(zhèn)痛藥物，用藥期間注意生命體征的觀察首先采用非麻醉性鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜劑聯合使用，視鎮(zhèn)痛 效果決定是否采用

11、麻醉性鎮(zhèn)痛藥疼痛的評估和管理需要患者的參與術后疼痛治療的方法 藥物治療 物理治療 心里療法 口服給藥 肌肉注射 靜脈注射 椎管內鎮(zhèn)痛 電療法 超聲波療法 溫熱療法 運動療法 按摩療法 分散注意力、訓練患者自我放松 術后疼痛護理的重要性有效的疼痛管理可以減輕患者的痛苦病人對有效緩解術后疼痛的迫切需要有效的疼痛控制可以促進患者術后的康復術后疼痛護理的特殊點 治療的非主動性 評估的偏差性 反應的差異性 影響因素的多樣性 疼痛知識的局限性疼痛護理的實施注意傾聽病人主訴，準確評估疼痛程度和性質預先止痛，避免疼痛對機體的不利影響選擇有效鎮(zhèn)痛措施，切實緩解疼痛避免激發(fā)或加劇術后疼痛的因素早期觀察并及時處理鎮(zhèn)

12、痛治療的并發(fā)癥避免各項操作增加患者疼痛程度患者的錯誤理解一個好患者應應勇敢面對并承受手術所引起的疼痛，不應抱怨疼痛只是術后一張常見的癥狀鎮(zhèn)痛以后會影響醫(yī)生評估患者病情的精確性，還是忍忍吧我現在不想使用鎮(zhèn)痛藥，因為我想留到以后用鎮(zhèn)痛藥會成癮鎮(zhèn)痛藥會有副作用健康教育的內容什么是疼痛手術后疼痛會對機體帶來什么不利影響幫助患者采取正確的態(tài)度對待疼痛，患者有權享受術后無痛的經歷如何表達自己的疼痛程度、性質、持續(xù)時間和部位PCA的優(yōu)點教會病人或家屬如何運用鎮(zhèn)痛泵自我緩解疼痛的方法：放松、想像、分散注意力家屬的重要性帶來什么？生活質量提高促進術后恢復提高滿意度提高患者手術的順應性疼痛護理中護士需具備的素質0

13、2提高專業(yè)技能更好的服務患者03040507080106提高理論知識提高臨床實踐經驗強化護理意識擴展知識完善術后疼痛護理嚴密觀察患者動態(tài)及時發(fā)現患者影響因素并解決使患者正確認識術后疼痛減輕患者疼痛提高患者耐受性 疼痛病人的護理1、去除或減少使疼痛加重的因素2、協(xié)助病人采取適當的，無創(chuàng)傷性的 解除疼痛措施3、心理護理4、使用鎮(zhèn)痛劑1、去除或減少使疼痛加重的因素1理解、同情病人對疼痛的反應2講解有關疼痛的知識3解除病人對疼痛的恐懼心理4為病人提供舒適休息的條件5改善病人生活單調狀態(tài)2、協(xié)助病人采取適當的，無創(chuàng)傷性的解除疼痛措施皮膚刺激法理療松弛法1、指導骨骼肌放 松技術2、利用枕頭和毛 毯支撐疼痛

14、部 位3、擦背、按摩或 溫水浴4、深呼吸1、電療2、光療3、磁療4、石蠟療法1、熱療2、冷療 3、心理護理建立信賴關系尊重病人對疼痛反應宣教有關疼痛知識減輕心理壓力分散注意力參加活動音樂深呼吸有節(jié)律按摩松弛法想象心理暗示：言語暗示、藥物暗示、鎮(zhèn)靜情緒催眠 4、使用鎮(zhèn)痛劑： 麻醉藥是術后止疼的主要藥物，害怕成癮是有效止疼的主要障礙。據大量研究表明，不論麻醉藥的劑量多大，用藥時間多久，對鎮(zhèn)痛病人麻醉的成癮發(fā)生率極小0.1%。手術后疼痛：WHO推薦的疼痛三階梯療法123非阿片類弱阿片類1階段強阿片類12階段最痛無痛階梯給藥口服給藥按時給藥個體化用藥鎮(zhèn)痛藥物給藥原則遵循世界衛(wèi)生組織關于鎮(zhèn)痛藥“三階梯止

15、痛療法”，并應當根據這種原則選用適當的藥物。按藥效的強弱依階梯順序使用；使用口服藥；按時、聯合服藥；用藥劑量個體化。新觀點藥物鎮(zhèn)痛給藥法1、棄傳統(tǒng)的“按需給藥”改為“按時給藥”2、提倡口服給藥途徑3、藥物劑量個體化4、應用PCA（Patient-Controlled-Analgesia）（病人自控止痛法）1、減少或消除引起疼痛的原因2、緩解或解除疼痛（1）藥物止痛護理措施（2）患者自控鎮(zhèn)痛泵(PCA)的作用（3）物理止痛 冷熱療；推拿；按摩（4）針灸（5） 經皮神經電刺激療法常見鎮(zhèn)痛藥散利痛（復方對乙酰氨基酚片()） 非甾體類抗炎藥，緩解輕至中度疼痛如疼痛、關節(jié)痛、偏頭痛、牙痛、肌肉痛、神經痛

16、、痛經。嗎啡阿片類藥，鎮(zhèn)痛效果強，中小量可用于減輕持續(xù)鈍痛，連續(xù)使用可成癮，具有耐受性，依賴性，停藥可發(fā)生戒斷反應。枸櫞酸芬太尼阿片類藥，高效，作用快，時間短，效果為嗎啡的75100倍，用于外科手術中，術后鎮(zhèn)痛藥，輔助麻醉藥及癌癥止痛。常見鎮(zhèn)痛藥可待因阿片類藥，效果為嗎啡的1/10，中等疼痛止痛藥。哌替啶阿片類藥，鎮(zhèn)痛效果約為嗎啡1/10，作用時間效短，鎮(zhèn)靜作用比嗎啡小，臨床主要用于創(chuàng)傷，手術后，癌晚期引起的劇痛。地佐辛混合型激動-拮抗劑，用于中度、重度止痛。成癮性小。皮下、肌內注射吸收迅速，肌注30分鐘內生效，靜注15分鐘內生效。510mg的鎮(zhèn)痛效力相當于哌替啶50100mg。病人自控鎮(zhèn)痛（

17、Patient Controlled Analgesia. PCA）是指病人根據自己疼痛程度，通過鎮(zhèn)痛泵裝置，自行給予一定劑量鎮(zhèn)痛藥的方式。 PCA泵的使用PCA(Patient ControlledAnalgesia，病人自控鎮(zhèn)痛)在我國已經廣泛用于病人術后疼痛的治療，臨床上可有多種途徑給藥。如硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA)、靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)、外周神經自控鎮(zhèn)痛(PCNA)及皮下自控鎮(zhèn)痛(PC-CA)等，較常用的主要是前兩種，鎮(zhèn)痛效果最佳。PCA的發(fā)展 1968年：“按需鎮(zhèn)痛” 1976年：第一臺PCA泵問世 近十年：繁榮期PCA臨床分類 靜脈PCA (PCIA) 操作簡單、可選用多種藥物

18、起效快、 效果可靠、適應癥廣 硬膜外腔PCA(PCEA) 用藥量小、鎮(zhèn)痛效果可靠 持續(xù)時間長、作用范圍局限、全身影響小 皮下PCA(PCSA) 適用于外周靜脈不好或難以長久置管者 外周神經根、從PCA(PCNA) 適用于臂叢神經、股神經等外周神經的阻滯鎮(zhèn)痛 PCA不同給藥途徑靜脈PCA皮下PCA硬膜外PCA外周神經阻滯PCA英文縮寫PCIA PCSA PCEA PCNA 臨床應用適用于術后中、重度疼痛適用于靜脈穿刺困難的病人適用于術后中、重 度疼痛神經叢或神經干留置導管采用PCA持續(xù)給藥常用藥物阿片類藥(布托啡諾、嗎啡、芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼)和曲馬多嗎啡、氯胺酮和丁丙諾啡。哌替啶具有組織刺激性不宜用于PCSA常采用低濃度羅哌卡因或布比卡因等局麻藥復合芬太尼、舒芬太尼、嗎啡、布托啡諾等藥物0.2%羅哌卡因、0.1%0.125%布比卡因、0.1%0.2%左旋布比卡因PCA使用方法病人自控鎮(zhèn)痛(PCA)多采用一次性硅膠囊輸液泵，將配好藥液按設定的劑量、濃度和速度注入病人體內，一般以25ml/h的速率泵入鎮(zhèn)痛藥，或當病人自我感覺疼痛發(fā)生加劇時，可自行按壓給藥控制按鈕，單次給藥，使泵入速度暫時加快，以盡快減輕疼痛(此項操作可讓病人自己管理