腎結(jié)石護(hù)理查房

1、護(hù)理查房腎結(jié)石1一、護(hù)理評(píng)估患者一般資料姓名:謝桂生性別:男年齡:62歲入院日期:2012-01-302四史現(xiàn)病史：患者2年前出現(xiàn)間歇右側(cè)腰部疼痛,無惡心、嘔吐,無尿急、尿痛,無肉眼血尿,伴有尿頻、排尿困難,無發(fā)熱.當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,診斷為“右腎結(jié)石”,給予排石藥物治療,未復(fù)診.2周來患者右腰痛加重,排尿困難,伴有夜尿次數(shù)增加,3-4次/夜,尿流較細(xì),尿線無力.再次就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,其超聲:右腎結(jié)石、膀胱內(nèi)泥沙樣結(jié)石,具體治療不詳,效果不佳.為求進(jìn)一步診治,來我院.門診KUB:右腎結(jié)石,以“右腎結(jié)石”收住入院進(jìn)一步診治.3入院后于完善相關(guān)檢查：01-30 腹部立位:右腎結(jié)石 B超：右腎多發(fā)結(jié)石，膀胱壁

2、毛糙，膀胱憩室，殘余尿120ml CT:右腎結(jié)石01-31 ECG正常，胸片未見異常02-08 病理:（右腎）腎積水伴化膿性炎伴膿腫形成，灶區(qū)鈣化；（腎周）化膿性炎伴膿腫形成，（輸尿管）慢性炎401-31 NS500+創(chuàng)成 抗炎;02-07 患者在全麻下行“右腎切除+尿道切開取石+尿道擴(kuò)張術(shù)”， 術(shù)后: 禁食；膠管引流一根；留置尿管；記24H尿量；心電監(jiān)護(hù)；氧氣吸入；02-08 NS250+舒普深2支 抗炎；02-10 霧化吸入；維可萊；NS250+舒普深2支抗炎；02-11 流質(zhì)；02-14 半流質(zhì)；02-15 NS250+舒普深1支 抗炎；5術(shù)后日期080910111213體溫38.139

3、.038.036.5-引流2501802060510尿量1750145011002100-6既往史:既往體健,無傷寒、結(jié)核、痢疾、瘧疾等病史,無藥物及食物過敏史,無外傷史, “闌尾炎及右側(cè)睪丸切除術(shù)” 20年余.否認(rèn)冠心病、糖尿病史,否認(rèn)高血壓病史.個(gè)人史:生于原籍,無“疫水”接觸史,吸煙40余年,20支/天,無飲食不良嗜好,無冶游史.家族史:家中無類似患者及遺傳病史.7五方面飲食：以米面為主睡眠：良好排泄：大小便正常自理能力：生活自理健康意識(shí)：一般8六 心理社會(huì)精神狀態(tài)：神志清，精神差對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)：缺乏疾病的相關(guān)知識(shí)心理狀態(tài)：焦慮性格與交往：希望與更多人交往家庭狀況：家庭和睦經(jīng)濟(jì)狀況：無擔(dān)憂

4、9二、護(hù)理體檢T：37.0 P：80次/分 R：20次/分BP:106/55mmHg 一般情況：神志清,精神差，營養(yǎng)中等，發(fā)育正常,無特殊面容。自主體位,查體合作，全身皮膚粘膜無水腫及黃染，全身及局部淺表淋巴結(jié)無明顯腫大，眼瞼無水腫，瞼結(jié)膜未見出血點(diǎn)，鞏膜無黃染，角膜透明，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。10 頸軟，氣管居中，頸靜脈無怒張，甲狀腺不腫大。胸廓無畸形，呼吸節(jié)律規(guī)整，呼吸音清，雙肺未聞及干、濕性啰音，無胸膜摩擦音，心律齊，未聞及病理性雜音。 腹平軟，右下腹陳舊性手術(shù)瘢痕，長約10，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音正常，未聞及血管雜音。11 脊柱與四肢無畸形，活動(dòng)

5、自如，生理反射存在，病理反射未引出，腦膜刺激征（-). 專科檢查：雙腎區(qū)無隆起，雙腎未觸及，右側(cè)腎區(qū)叩痛(+)，左側(cè)叩痛（-），雙輸尿管行徑區(qū)無壓痛，膀胱區(qū)無隆起、壓痛，尿道口無異常分泌物。右側(cè)睪丸未觸及，左側(cè)未見異常。12三、實(shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī)日期01-3102-0202-0402-05WBC0-25/ul984.0862308425HBC0-25/ul2153512013血常規(guī)日期01-3102-0702-1002-1102-17WBC4-1010.124.017.811.611.0Hb110-1601089397928814生化日期01-3102-0702-1002-1102-17尿素氮1

6、.7-8.3mmol/L6.996.709.49.85.30肌酐40-110umol/L97.71041151078415尿培養(yǎng)日期結(jié)果耐藥敏感02-03菌落計(jì)數(shù)10*5cfu/ml魯氏不動(dòng)桿菌頭孢西丁左氧頭孢哌酮/ 舒巴坦、亞胺培南、美羅培南02-14無菌落生長16相關(guān)理論17一 概述 腎結(jié)石是尿石癥的一種，指發(fā)生于腎盞、腎盂及腎盂與輸尿管連接部的結(jié)石。多數(shù)位于腎盂腎盞內(nèi)，腎實(shí)質(zhì)結(jié)石少見。181920 平片顯示腎區(qū)有單個(gè)或多個(gè)圓形、卵圓形或鈍三角形致密影，密度高而均勻。21二 病因主要因素：尿中結(jié)石晶體的鹽類呈超飽和狀態(tài)尿中抑制晶體形成物質(zhì)不足 22（一）流行病學(xué)因素 包括年齡、性別、職業(yè)、

7、飲食成分和結(jié)構(gòu)、地 理等有關(guān)。 上尿路結(jié)石好發(fā)于20-50歲。男性多于女性。 食物中動(dòng)物蛋白過多，糖，纖維素23（二）尿液因素1、形成結(jié)石物質(zhì)排出過多尿液中鈣、草酸、尿酸，如長期臥床，甲狀旁腺功能亢進(jìn)等 腎小管酸中毒尿鈣 痛風(fēng)、抗結(jié)核藥物、抗腫瘤藥物尿酸 2、尿PH改變酸性尿：尿酸、胱氨酸結(jié)石。 堿性尿：磷酸鎂銨，磷酸鈣結(jié)石3、尿液濃縮尿量減少，尿中鹽類和有機(jī)物的濃度相對(duì)增高。4、抑制晶體形成的物質(zhì)不足枸櫞酸、焦磷酸鹽等減少。24（三）泌尿系局部因素1、尿液淤滯 晶體或基質(zhì)在引流較差部位沉積，尿液滯留繼發(fā)感染有利于結(jié)石形成。2、尿路感染 細(xì)菌、感染產(chǎn)物及壞死組織可為形成結(jié)石的核心。3、尿路異物

8、 長期留置導(dǎo)尿、小線頭等25三 腎結(jié)石的分類 1、草酸鈣結(jié)石：最為常見，占腎臟結(jié)石的80%以上，以男性多見。2、磷酸鎂胺結(jié)石：占結(jié)石的10%，以女性多見。3、磷酸鈣結(jié)石：占結(jié)石的6-9%4、尿酸腎結(jié)石：占結(jié)石的6%，5、胱氨酸結(jié)石：少見，約占結(jié)石的1-2%，26四、病理生理 病理：與結(jié)石部位、大小、數(shù)目、繼發(fā)炎癥、梗阻程度等因素有關(guān)。 危害：直接損傷、梗阻、感染、惡性變 結(jié)石 損傷梗阻感染27 腎盞結(jié)石可在原位而不增大。亦可增大并向腎盂發(fā)展。當(dāng)腎盞頸部梗阻時(shí)，導(dǎo)致腎盞積液或積膿，進(jìn)一步引起腎實(shí)質(zhì)感染、疤痕形成，甚至發(fā)展為腎周感染。 腎盞結(jié)石亦可進(jìn)入腎盂或輸尿管。結(jié)石可自然排出，或停留在尿路某一

9、部位。當(dāng)結(jié)石阻塞腎盂輸尿管連接處或輸尿管時(shí)，可引起急性完全性梗阻或慢性不完全性梗阻。前者在及時(shí)解除梗阻后，可無腎臟損害。慢性不完全性梗阻導(dǎo)致腎積水，使腎實(shí)質(zhì)逐漸受損而影響腎功能。 28 較大的腎盂結(jié)石對(duì)腎實(shí)質(zhì)和腎功能的損害輕微。結(jié)石可損傷尿路粘膜導(dǎo)致出血、感染。在有梗阻時(shí)更易發(fā)生感染。感染與梗阻又可促使結(jié)石迅速長大或再形成結(jié)石。結(jié)石在腎內(nèi)逐漸長大，充滿腎盂及部分或全部腎盞，形成鹿角形結(jié)石?？衫^發(fā)感染，亦可無任何癥狀。 2930病理生理 結(jié)石進(jìn)入輸尿管時(shí)，常停留或嵌頓于生理狹窄處。 31五 臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)個(gè)別差異很大，結(jié)石的病因、成份、大小、數(shù)目、位置、活動(dòng)度等 輕者可以完全沒有癥狀 嚴(yán)重的

10、可發(fā)生無尿、腎功能衰竭、中毒性休克以及死亡。 32主要有三個(gè)方面:1、絞痛：腎結(jié)石引起的疼痛可分為鈍痛和絞痛。 疼痛常位于腰部和腹部，有的疼痛可能僅表現(xiàn)為腰部酸脹不適，活動(dòng)或勞動(dòng)可促使疼痛發(fā)作或加重。腎結(jié)石絞痛呈嚴(yán)重刀割樣痛，常突然發(fā)作，疼痛常放射至下腹部、腹股溝或股內(nèi)側(cè)。 332、血尿：疼痛時(shí)，往往伴發(fā)肉眼血尿或鏡下血尿，以后者居多，大量肉眼血尿并不多見，體力活動(dòng)后血尿可加重。腎結(jié)石患者尿中可排出沙石，特別在疼痛和血尿發(fā)作時(shí)，尿內(nèi)混有沙?；蛐〗Y(jié)石。結(jié)石通過尿道時(shí)，發(fā)生阻塞或刺痛。腎結(jié)石的常見并發(fā)癥是梗阻和感染，不少病例因尿路感染癥狀就醫(yī)。梗阻則可引起腎積水，出現(xiàn)上腹部或腰部腫塊。343、其他

11、癥狀：當(dāng)繼發(fā)急性腎盂腎炎或腎積膿時(shí)，可有發(fā)熱、畏寒、寒顫等全身癥狀。雙側(cè)上尿路結(jié)石或腎結(jié)石完全梗阻時(shí)，可導(dǎo)致無尿。嚴(yán)重的腎結(jié)石可繼發(fā)腎功能衰竭、中毒性休克以及死亡。35六 診斷與鑒別診斷1.病史 與活動(dòng)有關(guān)的血尿和疼痛,應(yīng)首先考慮上尿路結(jié)石.表現(xiàn)為典型腎絞痛時(shí),可能性更大.2.實(shí)驗(yàn)室檢查 尿常規(guī)檢查:可有鏡下血尿.伴感染時(shí)有膿尿.運(yùn)動(dòng)前后尿常規(guī)檢查,若運(yùn)動(dòng)后尿中紅細(xì)胞多與運(yùn)動(dòng)前,有診斷意義. 尿細(xì)菌培養(yǎng) 、腎功能測定、 測定血鈣.磷.尿酸.草酸等363.影像學(xué)診斷1.X線檢查：X線檢查是診斷尿路結(jié)石最重要的方法。(1)尿路平片：尿路X線平片是診斷尿路結(jié)石最基本的方法。根據(jù)腎、輸尿管、膀胱、尿道

12、區(qū)的不透X線陰影，可以初步得出有無結(jié)石的診斷。37 結(jié)石中的含鈣量不同，對(duì)X線的透過程度也不同。大約40%的結(jié)石可以根據(jù)在X線平片上顯示的致密影來判斷結(jié)石的成分. 草酸鈣結(jié)石最不透X線;磷酸鎂銨次之;尿酸結(jié)石是最常見的可透X線結(jié)石。胱氨酸結(jié)石因含硫而略不透X線。還有10%的不含鈣結(jié)石不易被X線平片所發(fā)現(xiàn)。38(2)排泄性尿路造影：排泄性尿路造影除了可以進(jìn)一步確認(rèn)在X線平片上不透X線陰影與尿路的關(guān)系外，還可見患側(cè)上尿路顯影延遲;腎影增大;腎盂及梗阻上方的輸尿管擴(kuò)張、迂曲等改變，并據(jù)此了解腎臟的功能情況。39(3)逆行造影：在下列情況下需要行逆行造影以協(xié)助診斷：因種種原因致使排泄性尿路造影不滿意時(shí)

13、;排泄性尿路造影發(fā)現(xiàn)腎、輸尿管的病變，需要進(jìn)一步明確病變的部位、范圍和性質(zhì)時(shí);懷疑腎內(nèi)有陰性結(jié)石、息肉時(shí);某些腎鹿角型結(jié)石手術(shù)前，逆行造影可幫助了解結(jié)石與腎盂、腎盞的關(guān)系。402.超聲檢查：B超檢查可對(duì)腎內(nèi)有無結(jié)石及有無其他合并病變作出診斷，確定腎臟有無積水。尤其能發(fā)現(xiàn)可透X線的尿路結(jié)石。3.CT檢查：對(duì)X線不顯影的陰性結(jié)石以及一些通過常規(guī)檢查無法確定診斷進(jìn)而影響手術(shù)方法選擇的尿石患者，才需要進(jìn)行CT檢查。4.磁共振磁：對(duì)96%的尿路梗阻診斷有效，尤其是對(duì)腎功能損害、造影劑過敏、禁忌X線檢查者。也適合于孕婦及兒童。41鑒別診斷1.膽結(jié)石 膽結(jié)石可致膽絞痛，易與右側(cè)腎絞痛相混淆。2.腎結(jié)核 腎結(jié)

14、石合并有梗阻和感染時(shí)應(yīng)與腎結(jié)核相鑒別。3.海綿腎 4.其他 腎盂腫瘤 膽道蛔蟲癥 急性闌尾炎 卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn) 等 42 患者的腎髓質(zhì)集合管呈囊狀擴(kuò)張，大體外觀如海綿狀。70%病例存在雙側(cè)腎病變，每個(gè)腎臟有1個(gè)至數(shù)個(gè)乳頭受累。43七 腎結(jié)石治療 應(yīng)根據(jù)患者的全身情況、結(jié)石部位、結(jié)石大小、結(jié)石成分、有無梗阻、感染、積水、腎實(shí)質(zhì)損害程度以及結(jié)石復(fù)發(fā)趨勢等來制訂治療方案。 44(一)保守治療 結(jié)石0.6,光滑,無尿路梗阻,無感染,純尿酸石及胱氨酸結(jié)石,可先采用保守療法. 直徑0.4,光滑的結(jié)石,90%能自行排出.1.疑為上尿路結(jié)石時(shí),應(yīng)注意觀察每次排出之尿液,視有無結(jié)石排出.2.大量飲水 以增加尿量,

15、降低形成結(jié)石成分的尿飽和度.是預(yù)防結(jié)石形成和長大最有效的方法.亦有利于結(jié)石排出. 24h尿量超過2000ml.睡前及半夜飲水,保持夜間尿液成稀釋狀態(tài).45保守治療3.飲食調(diào)節(jié) 含鈣結(jié)石應(yīng)限制含鈣及草酸成分豐富的食物,避免高蛋白,高糖和高動(dòng)物脂肪飲食,多攝入含植物纖維素多的食物.牛奶、奶制品、豆制品、 巧克力、堅(jiān)果含鈣高,濃茶、菠菜、番茄、蘆筍等含草酸高,尿酸結(jié)石不食用含嘌呤高的食物,如動(dòng)物內(nèi)臟.464.控制感染 伴感染時(shí)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏選用抗生素.5.調(diào)節(jié)pH 口服枸櫞酸鉀、重碳酸鈉等,以堿化尿液,對(duì)尿酸及胱氨酸結(jié)石的預(yù)防和治療有一定意義.47保守治療6.腎絞痛的治療 注射阿托品 杜冷丁,應(yīng)

16、用消炎痛栓 黃體酮等.7.中西醫(yī)結(jié)合治療 中藥和針灸8.純尿酸結(jié)石的治療9.感染性結(jié)石的治療10.胱氨酸結(jié)石的治療48(二)體外沖擊波碎石 ESWL 安全有效.通過X線、 B超對(duì)結(jié)石進(jìn)行定位,將沖擊波聚焦后作用于結(jié)石.大多數(shù)上尿路結(jié)石均適用. 49 ESWL的適應(yīng)證：對(duì)腎結(jié)石，應(yīng)為直徑2.5cm、不透X線的單發(fā)性或體積與之相當(dāng)?shù)亩喟l(fā)腎盂或腎盞結(jié)石。據(jù)統(tǒng)計(jì)，大約70%以上的腎結(jié)石可采用ESWL的方法進(jìn)行治療。直徑2.5cm的結(jié)石，碎石前最好先放置雙J導(dǎo)管。碎石前均應(yīng)經(jīng)造影確定患側(cè)腎臟功能良好、結(jié)石下方的尿路是通暢的。ESWL如能與經(jīng)皮腎鏡、開放手術(shù)等措施相結(jié)合，相互取長補(bǔ)短，可以取得更為理想的療

17、效。 ESWL的禁忌證：妊娠、凝血機(jī)制障礙、嚴(yán)重的心血管疾病、腎功能障礙、極度肥胖及巨大而復(fù)雜的結(jié)石仍不適宜進(jìn)行ESWL。50 最近，國外提出一種所謂的“三明治”治療方法。即先采用經(jīng)皮腎鏡超聲碎石術(shù)將結(jié)石的主體粉碎，盡可能把結(jié)石碎片沖洗干凈，但仍保留手術(shù)時(shí)使用的隧道;接著用體外沖擊波碎石將剩余的結(jié)石碎片擊碎，待其自然排出;最后再通過隧道把不能排除的碎片用經(jīng)皮腎鏡取出。 51ESWL的并發(fā)癥主要有：石街形成：體積較大的腎結(jié)石在碎石后可以形成“石街”。它主要有3種情況：A.較大的結(jié)石碎塊在輸尿管堵塞，使隨后的細(xì)小碎沙不能排出;B.大量細(xì)小的結(jié)石碎片排出過快造成堵塞;C.輸尿管內(nèi)多個(gè)較大的結(jié)石碎粒形

18、成堵塞。出血：ESWL后很少引起出血。大多數(shù)情況下出血的程度較輕，短期內(nèi)多可自愈。高血壓：多數(shù)患者在ESWL后會(huì)有短期血壓升高，大多能自行恢復(fù)正常。52ESWL病人的護(hù)理碎石后病人的護(hù)理 （1）一般護(hù)理： 飲食，如果病人無異常反應(yīng)可正常飲食，鼓勵(lì)病人多飲水，每日3000ml以上，必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用排石藥物。 活動(dòng)與臥床，碎石后可采取患側(cè)在下的側(cè)臥位。如果病人無異常情況，可適當(dāng)活動(dòng)，僅少數(shù)有合并癥的病人需臥床休息；腎下盞結(jié)石可采取頭低腳高位，并叩擊背部，以促進(jìn)結(jié)石排出。 53ESWL病人的護(hù)理（2）病情觀察： 觀察并記錄排尿情況。 碎石后并發(fā)癥的觀察，常見的有腎絞痛、血尿等并發(fā)癥，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生反映

19、，并協(xié)助處理。 定期進(jìn)行X線或B超檢查，以了解結(jié)石排出情況。 較大結(jié)石應(yīng)分次碎石，兩次體外沖擊波碎石（ESWL）治療的間隔時(shí)間不得小于1周。54(三)1.非開放手術(shù)治療(1)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)：經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)適用于體積較大的腎結(jié)石、鑄型結(jié)石、腎下盞結(jié)石、有遠(yuǎn)段尿路梗阻的結(jié)石以及其他治療方法(特別是體外沖擊波碎石)失敗后的結(jié)石。最適合經(jīng)皮腎鏡碎石的是身體健康、較瘦、直徑大于2cm的單發(fā)結(jié)石，位于輕度積水的腎盂中或擴(kuò)張的腎盂內(nèi)的結(jié)石。對(duì)大的鑄型結(jié)石采用經(jīng)皮腎鏡取石和體外沖擊波碎石聯(lián)合治療，效果也很滿意。 55 經(jīng)皮腎鏡碎石成功率高，治療腎結(jié)石可達(dá)98.3%，并有痛苦小、創(chuàng)傷小、適應(yīng)范圍廣、患者恢復(fù)快等

20、優(yōu)點(diǎn)。 它的主要并發(fā)癥有術(shù)中及術(shù)后出血、腎盂穿孔、鄰近臟器損傷、感染、腎周積尿等。 56常見幾種碎石方法超聲碎石是利用超聲換能器的壓電效應(yīng)將電能轉(zhuǎn)換成聲能，再沿著硬性探條傳導(dǎo)至頂端，當(dāng)探條頂端接觸到結(jié)石時(shí)，超聲波的高頻震動(dòng)能把結(jié)石碾磨成粉末狀小碎片或?qū)⒔Y(jié)石震裂。液電碎石是通過放置在水中的電極將儲(chǔ)存在電容器中的高壓電能在瞬間釋放出來，使電能轉(zhuǎn)變?yōu)榱δ埽苯訉⒔Y(jié)石擊碎。液電的沖擊力很強(qiáng)，碎石效果好。氣壓彈道碎石是模仿氣錘的作用原理，利用壓縮氣體產(chǎn)生的能量推動(dòng)手柄內(nèi)的子彈體，在彈道內(nèi)將能量傳遞到探桿，探桿尖端與結(jié)石反復(fù)撞擊，將結(jié)石擊碎。57 鈥激光 鈥激光是稀有元素鈥產(chǎn)生的脈沖式激光，波長2140n

21、m，恰好位于水的吸收范圍,鈥激光可通過直徑為320550um低水含量的石英光導(dǎo)纖維發(fā)射激光。通過內(nèi)鏡直抵結(jié)石將其粉碎，為多數(shù)泌尿系結(jié)石首選的體內(nèi)碎石方法。 58591、經(jīng)皮腎鏡穿刺器械 2、經(jīng)皮腎鏡碎石示意圖3、經(jīng)皮膚刺入穿刺針 4、激光碎石并用水流沖出605、術(shù)后留置細(xì)引流管 6、皮膚只有針孔損傷7、取出碎石粉末 硬式輸尿管鏡 61 與氣壓彈道碎石等體內(nèi)碎石機(jī)相比較，鈥激光碎石術(shù)的有效率及安全性明顯提高,鈥激光除可用于碎石外，還具有切割汽化軟組織、凝固止血功效。對(duì)于時(shí)間長、炎癥反應(yīng)重、已經(jīng)形成包裹的結(jié)石可以先汽化包裹的軟組織，再粉碎結(jié)石。鈥激光可以粉碎包括胱氨酸結(jié)石、草酸鈣結(jié)石在內(nèi)的各種成分

22、結(jié)石。 622.開放手術(shù)方法 腎盂切開取石術(shù)：適用于較大的腎盂結(jié)石或腎盂內(nèi)的多發(fā)結(jié)石。腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)：適用于鹿角形腎盂腎盞結(jié)石或腎盞內(nèi)的多發(fā)結(jié)石、經(jīng)腎盂無法取出或不易取凈的結(jié)石。腎部分切除術(shù)：對(duì)于局限于腎上盞或腎下盞的多發(fā)結(jié)石、特別是腎盞頸部有狹窄時(shí)，采用腎切開取石或腎盂切開取石都不能順利取出結(jié)石時(shí)，可行腎部分切除術(shù)，將腎上極或腎下極連同結(jié)石一并切除。腎切除術(shù)：對(duì)一側(cè)腎或輸尿管結(jié)石梗阻引起的嚴(yán)重腎積水，腎皮質(zhì)菲薄;合并感染并導(dǎo)致腎積膿，腎功能完全喪失者。如果對(duì)側(cè)腎功能正常，可施行腎切除手術(shù)。甲狀旁腺切除術(shù)633.多發(fā)結(jié)石的治療原則：對(duì)雙側(cè)腎結(jié)石，先處理腎功能較好的一側(cè)結(jié)石;如兩側(cè)腎功能相似，

23、則先處理容易手術(shù)的一側(cè)腎結(jié)石。當(dāng)同時(shí)有腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石時(shí)(同側(cè)或雙側(cè))，一般先處理輸尿管結(jié)石，然后再處理腎結(jié)石。上尿路和下尿路結(jié)石同時(shí)存在時(shí)，如下尿路結(jié)石并未造成梗阻，則先處理上尿路結(jié)石;如上尿路結(jié)石還沒有影響腎功能，則可先處理下尿路結(jié)石。644.鹿角形腎結(jié)石的處理 鹿角形腎結(jié)石是指充滿腎盂和至少1個(gè)腎盞的結(jié)石。部分性鹿角狀結(jié)石僅僅填充部分集合系統(tǒng)，而完全性鹿角狀結(jié)石則填充整個(gè)腎集合系統(tǒng)。 PNL應(yīng)作為首選的治療手段,可聯(lián)合ESWL. 65八 腎結(jié)石的預(yù)防1.一般性預(yù)防方法 與保守治療相同,大量飲水和根據(jù)結(jié)石成分調(diào)節(jié)飲食2.特殊性預(yù)防方法 草酸鹽結(jié)石口服維生素B6或氧化鎂,減少尿中草酸含量或

24、增加草酸溶解伴甲狀旁腺功能亢進(jìn)者,再除腺瘤或增生組織 66患者的護(hù)理問題67術(shù)前護(hù)理診斷01-311.感染：與結(jié)石長期梗阻尿路有關(guān)2.焦慮：與擔(dān)心疾病及預(yù)后有關(guān)02-021.知識(shí)缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識(shí)68術(shù)后護(hù)理診斷02-071.疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)2.PC 出血：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)3.PC 急性腎功能衰竭4.排尿型態(tài)的改變 與留置尿管有關(guān)69術(shù)后護(hù)理診斷02-081.體溫過高：與術(shù)后手術(shù)熱有關(guān)2.清理呼吸道低效:與全麻手術(shù)氣管插管至分泌物增多、粘稠,無效型咳嗽有關(guān)3.PC 感染:與手術(shù)切口及留置尿管有關(guān)4.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與長時(shí)間臥床有關(guān)7002-11活動(dòng)無耐力 與血紅蛋白降低,攜氧能力

25、下降有關(guān) 02-16 知識(shí)缺乏 與缺少了解途徑有關(guān)7101-31 感染 與結(jié)石梗阻尿路有關(guān)目標(biāo)：患者術(shù)前體溫正常措施：1.指導(dǎo)病人多飲水，每日3000ml,達(dá)到內(nèi)沖洗目的2.正確及時(shí)留取尿標(biāo)本送檢3.遵遺囑合理使用抗生素4.監(jiān)測體溫變化，體溫升高時(shí)得到及時(shí)處理評(píng)價(jià)：02-06 患者體溫正常7201-31 焦慮 與擔(dān)心疾病及手術(shù)預(yù)后有關(guān)目標(biāo)：患者術(shù)前情緒穩(wěn)定，配合治療措施:1、評(píng)估患者焦慮的原因及程度。2、主動(dòng)介紹病區(qū)環(huán)境，提供安全、安靜、舒適的休息環(huán)境，介紹病友之間互相認(rèn)識(shí)，使其減輕陌生感。3、向患者講解疾病的相關(guān)知識(shí)、手術(shù)的必要性和方法，介紹成功病例，增強(qiáng)其信心。734、主動(dòng)與患者溝通，耐心

26、聽取患者主訴，針對(duì)性的進(jìn)行心理安慰5、向患者介紹疾病發(fā)生，發(fā)展，預(yù)后評(píng)價(jià):02-06 患者情緒穩(wěn)定，理解并配合治療7402-02 知識(shí)缺乏與缺乏疾病及手術(shù)相關(guān)知識(shí)有關(guān)目標(biāo):患者三天內(nèi)掌握疾病及手術(shù)的相關(guān)知識(shí)措施:1.向患者及家屬講解疾病的相關(guān)知識(shí)。2.講解手術(shù)治療的方法，做好術(shù)前準(zhǔn)備，解釋術(shù)前禁食及胃腸道準(zhǔn)備的目的。3.教會(huì)患者深呼吸及有效咳嗽的方法，告知其目的及意義，防止術(shù)后發(fā)生肺部感染。4.向患者及家屬講解術(shù)后飲食、活動(dòng)及放置各種引流管的目的及注意事項(xiàng)評(píng)價(jià):02-05患者能說出疾病及手術(shù)相關(guān)知識(shí)7502-07 疼痛 與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)目標(biāo)：患者三天內(nèi)疼痛緩解或消失措施：1.為患者提供舒適的休息

27、環(huán)境2.給與氧氣吸入3L/min,增加患者對(duì)疼痛的耐受力3.分散患者的注意力,如聽音樂、深呼吸等來緩解疼痛4.予心理安慰,耐心聽取患者主訴5.必要時(shí)遵醫(yī)囑予止痛劑766.病情穩(wěn)定后可取低半臥位或半臥位促進(jìn)舒適,指導(dǎo)患者用手輕輕放在傷口上,減輕咳嗽引起的疼痛評(píng)價(jià)：02-10 患者主訴疼痛緩解,晚間睡眠7h7702-07 PC 出血 與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)目標(biāo)：患者未發(fā)生出血,或出血時(shí)得到及時(shí)處理.措施：1.密切觀察血壓脈搏呼吸神志及面色的變化，及時(shí)巡視2.觀察切口敷料情況,有無滲血，觀察膠管引流量3.保持尿管在位通暢，密切觀察尿液的顏色、性質(zhì)及量，記24H尿量。784.定時(shí)抽取血常規(guī)，了解血色素情況。評(píng)

28、價(jià)：02-11 患者術(shù)后未發(fā)生出血7902-07 PC 急性腎功能衰竭目標(biāo)：患者急性腎功能衰竭時(shí)得到及時(shí)監(jiān)測及處理措施：1.及時(shí)抽取血液監(jiān)測剩余側(cè)腎功能情況。2.準(zhǔn)確記錄24H尿量，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)處理。3.發(fā)現(xiàn)尿量少時(shí)遵醫(yī)囑用藥處理。評(píng)價(jià)：02-11 患者左腎功能正常。8002-07 排尿型態(tài)的改變 與留置尿管有關(guān)目標(biāo):患者三天內(nèi)了解并能接受現(xiàn)在的排尿型態(tài)措施:1.妥善固定尿管,避免扭曲彎折及滑脫.2.觀察尿液的顏色性質(zhì)及量,定時(shí)擠捏尿管防止賭塞.3.肛門排氣后指,指導(dǎo)患者多飲水.2500/日4.每日會(huì)陰護(hù)理bid,每周更換尿袋一次,保持會(huì)陰部清潔.815.向患者及家屬講解留置尿管的重要性,

29、拔管前指導(dǎo)患者定期夾閉尿管,訓(xùn)練膀胱收縮功能,每四小時(shí)放尿一次,拔管后觀察有無尿失禁.評(píng)價(jià): 02-10患者了解并能接受現(xiàn)在的排尿型態(tài)8202-08 體溫過高目標(biāo)：患者一周內(nèi)體溫正常措施：1.傾聽患者的主訴,評(píng)估其癥狀、體征及熱型.2.密切觀察體溫變化,每天測量36次3.調(diào)節(jié)溫濕度，使患者感覺舒適4.體溫超過38.5予頭部冷敷，溫水擦浴等物理降溫，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用降溫藥5.及時(shí)擦干汗液，更換衣被，保持床單元整潔。評(píng)價(jià):02-11患者體溫正常8302-08 清理呼吸道無效 與全麻手術(shù)氣管插管至分泌物增多、粘稠,無效型咳嗽有關(guān)目標(biāo)：患者三天內(nèi)能正確掌握咳痰方法，自行咳痰。措施：1.保持病房溫濕度適宜2.指導(dǎo)患者有效咳嗽，深呼吸排出呼吸道分泌物。3.給予患者叩背排痰4.咳嗽時(shí)用雙手護(hù)住切口，減輕疼痛5.正確合理使用抗生素及化痰藥6.霧化吸入Bid。評(píng)價(jià)：02-11患者目前能掌握正確排痰方法，可