腎結石護理查房

1、護理查房腎結石1一、護理評估患者一般資料姓名:謝桂生性別:男年齡:62歲入院日期:2012-01-302四史現(xiàn)病史：患者2年前出現(xiàn)間歇右側腰部疼痛,無惡心、嘔吐,無尿急、尿痛,無肉眼血尿,伴有尿頻、排尿困難,無發(fā)熱.當?shù)蒯t(yī)院就診,診斷為“右腎結石”,給予排石藥物治療,未復診.2周來患者右腰痛加重,排尿困難,伴有夜尿次數(shù)增加,3-4次/夜,尿流較細,尿線無力.再次就診當?shù)蒯t(yī)院,其超聲:右腎結石、膀胱內(nèi)泥沙樣結石,具體治療不詳,效果不佳.為求進一步診治,來我院.門診KUB:右腎結石,以“右腎結石”收住入院進一步診治.3入院后于完善相關檢查：01-30 腹部立位:右腎結石 B超：右腎多發(fā)結石，膀胱壁

2、毛糙，膀胱憩室，殘余尿120ml CT:右腎結石01-31 ECG正常，胸片未見異常02-08 病理:（右腎）腎積水伴化膿性炎伴膿腫形成，灶區(qū)鈣化；（腎周）化膿性炎伴膿腫形成，（輸尿管）慢性炎401-31 NS500+創(chuàng)成 抗炎;02-07 患者在全麻下行“右腎切除+尿道切開取石+尿道擴張術”， 術后: 禁食；膠管引流一根；留置尿管；記24H尿量；心電監(jiān)護；氧氣吸入；02-08 NS250+舒普深2支 抗炎；02-10 霧化吸入；維可萊；NS250+舒普深2支抗炎；02-11 流質；02-14 半流質；02-15 NS250+舒普深1支 抗炎；5術后日期080910111213體溫38.139

3、.038.036.5-引流2501802060510尿量1750145011002100-6既往史:既往體健,無傷寒、結核、痢疾、瘧疾等病史,無藥物及食物過敏史,無外傷史, “闌尾炎及右側睪丸切除術” 20年余.否認冠心病、糖尿病史,否認高血壓病史.個人史:生于原籍,無“疫水”接觸史,吸煙40余年,20支/天,無飲食不良嗜好,無冶游史.家族史:家中無類似患者及遺傳病史.7五方面飲食：以米面為主睡眠：良好排泄：大小便正常自理能力：生活自理健康意識：一般8六 心理社會精神狀態(tài)：神志清，精神差對疾病的認識：缺乏疾病的相關知識心理狀態(tài)：焦慮性格與交往：希望與更多人交往家庭狀況：家庭和睦經(jīng)濟狀況：無擔憂

4、9二、護理體檢T：37.0 P：80次/分 R：20次/分BP:106/55mmHg 一般情況：神志清,精神差，營養(yǎng)中等，發(fā)育正常,無特殊面容。自主體位,查體合作，全身皮膚粘膜無水腫及黃染，全身及局部淺表淋巴結無明顯腫大，眼瞼無水腫，瞼結膜未見出血點，鞏膜無黃染，角膜透明，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。10 頸軟，氣管居中，頸靜脈無怒張，甲狀腺不腫大。胸廓無畸形，呼吸節(jié)律規(guī)整，呼吸音清，雙肺未聞及干、濕性啰音，無胸膜摩擦音，心律齊，未聞及病理性雜音。 腹平軟，右下腹陳舊性手術瘢痕，長約10，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音（-），腸鳴音正常，未聞及血管雜音。11 脊柱與四肢無畸形，活動

5、自如，生理反射存在，病理反射未引出，腦膜刺激征（-). ?？茩z查：雙腎區(qū)無隆起，雙腎未觸及，右側腎區(qū)叩痛(+)，左側叩痛（-），雙輸尿管行徑區(qū)無壓痛，膀胱區(qū)無隆起、壓痛，尿道口無異常分泌物。右側睪丸未觸及，左側未見異常。12三、實驗室檢查尿常規(guī)日期01-3102-0202-0402-05WBC0-25/ul984.0862308425HBC0-25/ul2153512013血常規(guī)日期01-3102-0702-1002-1102-17WBC4-1010.124.017.811.611.0Hb110-1601089397928814生化日期01-3102-0702-1002-1102-17尿素氮1

6、.7-8.3mmol/L6.996.709.49.85.30肌酐40-110umol/L97.71041151078415尿培養(yǎng)日期結果耐藥敏感02-03菌落計數(shù)10*5cfu/ml魯氏不動桿菌頭孢西丁左氧頭孢哌酮/ 舒巴坦、亞胺培南、美羅培南02-14無菌落生長16相關理論17一 概述 腎結石是尿石癥的一種，指發(fā)生于腎盞、腎盂及腎盂與輸尿管連接部的結石。多數(shù)位于腎盂腎盞內(nèi)，腎實質結石少見。181920 平片顯示腎區(qū)有單個或多個圓形、卵圓形或鈍三角形致密影，密度高而均勻。21二 病因主要因素：尿中結石晶體的鹽類呈超飽和狀態(tài)尿中抑制晶體形成物質不足 22（一）流行病學因素 包括年齡、性別、職業(yè)、

7、飲食成分和結構、地 理等有關。 上尿路結石好發(fā)于20-50歲。男性多于女性。 食物中動物蛋白過多，糖，纖維素23（二）尿液因素1、形成結石物質排出過多尿液中鈣、草酸、尿酸，如長期臥床，甲狀旁腺功能亢進等 腎小管酸中毒尿鈣 痛風、抗結核藥物、抗腫瘤藥物尿酸 2、尿PH改變酸性尿：尿酸、胱氨酸結石。 堿性尿：磷酸鎂銨，磷酸鈣結石3、尿液濃縮尿量減少，尿中鹽類和有機物的濃度相對增高。4、抑制晶體形成的物質不足枸櫞酸、焦磷酸鹽等減少。24（三）泌尿系局部因素1、尿液淤滯 晶體或基質在引流較差部位沉積，尿液滯留繼發(fā)感染有利于結石形成。2、尿路感染 細菌、感染產(chǎn)物及壞死組織可為形成結石的核心。3、尿路異物

8、 長期留置導尿、小線頭等25三 腎結石的分類 1、草酸鈣結石：最為常見，占腎臟結石的80%以上，以男性多見。2、磷酸鎂胺結石：占結石的10%，以女性多見。3、磷酸鈣結石：占結石的6-9%4、尿酸腎結石：占結石的6%，5、胱氨酸結石：少見，約占結石的1-2%，26四、病理生理 病理：與結石部位、大小、數(shù)目、繼發(fā)炎癥、梗阻程度等因素有關。 危害：直接損傷、梗阻、感染、惡性變 結石 損傷梗阻感染27 腎盞結石可在原位而不增大。亦可增大并向腎盂發(fā)展。當腎盞頸部梗阻時，導致腎盞積液或積膿，進一步引起腎實質感染、疤痕形成，甚至發(fā)展為腎周感染。 腎盞結石亦可進入腎盂或輸尿管。結石可自然排出，或停留在尿路某一

9、部位。當結石阻塞腎盂輸尿管連接處或輸尿管時，可引起急性完全性梗阻或慢性不完全性梗阻。前者在及時解除梗阻后，可無腎臟損害。慢性不完全性梗阻導致腎積水，使腎實質逐漸受損而影響腎功能。 28 較大的腎盂結石對腎實質和腎功能的損害輕微。結石可損傷尿路粘膜導致出血、感染。在有梗阻時更易發(fā)生感染。感染與梗阻又可促使結石迅速長大或再形成結石。結石在腎內(nèi)逐漸長大，充滿腎盂及部分或全部腎盞，形成鹿角形結石?？衫^發(fā)感染，亦可無任何癥狀。 2930病理生理 結石進入輸尿管時，常停留或嵌頓于生理狹窄處。 31五 臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)個別差異很大，結石的病因、成份、大小、數(shù)目、位置、活動度等 輕者可以完全沒有癥狀 嚴重的

10、可發(fā)生無尿、腎功能衰竭、中毒性休克以及死亡。 32主要有三個方面:1、絞痛：腎結石引起的疼痛可分為鈍痛和絞痛。 疼痛常位于腰部和腹部，有的疼痛可能僅表現(xiàn)為腰部酸脹不適，活動或勞動可促使疼痛發(fā)作或加重。腎結石絞痛呈嚴重刀割樣痛，常突然發(fā)作，疼痛常放射至下腹部、腹股溝或股內(nèi)側。 332、血尿：疼痛時，往往伴發(fā)肉眼血尿或鏡下血尿，以后者居多，大量肉眼血尿并不多見，體力活動后血尿可加重。腎結石患者尿中可排出沙石，特別在疼痛和血尿發(fā)作時，尿內(nèi)混有沙?；蛐〗Y石。結石通過尿道時，發(fā)生阻塞或刺痛。腎結石的常見并發(fā)癥是梗阻和感染，不少病例因尿路感染癥狀就醫(yī)。梗阻則可引起腎積水，出現(xiàn)上腹部或腰部腫塊。343、其他

11、癥狀：當繼發(fā)急性腎盂腎炎或腎積膿時，可有發(fā)熱、畏寒、寒顫等全身癥狀。雙側上尿路結石或腎結石完全梗阻時，可導致無尿。嚴重的腎結石可繼發(fā)腎功能衰竭、中毒性休克以及死亡。35六 診斷與鑒別診斷1.病史 與活動有關的血尿和疼痛,應首先考慮上尿路結石.表現(xiàn)為典型腎絞痛時,可能性更大.2.實驗室檢查 尿常規(guī)檢查:可有鏡下血尿.伴感染時有膿尿.運動前后尿常規(guī)檢查,若運動后尿中紅細胞多與運動前,有診斷意義. 尿細菌培養(yǎng) 、腎功能測定、 測定血鈣.磷.尿酸.草酸等363.影像學診斷1.X線檢查：X線檢查是診斷尿路結石最重要的方法。(1)尿路平片：尿路X線平片是診斷尿路結石最基本的方法。根據(jù)腎、輸尿管、膀胱、尿道

12、區(qū)的不透X線陰影，可以初步得出有無結石的診斷。37 結石中的含鈣量不同，對X線的透過程度也不同。大約40%的結石可以根據(jù)在X線平片上顯示的致密影來判斷結石的成分. 草酸鈣結石最不透X線;磷酸鎂銨次之;尿酸結石是最常見的可透X線結石。胱氨酸結石因含硫而略不透X線。還有10%的不含鈣結石不易被X線平片所發(fā)現(xiàn)。38(2)排泄性尿路造影：排泄性尿路造影除了可以進一步確認在X線平片上不透X線陰影與尿路的關系外，還可見患側上尿路顯影延遲;腎影增大;腎盂及梗阻上方的輸尿管擴張、迂曲等改變，并據(jù)此了解腎臟的功能情況。39(3)逆行造影：在下列情況下需要行逆行造影以協(xié)助診斷：因種種原因致使排泄性尿路造影不滿意時

13、;排泄性尿路造影發(fā)現(xiàn)腎、輸尿管的病變，需要進一步明確病變的部位、范圍和性質時;懷疑腎內(nèi)有陰性結石、息肉時;某些腎鹿角型結石手術前，逆行造影可幫助了解結石與腎盂、腎盞的關系。402.超聲檢查：B超檢查可對腎內(nèi)有無結石及有無其他合并病變作出診斷，確定腎臟有無積水。尤其能發(fā)現(xiàn)可透X線的尿路結石。3.CT檢查：對X線不顯影的陰性結石以及一些通過常規(guī)檢查無法確定診斷進而影響手術方法選擇的尿石患者，才需要進行CT檢查。4.磁共振磁：對96%的尿路梗阻診斷有效，尤其是對腎功能損害、造影劑過敏、禁忌X線檢查者。也適合于孕婦及兒童。41鑒別診斷1.膽結石 膽結石可致膽絞痛，易與右側腎絞痛相混淆。2.腎結核 腎結

14、石合并有梗阻和感染時應與腎結核相鑒別。3.海綿腎 4.其他 腎盂腫瘤 膽道蛔蟲癥 急性闌尾炎 卵巢囊腫蒂扭轉 等 42 患者的腎髓質集合管呈囊狀擴張，大體外觀如海綿狀。70%病例存在雙側腎病變，每個腎臟有1個至數(shù)個乳頭受累。43七 腎結石治療 應根據(jù)患者的全身情況、結石部位、結石大小、結石成分、有無梗阻、感染、積水、腎實質損害程度以及結石復發(fā)趨勢等來制訂治療方案。 44(一)保守治療 結石0.6,光滑,無尿路梗阻,無感染,純尿酸石及胱氨酸結石,可先采用保守療法. 直徑0.4,光滑的結石,90%能自行排出.1.疑為上尿路結石時,應注意觀察每次排出之尿液,視有無結石排出.2.大量飲水 以增加尿量,

15、降低形成結石成分的尿飽和度.是預防結石形成和長大最有效的方法.亦有利于結石排出. 24h尿量超過2000ml.睡前及半夜飲水,保持夜間尿液成稀釋狀態(tài).45保守治療3.飲食調(diào)節(jié) 含鈣結石應限制含鈣及草酸成分豐富的食物,避免高蛋白,高糖和高動物脂肪飲食,多攝入含植物纖維素多的食物.牛奶、奶制品、豆制品、 巧克力、堅果含鈣高,濃茶、菠菜、番茄、蘆筍等含草酸高,尿酸結石不食用含嘌呤高的食物,如動物內(nèi)臟.464.控制感染 伴感染時根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏選用抗生素.5.調(diào)節(jié)pH 口服枸櫞酸鉀、重碳酸鈉等,以堿化尿液,對尿酸及胱氨酸結石的預防和治療有一定意義.47保守治療6.腎絞痛的治療 注射阿托品 杜冷丁,應

16、用消炎痛栓 黃體酮等.7.中西醫(yī)結合治療 中藥和針灸8.純尿酸結石的治療9.感染性結石的治療10.胱氨酸結石的治療48(二)體外沖擊波碎石 ESWL 安全有效.通過X線、 B超對結石進行定位,將沖擊波聚焦后作用于結石.大多數(shù)上尿路結石均適用. 49 ESWL的適應證：對腎結石，應為直徑2.5cm、不透X線的單發(fā)性或體積與之相當?shù)亩喟l(fā)腎盂或腎盞結石。據(jù)統(tǒng)計，大約70%以上的腎結石可采用ESWL的方法進行治療。直徑2.5cm的結石，碎石前最好先放置雙J導管。碎石前均應經(jīng)造影確定患側腎臟功能良好、結石下方的尿路是通暢的。ESWL如能與經(jīng)皮腎鏡、開放手術等措施相結合，相互取長補短，可以取得更為理想的療

17、效。 ESWL的禁忌證：妊娠、凝血機制障礙、嚴重的心血管疾病、腎功能障礙、極度肥胖及巨大而復雜的結石仍不適宜進行ESWL。50 最近，國外提出一種所謂的“三明治”治療方法。即先采用經(jīng)皮腎鏡超聲碎石術將結石的主體粉碎，盡可能把結石碎片沖洗干凈，但仍保留手術時使用的隧道;接著用體外沖擊波碎石將剩余的結石碎片擊碎，待其自然排出;最后再通過隧道把不能排除的碎片用經(jīng)皮腎鏡取出。 51ESWL的并發(fā)癥主要有：石街形成：體積較大的腎結石在碎石后可以形成“石街”。它主要有3種情況：A.較大的結石碎塊在輸尿管堵塞，使隨后的細小碎沙不能排出;B.大量細小的結石碎片排出過快造成堵塞;C.輸尿管內(nèi)多個較大的結石碎粒形

18、成堵塞。出血：ESWL后很少引起出血。大多數(shù)情況下出血的程度較輕，短期內(nèi)多可自愈。高血壓：多數(shù)患者在ESWL后會有短期血壓升高，大多能自行恢復正常。52ESWL病人的護理碎石后病人的護理 （1）一般護理： 飲食，如果病人無異常反應可正常飲食，鼓勵病人多飲水，每日3000ml以上，必要時遵醫(yī)囑應用排石藥物。 活動與臥床，碎石后可采取患側在下的側臥位。如果病人無異常情況，可適當活動，僅少數(shù)有合并癥的病人需臥床休息；腎下盞結石可采取頭低腳高位，并叩擊背部，以促進結石排出。 53ESWL病人的護理（2）病情觀察： 觀察并記錄排尿情況。 碎石后并發(fā)癥的觀察，常見的有腎絞痛、血尿等并發(fā)癥，應及時向醫(yī)生反映

19、，并協(xié)助處理。 定期進行X線或B超檢查，以了解結石排出情況。 較大結石應分次碎石，兩次體外沖擊波碎石（ESWL）治療的間隔時間不得小于1周。54(三)1.非開放手術治療(1)經(jīng)皮腎鏡碎石術：經(jīng)皮腎鏡碎石術適用于體積較大的腎結石、鑄型結石、腎下盞結石、有遠段尿路梗阻的結石以及其他治療方法(特別是體外沖擊波碎石)失敗后的結石。最適合經(jīng)皮腎鏡碎石的是身體健康、較瘦、直徑大于2cm的單發(fā)結石，位于輕度積水的腎盂中或擴張的腎盂內(nèi)的結石。對大的鑄型結石采用經(jīng)皮腎鏡取石和體外沖擊波碎石聯(lián)合治療，效果也很滿意。 55 經(jīng)皮腎鏡碎石成功率高，治療腎結石可達98.3%，并有痛苦小、創(chuàng)傷小、適應范圍廣、患者恢復快等

20、優(yōu)點。 它的主要并發(fā)癥有術中及術后出血、腎盂穿孔、鄰近臟器損傷、感染、腎周積尿等。 56常見幾種碎石方法超聲碎石是利用超聲換能器的壓電效應將電能轉換成聲能，再沿著硬性探條傳導至頂端，當探條頂端接觸到結石時，超聲波的高頻震動能把結石碾磨成粉末狀小碎片或將結石震裂。液電碎石是通過放置在水中的電極將儲存在電容器中的高壓電能在瞬間釋放出來，使電能轉變?yōu)榱δ?，直接將結石擊碎。液電的沖擊力很強，碎石效果好。氣壓彈道碎石是模仿氣錘的作用原理，利用壓縮氣體產(chǎn)生的能量推動手柄內(nèi)的子彈體，在彈道內(nèi)將能量傳遞到探桿，探桿尖端與結石反復撞擊，將結石擊碎。57 鈥激光 鈥激光是稀有元素鈥產(chǎn)生的脈沖式激光，波長2140n

21、m，恰好位于水的吸收范圍,鈥激光可通過直徑為320550um低水含量的石英光導纖維發(fā)射激光。通過內(nèi)鏡直抵結石將其粉碎，為多數(shù)泌尿系結石首選的體內(nèi)碎石方法。 58591、經(jīng)皮腎鏡穿刺器械 2、經(jīng)皮腎鏡碎石示意圖3、經(jīng)皮膚刺入穿刺針 4、激光碎石并用水流沖出605、術后留置細引流管 6、皮膚只有針孔損傷7、取出碎石粉末 硬式輸尿管鏡 61 與氣壓彈道碎石等體內(nèi)碎石機相比較，鈥激光碎石術的有效率及安全性明顯提高,鈥激光除可用于碎石外，還具有切割汽化軟組織、凝固止血功效。對于時間長、炎癥反應重、已經(jīng)形成包裹的結石可以先汽化包裹的軟組織，再粉碎結石。鈥激光可以粉碎包括胱氨酸結石、草酸鈣結石在內(nèi)的各種成分

22、結石。 622.開放手術方法 腎盂切開取石術：適用于較大的腎盂結石或腎盂內(nèi)的多發(fā)結石。腎實質切開取石術：適用于鹿角形腎盂腎盞結石或腎盞內(nèi)的多發(fā)結石、經(jīng)腎盂無法取出或不易取凈的結石。腎部分切除術：對于局限于腎上盞或腎下盞的多發(fā)結石、特別是腎盞頸部有狹窄時，采用腎切開取石或腎盂切開取石都不能順利取出結石時，可行腎部分切除術，將腎上極或腎下極連同結石一并切除。腎切除術：對一側腎或輸尿管結石梗阻引起的嚴重腎積水，腎皮質菲薄;合并感染并導致腎積膿，腎功能完全喪失者。如果對側腎功能正常，可施行腎切除手術。甲狀旁腺切除術633.多發(fā)結石的治療原則：對雙側腎結石，先處理腎功能較好的一側結石;如兩側腎功能相似，

23、則先處理容易手術的一側腎結石。當同時有腎結石和輸尿管結石時(同側或雙側)，一般先處理輸尿管結石，然后再處理腎結石。上尿路和下尿路結石同時存在時，如下尿路結石并未造成梗阻，則先處理上尿路結石;如上尿路結石還沒有影響腎功能，則可先處理下尿路結石。644.鹿角形腎結石的處理 鹿角形腎結石是指充滿腎盂和至少1個腎盞的結石。部分性鹿角狀結石僅僅填充部分集合系統(tǒng)，而完全性鹿角狀結石則填充整個腎集合系統(tǒng)。 PNL應作為首選的治療手段,可聯(lián)合ESWL. 65八 腎結石的預防1.一般性預防方法 與保守治療相同,大量飲水和根據(jù)結石成分調(diào)節(jié)飲食2.特殊性預防方法 草酸鹽結石口服維生素B6或氧化鎂,減少尿中草酸含量或

24、增加草酸溶解伴甲狀旁腺功能亢進者,再除腺瘤或增生組織 66患者的護理問題67術前護理診斷01-311.感染：與結石長期梗阻尿路有關2.焦慮：與擔心疾病及預后有關02-021.知識缺乏：缺乏疾病相關知識68術后護理診斷02-071.疼痛：與手術創(chuàng)傷有關2.PC 出血：與手術創(chuàng)傷有關3.PC 急性腎功能衰竭4.排尿型態(tài)的改變 與留置尿管有關69術后護理診斷02-081.體溫過高：與術后手術熱有關2.清理呼吸道低效:與全麻手術氣管插管至分泌物增多、粘稠,無效型咳嗽有關3.PC 感染:與手術切口及留置尿管有關4.有皮膚完整性受損的危險 與長時間臥床有關7002-11活動無耐力 與血紅蛋白降低,攜氧能力

25、下降有關 02-16 知識缺乏 與缺少了解途徑有關7101-31 感染 與結石梗阻尿路有關目標：患者術前體溫正常措施：1.指導病人多飲水，每日3000ml,達到內(nèi)沖洗目的2.正確及時留取尿標本送檢3.遵遺囑合理使用抗生素4.監(jiān)測體溫變化，體溫升高時得到及時處理評價：02-06 患者體溫正常7201-31 焦慮 與擔心疾病及手術預后有關目標：患者術前情緒穩(wěn)定，配合治療措施:1、評估患者焦慮的原因及程度。2、主動介紹病區(qū)環(huán)境，提供安全、安靜、舒適的休息環(huán)境，介紹病友之間互相認識，使其減輕陌生感。3、向患者講解疾病的相關知識、手術的必要性和方法，介紹成功病例，增強其信心。734、主動與患者溝通，耐心

26、聽取患者主訴，針對性的進行心理安慰5、向患者介紹疾病發(fā)生，發(fā)展，預后評價:02-06 患者情緒穩(wěn)定，理解并配合治療7402-02 知識缺乏與缺乏疾病及手術相關知識有關目標:患者三天內(nèi)掌握疾病及手術的相關知識措施:1.向患者及家屬講解疾病的相關知識。2.講解手術治療的方法，做好術前準備，解釋術前禁食及胃腸道準備的目的。3.教會患者深呼吸及有效咳嗽的方法，告知其目的及意義，防止術后發(fā)生肺部感染。4.向患者及家屬講解術后飲食、活動及放置各種引流管的目的及注意事項評價:02-05患者能說出疾病及手術相關知識7502-07 疼痛 與手術創(chuàng)傷有關目標：患者三天內(nèi)疼痛緩解或消失措施：1.為患者提供舒適的休息

27、環(huán)境2.給與氧氣吸入3L/min,增加患者對疼痛的耐受力3.分散患者的注意力,如聽音樂、深呼吸等來緩解疼痛4.予心理安慰,耐心聽取患者主訴5.必要時遵醫(yī)囑予止痛劑766.病情穩(wěn)定后可取低半臥位或半臥位促進舒適,指導患者用手輕輕放在傷口上,減輕咳嗽引起的疼痛評價：02-10 患者主訴疼痛緩解,晚間睡眠7h7702-07 PC 出血 與手術創(chuàng)傷有關目標：患者未發(fā)生出血,或出血時得到及時處理.措施：1.密切觀察血壓脈搏呼吸神志及面色的變化，及時巡視2.觀察切口敷料情況,有無滲血，觀察膠管引流量3.保持尿管在位通暢，密切觀察尿液的顏色、性質及量，記24H尿量。784.定時抽取血常規(guī)，了解血色素情況。評

28、價：02-11 患者術后未發(fā)生出血7902-07 PC 急性腎功能衰竭目標：患者急性腎功能衰竭時得到及時監(jiān)測及處理措施：1.及時抽取血液監(jiān)測剩余側腎功能情況。2.準確記錄24H尿量，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報處理。3.發(fā)現(xiàn)尿量少時遵醫(yī)囑用藥處理。評價：02-11 患者左腎功能正常。8002-07 排尿型態(tài)的改變 與留置尿管有關目標:患者三天內(nèi)了解并能接受現(xiàn)在的排尿型態(tài)措施:1.妥善固定尿管,避免扭曲彎折及滑脫.2.觀察尿液的顏色性質及量,定時擠捏尿管防止賭塞.3.肛門排氣后指,指導患者多飲水.2500/日4.每日會陰護理bid,每周更換尿袋一次,保持會陰部清潔.815.向患者及家屬講解留置尿管的重要性,

29、拔管前指導患者定期夾閉尿管,訓練膀胱收縮功能,每四小時放尿一次,拔管后觀察有無尿失禁.評價: 02-10患者了解并能接受現(xiàn)在的排尿型態(tài)8202-08 體溫過高目標：患者一周內(nèi)體溫正常措施：1.傾聽患者的主訴,評估其癥狀、體征及熱型.2.密切觀察體溫變化,每天測量36次3.調(diào)節(jié)溫濕度，使患者感覺舒適4.體溫超過38.5予頭部冷敷，溫水擦浴等物理降溫，必要時遵醫(yī)囑使用降溫藥5.及時擦干汗液，更換衣被，保持床單元整潔。評價:02-11患者體溫正常8302-08 清理呼吸道無效 與全麻手術氣管插管至分泌物增多、粘稠,無效型咳嗽有關目標：患者三天內(nèi)能正確掌握咳痰方法，自行咳痰。措施：1.保持病房溫濕度適宜2.指導患者有效咳嗽，深呼吸排出呼吸道分泌物。3.給予患者叩背排痰4.咳嗽時用雙手護住切口，減輕疼痛5.正確合理使用抗生素及化痰藥6.霧化吸入Bid。評價：02-11患者目前能掌握正確排痰方法，可