消化內(nèi)科診療規(guī)范

1、消化系統(tǒng)疾病診療規(guī)范消化神經(jīng)中心第一章 消化道出血第一節(jié) 上消化道出血【概述】 上消化道出血是指屈氏韌帶以上部位的消化道， 包括食管、胃、十二指腸、膽道和胰腺的出血。在我國普通人群中，上消化道出血最常見的原因以消化性潰瘍占首位， 其次為門靜脈高壓食管胃靜脈曲張、 急性胃粘膜病變和腫瘤等。 非甾體類抗炎藥物引起胃出血已日見增多。 上消化道出血病因和出血部位的診斷， 依靠病史和體檢對確定出血部位和病因是困難的。 近年來如內(nèi)鏡檢查、 選擇性腹腔動脈造影對多數(shù)上消化道出血既可以準(zhǔn)確確定出血部位， 同時又可以進(jìn)行某 些治療?！九R床表現(xiàn)】.上消化道出血在臨床上可分為三類：慢性隱性出血：肉眼不能觀察到便血，

2、僅糞便潛血陽性；慢性顯性出血：肉眼能觀察到嘔血，解柏油樣便，臨床上無循環(huán)障礙；急性大出血：有嘔血，鮮紅或暗紅色， 便血伴循環(huán)障礙和重度貧血， 可伴低血壓或休克癥狀， 需緊急處理。出血量的估計：出血量50ml 即可出現(xiàn)黑便，出血量達(dá)200ml時，可出現(xiàn)柏油樣便，出血量達(dá)250ml 以上時，出現(xiàn)嘔血，出血量不超過 400ml 時，機(jī)體可以代償，無臨床癥狀。出血量超過500ml，可出現(xiàn)癥狀，中等量失血（占全身血容量15%左右）約700ml 時，可引起頭暈、無力、站立性暈厥、口渴、四肢冷、血壓偏低、貧血。大量出血約 1000 -1500ml ， 即可產(chǎn)生休克， 患者煩躁不安或神志不清、面色蒼白、四肢濕

3、冷、血壓下降、脈速弱、呼吸困難，如不積極救治可導(dǎo)致死亡。【診斷要點(diǎn)】1 確定上消化道出血前，必須排除口腔、牙釀、鼻咽部等部位出血，注意局部檢查，有無出血痕跡和損傷；排除咯血，大量咯血時，可吞咽入消化道， 引起嘔血或黑便。 上腹痛加上嘔血或解柏油樣便的病史，有助于消化性潰瘍的診斷。近期服用非街體類抗炎藥或飲酒，揭示出血性胃炎的可能性， 先有劇烈嘔吐后再嘔血， 要考慮賁門粘膜撕裂癥。下腹疼痛，排便習(xí)慣改變伴血便，提示結(jié)腸癌的可能。老年吸煙者突然發(fā)生急性腹痛并出血， 提示結(jié)腸缺血性腸炎。 體格檢查可對診斷提供幫助。慢性病容、蜘蛛痣、脾大，提示食管胃底靜脈曲張出血。皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張，提示有遺傳性出血性

4、毛細(xì)血管擴(kuò)張。(1 )糞便潛血試驗簡易有效，在無癥狀的早期消化道腫瘤的診斷中很有價值。(2 )入院時應(yīng)作血常規(guī)、血型、肝功、凝血四項檢查，必要時備血。(3 )電子胃鏡檢查：對消化道出血的診斷既安全又可靠，能及時發(fā)現(xiàn)急性淺表性病變。只要患者情況允許，檢查時機(jī)越早越好， 24h內(nèi)檢查診斷率高于 24 以后內(nèi)鏡檢查者， 及早明確診斷亦有利于治療，有休克者須在糾正休克后進(jìn)行。 為明確上消化道出血的原因， 內(nèi)鏡檢查要從食管上段至十二指腸降部都全面細(xì)致觀察， 積血的部位和顏色有助于出血部位的判斷。 活動性出血指病灶有新鮮滲血或滴血， 近期出血時可見病灶的基底呈棕褐色， 附著血塊或血痂， 粘膜上有出血斑點(diǎn)，

5、或見到裸露血管。此外，出血性潰瘍往往無苔，與貧血時蒼白的胃豁膜相比無明顯差異，觀察時要注意粘膜的完整性和尋找出血灶。（ 4） 選擇性腹腔動脈造影： 對出血量大而消化道內(nèi)鏡檢查陰性者有幫助。在出血速度超過200ml/h 或 0.5ml/min 以上時，可見血管造影劑有外滲， 即可作為術(shù)前定位診斷， 并可灌注垂體后葉素或經(jīng)導(dǎo)管栓塞出血血管，以治療出血。其他：小腸出血如腫瘤、炎癥等病變，可用膠囊內(nèi)鏡；止血后做小腸鋇灌或小腸鏡檢查確定病變的性質(zhì)?！局委煛? 一般護(hù)理：去枕平臥或低枕平臥，大出血時可吸氧，嘔血量大時注意避免血塊阻塞呼吸道。2補(bǔ)充血容量，糾正出血性休克，可用平衡鹽液、血漿代用品和全血，避免

6、單純依靠應(yīng)用升壓藥來維持血壓。輸血指征： 血紅蛋 白70g/ L : 收縮壓低于90mmHHg 脈搏100次/min以上。對老年患者要適當(dāng)放寬， 有高血壓者要根據(jù)基礎(chǔ)血壓靈活掌握， 并應(yīng)密切觀察血壓、脈搏、心率、末梢循環(huán)的情況及尿量等，直到休克得到糾正。3飲食：食管胃底靜脈曲張出血患者應(yīng)禁食2-3d ，消化性潰瘍病患者嘔血停止后，宜進(jìn)食偏涼流汁，并逐漸改為半流質(zhì)或軟食。4非靜脈曲張出血的治療1）下鼻胃管，口服或鼻飼凝血酶粉、云南白藥、去甲腎上腺素等藥物。（2）靜脈應(yīng)用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑，法莫替丁 20mg每 日2次，奧美拉嘎或泮托拉噪 40mg每日2次，必要時奧美拉嘎或泮 托拉口坐8

7、0mg靜脈滴注后以8mg/h持續(xù)泵入，可有效抑制胃酸分泌， 有利于血小板的聚集及出血部位凝血塊的形成。3）內(nèi)鏡下局部止血法，局部噴灑止血藥物、藥物注射療法、高頻電凝止血、激光光凝止血、微波止血法及止血夾等。4）保守治療無效急診手術(shù)。食管胃底靜脈曲張出血的治療降低門脈高壓的藥物治療： 藥物降低門脈壓的機(jī)制不外乎減少門靜脈血流和（或）降低門靜脈循環(huán)阻力。血管加壓素：目前國內(nèi)常用的為垂體后葉素， 能降低食管曲張靜脈血流及壓力， 但再發(fā)出血率高，并有嚴(yán)重的心、腦血流動力學(xué)副作用，用硝酸甘油可減輕副作用。用法： 0.3-0.4U/min 速度持續(xù)靜滴，止血后以 0.1-0.2U/min 維 持3-6d。

8、生長抑素及類似物：生長抑素250ug靜脈注射后，250ug/h, 或奧曲肽100ug靜脈注射后，25ug/h維持72h。氣囊壓迫： 雙囊三腔管壓迫止血是靜脈曲張出血的暫時性治療方法。（ 3）內(nèi)鏡下介入治療，包括硬化劑注射、套扎及組織膠注射。（4）肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)TIPSS ） ：是一種治療門脈高壓的 介入治療方法口在 X 線引導(dǎo)下，經(jīng)頸靜脈將可擴(kuò)張的金屬支架置于肝靜脈和門靜脈間。 TIPSS 可降低門脈壓力， 但可能出現(xiàn)肝性腦病和 支架阻塞。手術(shù)： 個別施行上述措施仍不止血而肝功能符合手術(shù)條件者，可考慮斷流術(shù)。患者經(jīng)內(nèi)科治療止血后亦可作擇期分流術(shù)。第二節(jié) 下消化道出血下消化道出血是指屈式韌帶

9、以下包括空腸、回腸、結(jié)腸、直腸及肛門出血。 由于行急診大腸鏡檢查， 對大腸疾病出血的診斷率明顯提高，但空、回腸出血的診斷目前仍比較困難。【 病因】小腸疾?。毫?、惡性腫瘤、 Meckel 憩室、克羅恩病、結(jié)核、急性壞死性小腸炎、血管發(fā)育不良等。 結(jié)腸及直腸疾??； 慢性結(jié)腸炎、 息肉、 結(jié)腸癌、 潰瘍性結(jié)腸炎、痢疾（細(xì)菌或阿米巴） 、放射性腸炎、孤立性直腸潰瘍等，老年人便血應(yīng)當(dāng)考慮缺血性腸病、結(jié)腸憩室。3肛門疾?。簝?nèi)痔、肛裂、肛廖等。4全身性疾?。貉翰?、尿毒癥、流行性出血熱等?！九R床表現(xiàn)】顯性出血；表現(xiàn)為便血，根據(jù)出血部位不同，空腸出血時可為水樣便血及柏油樣便， 末端回腸及升結(jié)腸出血可呈深紫色，

10、 血便與糞便相混。低位結(jié)腸出血，血是鮮紅色，附在糞便表面。另外要注意血便性狀與出血速度， 這與出血量大小亦有關(guān)系， 低位小腸或右半結(jié)腸出血量少，速度慢，在腸道停留超過14h ，大便即可呈黑色，不要誤為上消化道出血。上消化道出血量在1000rnl 以上，速度快，4h 左右排出，大便可呈暗紅或鮮紅色，易誤認(rèn)為下消化道出血。非顯性出血：表現(xiàn)為失血性貧血或大便潛血陽性，易被誤診，故一定要注意伴隨癥狀、腹痛、腹部包塊、發(fā)熱、食欲不振、體重下降等?！驹\斷】 注意病史的收集及全面細(xì)致的查體， 根據(jù)出血情況及其伴隨癥狀，大致可以確定出血部位及原因。2對有黑便的患者首先應(yīng)行胃鏡檢查，除外上消化道出血，再考慮小腸

11、出血可能。 小腸出血診斷較為困難， 推進(jìn)式小腸鏡僅能送達(dá)空腸上段的約 50cm 處，診斷率低，不能廣泛應(yīng)用。全消化道鋇劑造影對小腸疾病的診斷率不高，小腸灌注氣鋇雙重造影可發(fā)現(xiàn)微小病變，對炎癥、憩室、 腫瘤等病的診斷陽性率較高。膠囊內(nèi)鏡對小腸疾病診斷有較大價值。3大腸出血：電子結(jié)腸鏡檢查，結(jié)合活組織檢查，結(jié)腸、直腸及肛門疾患引起的出血大都可獲診斷。經(jīng)上述檢查仍不能明確診斷者， 可選用： 選擇性腹腔動脈造影； 放射性核素掃描； 經(jīng)檢查不能明確診斷者， 在出血時行緊急探查術(shù)，探查時結(jié)合內(nèi)鏡檢查，檢查腸壁出血灶，提高診斷率。【治療】下消化道出血時，補(bǔ)足血容量，全身藥物應(yīng)用基本上同消化道出血的處理，并應(yīng)

12、根據(jù)出血原因、出血部位及出血量的不同，采取不同內(nèi)鏡下局部藥物的噴灑止血及注射止血亦適用于結(jié)、 直腸出血。 一般對潰瘍性結(jié)腸炎、 結(jié)直腸多發(fā)性息肉病、 直腸克羅恩病、孤立性直腸潰瘍、 晚期直腸癌、 放射性腸炎及全身性疾病伴直腸出血者，大多主張先行保守治療，使用止血劑或去甲腎上腺素 16mg 加生理鹽水 200ml 反復(fù)灌腸， 起到止血和清潔灌腸作用。 對小腸疾病合并出血的治療，一般經(jīng)非手術(shù)治療多能止血，然后轉(zhuǎn)入擇期手術(shù)治療。第二章 胃食管反流病【概述】胃食管反流?。℅ERD主要是由于食管下端括約肌功能紊亂， 以致胃或十二指腸內(nèi)容物反流至食管而引起食管粘膜的炎癥 （糜爛、潰瘍） ，并可并發(fā)食管出血

13、、狹窄及Barrett 食管，后者是食管的癌前病變?！九R床表現(xiàn)】1主要癥狀為燒心、胸骨后疼痛、反酸和反食。2如反流至肺部則可引起慢性咳嗽及哮喘發(fā)作。3胸骨后疼痛可酷似心絞痛，稱為非心源性胸痛。4如反流至咽部和耳道，可引起慢性中耳炎、咽喉炎等癥狀?！驹\斷要點(diǎn)】內(nèi)鏡及病理活檢：內(nèi)鏡檢查是確定有無食管炎的主要方法，食管炎的嚴(yán)重程度常用洛杉磯分類法分級。A級：食管粘膜有破損，但無融合，病灶直徑0.5cm。B級：食管粘膜有破損，但無融合，病灶直徑） 0.5cm。C級：食管粘膜破損且有融合，范圍食管周徑的75%。D級：食管粘膜破損且有融合，范圍食管周徑的75%。食管粘膜有明顯糜爛、結(jié)節(jié)，或齒狀線以下發(fā)現(xiàn)有

14、孤立性紅斑，應(yīng)作病理活檢，以確定有無 Barrett 食管或癌變。 食管 pH 或膽汁反流監(jiān)測： 可確定有無胃、 十二指腸反流存在， 是胃食管反流的有力證據(jù)。上消化道X 線鋇餐檢查：確定有無食管狹窄等并發(fā)癥，并可 協(xié)助診斷有無食管裂孔疝。4其他：下食管括約肌測壓、滴酸試驗等對疾病的診斷與評估有助。頻繁發(fā)作的胸痛應(yīng)作心電圖等檢查，除外心絞痛?！局委煼桨讣霸瓌t】1 一般治療飲食應(yīng)以易消化的軟食為主，忌食辛辣、高脂肪食物和咖啡等易致反流的飲料。睡前2-3h 不再進(jìn)食。禁煙戒酒，過度肥胖者應(yīng)減肥，褲帶不宜過緊。有嚴(yán)重反流者，為防止吸入性肺炎，睡眠時可抬高床頭15-2Ocm。慎用抗膽堿能藥、多巴胺、黃體

15、酮、前列腺素 E、普魯 本辛及鈣通道阻滯劑等。 因這些藥物均可減低下食管括約肌壓力， 加重胃食管反流。2藥物治療（ 1）抑酸劑：抑酸劑是治療反流性食管炎的主要藥物，開始先用藥6-8周使食管炎愈合，以后減量維持，防止復(fù)發(fā)，常用的藥物有：質(zhì)子泵抑制劑：如奧美拉唑、埃索美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑及泮托拉嘎。H2受體阻滯劑：如雷尼替丁、法莫替丁。 （2）抗酸劑：如硫糖鋁片、鋁碳酸鎂片。（ 3）促動力藥：如多潘立酮、莫沙必利片。3手術(shù)治療：藥物治療無效或有食管狹窄者，可考慮作擴(kuò)張術(shù)或外科治療，對Barrett 食管疑有癌變者，應(yīng)作手術(shù)治療。第三章 急性胃炎急性胃炎系指由不同原因所致的胃茹膜急性炎癥和損傷

16、。常見的病因有酒精、藥物、應(yīng)激、感染、十二指腸液反流、胃豁膜缺血、缺氧、 食物變質(zhì)和不良的飲食習(xí)慣、 腐蝕性化學(xué)物質(zhì)以及放射損傷或機(jī)械損傷等?！九R床表現(xiàn)】上腹痛、惡心、嘔吐和食欲減退是急性胃炎的常見癥狀，藥物和應(yīng)激狀態(tài)所致的胃炎， 常以嘔血或黑便為首發(fā)癥狀， 出血量大時可導(dǎo)致失血性休克。 由于食物中毒引起的急性胃炎， 常同時發(fā)生急性腸炎而出現(xiàn)腹瀉，重時可有脫水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒、甚至低血壓。腐蝕性胃炎常引起上腹部劇痛，頻繁嘔吐，可伴寒戰(zhàn)及發(fā)熱。也有部分患者僅有胃鏡下所見，而無任何癥狀。體征：大多數(shù)患者僅有上腹或臍周壓痛、腸鳴音亢進(jìn)，特殊類型的急性胃炎可出現(xiàn)急腹癥，甚至休克?！驹\斷要點(diǎn)】1 胃

17、鏡檢查有助于診斷。 食物中毒患者宜于嘔吐癥狀有所緩解后再考慮是否需要行胃鏡檢查， 由藥物或應(yīng)激因素所致的急性胃粘膜病變，宜及時檢查，以期早期診斷。吞服腐蝕劑者則為胃鏡禁忌。胃鏡所見為胃粘膜局部或彌漫性充血、水腫、有炎性滲出物附著，或有散在點(diǎn)、 片狀糜爛或淺潰瘍等。 有出血癥狀者可見胃粘膜有新鮮出血或褐色血癡， 粘液湖為鮮紅色或咖啡色， 活檢組織學(xué)主要見粘膜層有中性粒細(xì)胞浸潤和糜爛。2疑有出血者應(yīng)作嘔吐物或糞便隱血試驗，血常規(guī)。3感染因素引起者，應(yīng)作血常規(guī)，糞便常規(guī)和培養(yǎng)。. X 線鋇劑檢查無診斷價值。 急性胃炎應(yīng)作出病因診斷， 藥物性急性胃炎最常見的是由非甾體抗炎藥所致。對嚴(yán)重外傷、敗血癥、呼

18、吸衰竭、低血容量性休克、燒傷、 多臟器功能衰竭、 中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷等應(yīng)激狀態(tài)時要警惕急性胃粘膜病變的發(fā)生。 常見的還有酒精性急性胃炎、 急性腐蝕性胃炎等。6急性胃炎應(yīng)與急性闌尾炎、急性胰腺炎、急性膽囊炎相鑒別?！?治療方案及原則】針對病因，去除損害因子，積極治療原發(fā)病。嚴(yán)重時禁食，以后流質(zhì)、半流質(zhì)飲食。對癥和支待療法：嘔吐患者因不能進(jìn)食，應(yīng)補(bǔ)液，用葡萄糖及生理鹽水維持水、電解質(zhì)平衡，伴腹瀉者注意鉀的補(bǔ)充。腹痛者可用阿托品、復(fù)方顛茄片或山食若堿等解痙藥。4藥物治療1）抑酸劑：可應(yīng)用 H2 受體阻滯劑如雷尼替丁或法莫替丁，質(zhì)子泵抑制劑如奧美拉唑或泮托拉唑等。2）胃粘膜保護(hù)劑和抗酸劑：硫糖鋁、膠體秘

19、、氫氧化鋁凝膠劑或其與氫氧化鎂的混合劑，每日 3-4 次口服。3） 細(xì)菌感染所引起者可根據(jù)病情， 選用氟喹諾酮類制劑或頭孢 菌素。（ 4）應(yīng)激性急性胃炎常出現(xiàn)上消化道出血，應(yīng)抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi)pH臨床常用法莫替丁、雷尼替丁，質(zhì)子泵抑制劑抑酸效果 更強(qiáng)，療效更顯著，如奧美拉唑或泮托拉唑。第四章 慢性胃炎慢性胃炎系指由多種原因引起的胃粘膜慢性炎癥和（或）腺體萎縮性病變。 病因主要與幽門螺桿菌感染密切相關(guān)。 我國成年人的感染率比發(fā)達(dá)國家明顯增高， 感染陽性率隨年齡增長而增加。 其他原因如長期服用損傷胃粘膜的藥物， 主要為非甾體抗炎藥。 十二指腸液反流，其中膽汁、 腸液和胰液等可減弱胃粘膜屏障功能

20、， 使胃粘膜發(fā)生炎癥、糜爛和出血，并使胃腔內(nèi)胃酸反彌散至胃粘膜內(nèi)，刺激肥大細(xì)胞，促進(jìn)組胺分泌，引起胃壁血管擴(kuò)張、炎性滲出而使慢性炎癥持續(xù)存在。此外，鼻咽部慢性感染灶、酗酒、長期飲用濃茶、咖啡等以及胃部深度 X 線照射也可導(dǎo)致胃炎。我國胃炎多以胃竇部損傷為主，炎癥持續(xù)可引起腺體萎縮和腸腺化生。慢性胃炎的發(fā)病常隨年齡增長而增加。胃體萎縮性胃炎常與自身免疫損害有關(guān)?！九R床表現(xiàn)】1癥狀無特異性，可有中上腹不適、飽脹、隱痛、燒灼痛，疼痛無節(jié)律性，一般于食后為重，也常有食欲不振、噯氣、反酸、惡心等消化不良癥狀。 有一部分患者可無臨床癥狀。 如有胃茹膜糜爛者可出現(xiàn)少量或大量上消化道出血。 胃體萎縮性胃炎合并

21、惡性貧血者可出現(xiàn)貧血貌、全身衰竭、乏力、精神淡漠，而消化道癥狀可以不明顯。2查體可有上腹部輕壓痛，胃體胃炎有時伴有舌炎及貧血征象?！驹\斷要點(diǎn)】1 慢性胃炎的診斷主要依據(jù)胃鏡所見和胃粘膜組織病理檢查。 如有上消化道癥狀者都應(yīng)進(jìn)行胃鏡檢查， 以除外早期胃癌、 胃潰瘍等疾病。中年女性患者應(yīng)作膽囊超聲檢查，排除膽囊結(jié)石的可能。內(nèi)鏡表現(xiàn)：非萎縮性胃炎表現(xiàn)為紅斑（點(diǎn)、片狀、條狀） ，粘膜粗糙不平，出血點(diǎn)或斑；萎縮性胃炎表現(xiàn)為粘膜呈顆粒狀，血管透露，色澤灰暗，皺壁細(xì)小。.X 線鋇餐檢查；主要用于排除消化性潰瘍和胃癌等疾病。. 疑為胃體萎縮性胃炎時，可作血常規(guī)、胃酸分泌量測定、血清胃泌素濃度、血清維生素 B1

22、2 濃度：吸收試驗、血清壁細(xì)胞抗體、內(nèi)因子抗體以及骨髓穿刺涂片等檢查。【治療方案及原則】.針對病因，應(yīng)清除鼻口咽部感染灶，戒煙忌酒。飲食宜軟、易消化、 避免過于粗糙， 忌含濃烈辛辣調(diào)料的食品或服用對胃有刺激的藥物。 老年性胃粘膜不同程度的萎縮和腸化難以逆轉(zhuǎn)， 當(dāng)有活動性炎癥時要積極治療。2藥物治療1）根除幽門螺桿菌感染。2）對癥治療：反酸或胃糜爛、出血者，可給予抑酸劑或粘膜保護(hù)劑；腹脹、惡心、嘔吐者，可給予胃動力藥物；胃痙攣痛者，給予解痙劑。惡性貧血者應(yīng)給予維生素B12和葉酸。3關(guān)于手術(shù)問題：萎縮性胃炎和腸化不是手術(shù)的絕對指征，對伴有息肉、異型增生或有局灶性凹陷或隆起者，應(yīng)加強(qiáng)隨訪。當(dāng)慢性萎縮

23、性胃炎伴重度異型增生或重度腸化生， 尤其是大腸型腸化者可考慮手術(shù)治療第五章 消化性潰瘍【概述】 消化性潰瘍系指主要發(fā)生在胃及十二指腸的慢性潰瘍， 亦可發(fā)生在與酸性胃液相接觸的其他部位， 包括食管、 胃腸吻合術(shù)后的吻合口及其附近腸撐， 以及梅克爾憩室。 由于潰瘍的病損超過粘膜肌層，故不同于糜爛。消化性潰瘍的得名在于其發(fā)生與胃酸、胃蛋白酶有關(guān)。消化性潰瘍的發(fā)生是由于胃粘膜的損害因素（幽門螺桿菌、胃酸及非甾體抗炎藥等） 大于防御因素 （胃粘膜屏障、 粘液、 粘膜血流、細(xì)胞更新及前列腺素等）所致。【臨床表現(xiàn)】1 消化性潰瘍的典型癥狀痛部位：十二指腸潰瘍在上腹部或偏右，胃潰瘍在上腹部偏左。痛性質(zhì)及時間：

24、空腹痛、灼痛、脹痛、隱痛。十二指腸潰瘍有空腹痛、半夜痛，進(jìn)食可以緩解。胃潰瘍飯后半小時后痛，至下餐前緩解。病的周期性和疼痛的節(jié)律性：每年春秋季節(jié)變化時發(fā)病。因：飲食不當(dāng)或精神緊張等。2其他癥狀：可以伴有反酸、燒心、暖氣等消化不良癥狀。3體征上腹部壓痛： 十二指腸潰瘍壓痛偏右上腹； 胃潰瘍偏左上腹。其他體征取決于潰瘍并發(fā)癥， 幽門梗阻時可見胃型及胃蠕動波，潰瘍穿孔時有局限性或彌漫性腹膜炎的體征。4特殊類型的潰瘍：包括胃及十二指腸復(fù)合潰瘍、幽門管潰瘍、球后潰瘍、 老年性潰瘍及胃泌素瘤。 特殊類型的潰瘍不具備典型潰瘍的疼痛特點(diǎn)， 往往缺乏疼痛的節(jié)律性。 胃泌素瘤患者多有頑固性癥狀和多發(fā)性難治性潰瘍，

25、手術(shù)后近期多復(fù)發(fā)，有的伴有水瀉或脂肪瀉?！驹\斷要點(diǎn)】1 臨床表現(xiàn)：消化性潰瘍往往具有典型的臨床癥狀，但要注意特殊類型潰瘍癥狀往往不典型。 還有極少數(shù)患者無癥狀， 甚至以消化性潰瘍的并發(fā)癥如穿孔、上消化道出血為首發(fā)癥狀。2體征：消化性潰瘍除在相應(yīng)部位有壓痛之外，無其他對診斷有意義的體征。 但要注意， 如患者出現(xiàn)胃型及胃蠕動波揭示有幽門梗阻；如患者出現(xiàn)局限性或彌漫性腹膜炎體征，則提示潰瘍穿孔。3胃鏡檢查：胃鏡可對消化性潰瘍進(jìn)行最直接的檢查，而且還可以取活體組織作病理和幽門螺桿菌檢查。內(nèi)鏡診斷應(yīng)包括潰瘍的部位、大小、數(shù)目以及潰瘍的分期；活動期、愈合期、瘢痕期。對胃潰瘍應(yīng)常規(guī)取活體組織作病理檢查。X

26、線鋇餐檢查：氣鋇雙重對比可以顯示X 線的直接征象（具有診斷意義的完影）和間接征象（對診斷有參考價值的局部痙攣、激惹及十二指腸球部變形） 。幽門螺桿菌檢查： 通過胃鏡可以取胃竇粘膜作快速尿素酶試驗或者作尿素呼氣試驗、幽門螺桿菌抗體檢測?！局委煼桨讣霸瓌t】1 一般治療（1）消除病因：根除Hp,禁用或慎用對胃粘膜有損傷的藥物。2）注意飲食衛(wèi)生。2藥物治療1）對癥治療：如腹脹可用促動力藥如嗎丁琳、莫沙必利；腹痛可以用抗膽堿能藥如顛茄、山莨菪堿片等藥物。2）降低胃內(nèi)酸度的藥物：按作用途徑主要有兩大類。中和胃酸的藥物，如氫氧化鋁、氧化鎂、復(fù)方胃舒平、樂得胃等。抑制胃酸分泌的藥物，主要指H2受體阻滯劑及質(zhì)子

27、泵抑制劑。H2受體阻滯劑：如雷尼替丁、法莫替丁。質(zhì)子泵抑制劑：如奧美拉唑、埃索美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑及泮托拉唑。通常十二指腸潰瘍治療 4 周，胃潰瘍治療 6 周。3）胃粘膜保護(hù)藥，如硫糖鋁或鉍劑。（4）根除Hp的藥物：根除Hp可以減少或預(yù)防消化性潰瘍的復(fù)發(fā)，常用方案有：質(zhì)子泵抑制劑（ PPI） +2種抗生素（阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、替硝唑、四環(huán)素、左氧氟沙星、呋喃唑酮）三聯(lián)或再加鉍劑四聯(lián) 10-14d 。關(guān)于維持治療問題：對于 Hp 陰性的消化性潰瘍，如非甾體抗炎藥相關(guān)性潰瘍，在潰瘍愈合后仍應(yīng)適當(dāng)維持治療，用 H2 受體阻滯劑及質(zhì)子泵抑制劑 3-6 個月。第六章 功能性消化不良【概述】

28、 功能性消化不良，是一種病因未明的、未能發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性或全身性疾病的慢性、 持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作性上腹部癥候群， 困此它不是一個獨(dú)立的疾病。 其主要癥狀包括劍突下或胸骨后疼痛、 上腹部不適、餐后飽脹、早飽、暖氣、反酸、燒心感、食欲不振、惡心、嘔吐等。根據(jù)癥狀群分為餐后不適綜合征和上腹痛綜合征。【診斷要點(diǎn)】（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)必須包括以下 1 條或多條 : a. 餐后飽脹不適； b. 早飽感； c. 上腹痛；d. 上腹燒灼感。沒有可以解釋上述癥狀的結(jié)構(gòu)性疾病（包括上消化道內(nèi)鏡） 。診斷前癥狀出現(xiàn)至少 6 個月 , 近 3 個月滿足以上標(biāo)準(zhǔn)。餐后不適綜合征 必須包括以下 1 條或 2 條 :進(jìn)食正常食量后的出現(xiàn)

29、餐后飽脹不適感, 每周至少發(fā)生數(shù)次。早飽感 , 抑制了正常進(jìn)食, 每周至少發(fā)生數(shù)次。診斷前癥狀出現(xiàn)至少 6 個月 , 近 3 個月滿足以上標(biāo)準(zhǔn)。支持診斷的標(biāo)準(zhǔn) :上腹部脹氣或餐后惡心或過度打嗝。可能同時存在上腹疼痛綜合征。上腹疼痛綜合征 必須包括以下所有條件 :中等程度以上的上腹部疼痛或燒灼感, 每周至少 1 次。間斷性疼痛。不是全腹痛, 不位于腹部其他部位或胸部。排便或排氣后不能緩解。不符合膽囊或Oddi 括約肌疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷前癥狀出現(xiàn)至少 6 個月, 近 3 個月滿足以上標(biāo)準(zhǔn)。支持診斷的標(biāo)準(zhǔn) :疼痛可能為燒灼樣但不包括胸骨后疼痛。疼痛通常由進(jìn)食誘發(fā)或緩解, 但也可能在禁食時發(fā)生。可能

30、同時存在餐后不適綜合征。（二）輔助檢查：胃鏡或上消化道造影、腹部彩超，必要時行胰腺功能、ERCP?檢查排除消化道或肝膽胰的器質(zhì)性疾病?！局委煛? 一般治療：強(qiáng)調(diào)心理治療，注意勞逸結(jié)合，避免過度緊張與焦慮情緒，避免煙灑、濃茶、咖啡等刺激物。2藥物治療：藥物治療應(yīng)根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)來進(jìn)行。對上腹痛為主者，可以選用抑酸劑或抗酸劑；對上腹脹、不適，可以選用促動力劑；對伴有Hp感染者，如對以上治療療效欠佳，可接受抗Hp治療;如有明顯的焦慮和抑郁狀態(tài)， 可應(yīng)用抗焦慮抑郁藥物； 對感覺高敏者，需應(yīng)用調(diào)整感覺的藥物。第七章 胃癌胃癌是我國最常見的惡性腫瘤之一， 但在不同地區(qū)其發(fā)病率不一。胃癌的病因尚未完全闡明

31、。 研究資料表明， 胃癌的發(fā)生是環(huán)境因素和機(jī)體內(nèi)在因素相互作用的結(jié)果。 近年來的研究顯示， 幽門螺桿菌感染與胃癌的發(fā)生有密切關(guān)系。 胃癌按其浸潤胃壁的深度可分為早期和中晚期胃癌。 前者癌組織限于粘膜、 粘膜下層， 而不管有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；后者深達(dá)肌層和肌層以下?！驹\斷】臨床表現(xiàn)1）早期常無特異性癥狀，甚至毫無癥狀。隨著腫瘤的發(fā)展，可出現(xiàn)上腹痛或不適、早飽、食欲減退、消瘦、乏力、惡心、嘔吐及黑便等。賁門癌可有吞咽困難，胃竇癌可引起幽門梗阻。2）病程晚期可在上腹部觸及腫塊。出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時，可觸及左鎖骨上淋巴結(jié)、直腸前窩腫物及肝腫大，有時可出現(xiàn)腹水征。檢查1）胃鏡檢查：胃鏡檢查不僅可直接觀察到病變，并

32、可在直視下取活組織進(jìn)行病理檢查。對病變僅局限于粘膜或粘膜下層的早期胃癌，有時診斷比較困難，需仔細(xì)觀察識別，并作多點(diǎn)活檢。2） X 線鋇餐檢查； 中晚期胃癌腫塊型表現(xiàn)為突向腔內(nèi)的不規(guī)則充盈缺損；潰瘍型表現(xiàn)為位于胃輪廓內(nèi)的龕影，邊緣不整齊，有時呈半月型，周圍粘膜皺壁有中斷現(xiàn)象；浸潤型表現(xiàn)為胃壁僵硬、蠕動消失、胃腔狹窄，粘膜皺壁消失，如整個胃受累則呈“皮革胃”早期胃癌病變多淺小，需注意識別。（ 3）其他檢查：懷疑有肝或后腹膜轉(zhuǎn)移時，可進(jìn)行B 超和（或）CT 檢查?！局委煛?外科手術(shù)：手術(shù)仍是目前治療胃癌的主要方法。如患者全身情況許可，又無明確的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時，應(yīng)爭取手術(shù)切除。手術(shù)可分為根除性切除手術(shù)和姑

33、息性手術(shù)兩大類。2化學(xué)治療：化學(xué)治療是胃癌綜合性治療的重要組成部分，主要作為手術(shù)的輔助治療及晚期、 復(fù)發(fā)患者的姑息治療。 目前多采用聯(lián)合化療。術(shù)后化學(xué)治療的一般原則：I期胃癌作根治性胃切除后，一般不再給予化學(xué)治療。 其他各期胃癌根治性或非根治性胃切除術(shù)后，一般應(yīng)給予聯(lián)合化療?；瘜W(xué)治療一般在術(shù)后2-4周開始，視患者一般情況及飲食恢復(fù)情況而定。 用藥劑量以不引起明顯不良反應(yīng)為原則。3其他治療；放射治療和免疫治療可作為胃癌的綜合治療措施。第八章 潰瘍性結(jié)腸炎【概述】 潰瘍性結(jié)腸炎又稱非特異性潰瘍性結(jié)腸炎， 是一種病因尚不十分清楚的直腸和結(jié)腸粘膜和粘膜下炎癥， 發(fā)病可能與感染、 免疫和遺傳因素有關(guān)。病

34、變可累及直腸、結(jié)腸的一段或全結(jié)腸。臨床表現(xiàn)取決于病程的長短、 病變的范圍和嚴(yán)重度。 合理的治療可以控制發(fā)作，維持緩解，防止復(fù)發(fā)。過去一直認(rèn)為本病在我國發(fā)病較少，近年發(fā)現(xiàn)明顯增多，為慢性腹瀉主要病因之一?！九R床表現(xiàn)】 起病多緩慢，少數(shù)急驟，偶有一呈暴發(fā)性者。病程多遷延，呈發(fā)作與緩解期交替，少數(shù)可持續(xù)并逐漸加重。消化系統(tǒng)表現(xiàn)：腹瀉、便血和腹痛為最主要癥狀。重者腹脹、納差、 惡心嘔吐， 體檢可發(fā)現(xiàn)左下腹壓痛、 出現(xiàn)腸型， 可有腹肌緊張、反跳痛等。全身表現(xiàn)：可有發(fā)熱、貧血、消瘦和低蛋白血癥等。腸外表現(xiàn)：可有關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、口腔粘膜潰瘍以及眼部、肝膽等系統(tǒng)受累。并發(fā)癥包括中毒性巨結(jié)腸、

35、大出血、穿孔、癌變等?！驹\斷要點(diǎn)】臨床表現(xiàn)：有持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹瀉、粘液膿血便伴腹痛、里急后重以及不同程度的全身癥狀，可有腸外表現(xiàn)。結(jié)腸鏡檢查：為確定診斷的最可靠方法，可見病變呈連續(xù)性、彌漫性分布，粘膜充血、水腫、脆性增加，易出血及膿性分泌物附著等炎癥表現(xiàn)。 重者有多發(fā)性糜爛或潰瘍， 慢性者結(jié)腸袋囊變淺或消失，可有假息肉或橋形粘膜等。鋇灌腸：可見粘膜粗糙水腫、多發(fā)性細(xì)小充盈缺損、腸管短縮、 袋囊消失呈鉛管狀等。粘膜活檢或手術(shù)標(biāo)本：可見粘膜有單核細(xì)胞浸潤為主的炎癥、糜爛、潰瘍等，尚可見隱窩炎、隱窩膿腫。同時有腺體排列紊亂、萎 縮，杯狀細(xì)胞多減少，可見潘氏細(xì)胞化生。在排除菌痢、阿米巴痢疾、腸結(jié)核等

36、各型結(jié)腸炎的基礎(chǔ)上，綜合臨床表現(xiàn)與結(jié)腸鏡檢查結(jié)果。一個完整的診斷應(yīng)包括其臨床類型、嚴(yán)重程度、病變范圍、病 情分期及并發(fā)癥。1）類型：有初發(fā)型、暴發(fā)型、慢性復(fù)發(fā)型、慢性持續(xù)型。初發(fā)型指無既往史而首次發(fā)作； 暴發(fā)型指癥狀嚴(yán)重伴全身中毒性癥狀， 可 伴中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、膿毒血癥等并發(fā)癥。除暴發(fā)型外，各型可相互轉(zhuǎn)化。2）臨床嚴(yán)重程度分級： 輕度：患者腹瀉每日4次以下，便 血輕或無，無發(fā)熱、脈搏加快或貧血，血沉正常； 中度：介于輕 度和重度之間； 重度：腹瀉每日6次以上，有明顯粘液血便，體 溫在37.5 C 以上，脈搏在 90次/min以上，血紅蛋白 30mm/h。3）病變范圍：可為直腸、直乙結(jié)腸、

37、左半結(jié)腸、全結(jié)腸、區(qū)域性結(jié)腸受累。4）病情分期：活動期、緩解期。5）腸外表現(xiàn)及并發(fā)癥：如上所述。【治療方案及原則】活動期的治療（ 1） 輕度 UC： 可選用柳氮磺胺吡啶制劑， 每 3 一 4g， 分次口服； 或用相當(dāng)劑量的 5-氨基水楊酸制劑。病變分布于遠(yuǎn)端結(jié)腸者可酌用SAS%劑，0.5-1.0g，每日2次，或用相當(dāng)劑量的5-ASA制劑灌腸。 氫化可的松琥珀酸鈉鹽100-20Omg保留灌腸，每晚1次。亦可用中 藥保留灌腸治療。（2）中度UC可用上述劑量水楊酸類制劑治療，療效不佳者， 適當(dāng)加量或改口服皮質(zhì)類固醇激素，常用潑尼松30-40mg/d ，分次口服。（3）重度UC 如患者尚未用過口服類固

38、醇激素，可口服潑尼 松龍40-60mg/ d,觀察7-10d,亦可直接靜脈給藥。已使用者，應(yīng)靜 脈滴注氫化可的松300mg/d 或甲基潑尼松龍 80mg/d 。 腸外應(yīng)用廣譜抗生素控制腸道繼發(fā)感染， 如氨節(jié)青霉素、 硝基咪唑及喹諾酮類 制劑。 應(yīng)使患者臥床休息，適當(dāng)輸液、補(bǔ)充電解質(zhì)，以防水電解 質(zhì)平衡紊亂。 便血量大、Hb90g/L以下和持續(xù)出血不止者應(yīng)考慮 輸血。 有營養(yǎng)不良、病情較重者可用要素飲食，病情嚴(yán)重者應(yīng)予 腸外營養(yǎng)。 靜脈類固醇激素使用7-10d后無效者可考慮應(yīng)用環(huán)抱 素靜滴，每天2-4mg/kg體重。如上述藥物治療療效不佳，應(yīng)及 時予內(nèi)、外科會診，確定結(jié)腸切除手術(shù)的時機(jī)與方式。慎

39、用解痙劑及止瀉劑，以避免誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸。密切監(jiān)測患者生命體征 及腹部體征變化，及早發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。緩解期的治療：癥狀緩解后，維持治療的時間至少 1 年，近年來愈來愈多的學(xué)者主張長期維持。 一般認(rèn)為類固醇激素?zé)o維持治療效果，在癥狀緩解后逐漸減量，應(yīng)盡可能過渡到用SASP維持治療。SASP的維持治療劑量一般為 2g/d ， 亦可用相當(dāng)劑量的新型5-氨基水楊酸類藥物。 6-巰基嘌呤或硫唑嘌呤等用于對上述藥物不能維持或?qū)︻惞檀技に匾蕾囌摺?手術(shù)治療：大出血、穿孔、明確的或高度懷疑癌變者；重度UC伴中毒性巨結(jié)腸，靜脈用藥無效者；內(nèi)科治療癥狀頑固、體能下降、對類固醇激素耐藥或依賴者應(yīng)手術(shù)治療。4. 癌

40、變的監(jiān)測：病程8-10 年以上的廣泛性結(jié)腸炎及全結(jié)腸炎，病程 30-40 年以上的左半結(jié)腸炎、 直乙結(jié)腸炎， 應(yīng)行監(jiān)測性結(jié)腸鏡檢查，至少每2 年 1 次。組織學(xué)檢查如發(fā)現(xiàn)有異型增生者，更應(yīng)密切隨訪。如為重度異型增生，一經(jīng)確認(rèn)應(yīng)即行手術(shù)治療。第九章 腸易激綜合征腸易激綜合征是的一種慢性腸道功能紊亂性疾病，主要表現(xiàn)為腹痛和排便異常，缺乏形態(tài)學(xué)、微生物學(xué)和生化學(xué)異常。本病臨床上常見，確切病因尚不清楚，可能的誘因有：情緒緊張、環(huán)境改變、精神異常、食物過敏、腸道感染后等。【診斷】臨床表現(xiàn)1）癥狀：慢性腹痛，部位不確定，左下腹多見，性質(zhì)多樣，輕重程度不等，常在進(jìn)餐后發(fā)生，排便后緩解。腹痛僅發(fā)生在清醒時，無

41、夜間痛醒。腹瀉，便秘，或兩者交替。多數(shù)病人伴有其他消化道癥狀，如腹脹、食欲不振、早飽、胃灼熱、噯氣等。還可有其他系統(tǒng)表現(xiàn)如失眠、心慌、頭暈、頭痛、乏力等。部分病人有明顯焦慮或抑郁表現(xiàn)。2）體檢：腹部有時可觸及部分結(jié)腸段呈條索狀，可伴有壓痛。2檢查1）鋇劑灌腸：結(jié)腸變細(xì)呈條索狀，或節(jié)段性變細(xì)。結(jié)腸袋增多和加深。結(jié)腸鏡檢查：結(jié)腸較敏感，易痙攣，無器質(zhì)性病變。3） 糞便檢查： 可有粘液， 但無紅細(xì)胞、 白細(xì)胞， 隱血試驗陰性，無致病菌及原蟲。3. 診斷標(biāo)準(zhǔn)：反復(fù)發(fā)作的腹痛或不適，最近3 個月內(nèi)每個月至少有 3 天出現(xiàn)癥狀, 合并以下 2 條或多條 : a. 排便后癥狀緩解。 b.發(fā)作時伴有排便頻率改

42、變。 c. 發(fā)作時伴有大便性狀（ 外觀 ） 改變。 診斷前癥狀出現(xiàn)至少6 個月 , 近 3 個月滿足以上標(biāo)準(zhǔn)。不適意味著感覺不舒服而非疼痛。在病理生理學(xué)研究和臨床試驗中 , 篩選可評估的患者時，疼痛和 （ 或 ） 不適出現(xiàn)的頻率至少為每周 2天?！局委煛?一般治療：消除病人的精神顧慮，避免進(jìn)食過多產(chǎn)生腸氣的食物，對于便秘或排便不暢者，可多進(jìn)食富含纖維的食物。藥物治療1）腹痛為主者，給予解痙劑，如匹維溴銨。2）腹瀉為主者，給予止瀉劑，如洛哌丁胺、益生菌等。3）便秘為主者，給予導(dǎo)瀉劑，如聚乙二醇、乳果糖等。4）精神癥狀明顯者，給予抗抑郁藥物。第十章 結(jié)核性腹膜炎【概述】 結(jié)核性腹膜炎系由結(jié)核桿菌引

43、起的慢性、 彌漫性腹膜炎癥。本病多數(shù)是由腸結(jié)核、 腸系膜淋巴結(jié)核或盆腔結(jié)核蔓延而來， 少數(shù)來源為血行播散。 腹膜結(jié)核的病理表現(xiàn)可分為滲出型、 粘連型和干酪型，但臨床上常常是混合存在。【臨床表現(xiàn)】.癥狀：多數(shù)有緩慢發(fā)生的發(fā)熱、乏力、消瘦、腹脹和排便習(xí)慣改變。病理上為滲出型者，多以腹脹為主；粘連型常以腹痛為主；干酪型則以全身中毒癥狀更為突出，如高熱、腹痛、腹脹等。. 體征：滲出型多有腹部膨隆、移動性濁音；粘連型腹部可有揉面感（一種觸及硬橡膠的感覺） ，也可觸到腹部包塊，合并腸梗阻時可見到腸型，聞及高調(diào)腸鳴音；干酪型可有惡液質(zhì)樣體質(zhì)，腹部揉面感，也可出現(xiàn)腸瘺。【 診斷要點(diǎn)】中、青年，特別是女性發(fā)生逐

44、漸加重的腹脹、腹痛、低熱、乏力和消瘦。2出現(xiàn)腹部揉面感、腹水或腸梗阻表現(xiàn)。3.血沉增快，貧血，PPD式驗陽性。4滲出性腹水。5腹水的結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性或結(jié)核抗體陽性。6腹膜穿刺找到干酪性肉芽腫。7腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)腹膜彌漫性、散在的粟粒狀黃白色小結(jié)。8. X 線鋇餐造影可發(fā)現(xiàn)同時存在的腸結(jié)核征象，超聲波檢查或CT 可協(xié)助鑒別腹部包塊性質(zhì)（囊性還是實質(zhì)性） 。9鑒別診斷有困難時，可考慮行剖腹探查。10注意排除腹腔和盆腔的良、惡性腫瘤、肝硬化、心血管病變、甲狀腺功能低下、慢性腎臟疾病等其他可引起腹水的疾病。【 治療方案及原則】1支持療法：病情活動時，應(yīng)臥床休息，其后視體力情況逐漸增加活動量。應(yīng)進(jìn)食高蛋白

45、、高維生素飲食。無腸梗阻者可正常進(jìn)食，有腸梗阻時應(yīng)視胃腸道承受情況給于胃腸內(nèi)或胃腸外營養(yǎng)。2抗結(jié)核治療：使用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、加鏈霉素或乙胺丁醇等 3-4 種藥聯(lián)合，療程9-12 個月。3對癥治療；腹水過多有壓迫癥狀時，可適量放腹水。為加快腹水的吸收， 減少其后的粘連和緩解發(fā)熱等中毒癥狀， 也可在應(yīng)用足量抗結(jié)核藥物的同時，給予小劑量、短期的類固醇激素，如潑尼松30mg/d 。第十一章 急性胰腺炎【概述】 急性胰腺炎是胰酶在胰腺內(nèi)被異常激活，導(dǎo)致胰腺自身消化的化學(xué)性炎癥， 以急性上腹痛和血清淀粉酶酶水平升高為主要表現(xiàn)， 是臨床常見急腹癥之一。 其分型按病理分為急性水腫性胰腺炎和急性出血壞

46、死性胰腺炎， 按臨床表現(xiàn)分為輕型和重癥兩種。 輕型胰腺炎癥狀輕，表現(xiàn)為胰腺水腫、病情自限、預(yù)后良好。重癥胰腺炎表現(xiàn)為胰腺出血、壞死，可并發(fā)全身炎癥反應(yīng)和多臟器功能衰竭，死亡率很高?！九R床表現(xiàn)】1 急性輕型胰腺炎：上腹痛為本病的主要表現(xiàn)，常發(fā)生在飽餐、高脂餐及飲酒后，同時伴有惡心、嘔吐，嘔吐后腹痛不緩解。多數(shù)患者可出現(xiàn)中等程度的發(fā)熱，少數(shù)可有輕度黃疽。一般3-5 天癥狀可以緩解。2重癥胰腺炎：如果上腹痛、發(fā)熱癥狀持續(xù)不緩解，應(yīng)警惕重癥胰腺炎的發(fā)生?；颊唠S病情加重，可出現(xiàn)腹水、麻痹性腸梗阻、消化道出血、血壓下降乃至休克。還可以出現(xiàn)各種局部及全身并發(fā)癥，局部并發(fā)癥包括胰內(nèi)或胰周積液、胰腺膿腫、胰腺假

47、性囊腫形成、胰性腹膜炎等。并發(fā)癥可累及全身各臟器。神經(jīng)系統(tǒng)：重癥胰腺炎可出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，稱為“胰性腦病” 。主要表現(xiàn)為煩躁、譫妄、幻覺、定向障礙、甚至昏迷。（ 2）呼吸系統(tǒng)：急性胰腺炎的肺和胸膜病變表現(xiàn)多樣，患者可因腹痛導(dǎo)致呼吸變淺、隔肌抬高，還可出現(xiàn)胸痛、氣急、咳嗽等癥狀。胸腔積液義稱“胰性胸水” ，兩側(cè)均可見，但左側(cè)居多。嚴(yán)重者發(fā)生重度呼吸困難，導(dǎo)致成人呼吸窘迫綜合征。3） 循環(huán)系統(tǒng)： 重癥胰腺炎時心臟并發(fā)癥很多， 包括充血性心衰、心肌梗死、心律失常、心源性休克以及心包積液，甚至造成猝死。4）腎臟表現(xiàn)：急性胰腺炎可以導(dǎo)致腎臟損害，表現(xiàn)為少尿、血尿、蛋白尿和管型尿，腎功能衰竭則少見。5）其

48、他：急性胰腺炎可以引起一過性血糖升高及糖耐量異常，隨病情好轉(zhuǎn)可以恢復(fù)。還可出現(xiàn)脾靜脈血栓形成、脾包膜下血腫等。皮膚表現(xiàn)常發(fā)生在少數(shù)無痛性胰腺炎， 可以作為首發(fā)癥狀， 主要為脂肪壞死，見于皮下脂肪、腹膜后組織、胸膜、縱隔、心包等處?！驹\斷要點(diǎn)】1 癥狀：急性起病，突發(fā)上腹痛伴腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱等，多與酗酒或飽餐有關(guān)。2體征：腹部體征主要是上腹壓痛，多位于左上腹，也可為全腹深壓痛。重癥可出現(xiàn)明顯肌緊張。有胰性腹水時腹水征陽性，并可出現(xiàn)明顯腹膜刺激征。胰周積液、胰腺膿腫、假性囊腫形成時上腹可觸及包塊。麻痹性腸梗阻者可出現(xiàn)腹部膨隆、腸鳴音減弱或消失。腰部皮膚藍(lán)棕色斑“ Grey-Turner 征”

49、及臍周藍(lán)色斑“ Cullen 征” ，僅見 于病情嚴(yán)重患者，發(fā)生率極低。3輔助檢查1）實驗室檢查血淀粉酶升高：對診斷很有意義，但其水平高低與病情輕重并不平行。發(fā)病2-12 小時后即升高，一般持續(xù) 3-5 天后即可恢復(fù)。尿淀粉酶：作為急性胰腺炎輔助檢查項目。血脂肪酶升高：敏感性與淀粉酶相當(dāng)，但特異性優(yōu)于淀粉酶，其臨床應(yīng)用逐漸普及。升高時間較晚，可持續(xù)5-10 天。白細(xì)胞計數(shù)：急性胰腺炎患者白細(xì)胞計數(shù)可增高，并可出現(xiàn)核左移。其他：血糖升高、血鈣降低等，持久的高血糖和低血鈣往往提 示預(yù)后不良。轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶及膽紅素水平均可出現(xiàn)異常。C反應(yīng)蛋白大于250mg/L,提示廣泛的胰腺壞死。2）影像學(xué)檢查

50、X 線：胸片檢查可有膈肌抬高、肺不張、胸腔積液及肺實質(zhì)病變。腹部平片可有腸梗阻的表現(xiàn)。超聲：腹部B 超常常由于氣體干擾使胰腺顯示不清，但有助于判斷是否有膽結(jié)石、胰管擴(kuò)張、腹水。腹部 CT: CT 檢查對胰腺病變程度（特別是重癥胰腺炎）的判定、并發(fā)癥的出現(xiàn)及鑒別診斷均有意義?！局委煼桨讣霸瓌t】1 內(nèi)科治療1）禁食、胃腸減壓，以減少胰液分泌。2）補(bǔ)液、加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療，必要時靜脈營養(yǎng)，糾正水電解質(zhì)平衡的紊亂。3）鎮(zhèn)痛：常用鹽酸哌替啶肌注，一般不用嗎啡，也可用普魯卡因靜脈滴注。4）抗生素治療：目的是預(yù)防和控制感染，防止病情惡化，尤其是膽源性胰腺炎。5） 抑制胰腺分泌的藥物： 生長抑素及其類似物， 生

51、長抑素 250ug 靜脈注射后，250ug/h,或奧曲肽100ug靜脈注射后，25ug/h維持5-7 天。6）抑制胃酸分泌：可用H2 受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑，通過減少胃酸，從而抑制胰液分泌。7）中藥：清胰湯對急性胰腺炎有效。8）防治并發(fā)癥：對出現(xiàn)的消化道出血、腎功能衰竭、ARDS及DIC等應(yīng)予以及時而恰當(dāng)?shù)奶幚怼?外科治療1）不能明確診斷的急腹癥患者需考慮剖腹探查。2）胰腺膿腫或假性囊腫形成、持續(xù)腸梗阻、腹腔內(nèi)出血、可疑胃腸道穿孔等腹部并發(fā)癥出現(xiàn)時，需手術(shù)治療。第十二章 慢性胰腺炎【概述】 慢性胰腺炎是指由各種不同因素造成胰腺實質(zhì)和胰管的局部或彌漫性、持續(xù)進(jìn)展性炎癥、壞死和纖維化，最終腺泡和

52、胰島細(xì)胞萎縮消失，胰管狹窄、擴(kuò)張和胰石形成，從而導(dǎo)致不可逆的胰腺組織結(jié)構(gòu)破壞和內(nèi)外分泌功能減退。 國外以慢性酒精中毒為主要病因， 而國內(nèi)以膽道系統(tǒng)疾病為常見原因， 其他可引起慢性胰腺炎的病因還有營養(yǎng)不良、高鈣或高脂血癥、胰腺創(chuàng)傷、胰腺分裂、遺傳和免疫因素等，另外 10 -30 病因仍不明，稱為慢性特發(fā)性胰腺炎?！九R床表現(xiàn)】慢性胰腺炎的臨床表現(xiàn)輕重不一， 早期可無癥狀， 胰腺功能正常；中期以腹痛為主要表現(xiàn)， 胰腺功能處于不全代償期； 晚期因胰腺廣泛纖維化而出現(xiàn)胰腺功能失代償表現(xiàn)， 腹瀉、 吸收不良、 消瘦和糖尿病。1腹痛：腹痛是慢性胰腺炎最主要的癥狀，多數(shù)患者均有不同程度的腹痛。疼痛多位于上腹部

53、，病變在胰頭以右上腹為主，在胰尾以左上腹為主，可放射至肩、背、胸及下腹部，伴惡心嘔吐。頭前傾屈膝位、俯臥位和坐位可緩解疼痛，仰臥位和進(jìn)食后疼痛可加重。疼痛的原因可能是炎性產(chǎn)物對腹腔感覺神經(jīng)纖維的刺激或梗阻所致的胰管內(nèi)壓力增高。2腹瀉：通常僅在胰腺外分泌功能喪失90%以上才出現(xiàn)蛋白質(zhì)、脂肪及糖的吸收不良，主要表現(xiàn)為脂肪瀉。每日排便次數(shù)增多，大便量多、稀軟而酸臭，外觀呈泡沫狀，表面油膩并有油漂浮。嚴(yán)重時可伴有脂溶性維生素缺乏癥。體重下降：一方面是由于吸收不良導(dǎo)致營養(yǎng)障礙，另一方面是因為恐懼進(jìn)食后腹痛加重而厭食。大部分患者體重減輕。糖尿?。?糖尿病是慢性胰腺炎最常見的并發(fā)癥， 多發(fā)生在腹痛持續(xù)數(shù)年之

54、后， 較少發(fā)生酮癥昏迷。 大約 1/3 的慢性胰腺炎患者為顯性糖尿病，另 1/3 為糖耐量異常。一般至少80%的胰腺組織破壞才會出現(xiàn)糖尿病或糖耐量異常。 其他并發(fā)癥： 慢性胰腺炎還可出現(xiàn)梗阻性黃疽、 十二指腸狹窄、胰腺假性囊腫、胰源性胸腹水和脾靜脈血栓形成等并發(fā)癥?！驹\斷要點(diǎn)】1癥狀：上腹痛、腹瀉（脂肪瀉）及消瘦。2體征：上腹壓痛、體重下降。3基本實驗室檢查；（1）糞蘇丹田染色：陽性者為脂肪滴。顯微鏡下糞中脂肪滴10個/高倍視野或肌肉纖維 10個/低倍視野。（ 2）血與尿淀粉酶：慢性胰腺炎可伴有血、尿淀粉酶升高，急性發(fā)作時血、 尿淀粉酶明顯升高。 單一的尿淀粉酶升高僅作為輔助指標(biāo)。（ 3）空腹

55、血糖升高或糖耐量異常。4胰腺外分泌功能檢查。5影像學(xué)檢查（1） X 線： 30-60的慢性胰腺炎患者腹部平片可見胰腺鈣化或胰管結(jié)石。低張十二指腸造影可見胃向前移位、十二指腸腸圈增大、十二指腸內(nèi)側(cè)壁鉆膜呈針刺狀改變以及乳頭腫大。（2）超聲： 腹部B超：胰腺形態(tài)不規(guī)則，局部或彌漫增大，晚期也可見萎縮。實質(zhì)回聲不均，可見局部強(qiáng)回聲或點(diǎn)狀鈣化。胰管不規(guī)則擴(kuò)張或管壁回聲增強(qiáng)， 結(jié)石可見強(qiáng)光團(tuán)伴聲影， 假性囊腫可見液性暗區(qū)。其敏感性為50%-70%特異性為80%-90%EUS （內(nèi)鏡超聲） ：主要異常改變同腹部 B 超，但能更清楚地顯示胰腺實質(zhì)及胰管形態(tài)學(xué)改變。10%勺患者ERCP正常而EUS顯示實質(zhì)回聲

56、不均或管 壁增厚，故EUS對早期輕微病變具有重要價值。3） CT ：主要異常改變類同于腹部 B 超，但敏感性較高，可達(dá)75%一 90%。ERCP（內(nèi)鏡逆行胰膽管造影）：胰管扭曲不規(guī)則、多發(fā)或彌漫性狹窄伴遠(yuǎn)端囊狀擴(kuò)張或呈串珠樣改變， 還可顯示結(jié)石、 胰腺分裂、 交通性假性囊腫及膽管系統(tǒng)病變。 早期患者可僅見分支胰管病變。 在 缺乏組織學(xué)證實的情況下，ERCP目前仍是診斷慢性胰腺炎的形態(tài)學(xué) 金標(biāo)準(zhǔn)， 其敏感性和特異性分別為90%和 100%。 根據(jù)胰管改變程度與范圍，還可對慢性胰腺炎進(jìn)行輕重分級。MRCP磁共振胰膽管造影）：主要異常改變同 ERCP,但對 分支胰管病變的顯示遜于 ERCR對小的鈣化

57、或結(jié)石顯示不清?？棇W(xué)檢查：B超、CT或EUS5I導(dǎo)下細(xì)針穿刺吸引細(xì)胞學(xué)檢查 對假瘤型慢性胰腺炎與胰腺癌的鑒別具有重要價值?！局委煼桨讣霸瓌t】1 內(nèi)科治療：慢性胰腺炎急性發(fā)作時按急性胰腺炎處理，發(fā)作緩解期保守治療著重于消除病因、營養(yǎng)支持、控制腹痛、解除梗阻以及內(nèi)外分泌功能替代治療。1）消除病因：去除或減輕原發(fā)病因是治療慢性胰腺炎的基礎(chǔ)，如戒灑、去除膽道結(jié)石或解除膽道梗阻。2）營養(yǎng)支持：可給予低脂、高蛋白及足夠熱量的易消化食物，必要時給予靜脈營養(yǎng)或腸內(nèi)營養(yǎng)治療。 嚴(yán)重脂肪瀉患者可試用中鏈甘油三醋飲食。3）鎮(zhèn)痛：嚴(yán)重疼痛的患者可用止痛劑，盡量選用小劑量非成癮性止痛藥，硫酸鎂、 H2 受體阻滯劑、大量

58、胰酶及生長抑素通過不同機(jī)制抑制胰腺分泌， 對緩解疼痛均能起到一定的作用。 頑固性劇烈疼痛者可選用CT或EUS引導(dǎo)下腹腔神經(jīng)叢麻醉、阻滯或松解術(shù)。4）解除梗阻：經(jīng)內(nèi)鏡乳頭括約肌或胰管括約肌切開、副乳頭切開、胰管括約肌擴(kuò)張、胰管支架置人、胰管內(nèi)外引流及胰管取石，可解除梗阻、減輕胰管內(nèi)壓力從而緩解疼痛。5 ）內(nèi)外分泌功能替代治療：主要是胰酶替代治療，其中脂肪酶含量很重要。由于胰酶的活性與酸堿環(huán)境有關(guān)，最佳 pH為6.0,故具有抗酸作用的胰酶療效最佳；聯(lián)合H2 受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑可提高療效。合并糖尿病者可予以胰島素治療， 一般只需要較少劑量的胰島素，應(yīng)注意避免低血糖的發(fā)生。2外科治療：以內(nèi)科治療

59、為主，外科手術(shù)應(yīng)慎重。外科手術(shù)的主要適應(yīng)證為內(nèi)科治療無效的頑固性疼痛和治療并發(fā)癥（梗阻性黃疽、十二指腸狹窄、胰腺假性囊腫、胰源性胸腹水和脾靜脈血栓形成等） 合并膽道疾病時清除膽道病灶，合并胰腺癌或與其鑒別困難時可作手 術(shù)治療。手術(shù)方式可采用胰切除術(shù)、胰管減壓及引流術(shù)、迷走神經(jīng)或 腹腔神經(jīng)節(jié)切除術(shù)。第十三章 胰腺癌【概述】 胰腺癌是常見的胰腺惡性腫瘤，近年來發(fā)病率呈上升趨勢。胰腺癌惡性度高，病程短，一般出現(xiàn)癥狀時已屬晚期，并很快發(fā)生轉(zhuǎn)移，侵犯鄰近臟器。臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性，早期診斷較困難，預(yù)后很差。【臨床表現(xiàn)】1上腹脹滿、不適、疼痛為最主要的臨床癥狀。上腹不適出現(xiàn)較早，但限制進(jìn)食量可以減輕癥

60、狀，所以常被忽視。當(dāng)腫瘤侵及后腹膜神經(jīng)組織，病人出現(xiàn)腰背疼痛，有時呈束帶感，彎腰、前傾、側(cè)臥位稍可緩解，這種典型胰性腹痛體位說明腫瘤已屬晚期。2 黃疸； 胰頭癌的重要癥狀， 表現(xiàn)為進(jìn)行性加重， 可有輕度波動，但不會完全消退。有些患者常以無痛性黃疽為首發(fā)癥狀。3體重減輕：在胰腺癌中表現(xiàn)最為突出，以體重快速、進(jìn)行性下降為特點(diǎn)。4. 癥狀性糖尿：胰腺癌患者可以在出現(xiàn)各種癥狀之前幾個月表現(xiàn)出糖尿病征象，或原有糖尿病者突然病情加重，血糖難以控制，此時血糖突然無規(guī)則的改變可能是胰腺癌的首發(fā)癥狀。5消化道出血：主要在上消化道，有黑便、嘔血等癥狀，脾、門靜脈癌栓也可引起門脈高壓造成大出血。6血栓性靜脈炎：胰腺