亞急性感染性心內(nèi)膜炎

1、亞急性感染性心內(nèi)膜炎-病例分享病例分享一般情況： 患者女，24歲主 訴：“間斷發(fā)熱1年余，頭痛6天”于2018年4月8日入院病例分享現(xiàn) 病 史（1）：2017年3月初無明顯原因發(fā)熱，體溫最高38.5，無其它伴隨癥狀，休息后體溫降至正常2017年3月底出現(xiàn)高熱寒戰(zhàn)，體溫最高達(dá)39，伴右下腹、臍周疼痛，就診于當(dāng)代醫(yī)院診斷為“急性闌尾炎”并行手術(shù)治療，此后至2017年6月患者未再發(fā)熱2017年7月至2018年1月間斷發(fā)熱，并逐漸頻繁，體溫最高達(dá)39.8，伴寒戰(zhàn)、胸骨后針刺感，口服撲熱息痛、布洛芬后體溫可降至正常病例分享現(xiàn) 病 史（1）：2018年2月發(fā)熱較前更加頻繁，并出現(xiàn)雙下肢紅疹及雙足水腫。3月

2、22日出現(xiàn)活動(dòng)后氣短，于協(xié)和醫(yī)院行血常規(guī)：白細(xì)胞7.02109/L，中性粒細(xì)胞百分比76.6%，血沉51mm/h，CRP52mg/L，自身抗體均陰性，心臟聽診發(fā)現(xiàn)雜音2018年3月29日入住阜外醫(yī)院，血培養(yǎng)提示糞腸球菌陽性，心臟超聲提示：LA 30mm，LV 42mm，EF65%，二尖瓣脫垂伴贅生物形成，二尖瓣大量反流。根據(jù)藥敏結(jié)果給予萬古霉素、阿米卡星抗感染，以及利尿、補(bǔ)鉀、營(yíng)養(yǎng)心肌等治療。2018年4月3日突發(fā)劇烈頭痛，伴惡心，繼之嘔吐胃內(nèi)容物1次，為非噴射性，行頭顱CT檢查提示：右額葉皮質(zhì)下可疑高密度影，予加用甘露醇降顱壓治療。病例分享阜外醫(yī)院頭顱CT平掃（3月29日）：右額葉皮質(zhì)下可疑

3、高密度影病例分享現(xiàn) 病 史（2）：2018年4月6日就診我院急診科 腦脊液：細(xì)胞總數(shù)1870106/L、白細(xì)胞數(shù)760106/L葡萄糖2.3mmol/L、氯化物118.2mmol/L、細(xì)胞總蛋白794.5mg/L血常規(guī)：血紅蛋白94g/L、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.5 1012/L、血小板計(jì)數(shù)248 109/L、白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.72 109/L、中性粒細(xì)胞0.706 顱腦MRI平掃+增強(qiáng)：腦內(nèi)多發(fā)異常信號(hào)，部分強(qiáng)化，結(jié)合臨床病史首先考慮感染性病變可能性大顱腦靜脈成像：右側(cè)橫竇局部變窄，可見壓跡及充盈缺損改變，不除外血栓可能 病例分享急診顱腦MRI平掃+增強(qiáng)（4月6日）：腦內(nèi)多發(fā)異常信號(hào)，部分強(qiáng)化，結(jié)合臨床病

4、史首先考慮感染性病變可能性大病例分享急診顱腦靜脈成像（4月6日）：右側(cè)橫竇局部變窄，可見壓跡及充盈缺損改變，不除外血栓可能病例分享經(jīng)抗感染、降顱內(nèi)壓、利尿等治療2天后，于4月8日以“感染性心內(nèi)膜炎;頭痛：顱內(nèi)感染；二尖瓣脫垂;心功能II級(jí);貧血”收住心內(nèi)科既 往 史：既往心臟病史不明否認(rèn)高血壓病、高脂血癥、糖尿病、腦血管疾病、精神疾病病史。2017年4月于根河市人民醫(yī)院診斷為“急性闌尾炎”并行手術(shù)治療。個(gè) 人 史：既往偶有吸煙、飲酒，2017年12月戒煙、戒酒至今。家 族 史：無特殊。病例分享查 體：體溫：36，脈搏：117次/分，呼吸：18次/分，血壓：83/57mmHg，身高：173cm，

5、體重：43kg，BMI：14.4營(yíng)養(yǎng)不良，面色、口唇、瞼結(jié)膜略蒼白，右下腹可見長(zhǎng)約3cm陳舊手術(shù)瘢痕心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)正常，心濁音界正常心率117次/分，律齊，胸骨左緣4、5肋間可聞及柔和的吹風(fēng)樣全收縮期雜音，無心包摩擦音頸稍抵抗，其余神經(jīng)查體未見明顯異常余無明顯陽性體征病例分享病例特點(diǎn)：青年女性，既往心臟病史不明病程較長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)熱1年余，頭痛6天二尖瓣區(qū)可聞及全收縮期雜音，病程中曾出現(xiàn)雙下肢紅疹及雙足水腫院外：血培養(yǎng)糞腸球菌陽性，心臟超聲提示二尖瓣脫垂伴贅生物形成，二尖瓣大量反流；顱腦CT提示：右額葉皮質(zhì)下可疑高密度影我院急診：腦脊液檢測(cè)及顱腦MRI結(jié)果提示感染及靜脈血栓形成病例分享入院

6、診斷：1.亞急性感染性心內(nèi)膜炎 合并 二尖瓣贅生物 二尖瓣脫垂 二尖瓣重度關(guān)閉不全 心功能II級(jí)（NYHA分級(jí)）2.腦栓塞3.顱內(nèi)感染 4.心律失常 竇性心動(dòng)過速 5.低血壓狀態(tài) 6.貧血（輕度） 7.闌尾切除術(shù)后病例分享入院后化驗(yàn)、檢查血常規(guī)：血紅蛋白96g/L、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.56 1012/L、白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.72 109/L、中性粒細(xì)胞0.606、C-反應(yīng)蛋白0.258mg/dl生化：白蛋白33.1g/L、鉀3.43mmol/L，載脂蛋白A10.83g/L、載脂蛋白B1.20g/L、高密度脂蛋白膽固醇0.71mmol/L，余未見異常凝血常規(guī)：凝血酶時(shí)間測(cè)定17.5s、血漿凝血酶原時(shí)間測(cè)定1

7、4.7s、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.17、血漿D-二聚體測(cè)定1.28g/mL其它血沉44mm/h三次靜脈血培養(yǎng)均未見細(xì)菌、厭氧菌、真菌生長(zhǎng)，結(jié)核相關(guān)化驗(yàn)均陰性甲功七項(xiàng)、女性腫瘤標(biāo)志物未見異常病例分享心電圖：竇性心律 正常心電圖胸部CT：右肺上葉后段見小結(jié)節(jié)，考慮良性結(jié)節(jié)。左心增大，請(qǐng)結(jié)合臨床病例分享心臟超聲： 檢查參數(shù)：左心室舒張末內(nèi)徑45（37-53mm）、左心室收縮末內(nèi)徑30（23-36mm）室間隔10（8-11mm）、左室后壁10（8-11mm）左室射血分?jǐn)?shù)62（50-70%）、縮短分?jǐn)?shù)33（20%）二尖瓣 E峰 1.14m/s、 A峰0.68 m/s，主動(dòng)脈瓣 AV Vmax= 1.5 m/檢

8、查所見：各房室腔大小形態(tài)正常，升主動(dòng)脈及主肺動(dòng)脈內(nèi)徑不寬，房間隔及室間隔連續(xù)性好。左室壁厚度、運(yùn)動(dòng)及收縮功能正常，左室整體收縮功能正常。二尖瓣前后葉均可見團(tuán)塊樣回聲附著，隨血流擺動(dòng)，大者16mm*6mm，二尖瓣前葉明顯脫入左房，CDFI可探及大量偏心反流。余各瓣膜形態(tài)結(jié)構(gòu)正常。未見心包積液 。印象：二尖瓣前葉脫垂伴重度關(guān)閉不全二尖瓣贅生物形成病例分享病例分享病例分享病例分享治療（1）：4月8日至4月12日抗感染（4月8日） 根據(jù)阜外醫(yī)院血培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，繼續(xù)抗感染： 萬古霉素1.0g 2/日、硫酸阿米卡星0.4g 1/日降顱壓 甘露醇注射液 25g 1/12小時(shí)利尿 托拉塞米片 5mg 1/隔

9、日營(yíng)養(yǎng)心肌 維生素C片 0.1g 3/日、輔酶Q10片 10mg 3/日神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診后調(diào)整（4月9日） 丁苯酞氯化鈉 25mg 2/日、醒腦靜 40ml 1/日心血管外科會(huì)診后建議轉(zhuǎn)科治療病例分享治療（2）：4月12日轉(zhuǎn)心血管外科4月10日至13日間斷發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.6，退熱治療可恢復(fù)正常，化驗(yàn)白細(xì)胞正常范圍，未見明顯波動(dòng)，血培養(yǎng)陰性，根據(jù)院外藥敏結(jié)果，應(yīng)用達(dá)托霉素+左氧氟沙星抗感染，4月14日至20日體溫正常4月20行 二尖瓣成形術(shù)：手術(shù)經(jīng)過：手術(shù)經(jīng)右側(cè)胸腔、胸腔鏡輔助下，通過左房切口，探查二尖瓣后瓣葉A3區(qū)瓣葉裂，可見多個(gè)贅生物，瓣葉脫垂，造成明顯關(guān)閉不全，相應(yīng)乳頭肌與瓣緣縫合制作人

10、工腱索，縫合閉合瓣葉裂，間斷縫合A3與后內(nèi)交界葉間裂，植入成形環(huán)，縫合后見瓣膜功能正常，無反流。術(shù)中失血300ml，輸懸浮紅細(xì)胞4u，血漿6u。術(shù)畢安返心外科監(jiān)護(hù)室，予抗感染、霧化吸入、營(yíng)養(yǎng)支持等治療，4月23日開始病情穩(wěn)定逐漸停用抗生素，5月7日帶藥出院。病例分享治療（3）：5月7日帶藥出院 藥名 劑型 劑量 頻次 服藥時(shí)間 阿司匹林腸溶片 0.1g 0.1g（1片） 1次/日 術(shù)后3月注射用青霉素鈉480wu+0.9%氯化鈉注射液100ml 2次/日 1周感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎(infective endocarditis，IE)是指由病原微生物經(jīng)血行途徑引起的心內(nèi)膜、心瓣膜、臨近大

11、動(dòng)脈內(nèi)膜的感染并伴贅生物的形成。IE屬危重病。天然瓣和人工瓣IE總死亡率為2025，由于非法靜脈用藥所致死亡率為10。病 因IE多發(fā)生于有器質(zhì)性心臟病的患者50%以上有風(fēng)濕性心臟病8%15%有先天性心臟病心肌病、肺源性心臟病、甲亢性心臟病以及二尖瓣脫垂癥等占10%無器質(zhì)性心臟病者近幾年呈明顯增加趨勢(shì)，約占10%，可能與各種內(nèi)鏡檢查和經(jīng)血管的有創(chuàng)檢查以及靜脈吸毒有關(guān)流行病學(xué)變化特點(diǎn)年齡增大風(fēng)濕性瓣膜病比例降低人工瓣膜、老年退形性變、經(jīng)靜脈吸毒、無器質(zhì)性心臟病患者明顯增多醫(yī)源性獲得性感染性心內(nèi)膜炎更為常見；超聲檢出贅生物明顯提高因腦梗塞、急性左心衰死亡者增加感染性心內(nèi)膜炎的分類依據(jù)病情和病程：急性

12、感染性心內(nèi)膜炎（AIE）：由毒力強(qiáng)的病原體所致，病情重，有全身中毒癥狀，未經(jīng)治療往往數(shù)天至數(shù)周內(nèi)死亡亞急性感染性心內(nèi)膜炎（SBE） ：病原體毒力低，病情較輕，病程較長(zhǎng)，中毒癥狀少感染性心內(nèi)膜炎的分類根據(jù)感染部位和否存在心內(nèi)異物：左心自體瓣膜IE左心人工瓣膜IE右心IE器械相關(guān)性IE（包括發(fā)生在起搏器或除顫器導(dǎo)線上 的IE，可伴或不伴有瓣膜受累） 病 理特征性病理改變是贅生物形成病 理贅生物形成：主動(dòng)脈瓣和二尖瓣多見，瓣葉破壞、穿孔、腱索斷裂及心肌膿腫周圍血管栓塞：贅生物碎片脫落致轉(zhuǎn)移性膿腫：血行播種在遠(yuǎn)隔部位形成激活免疫系統(tǒng)：導(dǎo)致腎小球腎炎、肝脾腫大、關(guān)節(jié)炎、腱鞘炎、心包、心肌炎29臨床表現(xiàn)發(fā)

13、熱：常見。一般小于39。心臟雜音：80%85%可出現(xiàn)心臟雜音。動(dòng)脈栓塞：腦、心、脾、腎、腸系膜和四肢為臨床所見的體循環(huán)動(dòng)脈栓塞部位。腦栓塞為1520%。周圍體征：瘀點(diǎn)、指和趾甲線狀出血、 Roth斑、Osler結(jié)節(jié)、 Janeway損害感染的非特異性癥狀：脾大、貧血、杵狀指（趾）30并發(fā)癥心臟：心力衰竭、心肌膿腫、急性心肌梗死、化膿性心包炎、心肌炎。細(xì)菌性動(dòng)脈瘤遷移性膿腫：多發(fā)生于肝脾骨髓和神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)：腦栓塞、腦細(xì)菌性動(dòng)脈瘤、腦出血、中毒性腦病、腦膿腫、化膿性腦膜炎。腎臟：腎動(dòng)脈栓塞和腎梗死、免疫復(fù)合物所致局灶性和彌漫性腎小球腎炎、腎膿腫。31Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)兩次血培養(yǎng)陽性，而且

14、病原菌完全一致，為典型的感染性心內(nèi)膜炎。超聲心動(dòng)發(fā)現(xiàn)贅生物，或新的瓣膜關(guān)閉不全。次要標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)心臟病或靜脈濫用藥物史。發(fā)熱，大于等于38度。血管現(xiàn)象：栓塞、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)出血、結(jié)膜瘀點(diǎn)、Janeway損害。免疫反應(yīng)：腎小球腎炎、Osler結(jié)節(jié)、Roth斑及類風(fēng)濕因子陽性。血培養(yǎng)陽性，但不符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)。超聲心動(dòng)發(fā)現(xiàn)符合感染性心內(nèi)膜炎，但不符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)一項(xiàng)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)和三項(xiàng)次要診斷標(biāo)準(zhǔn)五項(xiàng)次要診斷標(biāo)準(zhǔn)可確診。靜脈給藥 早期治療 長(zhǎng)療程 聯(lián)合用藥 高血藥濃度 首選殺菌藥關(guān)于抗栓治療的若干建議1.若出現(xiàn)大出血，建議停止使用抗血小板藥物。（I，B）2.只要出現(xiàn)顱內(nèi)出血，建議停止所有抗凝藥物。（I，B）3.對(duì)于沒有出血的缺血性卒中， 在密切監(jiān)測(cè)下，可以考慮將口服抗凝藥物更換為未分段肝素或低分子肝素，持續(xù) 1-2 周。（IIa，C）4.對(duì)于有顱內(nèi)出血和人工瓣膜的患者，在多學(xué)科會(huì)診討論之后應(yīng)立即恢復(fù)使用未分段肝素或低分子肝素。（IIa，c）5. 對(duì)于金黃色葡萄球菌感染的心內(nèi)膜炎， 若未出現(xiàn)