急性大咯血治療和護(hù)理

1、關(guān)于急性大咯血的治療與護(hù)理第一張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月定義病因和發(fā)病機(jī)制病情評估治療第二張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 定 義 咯血（hemoptysis）：是指喉部以下的呼吸道出血，經(jīng)口腔咯出。第三張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月一、病因和發(fā)病機(jī)制 引起咯血的疾病有近100種。其中主要為呼吸系統(tǒng)疾病。第四張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月咯血的常見病因氣管、支氣管疾患 肺和肺血管疾患 全身性疾患 1.支氣管擴(kuò)張*2.急、慢性支氣管炎3.支氣管肺癌*4.支氣管內(nèi)膜結(jié)核5.支氣管結(jié)石6.支氣管靜脈曲張7.支氣管腺瘤 8、非特異物支氣管炎癥1.肺部炎

2、癥(尤其是Klebsiella桿菌性肺炎) *2.肺結(jié)核*（居首位）3.原發(fā)性或轉(zhuǎn)移 性肺癌4.肺膿腫*5.右中葉綜合征6.肺寄生蟲病7.肺梗死8.肺曲菌病9.塵肺10.特發(fā)性含鐵 血黃素沉著癥11.肺間質(zhì)纖維化 12.肺淤血或肺水腫（二尖瓣狹窄）1.血小板減少2.白血病3.再生障礙性貧血4.血友病5.彌漫性血管內(nèi)凝血6.抗凝劑治療7.流行性出血熱8.肺出血型鉤端螺旋 體病9.肺出血腎炎綜合征10.Wegener氏肉芽腫11.白塞氏病12.遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò) 張癥子宮內(nèi)膜異位癥 *為較常見的咯血病因第五張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月各種原因在咯血中所占的比重第六張，PPT共三十九頁，

3、創(chuàng)作于2022年6月咯血的病因國外所占比例國內(nèi)所占比例支氣管、肺部炎癥4344.1%肺癌734.6%肺結(jié)核448.2%其他/支擴(kuò)54.4%第七張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月咯血的來源肺 循 環(huán)起于右心室動脈園錐的肺動脈（為低壓系統(tǒng)）支氣管循環(huán)發(fā)自于主動脈 （為高壓系統(tǒng)）肺臟第八張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 臨床的咯血90以上來自支氣管循環(huán)。 肺循環(huán)一般很少引起咯血，除非在結(jié)核空洞、壞死性的肺栓塞等。第九張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月在大咯血病人中： 1. 支擴(kuò)：30 2. 肺癌：20 3. 肺結(jié)核：1520第十張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月支氣

4、管、肺疾病的出血機(jī)制：毛細(xì)血管通透性增高粘膜下血管破裂小動脈瘤破裂動靜脈瘺破裂第十一張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月1. 上呼吸道出血：鼻、咽和口腔部出血2. 嘔血（一）在確認(rèn)咯血之前需排除： 二、病情評估第十二張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月咯血與嘔血的鑒別鑒別項(xiàng)目咯血嘔血出血途徑顏色和性狀伴隨物出血方式PH值前驅(qū)癥狀出血后表現(xiàn)病史經(jīng)氣管咯出鮮紅、泡沫狀常混有痰液咯出堿性常有喉部瘙癢血痰肺或心臟病史經(jīng)食道嘔出暗紅或咖啡色、無泡沫混雜食物或胃液嘔出，可為噴射狀酸性上腹不適或惡心黑便（柏油樣便）胃或肝病史第十三張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月1.少 量 咯 血：指2

5、4h咯血量100ml(痰中帶血）2.中等量咯血：指24h咯血量在100400ml。3.大 咯 血：指24h咯血量400ml 一次咯血量200ml 48h咯血量600ml 持續(xù)咯血且需輸液維持血容量 咯血引起氣道阻塞發(fā)生窒息（二）、判斷嚴(yán)重程度第十四張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月在咯血病人中 其死亡率與單位時(shí)間內(nèi)的咯血量有關(guān)600ml第十五張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月（三）、判斷是否發(fā)生窒息1.咯血窒息是咯血致死的主要原因。2.常見窒息原因： 大量咯血阻塞呼吸道 病人體弱無力，無力將血液咯出 病員極度緊張，誘發(fā)喉頭痙攣。第十六張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月3

6、.窒息的先兆： 突然出現(xiàn)的胸悶、呼吸困難、急要坐起、端坐呼吸、煩躁不安或張口膛目、面色蒼白、氣憋、唇甲發(fā)紫、冷汗淋漓。第十七張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月# 大咯血窒息大咯血過程中，咯血驟然減少或停止但出現(xiàn)： 胸悶、端坐呼吸、極度煩躁、 面色青紫、大汗淋漓、神志昏迷、 大、小便失禁、隨之呼吸停止！第十八張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月（四）、尋找病因 1.咯血量、性狀、發(fā)生和持續(xù)時(shí)間及痰液性狀有重要價(jià)值。 2.臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查輔查。第十九張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月咯血的伴隨癥狀 急性發(fā)熱、胸痛？ 急性發(fā)熱、大量膿臭痰？ 低熱、盜汗、乏力？ 反復(fù)的慢性咳嗽

7、、膿痰？第二十張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月痰 中 帶 血肺癌、肺結(jié)核、慢支、肺炎、 支氣管結(jié)核、結(jié)石。少 量 咯 血肺結(jié)核、肺膿腫。中等量咯血肺結(jié)核、支擴(kuò)、二尖瓣狹窄。大 咯 血支擴(kuò)、肺結(jié)核空洞、晚期腫瘤。第二十一張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 三、 治療A一般處理：安靜或臥床休息,避免活動， 進(jìn)食溫涼避辛辣， 避免焦慮緊張， 避免過多輸液B止血(藥物、氣管鏡、人工氣腹、支氣管動脈栓塞、緊急手術(shù)）C病因治療：去除病因（抗感染 / 抗結(jié)核藥物）D 并發(fā)癥的治療 第二十二張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月A、鎮(zhèn)靜、休息和對癥治療：少量咯血無需特殊處理，對癥治療.中

8、量咯血臥床休息。大咯血 臥床休息，患側(cè)臥位。 （大咯血停止后3天可活動，7天可下床活動） 必要時(shí)用少量鎮(zhèn)靜劑，禁用嗎啡。第二十三張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月B、止血藥物收縮血管：收縮小動脈血管。促進(jìn)凝血：促進(jìn)血凝塊的形成抗纖溶：抑制纖維蛋白溶酶原及其激活因子， 抑制纖維蛋白的溶解 血管舒張藥物：起到內(nèi)放血的作用第二十四張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月收縮血管：垂體后葉素（加壓素+催產(chǎn)素），注意禁忌癥。加壓素具有強(qiáng)烈的縮血管作用，可使肺小動脈收縮，減少肺血流量，促進(jìn)血栓形成。用法：垂體后葉素510u + 50%GS 2040ml iv 每26小時(shí)可重復(fù)一次 或1020u

9、+ 5% GS 250500ml iv 滴注副作用：頭痛、面色蒼白、腹痛、排便感、Bp禁忌證：高血壓，冠心病，孕婦第二十五張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月促進(jìn)凝血快速靜注白眉蛇毒血凝酶 從長白山蝮蛇毒液中提取的一種蛇毒凝血酶， 含有兩種成分：類凝血酶和凝血激酶 類凝血酶-能促進(jìn)出血部位的血小板聚集 凝血激酶-在出血部位被血小板釋放的PF3激活， 能加速凝血酶的形成用法：1U* i.v 5 10分鐘起效，維持24小時(shí) 1U i.m/s.c 20 30分鐘起效，持續(xù)48 72h 可連用三天 *一個(gè)U（單位）是指人血在60秒內(nèi)凝固所需立止血的數(shù)量第二十六張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022

10、年6月凝血酶 從豬血中提取，直接作用于血液中的纖維蛋白 ， 使其轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白。只能局部應(yīng)用！凝血酶500 1000u + NS 5ml, 霧化吸入或經(jīng)纖支鏡局部應(yīng)用。第二十七張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月抗纖溶藥物：6-氨基己酸：2g + NS 10 ml iV prn或 bid 4-6g + NS 100 ml iV氨甲環(huán)酸：1g + NS 100 ml iV qd 可有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、胸悶等反應(yīng) 有心肌梗塞傾向，血栓形成者禁用 以上都有口服制劑第二十八張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 血管舒張藥物：擴(kuò)張血管使血液 肢體，起到內(nèi)放血的作用， 從而降低肺動脈壓，

11、減少肺血流量。 酚妥拉明（-受體阻滯劑） 10mg 20mg加入5%GS250ml iv qd 普魯卡因干粉（神經(jīng)阻滯劑）100 mg + NS 100ml QD/BID 利多卡因 阿托品（抗膽堿藥） 1mg 2mg 皮下注射第二十九張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月纖支鏡在咯血治療中的應(yīng)用 應(yīng)用于頑固性大咯血，以確定出血部位、進(jìn)行局部治療、清除血凝塊，但必須先行氣管插管 冷鹽水灌洗 4OC NS 100ml + 腎上腺素1mg 分次局部注入 局部用藥（ 凝血酶、立止血、腎上腺素等） 氣囊導(dǎo)管止血 經(jīng)纖支鏡將Fogarty氣囊導(dǎo)管 堵塞支氣管出血部位一般在大咯血時(shí)不宜作纖支鏡，需做好搶

12、救準(zhǔn)備。第三十張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月人工氣腹術(shù)目前已較少使用，但對于雙下肺病變?nèi)匀豢梢詰?yīng)用肺動脈栓塞術(shù)肺動脈破裂導(dǎo)致大咯血較少見，但在支氣管動脈栓塞后仍有大咯血時(shí)，就可考慮進(jìn)行肺動脈栓塞術(shù)第三十一張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月緊急手術(shù)止血：內(nèi)科治療無效者。適應(yīng)癥： 咯血量600ml 一次咯血量200ml且24h內(nèi)反復(fù)發(fā)生 曾有大咯血窒息史者禁忌癥： 肺癌晚期、二尖瓣狹窄出血，DIC，出血部位不明確，體質(zhì)極差伴肺功能不全的患者。第三十二張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月C、病因治療D、并發(fā)癥的防治常見并發(fā)癥： 窒息 出血性休克(一次咯血1500ml或持續(xù)咯

13、血2000ml) 肺不張 結(jié)核灶擴(kuò)散 繼發(fā)性肺部感染第三十三張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 大咯血的搶救：一次咯血量大于200ml或24小時(shí)大于400ml， or任何威脅到病人生命的咯血均可視為大咯血!大咯血窒息！ 第三十四張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月1. 處理原則 迅速止血 保持呼吸道通暢 防止窒息 維持正常生命體征 施行病因治療第三十五張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理: 迅速建立輸液通道 患側(cè)臥位，絕對臥床休息鼓勵病人在咯血時(shí)輕咳將血排出保持大便通常慎用鎮(zhèn)咳劑和鎮(zhèn)靜劑生命體征的監(jiān)護(hù)作好輸血準(zhǔn)備 備好氣管插管和呼吸機(jī)病危通知書第三十六張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月咯血窒息的緊急處理 體位引流頭低足高45(軀干與床成4590 )。 清除積血：迅速通常氣道。 高濃度吸氧：4-6L/分，同時(shí)給予呼吸 興奮劑，改善組織缺氧狀況。 避免刺激