艾滋病防治的國內(nèi)外進(jìn)展

1、艾滋病防治的國內(nèi)外進(jìn)展一、歷史回顧（1）1、艾滋病的發(fā)現(xiàn)史1）1981年6月5日，美國CDC在發(fā)病率和死亡率周報（MMWR）上發(fā)表了洛杉磯加州大學(xué)Golttieb等報告的一組病例： 洛杉磯有5名以往健康的青年MSM者患了PCP和念珠病，伴有細(xì)胞免疫功能低下，并死于PCP。2）1981年7月3日，MMWR又報道了26例患KS的同性戀患者，經(jīng)Golttieb證實，這些病人也有嚴(yán)重的免疫缺陷。3）到1981年8月底，美國CDC已收到111例同性戀伴PCP或KS的病例報告。4）同期在紐約一個醫(yī)學(xué)中心，也收治了一名青年男男同性戀者，患有念珠病KS伴乏熱、乏力、食欲不振、體重下降、肛周潰瘍、淋巴結(jié)腫大，也

2、被認(rèn)為免疫功能低下，與同性戀有關(guān)，曾采用用骨髓移植無效，于1982年春天死亡。5） 1981年12月，美國新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志，集中報告了19例80年前后發(fā)病的免疫功能低下患者都伴有PCP或KS或白色念珠菌感染等，與此同時，在邁阿密也陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了一些來自海地的居民患有結(jié)核病和老弓型蟲病，其中1984年報導(dǎo)的55例男性PCP患者，既不是同性戀，也未使用過毒品，均來自海地，于是，1982年9月24日，美國CDC正式在MMWR上提出了AIDS這個病名。一、歷史回顧（2） 2、關(guān)于病毒的“發(fā)現(xiàn)專利”之戰(zhàn) 1987年，當(dāng)時的美國總統(tǒng)里根與法國總理希拉克遇到了一件麻煩事，不得不親自出面磋商，以解決究竟是誰首先發(fā)

3、現(xiàn)了艾滋病病毒。這就是有名的“蓋絡(luò)”事件。 1983年，法國巴斯德研究院蒙塔尼首先分離到艾滋病病毒，而1984年美國國立衛(wèi)生研究院蓋絡(luò)稱他也分離到了艾滋病病毒，并研制出檢測該病毒抗體的診斷方法。法國人認(rèn)為，美方1984年分離到病毒是因為法國提供了標(biāo)本才得以成功，提出了成果分享的法律訴訟。美方的蓋絡(luò)最初否認(rèn)法方的這一指控。通過法、美兩國領(lǐng)導(dǎo)人調(diào)停，以雙方共享成果達(dá)成協(xié)議，即雙方可以從各自出售的試劑盒收益中各提取20%，其余部分匯總起來各提取37.5%，余下的25%作為世界艾滋病防治基金。然而，1989年，美國芝加哥論壇報導(dǎo)了一則消息，稱美國國立衛(wèi)生研究院蓋絡(luò)“盜用”法國巴斯德研究所的艾滋病病毒樣

4、品。對此，美國國會舉行了一系列聽證會。1994年，美方承認(rèn)法國蒙塔尼為艾滋病病毒的發(fā)現(xiàn)者，從而結(jié)束了這場持續(xù)10年之久的論戰(zhàn)。鑒于美方處理樣品一事為蓋絡(luò)部下所為，蓋絡(luò)本人并不知道樣品來自法國，因而不能說觸犯了刑事法律，只是辦事不妥。經(jīng)上層協(xié)調(diào)，雙方重新簽訂了對分享略加調(diào)整的協(xié)議，最終了結(jié)了這場爭端。 人們不竟要問，為什么艾滋病病毒的發(fā)現(xiàn)會引來這么長時間的爭論，又為什么要這么高層次的協(xié)調(diào)呢？顯然，這不是一個簡單的發(fā)現(xiàn)，它是20世紀(jì)科學(xué)界重大事件之一。因為艾滋病不是一個局部的傳染病，它肆虐著全人類，無怪于這場發(fā)現(xiàn)權(quán)的爭論引起了世人極大的關(guān)注，甚至國家領(lǐng)導(dǎo)人出面調(diào)停。 1、什么是艾滋病 艾滋病的全稱

5、是：獲得性免疫缺陷綜合征。它的含義是： （1）病因方面獲得性即Acqaired； （2）發(fā)病機(jī)制方面各種病變都是因為免疫Immuno和缺陷deficiency； （3）臨床上表現(xiàn)為一系列免疫缺陷癥狀群綜合癥Syndrone； 把以上三個方面4個英文單詞的第一個大寫字母調(diào)出來寫成AIDS，用拼音的方式得成艾滋。（香港讀成愛滋，大陸為防止“愛”的局限性，翻譯成艾滋）。 2、艾滋病的傳播途徑。 三條：性途徑傳播 血液途徑傳播 母嬰垂直傳播 3、艾滋病傳播成立的條件 （1）必須有體液交換 （2）必須有足夠的量 4、窗口期 艾滋病病毒進(jìn)入機(jī)體開展增殖，還沒有刺激機(jī)體產(chǎn)生用現(xiàn)有方法能夠檢測出抗體的這一段時

6、間稱作窗口期。也就是說即使感染成立，用檢查抗體的辦法尚不能證實感染的這一段時間，一般為3個月，長的6個月。因此，從建立感染起的6個月內(nèi)，即使抗體檢測陰性，也不能排出診斷，只有超過這個時間仍然是陰性才說明感染不成立。二、基本概念三、流行現(xiàn)狀（1） 1、全球 聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署2011年11月21日在柏林發(fā)布的2011年世界艾滋病日報告顯示，盡管金融危機(jī)仍在繼續(xù)，但全球防治艾滋病進(jìn)展顯著，2010年新增艾滋病病毒感染者人數(shù)及艾滋病相關(guān)疾病致死人數(shù)均降至各自高峰期以來的最低水平。 統(tǒng)計顯示，截至2010年底，全球共有3400萬名艾滋病病毒感染者，較2001年增長17%。不過，隨著近年來抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療

7、法在中低收入國家不斷普及。2010年，全球新增艾滋病病毒感染者270萬，較1997年高峰期下降21%，其中，撤哈拉以南非洲新增感染者190萬，較1997年的260萬降低26.9%，同時，艾滋病相關(guān)疾病致死人數(shù)也由2005年高峰期的220萬人減至180萬人。2、中國網(wǎng)絡(luò)直報 ： 累計HIV/AIDS 萬例，AIDS 萬例，死亡 萬 2011年HIV 萬例，AIDS 萬例，死亡 萬 以性傳播為主，占 76.3%疫情估計 2011年，存活HIV/AIDS約 78萬人，其中: AIDS 萬 2011年，新感染 萬，因AIDS死亡 萬 2005 2007 2009 2011存活HIV/AIDS 65萬

8、70萬 74萬 78萬 新發(fā)感染 7萬 5萬 萬 萬三、流行現(xiàn)狀（2）報告HIV的傳播途徑構(gòu)成性傳播76.3%我國艾滋病流行形勢和特點全國呈低流行態(tài)勢，部分地區(qū)疫情嚴(yán)重。感染者和病人數(shù)量繼續(xù)增加。艾滋病發(fā)病和死亡增加。傳播途徑以性傳播為主感染人群多樣化，流行形勢復(fù)雜化。三、流行現(xiàn)狀（3） 3、安徽省疫情 2011年全國各地新報告發(fā)現(xiàn)現(xiàn)住址為安徽省的HIV/AIDS共879例，其中艾滋病病人447例，感染者432例，報告死亡271例。 截至2011年12月31日，全國各地報告現(xiàn)住址為安徽省的HIV/AIDS歷年累計7387例，其中艾滋病病人5434例，死亡報告1983例。 疫情涉及全省16個市、

9、103個縣（市、區(qū)）。四、國內(nèi)防治取得新進(jìn)展（一）“十一五”工作情況1、主要成效 防治工作機(jī)制不斷完善，各項綜合防治措施得到落實，成效明顯。 艾滋病新發(fā)感染控制在較低水平，2009年當(dāng)年艾滋病新發(fā)感染估計數(shù)比2005年減少了萬。 預(yù)防或延緩了大量死亡。2006-2010年通過抗病毒治療估計減少病人死亡萬。2、關(guān)懷救助的覆蓋面得到提高，社會歧視有所減少。感染者和病人獲得關(guān)懷救助服務(wù)的人數(shù)從2005年的萬增加到2010年的萬人。3、 到2011年底，我國現(xiàn)存的艾滋病病毒感染者和病人數(shù)約為78萬人，實現(xiàn)了到2010年把感染人數(shù)控制在150萬人以內(nèi)的目標(biāo)。4、我國艾滋病工作仍然面臨著疫情形勢嚴(yán)峻考驗，

10、同時，也面臨著防治工作既往問題與新的、難點問題交織并存的局面，防治任務(wù)十分艱巨。中央高度重視艾滋病防治工作2011年11月18日，李克強(qiáng)副總理主持召開國務(wù)院防治艾滋病工作委員會全體會議。 2011年12月1日，溫家寶總理到中國疾病預(yù)防控制中心考察座談艾滋病防治工作。 2012年1月，國務(wù)院辦公廳下發(fā)了關(guān)于印發(fā)中國遏制與防治艾滋病“十二五”行動計劃的通知：（二）十二五行動計劃“十二五”行動計劃包括目標(biāo)、工作原則和十七項措施： 1、目標(biāo)：減少艾滋病新發(fā)感染，降低艾滋病病死率，減少對受艾滋病影響人群的歧視，提高感染者和病人生存質(zhì)量。到2015年底，重點地區(qū)和重點人群艾滋病疫情快速上升的勢頭得到基本遏

11、制。艾滋病新發(fā)感染數(shù)比2010年減少5%，艾滋病病死率下降30%，存活的感染者和病人數(shù)控制在120萬左右。 2、十七項措施概括為“五擴(kuò)大、七加強(qiáng)”：五擴(kuò)大：擴(kuò)大宣傳教育覆蓋面擴(kuò)大監(jiān)測檢測覆蓋面擴(kuò)大預(yù)防母嬰傳播覆蓋面擴(kuò)大綜合干預(yù)覆蓋面擴(kuò)大抗病毒治療覆蓋面七加強(qiáng)：加強(qiáng)血液管理加強(qiáng)醫(yī)療保障加強(qiáng)關(guān)懷救助加強(qiáng)權(quán)益保護(hù)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)加強(qiáng)防治隊伍建設(shè)加強(qiáng)國際合作五、艾滋病臨床（1）（一）世界衛(wèi)生組織的原標(biāo)準(zhǔn) 1、成年人HIV臨床分期（1）臨床一期（無癥狀期）： 無癥狀或僅有持續(xù)性，全身性的淋巴結(jié)病。（2）臨床二期（輕度病情期）： 體重減輕5%10%；唇周潰爛或皸裂（口角炎）；瘙癢性皮疹（脂溢性皮炎或癢疹）；帶

12、狀皰疹；反復(fù)發(fā)出上呼吸道感染，如鼻竇炎或耳炎；復(fù)發(fā)性口腔潰瘍。（3）臨床三期（中度病情期）： 體重下降10%；鵝口瘡（或毛狀粘膜白班病）；下列癥狀出現(xiàn)一個月以上：腹瀉或陰道念珠菌感染或不明原因的發(fā)熱；嚴(yán)重細(xì)菌性感染（肺炎肌炎等）；肺結(jié)核；急性壞死潰瘍性齒齦炎/牙周炎。（4）臨床四期重度病情（艾滋病期）： HIV消耗性綜合征；食道念珠菌感染；下列癥狀出現(xiàn)一個月以上：單純皰疹病毒性潰；淋巴??；卡波西肉瘤；浸潤性子宮頸癌；巨細(xì)胞病毒視網(wǎng)膜炎；肺炎蟲肺炎；肺外結(jié)核；弓形體腦膿腫；隱球菌性腦膜炎；內(nèi)臟利什曼??；HIV腦病（無其他原因?qū)е碌娘@著性神經(jīng)損害，影響?yīng)毩⑸钅芰Γㄟ^ARV治療常能得到改判）。

13、 五、艾滋病臨床（2）2、兒童HIV臨床分期（1）兒童臨床一期（無癥狀期）： 沒有癥狀或只出現(xiàn)持續(xù)性淋巴結(jié)病。（2）兒童臨床二期（輕度病情期）： 肝臟腫大和/或脾臟腫大；腮腺腫大；粘膜與皮膚較小病變（例如慢性皮炎、真菌感染或播散性軟疣）；慢性/復(fù)發(fā)性上呼吸感染（鼻竇炎、耳部感染、咽炎、支氣管炎）。（3）兒童臨床三期中度病情（癥狀期）： 中度無法解釋的營養(yǎng)不良，對于標(biāo)準(zhǔn)治療反應(yīng)不足，同時年齡而言體重低或身高低。鵝口瘡（新年生兒期之外）或毛狀白斑；對于標(biāo)準(zhǔn)治療無反應(yīng)并且無法解釋：腹瀉14天；發(fā)熱1個月；血小板減少癥1個月（ 5000/mm3）；中性粒細(xì)胞減少癥 1個月（500/mm3）；貧血（血紅

14、蛋白 8g）1個月；復(fù)發(fā)性重度細(xì)菌性肺炎；肺結(jié)核；淋巴結(jié)結(jié)核；癥狀性淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎；急性壞死性潰瘍性齒齦炎/牙周炎。（4）兒童臨床四期重度病情（癥狀期）（艾滋病期）： 重度難治性消瘦或重度營養(yǎng)不良，原因無法解釋且對標(biāo)準(zhǔn)治療反應(yīng)不足。食管鵝口瘡；單純皰疹潰瘍超過一個月；一年內(nèi)重度多發(fā)性或復(fù)發(fā)性細(xì)菌性感染2次（不包括肺炎）；卡氏肺炎蟲肺炎（PCP）要進(jìn)行臨床診斷；Kaposi肉瘤要進(jìn)行臨床診斷；肺外結(jié)核除外淋巴結(jié)核病、要進(jìn)行臨床診斷；弓形蟲腦膿腫要進(jìn)行臨床診斷；隱球菌性腦膜炎要進(jìn)行臨床診斷；HIV腦病要進(jìn)行臨床診斷 。 五、艾滋病臨床（3）（二）新的臨床標(biāo)準(zhǔn)1、新的診斷標(biāo)準(zhǔn)1） HIV感染者

15、成人及15歲(含15歲)以上青少年 符合下列一項者即可診斷： a)HIV抗體確證試驗陽性或血液中分離出HIV毒株； b)有急性HIV感染綜合征或流行病學(xué)史，且不同時間的兩次HIV核酸檢測結(jié)果均為陽性。 15歲以下兒童 符合下列一項者即可診斷：a)小于l8個月齡：為HIV感染母親所生，同時HIV分離試驗結(jié)果陽性，或不同時間的兩次HIV 核酸檢測均為陽性(第二次檢測需在出生4周后進(jìn)行)；b)大于l8個月齡：診斷與成人相同。 2）艾滋病病例 符合下列一項者即可診斷： 成人及15歲(含15歲)以上青少年 a)HIV感染和CD4細(xì)胞200mm3； b)HIV感染和至少一種成人艾滋病指征性疾病(C組臨床表

16、現(xiàn))。 15歲以下兒童 a)HIV感染和CD4細(xì)胞25(11月齡)，或20(12月齡35月齡)，或15%(36月齡 59月齡)，或35(30(12月齡35月齡)，或25(36月齡59月齡)或500mm3(5歲l4歲)。 期(HIV感染中期) 此期為機(jī)體免疫系統(tǒng)與HIV處于相持的階段，特點是患兒的免疫功能逐步降低但尚未嚴(yán)重缺損，伴有部分感染性和非感染性疾病的臨床表現(xiàn)，在早期較少，后期較多，但無艾滋病指征性疾病。 一A期 符合下列一項者即可診斷： a)HIV感染和D組臨床表現(xiàn)之一項； b)HIV感染和CD4細(xì)胞30 %35(11月齡)，或2530%(12月齡35月齡)，或2025%(36月齡59月

17、齡)，或350mm3499mm3(5歲l4歲)。 一B期 符合下列一項者即可診斷： a)HIV感染和E組臨床表現(xiàn)之一項； Io)HIV感染和CD4細(xì)胞2529(11月齡)，或2024(12月齡35月齡)，或l519(36月齡59月齡)，或200mm3349mm3(5歲l4歲)。 、 期(HIV感染晚期，艾滋病期) 此期為感染HIV后疾病進(jìn)展的最終階段，患者因免疫系統(tǒng)嚴(yán)重缺損出現(xiàn)各種艾滋病指征性疾病，在本標(biāo)準(zhǔn)歸納為F組臨床表現(xiàn)，包括嚴(yán)重HIV消耗綜合征，嚴(yán)重的機(jī)會性感染，HIV相關(guān)性腫瘤和兒童HIV腦病等。該期患兒的診斷同622。五、艾滋病臨床（6）表2 15歲以下兒童HIVAIDS臨床分期及其

18、分期標(biāo)準(zhǔn)六、艾滋病的治療（1） 1、治療指征 從理論上說，一旦建立感染，病毒就在體內(nèi)復(fù)制，治療應(yīng)該是越早越好，因為所有治療藥物都是抑制病毒復(fù)制，減低病毒在感染者體內(nèi)的復(fù)活，保護(hù)CD4細(xì)胞，延緩發(fā)病，但是所有抗病毒治療藥物一旦用上將不間斷地持續(xù)運用，不僅堅持服藥困難，其費用也十分可觀，對于一個沒有出現(xiàn)癥狀的感染者來說，要他長期服藥，其醫(yī)從性是很難保證的，因此，國內(nèi)的治療是按出現(xiàn)以下指征后才開始治療： （1）有癥狀的病人（建議治療）； （2）無癥狀期的感染者：CD4細(xì)胞350/mm3； 六、艾滋病的治療（2） 2、治療藥物 目前尚沒發(fā)現(xiàn)艾滋病的根治藥物，但控制病毒復(fù)制的抗病毒治療藥物已有數(shù)十種，大

19、體上分為三大類型： （1）核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NRTI）： 主要包括齊多夫定（ZAT）、去羥肌苷（ddI）、扎西托賓（ddc）、司他夫定（Dat）、拉米夫定（3TC）、阿巴卡韋（ABC）等。 （2）非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NNRTI）： 主要包括奈韋拉平（NVP）、地非韋倫（EFV）、地拉韋定等。 （3）蛋白酶抑制劑（PI）： 主要包括茚地那韋（IDV、RTV）、奈非那韋（NFV）、沙奎那韋（SQV）、安普那韋等。 六、艾滋病的治療（3） 3、雞尾酒療法 （1）1986年ZAT用于治療，顯示出可使HIV/AIDS的CD4，但是不能阻HIVAIDS，且存在著嚴(yán)重的不良反應(yīng)。20世紀(jì)90年代初，

20、在NRTI基礎(chǔ)上發(fā)展了NNRTI，但單獨使用極易產(chǎn)生耐藥性，后來發(fā)現(xiàn)兩類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NTRI+NNRTI）聯(lián)合使用可提高HIV/AIDS的CD4水平，并可以使血清HIVRNA水平，1994年又推出了PR。 （2）1995年，美藉華人何大一教授提出了聯(lián)合療法雞尾酒療法，又稱之為高效抗逆轉(zhuǎn)錄酶病毒治療（HAART），該療法是將兩種以上的抗病毒治療藥物組合使用，它能同時抑制HIV復(fù)制過程的多個環(huán)節(jié)，具有最大限度地降低HIV抗藥性，高效抑制HIV復(fù)制，提高患者生活質(zhì)量或存活率，顯著降低母嬰傳播的危險性。 六、艾滋病的治療（4） 北京協(xié)和醫(yī)院李太生教授等專家以協(xié)和醫(yī)院為全國研究中心，聯(lián)合國內(nèi)十家醫(yī)療

21、機(jī)構(gòu)，建成中國艾滋病臨床研究平臺并持續(xù)開展國家傳染病重大專項“成人艾滋病抗病毒和免疫重建研究”。課題組圍繞優(yōu)選新方案、降低病死率、免疫功能無應(yīng)答的發(fā)生機(jī)制等展開研究，在最優(yōu)性價比一線治療方案、降低發(fā)病率、病死率和治療費等方面取得了重要突破性成就。優(yōu)選出的艾滋病治療一線方案效優(yōu)、價廉、毒副作用低 既往二十余年國際國內(nèi)研究證實，“雞尾酒”療法是“降低艾滋病發(fā)病率和病死率”的最有效手段。然而相對于西方發(fā)達(dá)國家有三十多種藥物來說，我國國產(chǎn)仿制抗病毒藥物種類非常有限，因此建立有效、毒副作用小的最優(yōu)藥物組合方案，是我國控制艾滋病疫情、降低發(fā)病率和死亡率的重要手段。然而，相對于西方發(fā)達(dá)國家有30多種藥物來說

22、，我國國產(chǎn)仿制抗病毒藥物種類非常有限。因此建立有效、毒副作用小的最優(yōu)藥物組合方案，是我國控制艾滋病疫情，降低發(fā)病率和死亡率的重要手段。 并在國際上率先提出以國產(chǎn)仿制藥為主的優(yōu)化治療方案，即D4T+3TC+NVP治療6月后更換為AZT+3TC+NVP長期持續(xù)。新方案最大程度地避免了AZT的短期骨髓抑制和D4T的長期脂肪營養(yǎng)不良等毒副作用，嚴(yán)重骨髓抑制的毒副作用降低80%，年均治療費用降低61.4%，病人依從性和耐受性顯著提高。 總結(jié)出一套提高艾滋病治療成功率的經(jīng)驗 優(yōu)化一線方案治療一年后，其艾滋病毒完全抑制率顯著提高到70%以上，達(dá)國際水平。與此同時年病死率顯著降低至1.1%（7/657）。發(fā)現(xiàn)了新的艾滋病病毒儲藏庫 在長期接受雞尾酒治療的