早產兒營養(yǎng)與喂養(yǎng)

1、早產兒營養(yǎng)與喂養(yǎng)1 早產兒良好的生存離不開有效的營養(yǎng)，后者又有賴于胃腸道消化吸收功能、粘膜屏障功能及動力的發(fā)育成熟。早產兒這些功能相對都不成熟，前二方面可通過應用特殊的早產兒配方乳或母乳添加劑來克服，而胃腸道動力的不成熟只能通過合適的喂養(yǎng)方法來解決。2早產兒消化系統(tǒng)特點 胃腸道動力消化吸收功能 腸道免疫功能 3胃腸道動力孕15周可檢測到口部的吸吮動作，但協(xié)調的吸吮和吞咽要到34周才成熟 較小的早產兒易發(fā)生奶汁吸入 孕32周即存在協(xié)調的食管蠕動，但與足月時比較收縮幅度、傳播速度及下食管括約肌的壓力均較低，更易發(fā)生胃食道返流（GER）胃排空延遲可能與胃竇和十二指腸動力不成熟，二者之間缺乏協(xié)調的活動

2、有關 小腸的動力隨胎齡的增加也有一個發(fā)育與成熟的過程，胎齡31周的早產兒小腸呈低幅而無規(guī)律的收縮，幾乎沒有推進性活動，較易出現腹脹、胃潴留等喂養(yǎng)不耐受的體征。隨著胎齡的增加，腸蠕動的頻率、振幅和時間逐漸增加并能向下移行，足月時出現清晰可辨的移動性運動復合波 早產兒結腸動力也不成熟，當有呼吸窘迫或感染時，?？沙霈F類似于巨結腸的功能性腸梗阻 4消化吸收功能 胃腸蛋白酶活性低下，只能消化不足80的攝入蛋白質 舌脂酶和胃脂酶作用于中鏈甘油三酯（MCT），不需膽鹽。長鏈甘油三酯（LCT）的消化有賴于胰脂酶和膽鹽乳糜微粒化，早產兒胰脂酶的活性較低，膽酸和膽鹽的水平也較低，對脂肪的消化吸收能力有限胰淀粉酶水

3、平相對較低，消化碳水化合物的能力有限。乳糖酶出現于孕24周，36周才達足月兒水平，因此早產兒在功能上可能有輕度乳糖不耐受5腸道免疫功能 胃酸低蛋白酶活性低腸粘膜滲透性高 損害胃腸道局部的防御功能SIgA水平低動力障礙 NEC的危險性增加6早產兒的營養(yǎng)需求 熱卡碳水化合物蛋白質脂肪水維生素和礦物質7熱卡維持體重：50-60Kcal/kg.d體重增長：早產兒 110-140Kcal/kg.d 較高的靜息能量消耗 較多的大便丟失 維持宮內生長速率（10-15g/kg.d） 8三大營養(yǎng)素碳水化合物 11-15g/kg.d（占總熱卡40-50%）蛋白質 2.5-4.0g/kg.d（占總熱卡10-15%）

4、最佳的蛋白質和能量攝入比為每g蛋白質需要30kcal熱能，因此早產兒攝入蛋白質3.0-3.5g/kg.d和熱量120kcal/kg.d時有最佳的生長和代謝效果 脂肪 4-5g/kg.d（占總熱卡25-35%）9液體量* 第1天 第2天 第3-7天 第2、3、4周2.5 kg 60-80 80-110 100-120 110-1201.5-2.5 kg 60-80 80-110 100-120 110-150 1.0-1.5 kg 70-100 80-120 100-120 120-150 1.0 kg 70-100 70-100 80-120 100-150 5%葡萄糖溶液為宜，滲透壓為255

5、mosm/l 每天增加20ml/kg.d，直至150ml/kg.d 增加液量：輻射暖箱20ml/kg.d 光療10ml/kg.d 減少液量：窒息20ml/kg.d，機械通氣10ml/kg.d * ml/kg.d10維生素和礦物質維生素 足月兒 早產兒 礦物質 足月兒 早產兒VitA(iu) 500 1400 鈣(mg/kg) 60 200VitD(iu) 400 600-800 磷(mg/kg) 40 113VitE(iu) 5 5-25 鎂(mg/kg) 8 10VitC(mg) 20 50-60 鈉(mmol/kg) 1-2 2-4VitK(ug) 15 15 鉀(mmol/kg) 2-3

6、 2-3VitB1(mg) 0.2 0.2 鐵(mg/kg) 2 2-4VitB2(mg) 0.4 0.4 銅(ug/kg) 30-40 100-120VitB6(mg) 0.4 0.4 鋅(ug/kg) 500 1200-1500VitB12(ug) 1.5 1.5煙酸（mg） 5 5葉酸（ug） 50 50-100每日需要量11注意點早產兒對鈉的需要較高（2-4mEg/kg.d），胎齡越小，需要量越多早產兒比足月兒有明顯低的鈣和磷水平，因此需較高的鈣和磷攝入（分別為200和113mg/kg.d）早產兒比足月兒有較低的鐵貯存，人乳比強化鐵的嬰兒配方乳的鐵含量低，但其鐵的生物利用度高，因此母乳

7、喂養(yǎng)兒鐵缺乏的發(fā)生率相對較低胎齡34周的早產兒中易發(fā)生脂溶性維生素缺乏，特別是VitA和E 12早產兒營養(yǎng)支持的重要性宮內儲備不足醫(yī)源性營養(yǎng)不良 宮外生長緩慢疾病 美國 1765例 1500克 68%宮外生長第10百分位 歐洲 132例 1500克 60%宮外生長第10百分位 北京協(xié)和 78.7%宮外生長第10百分位 13早產兒營養(yǎng)供給途徑胃腸道喂養(yǎng)靜脈營養(yǎng)14早產兒胃腸道喂養(yǎng)開始標準開始時間延遲喂養(yǎng)乳類選擇、成分比較喂養(yǎng)途徑、方式、奶量、持續(xù)時間非營養(yǎng)性吸吮15開始標準無嘔吐，胃管中無含膽汁的內容物，口中無較多分泌物無腹脹，腸鳴音正常生命體征穩(wěn)定無呼吸窘迫，經口：R60次/分；鼻飼：R150

8、0克，穩(wěn)定的早產兒24小時內34周經口；32周鼻飼；32-34周根據病情選擇2000g 最多20毫升/次 可持續(xù)數天-2周，循序漸進，每日增加奶量 20ml/kg.d胃管喂養(yǎng)的同時+吸空橡皮奶頭（NNS） 體重恢復增快 胃動素、胃泌素增加 促進胃腸功能發(fā)育23早產兒喂養(yǎng)不耐受原因誘因臨床表現防治方法24喂養(yǎng)不耐受原因 胃腸功能不成熟、胃腸激素水平低下胃泌素：胃竇部粘膜、十二指腸分泌 主要作用 -刺激胃酸、胃蛋白酶原的分泌，對 胃粘膜有營養(yǎng)作用，刺激胃粘膜生長。出生前 “爆破性”增加3-4倍胃動素：小腸分泌，主要影響胃腸運動，誘發(fā)胃和小腸 強烈的收縮活動，有助于清除胃腸內容物，26- 30周含量

9、最高。生長抑素、抑胃肽：抑制胃腸運動胃腸喂養(yǎng)可引起胃腸激素增加：生后TPN，激素部分升高； PPN激素升高。非營養(yǎng)吸吮早產兒分泌增加；撫觸及母乳喂養(yǎng)較人工喂養(yǎng)使激素增加；持續(xù)喂養(yǎng)早產兒缺乏餐后激素增加的反應 25喂養(yǎng)不耐受誘因、臨床表現誘因：窒息、缺氧、酸中毒、感染 、1500Kg 、3天；胃殘留量 前次喂養(yǎng)量的1/3北京協(xié)和醫(yī)院董梅 開始喂奶時間延遲； 嘔吐； 腹脹； 胃內有咖啡 樣物；殘余奶；排便不暢胃殘留量 國內 體重3ml/kg；27喂養(yǎng)不耐受防治方法早期微量喂養(yǎng)（生后6小時內）：胃內有咖啡樣物、嘔吐，盡可能微量喂養(yǎng)緩慢增加奶量，胃內殘余奶1/3，禁食1次減少進食次數和每次進食持續(xù)時間

10、非營養(yǎng)性吸吮：使胃排空加快，縮短胃腸道轉運時間藥物： 西沙比利（普瑞博思）：0.8mg/kg.d，分3-4 次，喂奶 前15-20分鐘口服 小劑量紅霉素：3-5mg/kg.d qd 3-5天或2.5mg/kg.次 q6h 3-5天（促進胃排空時間） 嗎叮啉：0.3mg/kg.次 q6-8h， 于奶前15-20分鐘口服 3-5天（促進胃動力）28靜脈營養(yǎng) 靜脈營養(yǎng)也叫胃腸道外營養(yǎng)，對長期不能經口喂養(yǎng)的患病新生兒和早產兒，該法是提供營養(yǎng)的重要方法，當嬰兒患嚴重先天性胃腸道畸型及慢性腹瀉時應用靜脈營養(yǎng)，其死亡率可由40-80%，降至010%，對低出生體重兒經口喂養(yǎng)并同時應用靜脈營養(yǎng)可以較快恢復初生體

11、重，而且體重增長曲線與宮內生長曲線相似。29適應癥 先天性消化道畸形外科手術治療前后短腸綜合征NEC內科保守治療患者嚴重RDS，頻發(fā)呼吸暫停需用呼吸機而不能鼻飼者頑固性腹瀉無法經胃腸道喂養(yǎng)的極低出生體重兒及早產兒嚴重營養(yǎng)不良者30禁忌癥患嚴重敗血癥、NEC等新生兒在應用抗生素使病情穩(wěn)定之前不用代謝性酸中毒必須在糾正后才能用循環(huán)衰竭、肝腎功能不全、BUN在12.9mmol/L（36mg/dl）以上者禁用嚴重缺氧、血膽紅素在170-205mol/L(10-12mg/dl)以上者，不用中性脂肪, 但有研究證明中長鏈脂肪乳劑可用于輕度黃疸患兒高脂血癥、血小板減少、不用中性脂肪高糖血癥（血糖150mg/

12、dl）膽汁淤積醫(yī)療護理水平不高，不具備監(jiān)護設備及微量血生化監(jiān)測技術者 31輸液途徑中心靜脈：從頭皮或頸部靜脈穿刺, 經頸內外或鎖骨下靜脈送入上腔靜脈。操作復雜，并發(fā)癥多，用于高濃度葡萄糖輸入周圍靜脈：操作簡單，并發(fā)癥少，可維持較長時間靜脈營養(yǎng)，適于低滲負荷的營養(yǎng)液04年?？谌珖律鷥簩W術會議 上海蔡威：80-90%周圍靜脈，2周中心靜脈導管（PICC)32方法全靜脈營養(yǎng)（TPN）：所有營養(yǎng)物質均從靜脈輸入。適用于嚴重胃腸道畸形、NEC、頑固腹瀉等；VLBW兒，胃腸功能不成熟，特別是有RDS者，不能耐受腸道內喂養(yǎng)，開始需全胃腸道外喂養(yǎng)部分靜脈營養(yǎng)（PPN）：部分經口喂養(yǎng)，不足部分從靜脈給入。生后

13、能口服者盡量口服喂養(yǎng)，以刺激胃腸激素釋放，促進早產兒胃腸功能的成熟33靜脈營養(yǎng)液的成份液體氨基酸碳水化合物脂肪無機鹽及微量元素維生素34液體量依日齡、體重而異新生兒正常情況下消耗的體液包括不顯性失水和從尿液及糞便中排泄的液體不顯性失水受新生兒成熟程度、呼吸次數、環(huán)境濕度、啼哭和活動度（增加30%）、光療或在輻射保溫臺（增加80-100%）等因素影響。35熱卡主要為基礎需要及生長兩部分環(huán)境溫度對能量消耗影響較大,稍低于中性溫度即可增加7-8cal/kg.d靜脈營養(yǎng)短期應用50-60cal/kg.d即可，如需1周以上靜脈營養(yǎng)應提供生長發(fā)育所需熱卡，如需每天增長15g/kg，則需100-120 ca

14、l/kg.d早產兒TPN90cal/kg .d ，相當于經口喂養(yǎng)的120 kcal/kg，接受50 kcal/kg.d非蛋白熱卡（NPC）及2.5g/kg.d蛋白即可保持正氮平衡。如NPC 70cal/kg.d，蛋白2.73.5 g/kg.d，早產兒生長可達宮內生長速度36早產兒熱卡需要 項 目 cal/kg.d 基礎代謝 47 活動 4 寒冷刺激 10 糞便丟失(攝入的10%) 15 生長 50 總計 12637氨基酸目的是達到正氮平衡。早產兒由于缺乏幾種蛋白質水解酶故除成人的8種必需氨基酸外，組氨酸、胱氨酸、酪氨酸、?；撬嵋矠樵绠a兒所必需 牛磺酸是由胱氨酸合成，在視網膜、腦、心臟及肌肉中含

15、量很高，它雖不參與蛋白質合成，但有神經調節(jié)、穩(wěn)定細胞膜、抗氧化、解毒、調節(jié)滲透壓及膽酸結合等功能。還與神經傳導和視網膜功能有關，缺乏時可致視網膜變性。母乳中?；撬岷控S富。早產兒奶粉及兒科氨基酸營養(yǎng)液中均含有?；撬嵝枰ф湴被嵯鄬Χ啵淇稍诩∪庵写x供應能量，不增加肝臟負擔。精氨酸需要量較大，其有刺激生長激素分泌、增強免疫功能、防止高氨血癥的作用。小兒氨基酸溶液：含18-19種氨基酸，并有足量胱氨酸、酪氨酸及?；撬帷３扇税被嵋海焊拾彼?、蛋氨酸及苯丙氨酸含量很高，早產兒用后易產生高苯丙氨酸、高蛋氨酸血癥及高氨血癥，對早產兒不利。38氨基酸的應用開始： 0.51g/kg.d增加： 0.5-1g

16、/kg.d最大量： 2.5-3g/kg.d終濃度： 13%刺激血管可發(fā)生靜脈炎。 輸糖速度足月兒7-8mg/kg.min 12-14mg/kg.min； 早產兒從6mg/kg.min 12mg/kg.min，維持血 糖150mg/dl時 可導致糖尿、滲透性利尿及血滲透壓過高，減 速，10%-5%，胰島素0.02-0.1u/kg.h 1000克早產兒頭三天用5%葡萄糖，漸增至10%。大部分新生兒第二周液體入量可達150ml/kg.d，葡萄糖 18g/kg.d，濃度12.5%對于肺功能較差的早產兒，大量輸注葡萄糖由于代謝產生的CO2排出增加會加重肺負擔40在靜脈營養(yǎng)中，熱卡/氮比率應為150cal

17、/1g，即提供1g氮應同時提供150250非蛋白質熱卡。氮(g)=氨基酸（g）/6.25對孕周27周，體重1000g者，第一天僅補葡萄糖，第二天才補氨基酸，可引起高血糖、高血鉀等代謝紊亂。因其不供應小量氨基酸則可發(fā)生糖不耐受及鉀代謝失衡，所以近期提倡早用氨基酸41脂肪脂肪乳劑-熱量高而滲透壓不高。既可滿足熱卡需要又可降低所需葡萄糖的濃度，且提供必需脂肪酸，可防止體重不增和生長遲緩，治療脂肪酸缺乏癥42常用的脂肪乳劑10%和20% Intralipid（英脫利匹特）：用甘油配制成的等滲液。所含甘油三脂分別為10g及20g/dl，磷脂及甘油量相同熱卡：10%脂肪乳劑1.1cal /1ml 20%脂

18、肪乳劑2kcal /1ml兩種制劑的區(qū)別： 早產兒對20% Intralipid清除率高于10%的Intralipid； 兩種制劑均含相同類型和數量的磷脂，而其甘油三脂含量不同10%Intralipid含磷脂相對高； 10% Intralipid中磷脂數量及物理性質均超過早產兒對循環(huán)中多余卵磷脂的清除能力，故早產兒宜選用20%的Intralipid用法：開始時用0.5-1g/kg，增加0.5-1g/kg.d，直至3g/kg.d，可單獨靜滴，也可與糖及氨基酸溶液一起24小時平均連續(xù)輸入新型脂肪乳劑的進展：正在研制一種熱卡足夠，清除較快而不在體內積累和對免疫功能無不良影響的脂肪乳劑。1972年即有

19、人提出含中鏈甘油三脂（MCT）的脂肪乳劑，傳統(tǒng)使用的脂肪乳劑含長鏈甘油三脂（LCT），由于二者各有所長和所短，故近年來臨床感興趣的是MCT/LCT等量混合的脂肪乳劑43常用的脂肪乳劑LCT：含12個以上的碳原子，代謝要在線粒體外活化為脂肪酰輔酶A，經肉毒堿（Carnitine）的轉運而通過線粒體膜，然后被氧化，因此其氧化速率和血漿清除較慢。45%轉化為CO2。 網狀內皮系統(tǒng)有LCT的滯留，而影響其吞噬功能（微生物，異物，炎癥介質片段，脂粒）和抗感染能力MCT：含6-12個碳原子，活化為脂肪酰輔酶A后，不需肉毒堿的幫助，直接進入線粒體，氧化快，清除徹底，90%轉化為CO2，維持機體的正氮平衡，對

20、肝功能亦未見損害，網狀內皮系統(tǒng)無MCT滯留，對其吞噬功能無影響，對NK細胞和LAK細胞的活性和IL2的含量有良好的影響，抗感染能力有較好促進。因競爭白蛋白上膽紅素位點的親和力與碳鏈長度成正比，含MCT脂肪酸的碳鏈短，故MCT與該位點的親和力較低，可以在黃疸的新生兒使用。 缺點：不含必需脂肪酸，故必須與含LCT的脂肪劑等量混合應用。劑量偏大或滴注速度偏快時，可出現低血壓，嘔吐，甚至意識喪失及EEG異常等，化驗可有血酮體和乳酸升高，估計此類物質乃中樞毒性之原因44三大營養(yǎng)物質的分配碳水化合物 4045%脂肪 3040%蛋白質 15%蛋白質濃度在營養(yǎng)液中應該3%，難以耐受,可引起血栓性靜脈炎少量肝素

21、：增加脂肪水解,降低血栓形成及減少局部致病感染，用量為1mg肝素/5g脂質45無機鹽及微量元素血鈉 出生48小時后補充 2-4mmol/L血鉀 出生72小時后補充 1-2mmol/kg.d血鈣 生后2-3天往往降低 10%葡萄糖酸鈣2mg/kg.d由于Ca和P按推薦量配制會出現沉淀，故PN中所給量不夠推薦量生后RBC破壞可提供鐵1mg/kg.d，故鐵不能按胎兒增長速度給予長期應用靜脈營養(yǎng)會出現缺鋅、缺銅等微量元素對保持酶和一些激素的生理活性是必需的，如不補充約4周后出現微量元素缺乏的癥狀，長期PN需補充 派達益兒（Ped-el）：用于新生兒和嬰兒，含錳、鎂、 鐵、鋅、銅、碘等，用量為4ml/k

22、g.d 安達美：用于兒童和成人，10ml/d，體重10kg者 1ml/kg.d46維生素是人體代謝重要的輔酶，TPN時2周不供給維生素可出現維生素缺乏的生化改變根據我國營養(yǎng)學會及美國醫(yī)學會營養(yǎng)小組建議，TPN時要補充13種維生素，4種脂溶性（A、D、E、K）及9種水溶性維生素（B1 、B2、B3、B12、C、煙酸、葉酸、泛酸和生物素）目前還沒有提供所有所需維生素的制劑。維生素在TPN中用量新生兒與兒童相近 水樂維他（水溶性維生素）1ml/kg.d 維他利匹特（脂溶性維生素）1ml/kg.d47靜脈營養(yǎng)的組成成分 需要量（kg.d）氨基酸 2.5g葡萄糖 15-20g(末稍)20-40g(中心)

23、脂肪乳 0.5-3.0g(末稍) 0.5-1g(中心) Na 2-4mEq K 1-2mEq Cl 2-4mEq Mg 0.25mEq P 0.7-3mEq Ca 1-4mEq Zn 100mg(末稍) 300(中心) Cu 20g多種維生素 1ml水 120-150ml總容量 160-20048營養(yǎng)液的配制全營養(yǎng)混合液(Total nutrient admixture,TNA):將1天所需的氨基酸、脂肪乳、葡萄糖、電解質、維生素、微量元素等按需要量和一定比例混合，置于一個靜脈營養(yǎng)袋中。優(yōu)點：減少污染；各種營養(yǎng)成分同時輸入有利于代謝；減少并發(fā)癥；簡化輸液過程；溶液穩(wěn)定性好，便于配制規(guī)范化、標準

24、化；TNA總滲透低降低，減少靜脈炎的發(fā)生室溫下TNA在24h內脂肪顆粒不被破壞，但主張現配現用電解質、水溶性維生素、微量元素均為高滲溶液，不能直接加入脂肪乳中，應先與葡萄糖、氨基酸混合，最后加入脂肪乳氨基酸對脂肪乳劑的穩(wěn)定性有保護作用，氨基酸容量不足可引起脂肪乳顆粒裂解電解質濃度應有限制，一般控制一價陽離子150mmol/L，Mg2+150mmol/L，Ca2+170mol/L、白蛋白4g/kg.d） 單位時間內脂肪輸入過多 應用周期過長或日總量于46小時內完成 致血脂肪清除困難停用脂肪乳劑后2周左右出血傾向停止，肝損害者約需3個月才恢復。建議脂肪乳劑一日量控制在12個小時以上滴注或采用all

25、 in one輸注方式，24小時滴注，用輸液泵控制。55假想經驗算法生理鹽水：6ml/kg.d10%氯化鉀：1ml/kg.d(2天內小兒不加)5%碳酸氫鈉：2ml/kg20%脂肪乳：5-15ml/kg.d(從2.5ml-5ml/kg.d遞增至最大量)8.5%樂凡命：12-36ml/kg.d(以6ml-12ml/kg.d遞增至最大量)安達美：1ml/kg.d水樂維他：1ml/kg.d維他利匹特：1ml/kg.d葡萄糖 根據剩余熱卡計算克數 根據剩余液量確定10%及50%的葡萄糖毫升數 方程10%ml+50%Yml=葡萄糖克數 ml+Yml=葡萄糖液量肝素：25/g脂肪(如為小兒力能等脂肪乳，可不加肝素