血管外科疾病及其介入治療概論

1、血管外科疾病及其介入治療概論動(dòng)脈、靜脈及其各級(jí)分支和心臟一道構(gòu)成一個(gè)完整的循環(huán)系統(tǒng)，通過(guò)它，血液循環(huán)流遍全身。血管發(fā)生病變，不僅造成所灌注或引流區(qū)域的肢體或臟器損害，還能影響其他器官甚至全身，引發(fā)各種并發(fā)癥，導(dǎo)致病情惡化，重者危及生命，造成殘疾，輕者造成各種不適周圍血管的正常結(jié)構(gòu)與解剖動(dòng)脈分為三種類型 彈性大動(dòng)脈主動(dòng)脈及其分支 肌性動(dòng)脈大多數(shù)分布于各器官的血管 細(xì)動(dòng)脈動(dòng)脈的三層結(jié)構(gòu)內(nèi)膜內(nèi)皮細(xì)胞、內(nèi)皮下層、內(nèi)彈性膜中膜平滑肌細(xì)胞、纖維母細(xì)胞、膠原纖維、彈性組織外膜彈性結(jié)締組織、纖維母細(xì)胞毛細(xì)血管、淋巴管、神經(jīng)纖維靜脈分為大靜脈 直徑1cm以上 包括上、下腔靜脈、無(wú)名靜脈、頸內(nèi)靜脈和肝、門靜脈等中

2、靜脈 直徑210mm間的靜脈小靜脈 直徑2mm以下血管外科疾病癥狀疼痛：間歇性跛行靜息痛皮膚溫度：降低：見(jiàn)于動(dòng)脈閉塞性疾病 升高：見(jiàn)于動(dòng)靜脈瘺、蔓狀血管瘤、紅斑肢痛癥患肢形態(tài)皮膚顏色包塊潰瘍和壞死缺血性跛行和神經(jīng)源性跛行的鑒別上肢血管瘤導(dǎo)致的肢體形態(tài)異常深靜脈血栓肢體高度腫脹急性動(dòng)脈栓塞的患肢紫紺、皮膚發(fā)花缺血肢體蒼白 紅斑肢痛癥 紅斑肢痛癥患者足發(fā)紅，遇熱疼痛，動(dòng)脈搏動(dòng)好腹部包塊臨 床 表 現(xiàn)足靴區(qū)皮膚增厚，色素沉著，潰瘍形成動(dòng)脈系統(tǒng)檢查視診肢端壞死海綿狀血管瘤患者體表的異常血管周圍血管檢查法動(dòng)脈系統(tǒng)檢查視診肢體發(fā)育和營(yíng)養(yǎng)狀況 組織萎縮，因動(dòng)脈供血不足引起 組織肥大，因局部血供豐富引起 皮膚

3、表面的異常血管 體毛的生長(zhǎng)及分布情況 指（趾）甲營(yíng)養(yǎng)狀況視診 皮膚顏色改變 皮膚顏色主要由動(dòng)靜脈通暢情況及血液氧合程度來(lái)決定。觀察皮膚顏色的改變，應(yīng)盡量在溫度適宜自然光線下檢查。檢查時(shí)應(yīng)注意和肢體對(duì)稱部位的顏色相對(duì)照以便發(fā)現(xiàn)顏色的差異A.動(dòng)脈閉塞性疾患，因?yàn)閯?dòng)脈供血不全，其肢端皮膚顏色變化為：運(yùn)動(dòng)后及抬高時(shí)蒼白，下垂時(shí)先充血而潮紅，最后青紫。平放時(shí)則視側(cè)支循環(huán)代償情況，正?；蚵燥@發(fā)白。其膚色變化的規(guī)律是：蒼白潮紅青紫正常B.血管痙攣性疾患：如雷諾氏病，其顏色變化規(guī)律是：蒼白青紫潮紅正常C.如整個(gè)肢體發(fā)紅且皮膚溫度增高、疼痛，則為紅斑性肢痛的表現(xiàn)動(dòng)脈系統(tǒng)檢查動(dòng)脈系統(tǒng)檢查視診潰瘍及壞死：注意其發(fā)生

4、的部位。動(dòng)脈缺血性疾病，其潰瘍壞死多發(fā)生于肢端，潰瘍表面不潔，分泌物不多、肉芽組織因缺血而生長(zhǎng)緩慢長(zhǎng)期不愈，壞死組織多呈干性，穩(wěn)定時(shí)則與正常組織界限分明，甚至可以自家切除達(dá)到痂下愈合動(dòng)脈系統(tǒng)檢查觸診皮膚溫度：測(cè)定肢體皮溫時(shí)，應(yīng)在室溫恒定（20-27）的室內(nèi)，安靜休息20分鐘后，取肢體不同平面的對(duì)稱部位定點(diǎn)測(cè)量。用手背或指背同時(shí)觸摸雙側(cè)肢體的相應(yīng)部位。在同一個(gè)體對(duì)稱部位的溫差不應(yīng)超過(guò)2。超過(guò)2以上或有顯著降低，提示局部肢體循環(huán)障礙 皮溫降低：見(jiàn)于動(dòng)脈閉塞性疾病 皮溫升高：見(jiàn)于動(dòng)靜脈瘺、蔓狀血管瘤、紅斑肢痛癥皮膚濕度：A.冷而濕的肢體是血管痙攣的表現(xiàn) B.冷而干的肢體則為閉塞性動(dòng)脈血管疾患的征象動(dòng)

5、脈系統(tǒng)檢查觸診血管震顫感：以手掌觸摸患處有震顫感時(shí)則是動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈瘺的表現(xiàn)，壓迫近端動(dòng)脈震顫感即消失搏動(dòng)性腫物：動(dòng)脈血管性腫物的搏動(dòng)，其特點(diǎn)是與心臟跳動(dòng)一致，且呈膨脹性搏動(dòng)，如搏動(dòng)性血腫、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺等。但應(yīng)注意與位于主干動(dòng)脈附近的腫物的傳導(dǎo)性搏動(dòng)相鑒別，另外還需與血供豐富的肉瘤相鑒別動(dòng)脈系統(tǒng)檢查觸診脈搏的強(qiáng)度可分為增強(qiáng)Aneurysmal pulse（+）正常Normal pulse（+） 減弱Diminished pulse（+）消失Absent pulse（-）足背動(dòng)脈脛后動(dòng)脈脛前動(dòng)脈腓動(dòng)脈腘動(dòng)脈股動(dòng)脈動(dòng)脈系統(tǒng)檢查觸診Allen試驗(yàn) 上肢高舉，檢查者以手指緊壓橈動(dòng)脈，并令其反復(fù)握拳

6、數(shù)次，待手蒼白后，下垂肢體，仍緊壓橈動(dòng)脈觀察，手部顏色20秒內(nèi)恢復(fù)，則尺動(dòng)脈功能良好，20秒后仍不恢復(fù)正常膚色時(shí)，表示尺動(dòng)脈閉塞 動(dòng)脈系統(tǒng)檢查觸診Buerger姿位試驗(yàn) 病人仰臥，膝關(guān)節(jié)伸直并抬高患肢45，讓病人不斷屈伸踝關(guān)節(jié)和腳趾，直到感覺(jué)輕度疲勞。當(dāng)有肢體血供不足時(shí)，腳底即呈尸體樣蒼白，而足背充盈的靜脈則見(jiàn)萎陷。接著讓病人坐起，下垂下肢，觀察：A.皮色恢復(fù)時(shí)間：10秒以內(nèi)為正?；騻?cè)支循環(huán)代償良好，10秒以上恢復(fù)者為代償不全?；謴?fù)時(shí)間愈長(zhǎng)者則為嚴(yán)重缺血。同時(shí)由于動(dòng)脈閉塞，靜脈回流障礙，皮色呈青紫色。B.淺層靜脈再充盈時(shí)間：正常時(shí)10秒鐘以內(nèi)即可再充盈，動(dòng)脈供血不足時(shí)再充盈時(shí)間延長(zhǎng) 動(dòng)脈系統(tǒng)檢

7、查觸診壓縮及排空試驗(yàn) 這是檢查血管瘤的方法。A.壓縮試驗(yàn)：檢查者以手掌壓迫腫物后，腫物即癟陷，松手后腫物迅即充盈恢復(fù)。B.排空試驗(yàn)：將肢體抬高后，腫物即排空癟陷，下垂后迅即再充盈 動(dòng)脈系統(tǒng)檢查觸診指壓試驗(yàn) 用手指壓迫指（趾）腹或甲床，觀察毛細(xì)血管充盈情況。壓迫時(shí)局部蒼白，松開(kāi)后應(yīng)在1-2秒內(nèi)迅速恢復(fù)粉紅色。如局部動(dòng)脈血液循環(huán)障礙，解除壓迫后局部充盈緩慢或局部呈蒼白或紫紺 靜脈系統(tǒng)檢查視診注意淺表曲張靜脈的部位及范圍注意患肢皮膚顏色改變腫脹及水腫皮膚及皮下組織增厚皮炎及濕疹慢性潰瘍火焰征靜脈系統(tǒng)檢查觸診有無(wú)血栓性淺靜脈炎靜脈有無(wú)硬化條索或曲張團(tuán)塊內(nèi)有無(wú)硬化的結(jié)節(jié)沿深層靜脈走行有無(wú)壓痛深層靜脈阻塞

8、所致腫脹，使軟組織張力增高淺靜脈的張力在深靜脈阻塞時(shí)也增高淺層靜脈功能檢查咳嗽沖擊試驗(yàn)：此試驗(yàn)若呈陽(yáng)性，提示大隱靜脈瓣膜功能不全。置手指于大腿根部大隱靜脈開(kāi)口的下方，使中指正壓著大隱靜脈，如看不到大隱靜脈，則把手指放在它應(yīng)該在的部位，讓病人咳嗽，如大隱靜脈與股靜脈連接處的瓣膜功能不全，此時(shí)手指即能感到咳嗽的沖擊。叩擊試驗(yàn)（Chevrier征）：目的是檢查大隱靜脈諸瓣膜的功能。方法：檢查者以手的食指放于大隱靜脈遠(yuǎn)端，另一手的食指為叩診指，當(dāng)叩擊大隱靜脈近端，如瓣膜關(guān)閉不全，觸診指即可感到有傳導(dǎo)沖擊感，如無(wú)沖擊感則瓣膜功能良好。Trendelenburg試驗(yàn)：用于測(cè)定大隱靜脈及交通靜脈瓣膜的功能，

9、方法：病人平臥位，下肢抬高，待曲張靜脈空虛后，用止血帶扎住大腿上1/3處，壓迫大隱靜脈，保持深靜脈通暢，然后囑病人站立，在12分鐘內(nèi)大隱靜脈仍保持空虛，而后慢慢充盈，松開(kāi)止血帶時(shí)，靜脈自上而下迅速充盈，說(shuō)明為單純性股隱靜脈交界處瓣膜功能不全。亦稱Trendelenburg試驗(yàn)單陽(yáng)性。如在未放松止血帶前30秒鐘內(nèi)，止血帶下方靜脈迅速充盈，則說(shuō)明其下方有一個(gè)或多個(gè)交通支瓣膜功能不全，又稱Trendelenburg試驗(yàn)雙陽(yáng)性。小隱靜脈亦可用此法檢查，只是止血帶應(yīng)在腘窩下方。淺層靜脈功能檢查交通靜脈瓣膜功能檢查Pratt試驗(yàn)：用于測(cè)定交通靜脈瓣膜功能。病人仰臥，抬高患肢，排空靜脈，在大腿根部扎止血帶，

10、先從足趾向上至腘窩部纏第一根彈力繃帶，再自止血帶處向下扎第二根繃帶，病人站立，一邊向下解第一根繃帶，一邊向下繼續(xù)纏第二根繃帶，如果在兩根繃帶之間出現(xiàn)曲張靜脈，說(shuō)明該處有功能不全的交通靜脈。深靜脈功能檢查Perthes試驗(yàn)：用于測(cè)定深靜脈回流狀態(tài)。方法：病人站立，待曲張靜脈充盈后，在大腿上1/3處用止血帶阻斷淺靜脈回流，囑病人用力踢腿或做下蹲動(dòng)作20 30次，觀察自我感覺(jué)，深靜脈瓣膜功能正常時(shí)輕松自如，阻塞時(shí)不能堅(jiān)持踢完且脹痛難受；檢查靜脈，若原充盈靜脈凹陷或明顯減輕，表示深靜脈通暢，稱Perthes試驗(yàn)陰性。反之若充盈加重，病人感小腿酸脹疼痛，說(shuō)明深靜脈阻塞，稱Perthes試驗(yàn)陽(yáng)性。Homa

11、ns征：為急性小腿深靜脈血栓性靜脈炎的體征?；颊咂脚P，檢查者將患足背屈，如患者感到腓腸肌疼痛是為陽(yáng)性，這是因?yàn)殡枘c肌過(guò)伸時(shí)刺激深層靜脈，而產(chǎn)生疼痛，但應(yīng)注意鑒別因腓腸肌本身的疾病，如損傷及炎癥等引起的假陽(yáng)性。靜脈系統(tǒng)檢查測(cè)量雙下肢肢圍：測(cè)量雙側(cè)髕骨上緣以上20cm和髕骨下緣下15cm患肢周長(zhǎng)。比較雙側(cè)下肢同一部位的周徑之差大于1cm以上有臨床意義。增粗見(jiàn)于下肢深靜脈血栓形成、動(dòng)靜脈瘺；減小見(jiàn)于動(dòng)脈缺血性疾患。下肢長(zhǎng)度：將兩下肢置于完全對(duì)稱的位置，測(cè)量髂前上棘至同側(cè)內(nèi)踝尖端的距離。先天性動(dòng)靜瘺患者患肢增長(zhǎng)。分類動(dòng)脈疾?。ㄩ]塞，狹窄，擴(kuò)張，動(dòng)脈瘤）靜脈疾?。ㄑㄐ纬?，返流，曲張）動(dòng)靜脈聯(lián)合疾?。ˋ

12、VF, KT等）淋巴性疾?。ǖざ?，肢體淋巴腫）腫瘤侵犯血管動(dòng)脈系統(tǒng)疾病主動(dòng)脈疾?。ㄩ]塞、狹窄或動(dòng)脈瘤）周圍動(dòng)脈疾?。ㄩ]塞、狹窄或動(dòng)脈瘤）內(nèi)臟動(dòng)脈疾病頭臂干動(dòng)脈（無(wú)名動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈）動(dòng) 脈 擴(kuò) 張 性 疾 病 動(dòng)脈瘤大于正常直徑倍的一條動(dòng)脈的永久性、局限性擴(kuò)張動(dòng)脈擴(kuò)張癥大于正常直徑倍的動(dòng)脈彌散性擴(kuò)張巨動(dòng)脈癥大于正常直徑倍以下的動(dòng)脈彌散性擴(kuò)張主動(dòng)脈瘤分類按發(fā)生部位分型：胸主動(dòng)脈瘤和腹主動(dòng)脈瘤按病理分型：真性動(dòng)脈瘤、假性動(dòng)脈瘤和夾層動(dòng)脈瘤腹主動(dòng)脈瘤腹主動(dòng)脈壁局部的異常擴(kuò)張和膨大。是嚴(yán)重威脅生命的最常見(jiàn)的動(dòng)脈瘤。美國(guó)每年約有15000人死于腹主動(dòng)脈瘤，占死因的第13位。男女發(fā)病率之比為 4:

13、1。1952年，Dubdost首先報(bào)道切除腹主動(dòng)脈瘤，并做同種腹主動(dòng)脈移植術(shù)獲得成功。1956年，董方中等成功治療1例損傷性腹主動(dòng)脈瘤。臨床上把位于腎動(dòng)脈水平以上的稱為胸腹主動(dòng)脈瘤，而將位于腎動(dòng)脈以下的稱為腹主動(dòng)脈瘤，腔內(nèi)治療目前主要適用于后者。病 因動(dòng)脈粥樣硬化被認(rèn)為是腹主動(dòng)脈瘤的主要發(fā)病機(jī)制，占總病例數(shù)的95%。近年腹主動(dòng)脈瘤的發(fā)生率如同其他粥樣硬化性疾病一樣呈明顯的上升趨勢(shì)。據(jù)美國(guó)統(tǒng)計(jì)，19511960年的發(fā)生率為萬(wàn)，19711980年的發(fā)生率達(dá)到萬(wàn)。其他病因包括損傷、感染、馬凡綜合征等。促進(jìn)其發(fā)生發(fā)展的因素有：吸煙、高血壓、高齡、炎癥反應(yīng)等。臨床癥狀大多數(shù)未破裂者平時(shí)無(wú)任何癥狀偶有臨近

14、器官受壓所致的慢性腹痛、背痛或其他不適急性破裂時(shí)可表現(xiàn)為： 劇烈疼痛、低血壓、心動(dòng)過(guò)速、蒼白、大汗、休克（取決于失血程度）體格檢查腹部搏動(dòng)性包塊是腹主動(dòng)脈瘤最常見(jiàn)、最重要的體征按體表投影，腹主動(dòng)脈分叉處位于臍部水平，因此腹部所捫及的腹主動(dòng)脈瘤應(yīng)在臍部或臍部以上。在兩側(cè)肋緣間能捫及腫塊的上緣，表示包塊位于腎動(dòng)脈水平以下。如在肥胖病人能清楚地捫及動(dòng)脈瘤，其直徑至少在6cm以上。注意腹膜后腫瘤的傳導(dǎo)性搏動(dòng)感和腹主動(dòng)脈瘤的擴(kuò)張性搏動(dòng)的區(qū)別。腹部包塊主動(dòng)脈瘤手術(shù)破裂的腹主動(dòng)脈瘤胸腹主動(dòng)脈瘤腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)治療分型型：近端瘤頸（瘤體上緣至腎動(dòng)脈開(kāi)口水平）長(zhǎng)度 15mm，遠(yuǎn)端瘤頸（瘤體下緣至主動(dòng)脈分叉處的長(zhǎng)度

15、） 10mm型：近端瘤頸長(zhǎng)度 15mm，遠(yuǎn)端瘤頸長(zhǎng)度10mm或瘤體侵及髂總動(dòng)脈 A型：指瘤體尚未侵及髂總動(dòng)脈 B型：指瘤體侵及部分髂總動(dòng)脈 C型：為瘤體侵及髂總動(dòng)脈全長(zhǎng) 型：近端瘤頸長(zhǎng)度1.2 不存在主髂動(dòng)脈閉塞性疾病0.81.2 提示主髂動(dòng)脈發(fā)生狹窄但未完全閉塞0.8 提示主髂動(dòng)脈完全閉塞任何同一水平部位的兩側(cè)動(dòng)脈壓差不應(yīng)超過(guò)2030mmHg,超過(guò)30 mmHg提示動(dòng)脈閉塞性病變的存在，超過(guò)40mmHg提示該段動(dòng)脈完全閉塞踝肱指數(shù)(Ankle/Brachial Index ABI)踝部動(dòng)脈收縮壓與肱動(dòng)脈收縮壓的比值正常間歇跛行靜息痛肢體壞疽腹主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈硬化閉塞癥腎下腹主動(dòng)脈和髂動(dòng)脈最為常

16、見(jiàn)，5060歲男性多發(fā)。1940年Leriche首先對(duì)本病進(jìn)行了較為系統(tǒng)的描述，故稱之為L(zhǎng)eriche綜合征。主要癥狀包括：雙下肢的無(wú)力、倦怠和跛行，陽(yáng)痿，股動(dòng)脈搏動(dòng)消失。累及股腘動(dòng)脈和小腿脛腓動(dòng)脈時(shí)，可出現(xiàn)嚴(yán)重的下肢缺血癥狀，如肌肉萎縮、功能障礙、靜息痛和組織潰瘍壞死等嚴(yán)重后果。動(dòng)脈硬化閉塞癥和血栓閉塞性脈管炎鑒別動(dòng)脈硬化閉塞癥的一般治療控制動(dòng)脈硬化閉塞癥的好發(fā)因素戒煙控制高血壓降血脂治療控制血糖微量元素其它:肥胖、缺氧、維生素缺乏、精神緊張、情緒激動(dòng)等患肢保暖患肢運(yùn)動(dòng)法(Buerger法) 抬高1 2min,下垂2 3min,平臥23min;足部旋轉(zhuǎn)、屈伸,反復(fù)鍛煉20 30min?；蛏⒉?/p>

17、20 30min,每日數(shù)次。以增加患肢側(cè)支循環(huán)的形成。高壓氧治療動(dòng)脈硬化閉塞癥的西藥治療原則是抗凝、祛聚、擴(kuò)張血管、溶栓、增加側(cè)支循環(huán)以及鎮(zhèn)痛治療等腹主動(dòng)脈硬化閉塞的手術(shù)主髂動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)主髂動(dòng)脈旁路術(shù)股股動(dòng)脈旁路術(shù)腋股動(dòng)脈旁路術(shù)股動(dòng)脈硬化閉塞的手術(shù)治療股動(dòng)脈硬化閉塞的手術(shù)治療剝脫的硬化內(nèi)膜股動(dòng)脈硬化閉塞的手術(shù)治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的介入治療球囊擴(kuò)張和腔內(nèi)支架適應(yīng)癥：短段動(dòng)脈狹窄性病變腔內(nèi)動(dòng)脈硬化斑塊和硬化增生內(nèi)膜的激光和旋切切除腔內(nèi)超聲溶栓復(fù)雜下肢動(dòng)脈硬化閉塞的治療提示和技巧 支架置入建議選擇比治療血管直徑至少大1mm的支架建議選擇比病變/狹窄處至少長(zhǎng)5mm的支架提示和技巧 放送器伸直導(dǎo)管：

18、將輸送器送過(guò)目標(biāo)病變，再稍回撤，使導(dǎo)管拉緊釋放支架時(shí)，要盡量使放送器伸直建議保持手柄的適度張力，使導(dǎo)管伸直提示和技巧 輸送器槍式放松機(jī)制:1 微觸發(fā)= 1.5 mm1 全觸發(fā)= 4 微觸發(fā)= 6 mm2 全觸發(fā): 鉭匙已放出,但支架尚未打開(kāi)提示和技巧 輸送器建議的釋放方式短支架:槍式，緩慢釋放支架,以確保支架和血管貼壁充分長(zhǎng)支架:結(jié)合槍式和后撤方式,開(kāi)始時(shí)使用槍式使支架貼壁,然后使用后撤方式使支架剩余部分快速釋放注意:后撤前,一定要通過(guò)槍式打開(kāi)2cm支架=最少5個(gè)全觸發(fā)(2個(gè)釋放鉭匙，3個(gè)釋放2cm支架)支架完全釋放：移動(dòng)標(biāo)記越過(guò)支架近端約1cm血栓閉塞性脈管炎（TAO）Thromboangi

19、tis obliterans(TAO)同義詞： Buerger氏病，內(nèi)膜閉塞性脈管炎。定義肢體中小血管非動(dòng)脈硬化性多灶節(jié)段進(jìn)展性炎癥，常導(dǎo)致繼發(fā)血栓形成。TAO和多發(fā)性結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎，巨細(xì)胞動(dòng)脈炎和壞死性動(dòng)脈炎屬同一全身性壞死性炎癥大類。病理血管全層炎性表現(xiàn)先動(dòng)脈、后靜脈；多下肢，次上肢，由遠(yuǎn)及近臨 床 分 期局部缺血期：麻木、怕冷、發(fā)涼，輕度間歇跛行，缺血原因功能性（痙攣）大于器質(zhì)性（閉塞）。營(yíng)養(yǎng)障礙期：跛行加劇，疼痛轉(zhuǎn)為靜息痛，夜間劇烈，皮溫降低，蒼白或紫紺，潮紅，皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙，肌萎縮，動(dòng)脈搏動(dòng)消失，動(dòng)脈閉塞，以器質(zhì)性為主，肢體依靠側(cè)支存活，交感阻滯可使皮溫升高，但仍低于正常。壞死期：肢端壞

20、疽，日夜屈膝撫足而坐。感染后，高熱寒戰(zhàn)。TAO和動(dòng)脈硬化閉塞的鑒別診斷急性肢體動(dòng)脈栓塞臨 床 表 現(xiàn)5“P”疼痛pain感覺(jué)異常 paresthesia麻痹paralysis無(wú)脈pulselessness蒼白pallor鑒 別 診 斷Thomas Fogarty和他的取栓導(dǎo)管頭臂干動(dòng)脈狹窄或閉塞動(dòng)脈硬化（年齡偏大）大動(dòng)脈炎（年輕女性多見(jiàn)）1/3腦梗塞與頸動(dòng)脈硬化性狹窄有關(guān)動(dòng)脈硬化：頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、搭橋、支架置入術(shù)大動(dòng)脈炎：搭橋（再灌注損傷，腦水腫）頸動(dòng)脈體瘤頸動(dòng)脈瘤左鎖骨下動(dòng)脈狹窄左鎖骨下動(dòng)脈閉塞椎動(dòng)脈盜血綜合征左鎖骨下動(dòng)脈介入開(kāi)通頸動(dòng)脈狹窄與中風(fēng)中風(fēng)死亡 - 50萬(wàn)人/年（美國(guó)） - 13

21、0萬(wàn)人/年（中國(guó)）中風(fēng)患病 - 500-700萬(wàn)人（中國(guó)）中風(fēng)危害 - 1/3 死亡，1/3 殘疾 中風(fēng)死亡 - 病因第1-3位中風(fēng)病因 - 頸動(dòng)脈狹窄占 1/3“四高”疾病發(fā)病率高美國(guó)260/10萬(wàn)人口，中國(guó)150/10萬(wàn)人口死亡率高平均100/10萬(wàn)人口致殘率高6080%有不同程度的殘疾，15%為重度殘疾復(fù)發(fā)率高約1/43/4的血栓性腦梗死患者在15年內(nèi)復(fù)發(fā)，腦栓塞為2030%臨床表現(xiàn)TIA（短暫性腦缺血發(fā)作）RIND（可逆性缺血性神經(jīng)損害）腦梗塞運(yùn)動(dòng)障礙感覺(jué)障礙 視覺(jué)障礙右頸內(nèi)動(dòng)脈從起始部完全閉塞左頸內(nèi)動(dòng)脈完全閉塞左頸總動(dòng)脈完全閉塞右頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄潰瘍型斑塊，更易導(dǎo)致腦梗塞為防止頸動(dòng)脈狹窄

22、，可行補(bǔ)片關(guān)閉切口腦保護(hù)濾網(wǎng)小栓子的去除在頸動(dòng)脈保護(hù)傘保護(hù)下頸內(nèi)動(dòng)脈支架置入腦保護(hù)濾網(wǎng)捕捉到的碎片腦缺血半暗區(qū)梗死后中心部分腦組織發(fā)生壞死，周邊部分由于側(cè)支循環(huán)開(kāi)放，尚能保持一定的代償性血供，但處于低灌注狀態(tài)。其生物電活動(dòng)喪失而結(jié)構(gòu)尚能保持完整，即處于功能閾值/結(jié)構(gòu)閾值之間，處于此種狀態(tài)的腦組織區(qū)稱為腦缺血半暗區(qū)。如能及時(shí)恢復(fù)血流，神經(jīng)細(xì)胞功能可以恢復(fù)急性廣泛性小腸缺血病因1.腸系膜上動(dòng)脈栓塞2.腸系膜上動(dòng)脈血栓形成3.非血管阻塞性腸梗阻（NOI）4.門靜脈和腸系膜上靜脈血栓形成腸系膜上動(dòng)脈栓塞SMA EMBOLISMSMA栓塞三聯(lián)征劇烈腹絞痛頻繁嘔吐、腹瀉器質(zhì)性心臟病早期癥狀明顯，但缺乏明顯

23、體征，待出現(xiàn)體征時(shí)已發(fā)生腸壞死腸管擴(kuò)張積氣立位腹平片可見(jiàn)多個(gè)氣液平面 增強(qiáng)CT顯示腸系膜上動(dòng)脈充盈缺損，腸系膜上靜脈內(nèi)也有血栓 動(dòng)脈造影見(jiàn)腸系膜上動(dòng)脈中斷，呈“杯口征”造影見(jiàn)腸系膜上動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損治 療原發(fā)病的治療積極治療缺血性心臟病、心律失常、低血容量胃腸減壓、輸液、抗感染藥物解痙法 經(jīng)導(dǎo)管給予妥拉蘇林25mg，繼而罌粟堿3060mg /hr，維持24hr以上溶栓抗凝療法尿激酶、鏈激酶、肝素、低分子肝素、低分子右旋糖酐等手術(shù)治療血栓切除術(shù)腸切除術(shù)腸袢已有壞死，應(yīng)切除包括壞死腸袢上、下端各1530cm，同時(shí)將已有栓塞的系膜一并切除缺血腸段色紫，腸管松弛，缺乏彈性腸系膜上動(dòng)脈切開(kāi)取栓取栓后近端有

24、血噴出向遠(yuǎn)端灌注肝素鹽水 取栓成功，挽救的腸管，色澤恢復(fù)，并有蠕動(dòng)腸系膜上動(dòng)脈血栓形成SMA THROMBOSIS介入下開(kāi)通SMA，但仍遺留狹窄剝脫機(jī)化血栓及硬化內(nèi)膜血運(yùn)重建的各種方法慢 性 小 腸 缺 血CHRONIC INTESTINAL ISCHEMIA腸系膜上動(dòng)脈起始部狹窄的介入治療SMA鈣化狹窄，置入兩枚巴德支架腸系膜上動(dòng)脈瘤SMA ANEURYSM 動(dòng)脈造影示腸系膜上動(dòng)脈瘤動(dòng)脈造影可見(jiàn)腸系膜上動(dòng)脈瘤巴德支架置入后對(duì)瘤體栓塞術(shù)中見(jiàn)瘤樣擴(kuò)張的腸系膜上動(dòng)脈，各條分支已套帶控制剪除多余瘤壁縮縫后的腸系膜上動(dòng)脈急性腸系膜靜脈血栓形成Mesenteric Venous Thrombosis M

25、VT 臨 床 表 現(xiàn)MVT缺乏特異性臨床表現(xiàn)腹痛 與體檢發(fā)現(xiàn)不成比例，且難以用解痙或鎮(zhèn)痛藥緩解惡心嘔吐嘔血或便血，黑便發(fā)熱及腹膜炎 為中晚期腸壞死的表現(xiàn)晚期可出現(xiàn)酸中毒、貧血、休克查體可有腹脹，肌緊張，腸鳴音活躍，發(fā)生系膜或腸梗塞時(shí)可伴腹水征 超 聲受腸氣影響，但北大醫(yī)院已有多例成功診斷的經(jīng)驗(yàn)?zāi)c系膜靜脈內(nèi)血栓栓塞靜脈伴行的動(dòng)脈通暢 腸壁增厚 局部腸管運(yùn)動(dòng)減弱或消失治 療以手術(shù)為主的綜合治療術(shù)前一般治療包括胃腸減壓,補(bǔ)液,糾正脫水，有酸中毒者給予糾正對(duì)貧血休克者應(yīng)給予輸血抗休克治療抗生素 外 科 治 療腸切除術(shù) 切除范圍距壞死腸管上下各1530cm 血栓切除 經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈插管灌注尿激酶 腎血管

26、性高血壓腎動(dòng)脈狹窄或閉塞血管緊張素腎動(dòng)脈球囊擴(kuò)張及支架置入術(shù)腹主動(dòng)脈-腎動(dòng)脈搭橋術(shù)如病腎無(wú)功能則應(yīng)行腎切除腹主-腎動(dòng)脈搭橋術(shù)休息一會(huì)兒休息一會(huì)兒靜脈血栓形成原因：血液高凝、血流淤滯、靜脈內(nèi)膜損傷肢體深靜脈（肢體腫脹、肺栓塞）肢體淺靜脈（淺靜脈炎）門靜脈系統(tǒng)（腸壞死、肝前性門脈高壓）上下腔靜脈（肢體腫脹、布加氏綜合征）肝靜脈（布加氏綜合征）淺靜脈炎局部紅腫、熱、痛危害性小無(wú)需抗菌治療局部濕敷（硫酸鎂、喜遼妥）抗凝或抗血小板治療也可手術(shù)治療深靜脈血栓和肺栓塞深靜脈血栓形成（DVT）指血液不正常地在深靜脈內(nèi)凝結(jié)，好發(fā)于下肢主要并發(fā)癥或者后果是肺栓塞，兩者統(tǒng)稱為靜脈血栓栓塞（VTE） 病 因 和 病

27、理血流緩慢 例如，當(dāng)老年人下肢停滯在平臥位或下垂位置4小時(shí)以上就有可能發(fā)生血栓靜脈壁損傷高凝狀態(tài)容易引起靜脈血栓的各種因素-VIRCHOWVIRCHOWS三角靜脈瘀血血流減慢血凝狀態(tài)受損 血液成份血管壁血栓的來(lái)源及演變渦流靜脈瓣血栓血栓血栓靜脈縱切面靜脈瓣血流血凝塊臨 床 表 現(xiàn)相當(dāng)一部分病人無(wú)癥狀疼痛小腿腓腸肌、大腿或腹股溝區(qū)疼痛腫脹大多為單側(cè)腫脹淺靜脈曲張全身反應(yīng)體溫升高一般不超過(guò)38.5 脈率增快白細(xì)胞增高一般不超過(guò)10109/L 下肢深靜脈血栓分型周圍型：血栓始發(fā)于小腿肌靜脈叢，臨床癥狀不明顯，只有小腿部疼痛，壓痛以及輕度腫脹。Homans征可呈陽(yáng)性中央型：血栓發(fā)生于髂股靜脈，患肢腫脹

28、比較嚴(yán)重，有疼痛和壓痛,可有淺靜脈曲張,全身反應(yīng)較輕，體溫多不超過(guò)38.5混合型：臨床最常見(jiàn)的類型深靜脈血栓高度腫脹的下肢股 青 腫血栓滋長(zhǎng)，繁衍，使患肢整個(gè)靜脈系統(tǒng)，包括潛在的側(cè)支在內(nèi)，幾乎全部處于阻塞狀態(tài)，同時(shí)引起動(dòng)脈強(qiáng)烈痙攣者。起病急驟，劇痛，下肢明顯腫脹，皮膚紫紺色，足部動(dòng)脈搏動(dòng)消失，全身反應(yīng)劇烈，體溫多超過(guò)39，常出現(xiàn)靜脈性壞疽輔 助 檢 查超聲核素靜脈造影靜脈測(cè)壓超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)直接征象：超聲檢出血栓聲像間接征象：1.彩色窄束血流，或血流中斷，頻譜無(wú)波動(dòng)低速血流2.壓縮試驗(yàn)陽(yáng)性，探頭加壓，管腔不能壓癟3.壓迫試驗(yàn)陽(yáng)性4.病變靜脈顯著擴(kuò)張5.病變靜脈側(cè)枝循環(huán)形成，有逆向血流具備直接征象或

29、間接征象第1條，加其他任意1條并 發(fā) 癥肺栓塞 是DVT最常見(jiàn)也是最主要的并發(fā)癥, 常發(fā)生于起病的1周2 周內(nèi)發(fā)病數(shù)：法國(guó)100,000/年；英格蘭和威爾士住院病人65,000/年；意大利60,000/年未經(jīng)治療的髂股靜脈血栓有6070%的病人發(fā)生肺栓塞，病人恢復(fù)后90%出現(xiàn)栓塞后遺癥未經(jīng)治療的肺栓塞死亡率高達(dá)30%，而經(jīng)恰當(dāng)治療（抗凝）死亡率可降至2-8%下肢深靜脈血栓形成和肺栓塞治療抗凝治療（首選）溶栓治療（存在爭(zhēng)議，患肢溶栓）預(yù)防肺栓塞（下腔靜脈濾器）手術(shù)（先置濾器）介入治療（超聲消融）預(yù) 防 和 治 療預(yù)防抗凝、祛聚，鼓勵(lì)下肢活動(dòng)和早期離床活動(dòng)治療1)非手術(shù)療法 一般處理 臥床（10天

30、）*，抬高患肢，局部濕熱敷 溶栓療法 抗凝療法 祛聚療法2)手術(shù)治療 原發(fā)于髂股靜脈血栓形成而病期不超過(guò)48小時(shí)者* DVT患者能耐受的情況下盡早離床活動(dòng)（證據(jù)級(jí)別：1B） ACCP指南中有關(guān)“靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防” 1.4.3 我們推薦,機(jī)械性預(yù)防血栓方法主要應(yīng)用于出血高風(fēng)險(xiǎn)的患者(1C+級(jí))或作為抗凝劑預(yù)防血栓的輔助方法(2A級(jí))。我們推薦使用機(jī)械性裝置必須謹(jǐn)慎,以確保正確和最佳的使用(1C+級(jí))。1.4.4 我們推薦,對(duì)于任何患者,都反對(duì)單獨(dú)使用阿司匹林來(lái)預(yù)防血栓(1A級(jí))。 1.4.5.1 對(duì)于每一種抗血栓藥物,我們推薦,臨床醫(yī)師必須考慮生產(chǎn)廠家的劑量使用指南(1C級(jí))。1.4.5.2

31、 我們推薦,在決定低分子量肝素、合成戊糖(fondaparinux)、凝血酶直接抑制劑和其他抗血栓藥物等由腎臟清除的藥物劑量時(shí),特別是對(duì)老年患者和有出血高風(fēng)險(xiǎn)的患者,應(yīng)考慮其對(duì)腎功能的損害(1C+級(jí))。 抗凝療法單純性抗凝治療適用于不宜溶栓及手術(shù)治療的DV T 病人。溶栓治療、介入治療及手術(shù)治療后的維持治療。方法主要有肝素或低分子肝素皮下注射或靜脈泵入, 繼以華法令口服或單用華法令口服?？鼓委煶掷m(xù)時(shí)間首次發(fā)病和危險(xiǎn)因素可逆者, 若年齡 60 歲或有特發(fā)性疾病者, 治療6 12 個(gè)月危險(xiǎn)因素不可逆或復(fù)發(fā)者治療12 個(gè)月或終生溶栓治療適應(yīng)癥經(jīng)深靜脈造影或超聲多普勒確診的DV T 患者年齡70 歲

32、, 血壓160110 mmHg 近期(14 d) 內(nèi)無(wú)活動(dòng)性出血的患者手術(shù)治療傳統(tǒng)觀點(diǎn)：原發(fā)于髂-股靜脈，病期不超過(guò)48hr目前觀點(diǎn)：嚴(yán)重髂-股靜脈血栓，溶栓治療禁忌或溶栓失敗，特別是股青腫，手術(shù)時(shí)機(jī)越早越好，10天以內(nèi)均可取栓早期手術(shù)取栓可以使瓣膜得到保護(hù)，減少日后靜脈瓣膜功能不全的發(fā)生下腔靜脈濾器永久性濾器下腔靜脈濾器臨時(shí)性濾器Simon Nitinol 濾器鎳鈦合金MRI兼容克服血管彎曲,易于輸送雙層過(guò)濾最多的入路選擇7-F內(nèi)徑輸送系統(tǒng)15年療效驗(yàn)證植入患者數(shù)超過(guò)100,000下腔靜脈濾器Ti GreenfieldSS GreenfieldTrap/OptEaseGunther Tuli

33、pSimon NitinolVena TechVena Tech LPBirds Nest 管腔橫截面濾器設(shè)計(jì) & 材料品牌設(shè)計(jì)材料SS Greenfield 24 Fr錐形不銹鋼SS Greenfield 12 Fr錐形不銹鋼Ti Greenfield錐形Beta3 鈦Birds Nest網(wǎng)狀不銹鋼SNF/RNF錐形/圓頂鎳鈦合金Vena Tech錐形Phynox合金Vena Tech LP錐形Phynox合金Gunther Tulip錐形Egiloy合金TrapEase/OptEase雙錐體形鎳鈦合金輸送系統(tǒng)直徑品牌內(nèi)徑外徑SS Greenfield 24 Fr2429.5SS Greenfield 12 Fr1215Ti Greenfield1215Bird