營(yíng)養(yǎng)性VitD缺乏性佝僂病

1、營(yíng)養(yǎng)性VitD缺乏性佝僂病 一、營(yíng)養(yǎng)性維生素D缺乏性 佝僂病 二、營(yíng)養(yǎng)性維生素D缺乏性 手足搐搦癥課時(shí)安排：2學(xué)時(shí)教學(xué)課型：理論課教學(xué)目的要求掌握：臨床表現(xiàn)、診斷、治療原則熟悉：病理生理、并發(fā)癥了解：病因、病理、預(yù)后教學(xué)重點(diǎn)與教學(xué)難點(diǎn) 重點(diǎn)：臨床表現(xiàn)、診斷、治療、預(yù)防 難點(diǎn)：鑒別診斷教學(xué)方法：課堂講授教學(xué)手段：多媒體 一、營(yíng)養(yǎng)性維生素D缺乏性 佝僂病 二、營(yíng)養(yǎng)性維生素D缺乏性 手足搐搦癥（一）概述定義： 營(yíng)養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂病是指由于兒童體內(nèi)維生素D不足使鈣、磷代謝紊亂，產(chǎn)生的一種以骨骼病變?yōu)樘卣鞯娜砺誀I(yíng)養(yǎng)性疾病。 典型的表現(xiàn)是生長(zhǎng)著的長(zhǎng)骨干骺端和骨組織礦化不全，維生素D不足使成熟骨礦

2、化不全，則表現(xiàn)為骨質(zhì)軟化癥，長(zhǎng)骨與生長(zhǎng)板同時(shí)受損。（一）概述佝僂病雖然很少直接危害生命，但因其發(fā)病緩慢而不被重視，一旦發(fā)現(xiàn)明顯癥狀后，機(jī)體抵抗力已很低，容易并發(fā)肺炎、腹瀉。佝僂病患兒如并發(fā)腹瀉、肺炎，則病情重，病程長(zhǎng)，病死率高。特別是胸部骨骼的改變，極大地影響了孩子的心肺功能。嚴(yán)重的佝僂病還會(huì)影響運(yùn)動(dòng)功能的發(fā)育，如坐、立、走等。運(yùn)動(dòng)的發(fā)育時(shí)間都可推遲，或已經(jīng)會(huì)的動(dòng)作因患此病而使活動(dòng)能力減退。因此，佝僂病對(duì)兒童的心身健康的影響是極大的。（一）概述佝僂病與貧血、肺炎、腹瀉已被列為兒童四大疾病需要加以防治的。 發(fā)病情況年齡：嬰幼兒是高危人群，特別是 小嬰兒，生 長(zhǎng)快、戶外活動(dòng)少。地區(qū)：北方患病率高于

3、南方。流行現(xiàn)狀：近年來(lái)，隨社會(huì)經(jīng)濟(jì)文化水平的提高，我國(guó)營(yíng)養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂病發(fā)病率逐年降低，病情趨于輕度。（二）維生素D的來(lái)源和調(diào)節(jié)日光皮膚合成出生VitD來(lái)源天然食物2周含量少主要來(lái)源食物VitD的含量母乳 1 g /L牛奶 0.51g /L蛋 1.75 g /100gg /100g強(qiáng)化食物VitD含量AD強(qiáng)化奶 15 g /L ( 9.75g /660ml)嬰兒配方奶 1 0g /100g （758ml）奶米粉 1 0g /100g（4g /40（gd）* Vit D 1 g = 40IU Vitamin D Metabolism & Mineral Homeostasis25-OHD

4、24,25 (OH)2D1,25 (OH)2DCa PPTHVitD2UVLVitD37-DHCCVitD營(yíng)養(yǎng)的評(píng)價(jià)正常含量 25-OHD 11ng/ml60ng/ml 1, 25-(OH)2D 2549pg/ml血 清 25-OHD濃度較穩(wěn)定，可反映體內(nèi)維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況VitD2,3自身反饋?zhàn)陨矸答乂itD的調(diào)節(jié)25-(OH)D31,25-(OH)2D3低血鈣VitD2,325-(OH)D3VitD的調(diào)節(jié)+PTH低血磷1,25-(OH)2D3 1,25-(OH)2D3 VitD的調(diào)節(jié)高血鈣VitD2,325-(OH)D3VitD的調(diào)節(jié)高血磷+CT（三）病因圍生期維生素D不足：母妊娠期 缺乏，

5、早產(chǎn)，雙胎等。日照不足：紫外線不能透過(guò)玻璃，嬰幼兒被長(zhǎng)期過(guò)多留在室內(nèi)活動(dòng)，戶外活動(dòng)少，使內(nèi)源性維生素D生成不足；大氣污染如煙霧、塵埃等可吸收部分紫外線；氣候季節(jié)的影響如冬季日照短，紫外線較弱，也可影響部分內(nèi)源性維生素D的生成。（三）病因生長(zhǎng)速度快，需要量增加：如早產(chǎn)或雙胎生后生長(zhǎng)發(fā)育快，需要維生素D多而體內(nèi)貯存量不足；嬰兒早期生長(zhǎng)速度較快，也易發(fā)生佝僂病。維生素D攝入不足：天然食物中含維生素D少，即使純母乳喂養(yǎng)嬰兒若戶外活動(dòng)少亦易患佝僂病。（三）病因疾病因素：胃腸道或肝膽疾病影響維生素D吸收，肝、腎嚴(yán)重?fù)p害可致維生素D羥化障礙，1,25-(OH)2D3生成不足而引起佝僂病。藥物影響：抗驚厥藥可

6、使肝細(xì)胞微粒體的氧化酶系統(tǒng)活性增加，使維生素D分解增加。（四）發(fā)病機(jī)理小腸Ca、P吸收PTH調(diào)節(jié)遲鈍，PTH低血鈣不能恢復(fù) 繼續(xù) 手足搐搦（Tetany）PTH破骨細(xì)胞 作用骨重吸收血鈣恢復(fù) 骨軟化成骨細(xì)胞代償增生（肥大軟骨細(xì)胞凋亡 ） 骨樣組織堆積（Rickets）腎重吸收P低血磷細(xì)胞外液(Ca、P濃度不足)骨正常礦化受阻VitD血鈣病理變化 骨的正常生長(zhǎng)有軟骨成骨和膜性成骨。軟骨成骨使長(zhǎng)骨增長(zhǎng)；膜性成骨使骨增厚、增粗。 成骨細(xì)胞代償性增殖過(guò)度，分泌的骨基質(zhì)也增多，但卻不能礦化，因此造成骨樣組織的堆積。如果骨樣組織堆積在長(zhǎng)骨干骺端，受重力壓迫則向兩側(cè)膨出，形成臨床上的手、足鐲、肋骨串珠；在扁

7、骨如顱骨則形成方顱。 膜性成骨也受影響，在骨干造成骨質(zhì)疏松，在扁骨如顱骨則形成顱骨軟化。 骨骺骨松質(zhì)骺板骨膜骨皮質(zhì)基質(zhì)成骨細(xì)胞皮質(zhì)增殖層肥大層退化層正常骨干骺端生長(zhǎng)板模式圖長(zhǎng)骨干骺端病理改變正常VitD缺乏鈣化骨小梁類骨質(zhì)（五）臨床表現(xiàn)多見(jiàn)于嬰幼兒，特別是小嬰兒。主要表現(xiàn)在生長(zhǎng)最快部位的骨骼改變，并可影響肌肉發(fā)育及神經(jīng)興奮性的改變。因此年齡不同，臨床表現(xiàn)也不同。佝僂病的骨骼改變常在維生素D缺乏一段時(shí)間后出現(xiàn)，圍生期維生素D不足的嬰兒佝僂病出現(xiàn)較早。兒童期發(fā)生佝僂病的較少。兒童期發(fā)生佝僂病的較少。重癥佝僂病患兒還可有消化和心肺功能障礙并可影響行為發(fā)育和免疫功能。佝僂病在臨床上可分為初期、激期、恢

8、復(fù)期和后遺癥期。臨床表現(xiàn)初期（早期）多見(jiàn)于6月以內(nèi)，特別是3個(gè)月以內(nèi)的小嬰兒。主要表現(xiàn)為神經(jīng)精神癥狀，如易激惹、煩躁、睡眠不安、夜間啼哭、多汗，但這些并非佝僂病的特異癥狀，診斷時(shí)要結(jié)合日光照射不足及維生素D缺乏的病史綜合考慮。佝僂病的多汗癥狀與季節(jié)和室溫?zé)o關(guān)，尤其是頭部，因汗液刺激皮膚發(fā)癢，患常搖頭磨擦枕部，出現(xiàn)枕禿，但枕禿也不是佝僂病的特異癥狀。臨床表現(xiàn)初期（早期）這個(gè)時(shí)期常常無(wú)骨骼病變，血生化改變： 血清25-(OH)D下降 PTH升高 血鈣下降、血磷降低 堿性磷酸酶正?；蛏愿遆線：正?；蜮}化線稍模糊枕 禿環(huán) 禿臨床表現(xiàn)激期（活動(dòng)期）神經(jīng)興奮性增高+典型的骨骼改變3-6個(gè)月：顱骨軟化，乒乓

9、球感 7-8個(gè)月：方顱，“方盒樣” (從上向下看)1歲左右：胸廓畸形，如佝僂病串珠、雞胸、漏斗胸、郝氏溝；手、腳鐲1歲以后：骨質(zhì)軟化與肌肉關(guān)節(jié)松弛，膝內(nèi)翻(“O”型)或膝外翻(“X”型)其它：全身肌肉松弛、蛙腹、重癥腦發(fā)育受累顱骨軟化方 顱方顱郝氏溝肋骨串珠雞 胸漏斗胸佝僂病手鐲佝僂病腳鐲O型腿X型腿蛙狀腹圓背雞胸赫氏溝O型腿（膝內(nèi)翻）X型腿（膝外翻）臨床表現(xiàn)激期（活動(dòng)期）血生化改變： 血清25-(OH)D顯著下降 PTH顯著升高 血鈣稍低 血磷顯著降低 堿性磷酸酶顯著升高臨床表現(xiàn)激期（活動(dòng)期）X線： 長(zhǎng)骨鈣化帶消失 干骺端呈毛刷樣、杯口狀改變 骨骺軟骨盤增寬（2mm） 骨質(zhì)稀疏，骨皮質(zhì)變薄

10、可有骨干彎曲畸形或青枝骨折正常上肢長(zhǎng)骨X線佝僂病上肢長(zhǎng)骨X線X線長(zhǎng)骨片 骨骺端鈣化帶消失，呈杯口狀、毛刷樣改變，骨骺軟骨帶增寬正常下肢長(zhǎng)骨X線佝僂病下肢長(zhǎng)骨X線臨床表現(xiàn)恢復(fù)期患兒經(jīng)過(guò)治療和日光照射后，臨床癥狀和體征逐漸減輕、消失，精神活潑，肌張力逐漸恢復(fù)正常。血鈣磷數(shù)日內(nèi)即可恢復(fù)正常，堿性磷酸酶約需12個(gè)月降至正常。骨骼X線片23周后改善，出現(xiàn)不規(guī)則的鈣化線，以后鈣化帶致密增厚，骨骺軟骨盤逐漸恢復(fù)正常。12d18d29d逐漸恢復(fù)正常恢復(fù)正常臨床表現(xiàn)后遺癥期多見(jiàn)于2歲以后小兒活動(dòng)期癥狀消失，重癥佝僂病患兒可殘留不同程度的骨骼畸形和運(yùn)動(dòng)功能的障礙，輕中度佝僂病治療后很少留有骨骼改變。此期血生化正常

11、，X線檢查骨骼干骺端病變消失。 膝內(nèi)翻畸形膝外翻畸形（六）診斷早期診斷，及時(shí)治療，避免發(fā)生骨骼畸形。正確的診斷必須依據(jù)有維生素D缺乏的病因，佝僂病的臨床癥狀和體征，結(jié)合血生化改變及骨骼X線檢查做出診斷。應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期患兒骨骼改變不明顯，多汗、煩躁、夜驚等神經(jīng)精神癥狀無(wú)特異性，需結(jié)合患兒年齡、季節(jié)、病史及相關(guān)檢查做出綜合判斷。（六）診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”：血生化與骨骼X線檢查。 ALP由成骨細(xì)胞分泌，是反映骨鈣代謝障礙的重要生化指標(biāo)。血清25-(OH)D3水平測(cè)定為最可靠的診斷斷標(biāo)準(zhǔn)，血清25-(OH)D3在早期明顯降低。 （1）粘多糖?。赫扯嗵谴x異常，頭大、頭型異常、下肢畸形、脊柱畸形。 1、與佝僂病類

12、似的表現(xiàn)和體征的鑒別（七）鑒別診斷（2）軟骨發(fā)育不良：頭大、前額突出 （3）腦積水：前囟進(jìn)行性增大 （1）低磷抗維生素D性佝僂?。河址Q家族性低血磷性佝僂病，與維生素D代謝無(wú)關(guān)，是X染色體顯性遺傳病多認(rèn)為本病是由腸及腎小管上皮細(xì)胞對(duì)磷吸收轉(zhuǎn)運(yùn)原發(fā)性缺隱所致多在12歲發(fā)病主要特點(diǎn)為重癥佝僂病，骨痛，生長(zhǎng)緩慢，低血磷，高尿磷用一般劑量維生素D治療無(wú)效 2、與佝僂病體征相同而病因不同的鑒別（2）遠(yuǎn)端腎小管酸中毒性佝僂病：分為近端型與遠(yuǎn)端型。近端腎小管HCO重吸收障礙，遠(yuǎn)端腎小管排泌氫離子障礙，以致產(chǎn)生高氯性酸中毒并影響到腎小管中鈣、鉀、磷的吸收。有家族史。表現(xiàn)多飲，多尿，酸中毒，生長(zhǎng)遲緩，呼吸急促，煩

13、渴多尿及骨軟化，易感染，佝僂病體征，低血鉀表現(xiàn)及高尿鈣。病久可有腎鈣化結(jié)石及反復(fù)泌尿系感染。小劑量維生素 D和枸櫞酸鹽合劑治療有效 （3）維生素D依賴性佝僂病常染色體隱性遺傳病，多有家族史。為腎小管1-羥化酶缺陷。發(fā)病多在1歲以內(nèi)，可有肌乏力，抽搐，發(fā)病緩者可在成人期出現(xiàn)。除佝僂病改變外，血清 25-(OH)D正常，甲狀旁腺素（PTH）增高，尿磷增高，有氨基酸尿。用大劑量維生素D治療反應(yīng)好，用藥后佝僂病可修復(fù)，但要終身維持。（4）腎性佝僂病由于先天或后天性腎疾患引起腎功能不全，出現(xiàn)繼發(fā)性1-羥化酶缺乏，導(dǎo)致1，25-(OH)D生成減少而發(fā)病。由于血磷高，血鈣低，繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)?？沙霈F(xiàn)佝僂

14、病、骨軟化癥、纖維性骨炎及腎軟組織鈣化，多伴有酸中毒。骨X射線檢查可見(jiàn)骨普遍脫鈣，骨骺端呈典型的佝僂病改變。血鈣雖低，但很少見(jiàn)手足搐搦癥，因酸中毒及低蛋白血癥使離子鈣維持一定水平。一般劑量的維生素D治療無(wú)效。（5）肝性佝僂?。郝愿尾r(shí)膽汁分泌減少，肝功能差，維生素D在肝臟不能轉(zhuǎn)化為25-(OH)D，因此1，25-(OH)D生成減少，引起佝僂病除佝僂病體征外，有肝病史及癥狀用一般治療量的維生素D無(wú)效病史：無(wú)佝僂病的高危因素。體征：其他部分長(zhǎng)骨干骺端無(wú)骨樣組織堆積的表現(xiàn)。體格檢查：一般好，生長(zhǎng)發(fā)育正常。牙萌出延遲：正常，遺傳性。前囟閉合延遲：正常，遺傳性。注意正常發(fā)育中的個(gè)體差異下肢生理性彎曲：

15、正常下肢發(fā)育過(guò)程（八）治療目的：控制活動(dòng)期、防止骨骼畸形原則：以口服為主（八）治 療方法：口服法：維生素D 50100g/日（2000 4000IU）， 或 1,25-(OH)2D3，1個(gè)月后改為預(yù)防量（400IU）；治療期間適當(dāng)補(bǔ)充適量的鈣，以利于骨的鈣化，但不宜過(guò)多以免影響鐵、鋅等礦物質(zhì)的吸收肌注法：當(dāng)重癥佝僂病有并發(fā)癥或無(wú)法口服者可大劑量肌注維生素D 20萬(wàn)30萬(wàn)IU一次，3個(gè)月后口服預(yù)防量。注射前需服用鈣劑3天，注射后仍服用鈣劑30天（八）治療常見(jiàn)制劑簡(jiǎn)介維生素AD滴劑：因?yàn)榫S生素A能促進(jìn)骨骼和牙齒的生長(zhǎng)發(fā)育，與維生素D有協(xié)同防治佝僂病的作用規(guī)格：維生素A與維生素D的比例是3：1，通常

16、每克含維生素A9000IU，含維生素D3000IU用法：每次1/6克，大約5滴，1次/天用于預(yù)防用藥（八）治療常見(jiàn)制劑簡(jiǎn)介維生素AD（膠囊型）規(guī)格：維生素A與維生素D的比例是3：1，不同廠家每粒的含量稍有不同，每粒膠囊含維生素A1500IU（1800IU、2100IU），含維生素D500IU（600IU、700IU）用法：每次1粒，1次/天可作為預(yù)防或治療用藥（八）治療常見(jiàn)制劑簡(jiǎn)介阿法迪三（阿法骨化醇）：是一種人工合成的活性維生素D3的前體，在肝內(nèi)25羥化酶的作用下生成1、25-二羥骨化醇而發(fā)揮藥理作用規(guī)格：粒用法：每次一粒，1次/天用于治療用藥，服用一個(gè)月后需遵醫(yī)囑用量，還可用于維生素D依賴

17、性佝僂?。ò耍┲委煶Ｒ?jiàn)制劑簡(jiǎn)介維生素D針劑：規(guī)格：20萬(wàn)IU用法：20萬(wàn)30萬(wàn)IU，1次肌注，每月復(fù)查1次，必要時(shí)可隔月肌注1次，共13次。注射前服用鈣劑3天，注射后仍服鈣劑共30天用于治療用藥 （八）治療鈣劑簡(jiǎn)介補(bǔ)鈣的原則：按元素鈣計(jì)算補(bǔ)鈣參考量03歲為100200mg/d，3歲以上為200300mg/d，青春期可加倍按結(jié)合鈣或化合鈣（即鈣鹽）計(jì)算的補(bǔ)鈣參考劑量03歲為12g/d, 3歲以上為23g/d，青春期可加倍（八）治療鈣劑簡(jiǎn)介碳酸鈣含量較高、吸收率較好且包含維生素D的鈣劑（碳酸鈣含量-維生素D 含量）：迪巧維D鈣咀嚼片（300mg100IU）凱斯立D咀嚼片（3500mg200IU）鈣

18、爾奇D300咀嚼片（300mg60IU）鈣爾奇D600片（600mg125IU）勁得鈣咀嚼片（300mg60IU）以上被推薦為兒童補(bǔ)鈣首選（九）預(yù)防措施孕婦應(yīng)多曬太陽(yáng)、飲食應(yīng)含有豐富的維生素D、鈣磷和蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。妊娠后期適量補(bǔ)充維生素D800IU/日 新生兒提倡母乳喂養(yǎng)；早產(chǎn)兒、低出生體重兒、雙胎兒生后2周開(kāi)始補(bǔ)充維生素D 800IU/d，3個(gè)月后改預(yù)防劑量足月兒生后2周開(kāi)始補(bǔ)充維生素D 400IU/d，直至2歲。生后23周可讓嬰兒堅(jiān)持戶外活動(dòng)，夏季陽(yáng)光充足，戶外活動(dòng)多，可暫停服用或減量；一般可不加服鈣劑注意事項(xiàng)概念的辨析維生素D缺乏與佝僂病是兩個(gè)不同的概念一是維生素D缺乏先于佝僂病的發(fā)

19、生，佝僂病是維生素D缺乏的最終階段二是研究表明維生素D不僅僅影響鈣磷代謝，而且具有廣泛的生理和病理作用，是維持人體健康、細(xì)胞生長(zhǎng)和發(fā)育必不可少的物質(zhì)，如影響免疫、神經(jīng)、生殖、內(nèi)分泌、上皮及毛發(fā)生長(zhǎng)等預(yù)防維生素D缺乏不僅僅能預(yù)防佝僂病，而且能預(yù)防與維生素D缺乏相關(guān)的疾病，有重要的臨床意義注意事項(xiàng)避免誤區(qū)佝僂病不是缺鈣，而是缺乏維生素D維生素D每日400IU能有效預(yù)防佝僂病的發(fā)生，而 400IU/d預(yù)防效果并不能相應(yīng)增加大劑量維生素D與治療效果無(wú)正比例關(guān)系，不縮短療程，與臨床分期無(wú)關(guān)；且大劑量維生素D治療缺乏可靠的指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)血中維生素D代謝產(chǎn)物的濃度、維生素D的毒性、高血鈣癥的發(fā)生以及遠(yuǎn)期后果，因

20、此大劑量治療應(yīng)有嚴(yán)格的適應(yīng)癥注意事項(xiàng)維生素A中毒維生素A過(guò)量會(huì)降低細(xì)胞膜和溶酶體膜的穩(wěn)定性，導(dǎo)致細(xì)胞膜受損，引起皮膚、骨骼、腦、肝等多臟器組織病變。腦受損可致顱壓增高；骨組織變性引起骨質(zhì)吸收、變形、骨膜下新骨形成；血鈣、尿鈣上升；肝組織受損引起肝臟腫大，肝功能改變。注意事項(xiàng)維生素A中毒急性維生素A過(guò)多癥：兒童一次劑量超過(guò)30萬(wàn)IU即可能發(fā)生臨床表現(xiàn)在攝入后68小時(shí)，至多在12天內(nèi)出現(xiàn)主要有嗜睡或過(guò)度興奮，頭痛、嘔吐等顱高壓癥狀腦脊液檢查壓力增高，細(xì)胞數(shù)正常，蛋白質(zhì)偏低，糖正常血漿維生素A水平劇增，可達(dá)500ug/L以上（正常成人100300ug/L 注意事項(xiàng)維生素A中毒慢性維生素A過(guò)多癥：多因

21、不遵醫(yī)囑長(zhǎng)期攝入過(guò)量維生素A制劑引起嬰幼兒每天攝入5萬(wàn)10萬(wàn)IU，超過(guò)6個(gè)月即可引起慢性中毒，也有報(bào)道每天僅服萬(wàn)IU，一個(gè)月即出現(xiàn)中毒癥狀首先出現(xiàn)的常常是胃納減退，體重下降，偶爾有皮膚干燥、脫屑、皸裂、毛發(fā)干枯、脫發(fā)、齒齦紅腫、唇干裂和鼻出血等皮膚粘膜損傷現(xiàn)象；長(zhǎng)骨肌肉連接處疼痛伴腫脹腦脊液檢查可有壓力增高肝功能檢查可出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肝硬化表現(xiàn)血鈣和尿鈣可升高注意事項(xiàng)維生素A中毒維生素A過(guò)多癥一旦確診，應(yīng)立即停止服用維生素A制劑和含維生素A的食物急性維生素A過(guò)多癥的癥狀一般在12周內(nèi)消失，骨骼改變也逐漸恢復(fù)，但較緩慢，約需23個(gè)月一般不需其他治療顱高壓引起的反復(fù)嘔吐以及由此發(fā)生的水

22、和電解質(zhì)紊亂應(yīng)給與對(duì)癥治療本病預(yù)后良好，個(gè)別病程長(zhǎng)病情嚴(yán)重者可留下身材矮小后遺癥注意事項(xiàng)維生素D中毒多因以下原因引起：短期內(nèi)多次給以大劑量維生素D治療佝僂病預(yù)防量過(guò)大，每日攝入維生素D過(guò)多，或大劑量維生素D數(shù)月內(nèi)反復(fù)肌注誤將其它骨骼代謝性疾病或內(nèi)分泌疾病診為佝僂病而長(zhǎng)期大劑量攝入維生素D注意事項(xiàng)維生素D中毒維生素D中毒劑量個(gè)體差異大一般，小兒每日服用2萬(wàn)IU5萬(wàn)IU（5001250ug），或每日2000IU/kg（50ug/kg），連續(xù)數(shù)周或數(shù)月即可發(fā)生中毒敏感小兒每日4000IU（100ug），連續(xù)13個(gè)月即可中毒注意事項(xiàng)維生素D中毒早期癥狀為厭食、惡心、倦怠、煩躁不安、低熱、嘔吐、頑固性便

23、秘，體重下降重癥可出現(xiàn)驚厥、血壓升高、心律不齊、煩渴、尿頻、夜尿，甚至脫水、酸中毒尿中出現(xiàn)蛋白質(zhì)、紅細(xì)胞、管型等改變，隨即發(fā)生慢性腎功能衰竭注意事項(xiàng)維生素D中毒疑維生素D過(guò)量中毒即應(yīng)立即停服維生素D血鈣過(guò)高應(yīng)限制鈣的攝入，包括減少富含鈣的食物攝入加速鈣的排泄，可口服氫氧化鋁或依地酸二鈉減少腸鈣的吸收，使鈣從腸道排出口服潑尼松抑制腸內(nèi)鈣結(jié)合蛋白的生成而降低腸鈣的吸收維持水電解質(zhì)平衡注意事項(xiàng)補(bǔ)鈣若補(bǔ)鈣采取一日34次用法，最好是在飯后服用，以減少食物對(duì)鈣元素的吸收若是選用含鈣量高的制劑，采用每天一次的用法，則以每晚臨睡前服用為最佳，因人的血鈣水平在后半夜及清晨最低，臨睡前服用可以使鈣劑得到更充分的吸

24、收和利用補(bǔ)鈣宜間斷服用，有利于防止高鈣血癥，還應(yīng)注意是否有便秘的現(xiàn)象 一、營(yíng)養(yǎng)性維生素D缺乏性 佝僂病 二、營(yíng)養(yǎng)性維生素D缺乏性 手足搐搦癥 維生素D缺乏性手足搐搦癥是維生素D缺乏性佝僂病的伴發(fā)癥狀之一，多見(jiàn)6月以內(nèi)的小嬰兒。目前因預(yù)防維生素D缺乏工作的普遍開(kāi)展，維生素D缺乏性手足搐搦癥已較少發(fā)生。 （一）概述（二）發(fā)病機(jī)理小腸Ca、P吸收PTH調(diào)節(jié)遲鈍，PTH低血鈣不能恢復(fù) 繼續(xù) 手足搐搦（Tetany）PTH破骨細(xì)胞 作用骨重吸收血鈣恢復(fù) 骨軟化成骨細(xì)胞代償增生（肥大軟骨細(xì)胞凋亡 ） 骨樣組織堆積（Rickets）腎重吸收P低血磷細(xì)胞外液(Ca、P濃度不足)骨正常礦化受阻VitD血鈣正?？?/p>

25、血Ca 2.6 mmol/L 游離Ca2 1.25 mmol/L維生素D缺乏時(shí)，血鈣下降而甲狀旁腺不能代償性分泌物增加；血鈣繼續(xù)降低，神經(jīng)肌肉興奮性增高，出現(xiàn)抽搐?？傃} 游離Ca2 （三）臨床表現(xiàn) 隱匿型表現(xiàn) 典型手足搐搦癥狀隱匿型表現(xiàn)陶瑟征 Trousseau sign （+） 腓反射 Peroneal sign （+）面神經(jīng)征 Chvosteks sign（+） 典型手足搐搦癥狀驚厥喉痙攣手足搐搦程度不等的活動(dòng)期佝僂病的表現(xiàn) 同時(shí)存在甲狀旁腺功能亢進(jìn)所產(chǎn)生的佝僂病的表現(xiàn)和甲狀旁腺功能低下的低血鈣的臨床表現(xiàn)?？傃狢a 游離Ca2 1.0 mmol/L1、臨床表現(xiàn) 2、總血鈣 鈣離子 1.0

26、 mmol/L（四）診斷鑒別診斷:1、其他無(wú)熱驚厥性疾病 低血糖癥：血糖 2.2 mmol/L 低血鎂癥：血鎂 0.58 mmol/L 嬰兒痙攣癥：腦電圖有高輻異常節(jié)律 原發(fā)性甲狀旁腺功能減退：血磷高，血鈣低2、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染3、急性喉炎2. Ca劑：靜脈緩?fù)疲ㄎ澹┲委?.急救：給氧 保持呼吸道通暢 止驚或控制喉痙攣3. VitD制劑同步應(yīng)試指南一、名詞解釋 先天性佝僂?。褐改赣H患嚴(yán)重軟骨病，或孕婦食物中維生素D明顯不足，導(dǎo)致母親體內(nèi)維生素D極度缺乏，于新生兒期即可見(jiàn)典型癥狀：前囟甚大，骨縫增寬與后囟相連，常伴低鈣驚厥，稱先天性佝僂病。二、填空題 佝僂病在臨床上分為初期、激期、恢復(fù)期、后遺癥期。三、選擇題1. 下列維生素D中哪種活性最強(qiáng)： C 羥膽骨化醇 C.1，25二羥膽骨化醇 D.24，25二羥化醇 E.以上都不是2. 佝僂病的發(fā)病機(jī)制，下述哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的： B D. 腸道鈣磷吸收減少 E.血磷降低 3. 佝僂病顱骨軟化多發(fā)生于下述哪項(xiàng)年齡小兒