抗甲狀腺藥物治療

1、關(guān)于抗甲狀腺藥物的治療第一張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月甲亢治療的主要目的在于降低血中甲狀腺激素TH的濃度，重新建立正常的機(jī)體代謝狀態(tài)?？辜谞钕偎幬顰TD主要通過抑制甲狀腺細(xì)胞中的過氧化物酶，使被攝入甲狀腺細(xì)胞的碘不能被活化，從而抑制甲狀腺激素合成。 第二張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 ATD主要為硫脲類衍生物 嘧啶類 咪唑類 PTU MTU 甲亢平 他巴唑 目前國內(nèi)使用最多的是PTU和他巴唑 藥物種類第三張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月適應(yīng)癥 青少年及兒童患者輕中度甲亢妊娠婦女甲狀腺次全切除術(shù)后復(fù)發(fā)又不適用131I治療者甲亢伴嚴(yán)重突眼者手術(shù)前或放射性131I

2、治療前準(zhǔn)備患嚴(yán)重器質(zhì)性疾病如嚴(yán)重心臟病不能手術(shù)者 第四張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月劑量與療程 治療總療程至少為2年大致可分為三個(gè)階段初治階段 減量階段 維持階段 第五張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月初治階段 癥狀嚴(yán)重或甲狀腺腫大明顯 劑量應(yīng)偏大癥狀較輕 TGAb和TMAb滴度極高 突眼 明顯及合并妊娠者 劑量應(yīng)偏小 他巴唑 2045mg/d PTU 200450mg/d 分23次服用 第六張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月為13月 癥狀常于23周開始緩解若服藥3月癥狀仍無改善應(yīng)考慮加大劑量并檢查有無干擾因素 初治階段第七張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月

3、多食 多汗 煩躁等癥狀明顯改善甲狀腺開始縮小 頸部雜音減弱T3 T4均降至臨界范圍；靜臥時(shí)心率穩(wěn)定在80次/分左右 能否進(jìn)入減量階段?第八張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月減量階段 可將藥物劑量減少1/3 觀察24周若病情穩(wěn)定則再遞減1/3減量不能過急 當(dāng)癥狀出現(xiàn)反跳時(shí)應(yīng)適當(dāng)回增劑量并穩(wěn)定24周第九張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月經(jīng)13月減量后若病情仍保持穩(wěn)定便可進(jìn)入維持量階段 第十張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 能否進(jìn)入維持量階段？ 甲亢癥狀及體征基本恢復(fù)正常在停用B阻滯劑的情況下心率能降 至80次/分以下并穩(wěn)定至少2周T3、T4在正常范圍超敏TSH上升至正常范

4、圍 第十一張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月維持階段 劑量因人異當(dāng)減至某一劑量不能再減時(shí)即為其維持劑量多數(shù)為他巴唑2.55mg/d (PTU2550mg/d) 維持階段至少1年第十二張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月停藥條件 各種癥狀體征消失病情穩(wěn)定至少達(dá)1年T3 T4 超敏TSH等指標(biāo)完全恢復(fù)正常至少達(dá)1年至少連續(xù)兩次TRAb檢測(cè)陰性 間隔期36個(gè)月所需維持劑量他巴唑 5 mg/d (PTU50mg/d) 第十三張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月整個(gè)用藥過程中每隔23月應(yīng)復(fù)查T3 T4 TSH水平 除判斷療效外 還可防止藥物性甲減開始治療前及治療過程中應(yīng)復(fù)查血象和肝功

5、能對(duì)伴有各種并發(fā)癥者須根據(jù)具體病情綜合治療 注意事項(xiàng)第十四張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月藥物副反應(yīng) 最常見的副反應(yīng)為皮疹肝臟損害粒細(xì)胞減少或缺乏癥以粒細(xì)胞缺乏癥最易漏診 危害最大白細(xì)胞減少最常見第十五張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月藥物副反應(yīng) 國內(nèi)對(duì)1256例病人回顧性研究 總副作用發(fā)生率14.3% 發(fā)生率 他巴唑33% 甲亢平61% PTU 6% 皮膚反應(yīng)最常見（皮疹 瘙癢5.6% 脫發(fā)4.1%） 關(guān)節(jié)痛較少見（1.6%） 胃腸道不適（0.9%） 肝臟損害（0.8%） 神經(jīng)痛（0.7%） 白細(xì)胞減少（0.4%） 血小板減少（0.2%） 粒細(xì)胞缺乏 （0.14%）和全血細(xì)

6、胞減少（0.07%） 第十六張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月藥物副反應(yīng) 巴西 389例Graves 病的研究副作用發(fā)生有劑量依賴性發(fā)生率為16.7%粒細(xì)胞缺乏有4例（他巴唑1.1% PTU 0.8%）嚴(yán)重肝損害5例（他巴唑0.4% PTU 3% 有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異） 第十七張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月藥物副反應(yīng) 對(duì)1256例病人回顧性研究副作用多出現(xiàn)在治療開始階段50%發(fā)生在治療后第一個(gè)月70%在三個(gè)月內(nèi)90%在6個(gè)月內(nèi)第十八張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月治療開始812周內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密觀察白細(xì)胞變 化 每周至少復(fù)查1次如白細(xì)胞總數(shù)少于3000/uL 或中性粒細(xì)胞 少于1

7、500/uL時(shí) 應(yīng)停藥后觀察 同時(shí)用升 白細(xì)胞藥物出現(xiàn)咽痛和高熱應(yīng)警惕粒細(xì)胞缺乏白細(xì)胞減少癥第十九張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月在初治階段可出現(xiàn)各種不同類型 皮疹 輕微 一般不需停藥 可同服抗過敏藥如有嚴(yán)重剝脫性皮炎需立即停藥 并及早使用糖皮質(zhì)激素 皮疹與剝脫性皮炎第二十張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月較少見 包括關(guān)節(jié)炎 肌痛 神經(jīng)炎 眩暈 血小板減少 膽汁淤積性肝炎 脫發(fā) 毛發(fā)色素異常 味覺喪失 淋巴結(jié)和唾液腺腫大 浮腫 結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎 狼瘡樣綜合征 中毒性精神病等 其它毒副性反應(yīng)第二十一張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月其它輔助藥物的治療 -受體阻滯劑 甲狀腺

8、素片 地塞米松 碳酸鋰 第二十二張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月-受體阻滯劑是甲亢治療中應(yīng)用最廣泛的輔助藥物能有效控制心血管癥狀 阻止外周血 中T4向T3轉(zhuǎn)化其中心得安和倍他樂克最常用第二十三張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月-受體阻滯劑劑量應(yīng)根據(jù)患者心率調(diào)整心得安2090mg/d 倍他樂克25200mg/d 分次口服心得安不僅用于甲亢長(zhǎng)期輔助治療 還用于治療甲亢危象 甲狀腺術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)中應(yīng)激等第二十四張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月有爭(zhēng)議 出現(xiàn)藥物性甲減時(shí)必須使用在下列情況中應(yīng)考慮合并使用突眼明顯加重甲狀腺明顯腫大脛骨前粘液性水腫甲亢伴妊娠甲狀腺素片第二十五張，P

9、PT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月起初為L(zhǎng)-T4(優(yōu)甲樂) 25-50 ug/d以后根據(jù)病情相應(yīng)加減甲狀腺素片第二十六張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月能在短期內(nèi)迅速降低血中TH水平 顯著抑制外周血中T4向T3轉(zhuǎn)化目前國內(nèi)應(yīng)用較少用法2-8mg/d 分次口服 癥狀減輕后應(yīng)減量 地塞米松第二十七張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月能輕度抑制甲狀腺激素的釋放 有刺激骨髓生成粒細(xì)胞的作用每日0.51.0g 分3次給藥療效較弱 副作用較大近年很少使用 碳酸鋰第二十八張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月禁止長(zhǎng)期單獨(dú)用碘劑或與抗甲 狀腺藥物聯(lián)合治療甲亢目前碘劑僅在甲狀腺術(shù)前準(zhǔn)備 治療

10、甲亢危象時(shí)使用碘劑第二十九張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月甲亢的復(fù)發(fā) 第三十張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月甲亢復(fù)發(fā) 抗甲狀腺藥物最大的缺點(diǎn)是療程結(jié)束 后甲亢易復(fù)發(fā)用藥療程達(dá)3年的患者復(fù)發(fā)率仍在50 以上停藥后復(fù)發(fā)的平均間隔期為1年 療程越長(zhǎng) 甲亢的復(fù)發(fā)率越小 第三十一張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月甲亢復(fù)發(fā)如果沒有不良反應(yīng)或患者愿意繼續(xù)服藥 可采取較長(zhǎng)療程治療第三十二張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月甲亢復(fù)發(fā)常有誘因 如妊娠 過量服用含碘食物等甲亢復(fù)發(fā)第三十三張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月療程中TRAb不易轉(zhuǎn)陰或常有波動(dòng)者 復(fù)發(fā)率極高治療期間

11、病情不易控制 維持治療階段用藥劑量較大者伴有HLA-B5或DRW陽性者易復(fù)發(fā)對(duì)有上述情況者主張療程適當(dāng)延長(zhǎng) 與復(fù)發(fā)有關(guān)的因素第三十四張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月甲亢復(fù)發(fā)后如再用ATD治療 病情 仍可控制 但部分患者停藥后常又復(fù)發(fā) 處理 終身服藥 手術(shù) 放射性131I治療甲亢復(fù)發(fā)第三十五張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月甲亢治療中的特殊臨床問題第三十六張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月甲亢與肝功能異常甲亢與白細(xì)胞減少甲亢治療中的特殊臨床問題第三十七張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月甲亢與肝功能異常甲亢引起的肝功能異常 抗甲狀腺藥引起的肝損害甲亢同時(shí)合并其它肝

12、臟疾病第三十八張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月甲亢性肝病指甲亢引起的肝功能損害 肝臟腫大 和黃疸甲亢性肝病不包括甲亢并發(fā)病毒性 肝炎和藥物性肝損害等 發(fā)生率各家報(bào)道相差懸殊據(jù)臨床統(tǒng)計(jì) 約有36的甲亢患者有 不同程度的肝損害第三十九張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月甲亢性肝病甲亢引起肝功能異常和黃疸的機(jī)制較 復(fù)雜 目前尚不完全清楚過量的甲狀腺素對(duì)肝臟直接毒害作用 可有肝細(xì)胞型和膽汁瘀滯型兩種 第四十張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月甲亢性肝病發(fā)生機(jī)理（1）肝臟營養(yǎng)不良 甲亢時(shí)代謝率增高 營養(yǎng)物質(zhì)消耗過多 加之腹瀉 營養(yǎng)物質(zhì)吸收減少 造成肝臟營養(yǎng)物質(zhì)缺乏 使三大物質(zhì)及膽色

13、素代謝受損 從而使肝細(xì)胞變性 壞死及膽汁瘀積 第四十一張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月甲亢性肝病發(fā)生機(jī)理（2）肝臟相對(duì)缺氧 甲亢時(shí)肝臟各種代謝活躍 耗氧量增多 但肝血流量并不增加 造成肝臟相對(duì)缺氧 TH能增加肝細(xì)胞的氧耗 并對(duì)某些酶系統(tǒng)有直接作用 缺氧以致線粒體腫脹 肝細(xì)胞發(fā)生脂肪變性壞死 出現(xiàn)肝大及轉(zhuǎn)氨酶升高 第四十二張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月甲亢性肝病發(fā)生機(jī)理（3）心力衰竭 甲亢心并發(fā)CHF時(shí)肝靜脈瘀血和肝小葉中央壞死（4）血流動(dòng)力學(xué)改變 甲亢時(shí)血流加速 肝動(dòng)脈和門靜脈之間的 正常壓 力不易維持 肝小葉周圍血竇充血擴(kuò)張 造成肝小 葉壓迫性萎縮 導(dǎo)致黃疸及肝功能異常

14、 第四十三張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月甲亢性肝病發(fā)生機(jī)理（5）肝功能異常使TH轉(zhuǎn)化率降低 血中TH增加可進(jìn)一步損傷肝臟 （6）有感染或休克時(shí)可加重肝臟損害 第四十四張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月甲亢性肝病臨床表現(xiàn)除甲亢表現(xiàn)外 有肝病的癥狀及體征癥狀 乏力 納差 肝區(qū)痛 尿黃體征 肝大 有壓痛 可有脾大 皮膚鞏膜黃染實(shí)驗(yàn)室檢查 T3 T4 AST ALT ALP TBIL DBIL 升高第四十五張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月甲亢性肝病的處理以控制甲亢為主輔以保肝治療加用多種維生素第四十六張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月甲亢性肝病的處理抗甲亢藥減至原

15、來的1/22/3密切檢測(cè)肝功能甲亢控制后 肝功能可以恢復(fù)正常第四十七張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月甲亢性肝病的處理可用硫脲類抗甲狀腺藥 也可選用放射性131I治療如病人的黃疸表現(xiàn)嚴(yán)重 應(yīng)在其好轉(zhuǎn)后安排放射性131I治療第四十八張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月甲亢性肝病的處理若ALT 升高未排除或考慮與ATD有關(guān) 應(yīng)以他巴唑?yàn)槭走x如病人出現(xiàn)黃疸 應(yīng)選用PTU第四十九張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月抗甲狀腺藥引起的肝損害ATD致肝功能損害與機(jī)體異常反應(yīng)有關(guān)免疫介導(dǎo)或變態(tài)反應(yīng)可能在其中起重要作用研究認(rèn)為PTU在體內(nèi)形成的活性代謝產(chǎn)物具有肝細(xì)胞 毒性 可引起肝小葉壞死他

16、巴唑所致的肝損害以肝內(nèi)膽小管淤膽為主第五十張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月抗甲狀腺藥引起的肝損害國內(nèi)有人統(tǒng)計(jì)1998年1月至2000年4月896例甲亢病人用ATD治療 出現(xiàn)肝功能損害15例 其中應(yīng)用 PTU 4例 他巴唑11例 均發(fā)生在用藥后312周 6例是臨床型（有明顯的臨床癥狀） 其中伴黃疸4例9例為亞臨床型（無任何臨床癥狀）在復(fù)查肝功能能時(shí)發(fā)現(xiàn)第五十一張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月抗甲狀腺藥引起的肝損害巴西 389例Graves 病的研究嚴(yán)重肝損害5例（他巴唑0.4% PTU 3% 有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異）第五十二張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月抗甲狀腺藥引起的肝損

17、害ATD治療致肝功能損害早期或輕者可以無癥狀 僅在復(fù)查肝功能時(shí)發(fā)現(xiàn)重者可出現(xiàn)黃疸 納差 惡心 嘔吐 乏力 右上腹 不適在甲亢治療過程中 隨著甲亢控制 由它所引起 的各種癥狀應(yīng)逐漸好轉(zhuǎn) 若反而出現(xiàn)乏力加重時(shí) 應(yīng)警惕出現(xiàn)肝功能損害 第五十三張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月在甲亢治療前和治療過程中要檢查肝功能一旦發(fā)現(xiàn)肝功能損害應(yīng)立即停用ATD加用腎上腺皮質(zhì)激素保肝降酶藥物必要時(shí)改用同位素治療 抗甲狀腺藥引起的肝損害第五十四張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月甲亢同時(shí)合并其它肝臟疾病病史詢問 肝炎或酗酒史等體格檢查 肝掌 蜘蛛痣等實(shí)驗(yàn)室檢查 乙肝三對(duì) 肝炎系列 AFP 等影象學(xué)檢查 B

18、超 CT MR第五十五張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月甲亢與白細(xì)胞減少白細(xì)胞減少癥 外周血WBC總數(shù)持續(xù)低于4109L 最常見是由中性粒細(xì)胞減少所致粒細(xì)胞減少癥 中性粒細(xì)胞絕對(duì)值低于2.0109/L粒細(xì)胞缺乏癥 中性粒細(xì)胞絕對(duì)值低于0.5109/L 常伴有嚴(yán)重的難以控制的感染第五十六張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月原因不清楚 可能為多因素所致大量TH抑制骨髓正常造血功能 導(dǎo)致WBC減少甲亢患者體內(nèi)產(chǎn)生了針對(duì)WBC的抗體 導(dǎo)致 WBC破壞增多大量TH導(dǎo)致WBC的分布異常所致 甲亢所致白細(xì)胞減少第五十七張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月甲亢時(shí)WBC減少比較輕 多在 34109/L之間隨著甲亢的控制 基本都可恢復(fù)正常 不必要使用升白細(xì)胞藥物 可補(bǔ)充B族維生素甲亢所致白細(xì)胞減少第五十八張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月ATD所致WBC減少 不足1% 藥物的過敏反應(yīng) /毒性作用適當(dāng)減少ATD劑量 嚴(yán)重者須停藥 使用升白細(xì)胞藥物 （鯊肝醇 惠爾血）抗甲狀腺藥所致白細(xì)胞減少第五十九張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月保護(hù)隔離使用糖皮質(zhì)激素 給予抗生素治療