醫(yī)院感染管理制度

1、醫(yī)院感染管理制度目 錄 TOC o 1-3 h z u HYPERLINK l _Toc326247298 醫(yī)院感染管理制度 PAGEREF _Toc326247298 h 1 HYPERLINK l _Toc326247299 醫(yī)院感染管理組織各級(jí)人員工作職責(zé) PAGEREF _Toc326247299 h 1 HYPERLINK l _Toc326247300 醫(yī)院感染管理委員會(huì)例會(huì)制度 PAGEREF _Toc326247300 h 2 HYPERLINK l _Toc326247301 醫(yī)院感染登記、報(bào)告、統(tǒng)計(jì)制度 PAGEREF _Toc326247301 h 3 HYPERLINK

2、 l _Toc326247302 醫(yī)療廢棄物管理制度 PAGEREF _Toc326247302 h 3 HYPERLINK l _Toc326247303 傳染病管理制度 PAGEREF _Toc326247303 h 4 HYPERLINK l _Toc326247304 清潔衛(wèi)生制度 PAGEREF _Toc326247304 h 4 HYPERLINK l _Toc326247305 院內(nèi)感染監(jiān)控制度 PAGEREF _Toc326247305 h 5 HYPERLINK l _Toc326247306 抗菌藥物使用管理制度 PAGEREF _Toc326247306 h 5 HYPE

3、RLINK l _Toc326247307 一次性醫(yī)療用品管理制度 PAGEREF _Toc326247307 h 6 HYPERLINK l _Toc326247308 控制院內(nèi)感染在職教育制度 PAGEREF _Toc326247308 h 6 HYPERLINK l _Toc326247309 病房醫(yī)院感染管理制度 PAGEREF _Toc326247309 h 7 HYPERLINK l _Toc326247310 門、急診醫(yī)院感染管理制度 PAGEREF _Toc326247310 h 7 HYPERLINK l _Toc326247311 手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度 PAGEREF _

4、Toc326247311 h 8 HYPERLINK l _Toc326247312 產(chǎn)嬰室隔離消毒制度 PAGEREF _Toc326247312 h 9 HYPERLINK l _Toc326247313 供給室醫(yī)院感染管理制度 PAGEREF _Toc326247313 h 10 HYPERLINK l _Toc326247314 重癥監(jiān)護(hù)室ICU隔離消毒制度 PAGEREF _Toc326247314 h 10 HYPERLINK l _Toc326247315 治療室、處置室、換藥室、注射室隔離消毒制度 PAGEREF _Toc326247315 h 11 HYPERLINK l _

5、Toc326247316 口腔科隔離消毒制度 PAGEREF _Toc326247316 h 12 HYPERLINK l _Toc326247317 內(nèi)窺鏡室消毒滅菌制度 PAGEREF _Toc326247317 h 12 HYPERLINK l _Toc326247318 腸道門診隔離消毒制度 PAGEREF _Toc326247318 h 13 HYPERLINK l _Toc326247319 方案生育室隔離消毒制度 PAGEREF _Toc326247319 h 13 HYPERLINK l _Toc326247320 檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理制度 PAGEREF _Toc3262473

6、20 h 14 HYPERLINK l _Toc326247321 醫(yī)院感染突發(fā)事件故處理預(yù)案 PAGEREF _Toc326247321 h 15 HYPERLINK l _Toc326247322 醫(yī)院感染防護(hù)管理制度 PAGEREF _Toc326247322 h 15 HYPERLINK l _Toc326247323 銳器誤傷處理流程 PAGEREF _Toc326247323 h 16 HYPERLINK l _Toc326247324 預(yù)防和控制醫(yī)源性經(jīng)血液傳播疾病的措施 PAGEREF _Toc326247324 h 17 HYPERLINK l _Toc326247325 手

7、衛(wèi)生質(zhì)量監(jiān)管制度 PAGEREF _Toc326247325 h 17 HYPERLINK l _Toc326247326 醫(yī)院感染控制監(jiān)測(cè)指標(biāo) PAGEREF _Toc326247326 h 18 HYPERLINK l _Toc326247327 醫(yī)院各類物品消毒滅菌方法 PAGEREF _Toc326247327 h 20 HYPERLINK l _Toc326247328 醫(yī)院感染管理檢查考核制度 PAGEREF _Toc326247328 h 21 HYPERLINK l _Toc326247329 護(hù)工日常病區(qū)保潔、消毒工作制度 PAGEREF _Toc326247329 h 21

8、醫(yī)院感染管理制度1認(rèn)真貫徹執(zhí)行?中華人民共和國(guó)傳染病防治法?、?消毒管理方法?、?醫(yī)院感染管理方法?等規(guī)定，嚴(yán)格按照各項(xiàng)操作規(guī)程進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)，并做好自身防護(hù)工作。2建立健全醫(yī)院感染監(jiān)控組織，配備專兼職人員，并認(rèn)真履行職責(zé)。對(duì)醫(yī)務(wù)人員的消毒、隔離技術(shù)操作進(jìn)行定期考核和評(píng)價(jià)。3建立醫(yī)院感染控制的教育培訓(xùn)制度，定期對(duì)全院人員進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染的宣傳教育。建立特殊區(qū)域如手術(shù)室、消毒供給室、產(chǎn)房、嬰兒室、治療室保潔、消毒或無(wú)菌的監(jiān)控制度和措施，定期檢查。4定期對(duì)本院住院患者的醫(yī)院感染發(fā)病情況和流行病學(xué)進(jìn)行調(diào)查，計(jì)算罹患率，查找感染源、感染因素，制定、落實(shí)控制措施及分析調(diào)查資料，做好調(diào)查報(bào)告。5建立合理

9、使用抗菌藥物的管理方法，與藥劑科有方案地對(duì)臨床用藥進(jìn)行調(diào)查、分析，并提出建議。醫(yī)院感染管理組織各級(jí)人員工作職責(zé) 一、醫(yī)院感染管理委員會(huì)1根據(jù)醫(yī)院感染方面的法律法規(guī)及技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、標(biāo)準(zhǔn)，制定醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染規(guī)章制度并監(jiān)督實(shí)施。2根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對(duì)醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的根本標(biāo)準(zhǔn)、根本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見(jiàn)。3研究并確定醫(yī)院的重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。4研究并確定醫(yī)院感染管理工作方案，并對(duì)方案的實(shí)施進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)。5研究并確定醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)及出現(xiàn)不明確原因傳染性疾病或者特殊病原

10、體感染病例等事件的控制預(yù)案。6建立會(huì)議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問(wèn)題。7根據(jù)醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀配合藥事委員會(huì)提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見(jiàn)。 二、醫(yī)院感染管理專兼職人員：1對(duì)有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)。2對(duì)醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反響，針對(duì)問(wèn)題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施。3對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生情況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)或醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，并將有關(guān)醫(yī)院感染的各種監(jiān)測(cè)資料，按要求上報(bào)。4對(duì)醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無(wú)菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)。5對(duì)傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)。6對(duì)醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感

11、染的職業(yè)衛(wèi)生平安防護(hù)工作提供指導(dǎo)。7對(duì)醫(yī)院感染爆發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，及時(shí)提出控制措施、并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進(jìn)行處理。 8對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作。9參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作。10對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核。 三、臨床科室醫(yī)院感染管理小組 由科室主任、監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)兼組成，履行以下職責(zé)： 1.負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定管理制度并組織實(shí)施。2.對(duì)醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并采取有效防治措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例應(yīng)及時(shí)留取標(biāo)本，進(jìn)行病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)。積極治療病人，如

12、實(shí)填表報(bào)告。發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理部門并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)傳染病，按?傳染病防治法?的規(guī)定報(bào)告。3監(jiān)督檢查本科室抗生素使用情況。 4組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)。5進(jìn)行醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)教育，催促本科室人員執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，消毒隔離制度。6做好對(duì)衛(wèi)生員、配膳員、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。醫(yī)院感染管理委員會(huì)例會(huì)制度每半年召開一次感染管理委員會(huì)會(huì)議，學(xué)習(xí)貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度并監(jiān)督實(shí)施。根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對(duì)本院的新建、改建、重點(diǎn)科室建設(shè)的根本標(biāo)準(zhǔn)、根本設(shè)施和工作流程提出建議和意見(jiàn)。研究制定本院的醫(yī)

13、院感染管理工作方案，并對(duì)方案的實(shí)施進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)。研究確定醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及需要采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。研究制定本院發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件的控制預(yù)案。根據(jù)本院出現(xiàn)有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問(wèn)題，及時(shí)研究并協(xié)調(diào)解決。根據(jù)本院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會(huì)提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見(jiàn)。不定期研究和處理有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重要事宜。醫(yī)院感染登記、報(bào)告、統(tǒng)計(jì)制度認(rèn)真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部?醫(yī)院感染管理方法?，建立健全醫(yī)院感染病例的登記、報(bào)告、 分析、反響系統(tǒng)。對(duì)確定為傳染病的病

14、例，按?傳染病防治法?的有關(guān)規(guī)定及時(shí)報(bào)告和管理。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染爆發(fā)流行時(shí)，立即按規(guī)定逐級(jí)上報(bào)。臨床醫(yī)師要熟悉醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)醫(yī)院感染時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)生按規(guī)定填寫“醫(yī)院感染病例報(bào)告卡24小時(shí)內(nèi)報(bào)告感染管理辦公室。醫(yī)院感染管理部門不定期到病區(qū)進(jìn)行前瞻性調(diào)查，到病案室查閱病歷，收集、核實(shí)感染病例，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及可疑病例，進(jìn)行核實(shí)登記。發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)或爆發(fā)時(shí)，醫(yī)院感染管理部門應(yīng)立即深入臨床調(diào)查分析，采取有效控制措施，減少或杜絕感染的蔓延。同時(shí)上報(bào)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)并上報(bào)上級(jí)有關(guān)部門。醫(yī)院感染管理部門按規(guī)定將醫(yī)院感染各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)資料定期上報(bào)有關(guān)質(zhì)控部門。醫(yī)療廢棄物管理制度1醫(yī)院根據(jù)?醫(yī)療廢物分類目

15、錄?，對(duì)醫(yī)療廢物實(shí)施分類管理。2根據(jù)醫(yī)療廢物的類別，將醫(yī)療廢物分置于符合規(guī)定的包裝物或容器內(nèi)，統(tǒng)一標(biāo)識(shí)。3醫(yī)療廢物產(chǎn)生地點(diǎn)和存放地點(diǎn)應(yīng)有醫(yī)療廢物分類收集的示意圖或文字說(shuō)明。產(chǎn)生醫(yī)療廢物的科室和醫(yī)療廢物管理人員對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行稱重交接并在登記本上雙簽名。4后勤管理部門須派專人負(fù)責(zé)收集與運(yùn)送醫(yī)療廢物，按照規(guī)定時(shí)間和路線到各科室收集醫(yī)療廢物，并按規(guī)定的路線運(yùn)送至醫(yī)院指定的暫時(shí)貯存地點(diǎn)，統(tǒng)一處理。5運(yùn)送人員在運(yùn)送醫(yī)療廢物前，應(yīng)當(dāng)檢查包裝物或者容器的標(biāo)識(shí)、標(biāo)簽及封口是否符合要求，不得將不符合要求的醫(yī)療廢物運(yùn)送至?xí)簳r(shí)貯存地點(diǎn)。6運(yùn)送收集人員在收集、運(yùn)送醫(yī)療廢棄物時(shí)，應(yīng)當(dāng)防止包裝物或容器破損造成醫(yī)療廢物的流失

16、、泄露和擴(kuò)散，并防止醫(yī)療廢物直接接觸身體，必須做好自身防護(hù)。7每次運(yùn)送工作結(jié)束、醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)送出去后，及時(shí)對(duì)暫時(shí)貯存地點(diǎn)、設(shè)施、運(yùn)送工具進(jìn)行清潔和消毒處理。8對(duì)醫(yī)療產(chǎn)生的廢水、傳染病患者或者疑似傳染病患者的排泄物，按照有關(guān)規(guī)定嚴(yán)格消毒，到達(dá)國(guó)家規(guī)定的排放標(biāo)準(zhǔn)后，方可排入污水處理系統(tǒng)。9醫(yī)院感染管理部門對(duì)從事醫(yī)療廢物分類收集、運(yùn)送、暫時(shí)貯存、處置等工作的人員和管理人員進(jìn)行相關(guān)法律和專業(yè)技術(shù)、平安防護(hù)以及緊急處理等知識(shí)的培訓(xùn)，使之熟悉醫(yī)療廢物管理的規(guī)章制度、工作流程和各項(xiàng)工作要求。10發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄露、擴(kuò)散時(shí)，醫(yī)院感染管理部門應(yīng)立即組織有關(guān)部門、人員按照應(yīng)急方案，對(duì)發(fā)生現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行處理，防止或減少

17、對(duì)患者、醫(yī)務(wù)人員及環(huán)境的影響，必要時(shí)封鎖污染區(qū)域，以防擴(kuò)大污染，并及時(shí)向上級(jí)有關(guān)部門匯報(bào)。11醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療廢物的管理實(shí)施監(jiān)督。傳染病管理制度1不收治、不留觀明確診斷的傳染病病人。2腸道病患者應(yīng)到腸道門診就診。3嚴(yán)格控制疑似傳染病人的收治。4住院期間已經(jīng)確診的傳染病人，應(yīng)作如下處理：1屬病毒性肝炎、開放型肺結(jié)核病人等應(yīng)立即轉(zhuǎn)傳染病醫(yī)院治療。2屬細(xì)菌性痢疾、傷寒病人等應(yīng)盡量轉(zhuǎn)院，轉(zhuǎn)院確有困難者，可留在病區(qū)繼續(xù)治療，但必須做到：床位醫(yī)生當(dāng)日書面報(bào)告預(yù)防保健科。(準(zhǔn)確填寫傳染病報(bào)告卡)。下達(dá)床邊隔離醫(yī)囑，并掛床邊隔離標(biāo)示牌。固定專用體溫表，使用一次性輸液器、注射器。治療應(yīng)在病區(qū)其他病人之

18、后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)有保護(hù)性措施。糞便用漂白粉消毒處理。更換的被服用指定消毒液浸泡30分鐘。到達(dá)臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)前方可出院。對(duì)病人進(jìn)行衛(wèi)生宣教。清潔衛(wèi)生制度1醫(yī)院須保持清潔、優(yōu)美、舒適的工作環(huán)境，為臨床提供一流的醫(yī)療環(huán)境并有利于控制病原菌的傳播。2后勤部負(fù)責(zé)醫(yī)院環(huán)境的清潔工作，并根據(jù)不同要求，處理生物垃圾、醫(yī)療垃圾及生活垃圾。醫(yī)院?jiǎn)T工有義務(wù)保持環(huán)境的清潔。3清潔員負(fù)責(zé)清潔工作，不負(fù)責(zé)醫(yī)療用品及辦公文件的整理，使用者應(yīng)及時(shí)將醫(yī)療用品及辦公文件、辦公用品等擺放整齊。清潔員負(fù)責(zé)家具外表的清潔，抽屜及柜櫥內(nèi)由使用者自行清潔。4醫(yī)療儀器由使用人員負(fù)責(zé)清潔保養(yǎng)，消防器材由消防人員負(fù)責(zé)檢查、清潔。5運(yùn)送病人的工具(不

19、含救護(hù)車)由清潔員負(fù)責(zé)清洗。6各醫(yī)療科室的專業(yè)用具由科室負(fù)責(zé)清洗，其它公共衛(wèi)生由清潔員負(fù)責(zé)。7拖地、地板打臘、清潔公用衛(wèi)生間時(shí)，應(yīng)放上“正在清掃小心地滑的牌子。8清潔員在工作時(shí)不要將工具任意堆放，以至影響其他人員工作或引起道路堵塞，并不得任意撥去任何醫(yī)療器械或辦公室的電源插頭。9各種清潔劑、消毒劑必須妥善保管。各容器必須貼有標(biāo)簽及使用說(shuō)明，根據(jù)規(guī)定要求進(jìn)行稀釋；由醫(yī)院感染控制委員會(huì)指定消毒劑種類并經(jīng)常檢查是否在有效期內(nèi)，不同種類的清潔劑或消毒劑不得混合使用。10清潔工具須保持干凈，每天清洗。醫(yī)療用房使用的工具須每天消毒。清潔員工作時(shí)，不得隨意翻動(dòng)桌上的文件及醫(yī)療用品。清潔工作完畢，應(yīng)及時(shí)鎖門。

20、院內(nèi)感染監(jiān)控制度1醫(yī)院感染管理部門根據(jù)?醫(yī)院消毒技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)?中規(guī)定的監(jiān)測(cè)內(nèi)容，定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)并催促各科室做好隔離消毒工作。2醫(yī)院感染管理部門定期對(duì)院內(nèi)感控工作進(jìn)行催促檢查，尤其是對(duì)高?？剖业母綦x消毒工作進(jìn)行檢查監(jiān)測(cè)。3每月對(duì)壓力蒸汽滅菌效果、醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。4每半年對(duì)各科室使用的紫外線燈管檢測(cè)一次，對(duì)不符合要求的燈管進(jìn)行更換，對(duì)新購(gòu)進(jìn)的紫外線燈管通過(guò)檢測(cè)合格前方可使用。5對(duì)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果的區(qū)域和部門及時(shí)追蹤并催促改良。6建立健全醫(yī)院內(nèi)感染病例的登記報(bào)告制度，并按規(guī)定統(tǒng)計(jì)上報(bào)衛(wèi)生行政部門?？咕幬锸褂霉芾碇贫?醫(yī)院感染管理部門會(huì)同藥劑科定期對(duì)抗感染藥物使用情況進(jìn)行調(diào)查分析，開展抗感染藥物合

21、理使用的指導(dǎo)和咨詢，使抗感染藥物使用率控制在50%以下。2藥劑科應(yīng)定期統(tǒng)計(jì)各科抗感染藥物消耗量及使用類型。按規(guī)定對(duì)某些抗感染藥物實(shí)行限制性使用，并根據(jù)醫(yī)院常見(jiàn)病原菌的耐藥譜，調(diào)整用藥，以保證抗生素的活力，減少耐藥菌株的產(chǎn)生。3檢驗(yàn)科定期公布主要致病菌及其耐藥情況，藥劑科定期向臨床醫(yī)護(hù)人員提供抗感染藥物信息。4臨床科室根據(jù)藥劑科公布的最新藥物信息，合理、有效、平安的選用藥品。5臨床醫(yī)師應(yīng)提高抗感染藥物使用前病原學(xué)標(biāo)本送檢率，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，合理選用藥物。6醫(yī)生在開處方時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握使用抗感染藥物的適應(yīng)癥、禁忌癥，選用毒副作用小的抗感染藥物，盡量減少抗感染藥物的不當(dāng)使用和對(duì)其的依賴性，嚴(yán)

22、格控制預(yù)防性用藥。7嚴(yán)格掌握聯(lián)合使用抗感染藥物的指征，防止無(wú)指征地聯(lián)合用藥。在抗感染藥物使用過(guò)程中，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)其耐藥性的變化，防止濫用廣譜抗生素。8護(hù)士應(yīng)根據(jù)各種抗感染藥物的藥理作用、配伍禁忌和配置要求，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，認(rèn)真觀察患者用藥后的反響。9醫(yī)院感染管理部門要認(rèn)真做好抗生素使用情況的調(diào)查分析，如各科抗生素使用率及院內(nèi)感染病例病原菌與藥敏的調(diào)查統(tǒng)計(jì)等。一次性醫(yī)療用品管理制度1一次性醫(yī)療用品必須由集團(tuán)統(tǒng)一購(gòu)置，使用科室不得自行購(gòu)入。2集團(tuán)采購(gòu)一次性醫(yī)療用品，必須校驗(yàn)并索取供貨商的有效?醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證?工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證?、?醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證?、?醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證?、?產(chǎn)品合格證

23、?，無(wú)菌醫(yī)療用品還應(yīng)有?衛(wèi)生許可證?，購(gòu)進(jìn)合格產(chǎn)品，防止過(guò)期。醫(yī)院感染管理部門定期查驗(yàn)。3醫(yī)院感染管理部門和有關(guān)管理科室應(yīng)對(duì)本院一次性醫(yī)療用品的采購(gòu)、儲(chǔ)存、發(fā)放、使用和銷毀等環(huán)節(jié)實(shí)施監(jiān)督管理，保證產(chǎn)品質(zhì)量合格和使用平安，無(wú)不合格產(chǎn)品。4購(gòu)進(jìn)的一次性無(wú)菌醫(yī)療用品，包裝上應(yīng)當(dāng)注明批準(zhǔn)文號(hào)、廠名、批號(hào)、消毒方法、消毒日期和有效期，并附詳細(xì)使用說(shuō)明，進(jìn)口產(chǎn)品還應(yīng)有中文標(biāo)識(shí)。5一次性醫(yī)療用品入庫(kù)時(shí)，必須進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，查驗(yàn)每一批號(hào)產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證、消毒日期、出廠日期和有效期，詳細(xì)登記并保存。6一次性無(wú)菌醫(yī)療用品應(yīng)儲(chǔ)存在陰涼、枯燥，通風(fēng)良好的貨架上，距地面20cm，距墻壁5cm；距天花板50cm防止再污染。

24、各科室領(lǐng)取后應(yīng)專柜妥善保管。7臨床科室在使用一次性醫(yī)療用品前，應(yīng)認(rèn)真做好查對(duì)工作，凡包裝破損或過(guò)期產(chǎn)品一律不得使用。8使用中如發(fā)生熱源反響或其他異常情況，應(yīng)立即停止使用并及時(shí)報(bào)告感染管理部門和藥劑科，并上報(bào)藥品監(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。9. 使用后的一次性醫(yī)療用品必須按醫(yī)療廢物管理規(guī)定收集、暫存、轉(zhuǎn)運(yùn)和最終處理，禁止和生活垃圾混放，禁止重復(fù)使用和回流市場(chǎng)。控制院內(nèi)感染在職教育制度1醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)制定醫(yī)院感染管理年度學(xué)習(xí)方案，組織全院各級(jí)各類人員進(jìn)行醫(yī)院感染管理在職教育。2強(qiáng)化醫(yī)院感染預(yù)防意識(shí)，定期組織醫(yī)院感染控制再教育，有針對(duì)性地開展各種醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)。3醫(yī)院感染管

25、理部門按要求參加上級(jí)部門組織的有關(guān)醫(yī)院感染的各項(xiàng)學(xué)習(xí)。4對(duì)各部門的醫(yī)院感染監(jiān)控人員應(yīng)重點(diǎn)培訓(xùn)，院感管理部門隨時(shí)加以業(yè)務(wù)指導(dǎo)。5全院人員應(yīng)根據(jù)崗位工作要求，積極參加相應(yīng)的醫(yī)院感染管理知識(shí)的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)。6新進(jìn)員工和實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員，在崗前培訓(xùn)中應(yīng)接受醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)。7醫(yī)院感染管理委員會(huì)定期檢查醫(yī)院感染管理部門及其他人員在職教育的各種記錄。病房醫(yī)院感染管理制度1醫(yī)護(hù)人員必須認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家的各項(xiàng)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)。工作時(shí)要衣帽整潔，外出、就餐、下班均應(yīng)脫去工作衣。2診療、換藥、處置工作前后均應(yīng)認(rèn)真洗手，必要時(shí)戴手套或進(jìn)行手消毒。無(wú)菌操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。3病區(qū)內(nèi)保持安靜、整潔，嚴(yán)格探視制度，減

26、少人員在病區(qū)走動(dòng)，以保障正常醫(yī)療秩序和患者休息。4病區(qū)安置患者原那么應(yīng)為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對(duì)集中，特殊感染病人單獨(dú)安置。5病室每天定時(shí)開窗通風(fēng)，每次至少30分鐘。濕拭室內(nèi)桌椅、地面，保持清潔，遇到污染及時(shí)消毒。每月衛(wèi)生大掃除一次，徹底清掃門窗玻璃、墻壁、墻腳、通道、配膳間、病室及辦公室。6病人被服每周更換12次，遇到血液、體液污染時(shí)隨時(shí)更換。換下來(lái)的被服放在指定地點(diǎn)，不得在病房、走廊清點(diǎn)被服。7病床濕式清潔，要求一床一巾，床頭柜一桌一抹布，用后清洗消毒。拖把、抹布用后，用500mg/L有效氯消毒劑浸泡30分鐘后，涼干備用。病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單位終末消毒。8治療、

27、換藥用具使用后，由病區(qū)初步清潔，再由供給室統(tǒng)一回收清洗、消毒滅菌。9餐具洗凈后蒸汽消毒20分鐘。面盆、腳盆、便器洗凈后用含有效氯500mg/L消毒劑浸泡30分鐘后沖凈備用。10重復(fù)使用的呼吸機(jī)管道每周更換12次，如有明顯分泌物污染那么及時(shí)更換， 送供給室高水平消毒。連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、早產(chǎn)兒暖箱的濕化等器材，按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行消毒，終末徹底消毒，枯燥保存。濕化液應(yīng)用無(wú)菌水。11對(duì)疑似傳染病患者采取相應(yīng)措施隔離觀察。被確診為傳染病患者應(yīng)及時(shí)辦理出院、轉(zhuǎn)院，使用過(guò)的被服分開包裝、注明標(biāo)識(shí)，先消毒后清洗。12治療室、病室、廁所等分別配備專用拖把，標(biāo)記明確：使用后分開清洗、消毒，懸掛涼干。廁所、垃圾

28、箱等每天消毒12次，保持清潔。13垃圾分類收集，生活垃圾用黑袋，送固定地點(diǎn)統(tǒng)一處理。醫(yī)療廢物用黃袋，銳器置入利器盒中，均由專人回收、封閉運(yùn)送，最后統(tǒng)一進(jìn)行無(wú)害化處理。門、急診醫(yī)院感染管理制度1工作人員上班應(yīng)衣、帽整潔，進(jìn)行各種操作和接觸病人前后，要用流動(dòng)水認(rèn)真洗手。2普通門診、兒科分開，設(shè)單獨(dú)出入，有預(yù)檢分診制度。3診室內(nèi)保持整潔，每日定時(shí)通風(fēng)，并濕式清潔桌、椅、診察床及地面，遇到污染時(shí)及時(shí)消毒。拖把、抹布用后，用500mg/L有效氯消毒劑浸泡30分鐘后，涼干備用。每周大掃除一次。4搶救室、治療室、注射室每天紫外線燈照射空氣消毒12次，每次至少30分鐘，并有記錄。5體溫表用含有效氯1000mg

29、/L消毒液浸泡30分鐘兩盤加蓋法，每日更換消毒液，體溫表用前用冷開水沖凈。含氯消毒劑每日監(jiān)測(cè)。6血壓計(jì)、聽(tīng)診器、手電筒、診脈枕等每天用含有效氯500mg/L消毒劑擦拭一次，每周徹底清潔消毒一次。7治療室無(wú)菌鉗鑷、方盤每周更換消毒二次，使用中的干罐4小時(shí)更換一次。穿刺、換藥的器械、彎盤初步清潔后送供給室處理，敷料裝入黃色垃圾袋內(nèi)統(tǒng)一處理。 8無(wú)菌物品分類放置清潔柜內(nèi)，按消毒日期順序排放，無(wú)菌包上注明科室、名稱、消毒日期及有效期，有效期7天。專人負(fù)責(zé)每天檢查，過(guò)期重新滅菌。9安爾碘、酒精瓶應(yīng)保持密封，每周更換消毒二次。10觀察室床頭柜，每天用消毒液擦拭并做到一桌一巾。對(duì)傳染病病人留觀后，按傳染病消

30、毒隔離制度執(zhí)行。11一次性醫(yī)療用品按?一次性醫(yī)療用品的使用管理制度?執(zhí)行。手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度1手術(shù)室的工作人員，必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原那么，手術(shù)室環(huán)境內(nèi)保持肅靜、整潔、衛(wèi)生、無(wú)塵、無(wú)污染。2手術(shù)室入口處設(shè)過(guò)渡清潔區(qū)，手術(shù)室專用拖鞋與私人鞋、外出鞋分開存放，手術(shù)用拖鞋須每天清潔消毒。3嚴(yán)格執(zhí)行外科洗手制度，洗手刷須一用一滅菌。4手術(shù)室實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，手術(shù)醫(yī)生要加強(qiáng)自我防護(hù)，手術(shù)中除戴口罩、帽子、手套外必要時(shí)應(yīng)戴護(hù)目鏡。5手術(shù)安排對(duì)感染手術(shù)與非感染手術(shù)嚴(yán)格分開，需要連臺(tái)手術(shù)的應(yīng)先做無(wú)菌手術(shù)，后做有菌手術(shù)。術(shù)后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行清潔消毒，遇有特殊菌種如破傷風(fēng)、氣性壞疽、綠膿桿菌等感染手術(shù)，應(yīng)盡量縮小污染范

31、圍，術(shù)后進(jìn)行嚴(yán)格消毒處理。6手術(shù)用的器具、物品必須一用一滅菌，高壓蒸汽滅菌的物品一周內(nèi)使用，超過(guò)時(shí)間要重新滅菌。7明確一次性使用的各類無(wú)菌醫(yī)療器具，均不得重復(fù)使用。未界定一次性使用的導(dǎo)管，應(yīng)按去污染、清洗、滅菌的程序進(jìn)行處理前方可使用。8麻醉機(jī)的螺旋管、呼吸氣囊、氣管插管、喉鏡、舌鉗、開口器等，用后清洗消毒備用。9嚴(yán)格控制手術(shù)參觀人數(shù)，參觀者需經(jīng)醫(yī)務(wù)科和麻醉科批準(zhǔn)，參觀者不可任意進(jìn)入其他手術(shù)間。10每臺(tái)手術(shù)結(jié)束后，對(duì)手術(shù)間的地面、臺(tái)面及所有物品進(jìn)行徹底濕式清潔和終末消毒。層流手術(shù)間于每日晨術(shù)前1小時(shí)，開啟凈化裝置備用，手術(shù)結(jié)束完成室內(nèi)清潔工作后，手術(shù)室凈化空調(diào)系統(tǒng)應(yīng)繼續(xù)運(yùn)行1520 min，再

32、關(guān)閉層流空調(diào)，使室內(nèi)空氣到達(dá)潔凈。11手術(shù)室每周設(shè)固定衛(wèi)生日，徹底清潔消毒一次，包括室內(nèi)所有臺(tái)面、設(shè)備、地面、墻面及送風(fēng)口、回風(fēng)口。每月進(jìn)行一次環(huán)境和滅菌物品的監(jiān)測(cè)。12接送病人的平車應(yīng)用交換車，保持清潔。車輪應(yīng)每次清潔，車上物品保持清潔。接送隔離病人的平車應(yīng)專車專用，用后嚴(yán)格消毒。13手術(shù)室內(nèi)層流設(shè)備由后勤保障部派專人定期檢測(cè)、維護(hù)和保養(yǎng)，過(guò)濾網(wǎng)定期清洗，以保證層流到達(dá)應(yīng)有的效果。14手術(shù)室的醫(yī)療廢棄物品須分類放置，銳器針尖、刀片、玻璃安瓿放入利器盒，其他醫(yī)療廢物分類放入黃色專用塑料袋內(nèi)，由專人回收，統(tǒng)一進(jìn)行無(wú)害化處理。 產(chǎn)嬰室隔離消毒制度 1.布局合理，嚴(yán)格劃分無(wú)菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，區(qū)域

33、之間標(biāo)志明確。2.工作人員進(jìn)入產(chǎn)房、嬰兒室需更衣、換鞋、洗手，未經(jīng)允許不得入內(nèi)。工作中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程。 3.產(chǎn)房、母嬰室、嬰兒室內(nèi)保持整潔。每日臺(tái)面、地面濕拭清潔，必要時(shí)消毒液擦拭，每周徹底清潔消毒一次。4待產(chǎn)室床鋪每周徹消毒一次，被服必要時(shí)隨時(shí)更換。產(chǎn)床床單、墊布等每人次更換， 被血液污染的敷料作為醫(yī)療廢物處理。5根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原那么，產(chǎn)房設(shè)置隔離待產(chǎn)室和隔離分娩室，隔離產(chǎn)婦和隔離嬰兒，按隔離技術(shù)規(guī)程護(hù)理和助產(chǎn)，所有物品按照相關(guān)傳染病進(jìn)行消毒隔離，房間進(jìn)行嚴(yán)格的終末消毒。6治療操作前后洗手，護(hù)理順序先正常嬰兒，后隔離嬰兒。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程。7產(chǎn)房、嬰兒室、沐浴室、配奶間、治療室每日

34、用紫外線照射或空氣消毒機(jī)消毒二次，每次30分鐘，并作記錄。每月進(jìn)行空氣細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)一次。8母、嬰一方有感染性疾病時(shí)，應(yīng)及時(shí)與正常母嬰隔離，產(chǎn)婦在傳染病急性期應(yīng)暫停哺乳。9產(chǎn)婦哺乳前應(yīng)洗手、清潔乳頭、哺乳用具一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨(dú)使用，雙消毒。10嬰兒用的奶瓶、喂奶小匙，小碗及嬰兒的衣服、毛巾等均要消毒滅菌后使用，嬰兒用眼藥水、撲粉、油膏等治療用品，應(yīng)一嬰一份，防止交叉感染。 11嚴(yán)格探視制度，探視者應(yīng)著清潔服裝，洗手前方可接觸嬰兒。在感染性疾病流行期間，禁止探視。12患有皮膚化膿及其他傳染性疾病的工作人員，應(yīng)暫時(shí)停止與嬰兒接觸。供給室醫(yī)院感染管理制度1工作人員上崗須衣帽整潔，進(jìn)入無(wú)菌間

35、的工作人員須穿專用工作服、戴口罩、換鞋。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程。2布局要合理，嚴(yán)格區(qū)分污染區(qū)、清潔區(qū)、無(wú)菌區(qū)，三區(qū)劃分清楚。路線及人流、物流由污到潔，強(qiáng)行通過(guò)，不得逆行。3嚴(yán)格按照區(qū)域及流程開展工作，根據(jù)滅菌類型選擇包裹程序；根據(jù)滅菌器械類型選擇滅菌方法如物理或化學(xué)方法和滅菌條件如溫度、時(shí)間、壓力、濕度。4預(yù)真空式壓力蒸汽滅菌裝載量不超過(guò)90%；物品包體積不得超過(guò)30cm30cm50cm。金屬包重量不超過(guò)7kg，敷料包不超過(guò)5kg；須分類裝載，大包織物放在上層，小包金屬放在下層，不可貼柜壁，物品包之間應(yīng)留間隙，以利冷空氣排出。5物品捆扎不能過(guò)緊，外用化學(xué)指示膠帶貼封，滅菌包每大包內(nèi)和手術(shù)、穿刺的

36、包內(nèi)放置化學(xué)指示物。包布要求一用一洗，檢查無(wú)殘缺破損才可再次使用。6物品滅菌后應(yīng)有明顯的滅菌標(biāo)志，注明失效日期，專室專柜分類存放，標(biāo)識(shí)清晰，定期檢查，但凡過(guò)期物品必須重新滅菌。7消毒員經(jīng)培訓(xùn)合格方可上崗，消毒鍋要有監(jiān)測(cè)記錄。要求將每次高壓滅菌過(guò)程的完整記錄保存好。預(yù)真空壓力蒸汽滅菌每日進(jìn)行一次B-D試驗(yàn)。每周用生物指示物監(jiān)測(cè)一次。8物品回收、分類洗滌、包裝、消毒滅菌、存儲(chǔ)、發(fā)送等全過(guò)程要標(biāo)準(zhǔn)有序。下收下送車輛，潔污分開，每日清洗消毒，分區(qū)存放。9保持工作環(huán)境安靜整潔，每天濕式擦拭地面、臺(tái)面及物體外表，保持無(wú)塵。無(wú)菌間每月進(jìn)行空氣細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)一次。10一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品須進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督，杜絕不合

37、格產(chǎn)品進(jìn)入消毒供給室。一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品在撤除外包裝后，方可移入無(wú)菌物品存放間。發(fā)放時(shí)要認(rèn)真檢查，不得將過(guò)期、包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用科室。重癥監(jiān)護(hù)室ICU隔離消毒制度1非本室工作人員不得隨意入內(nèi)，進(jìn)入ICU必須穿工作服、換鞋、戴帽子、口罩、洗手。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)及消毒隔離制度。2嚴(yán)格洗手制度，要求在各種檢查、治療、護(hù)理操作前后，均要認(rèn)真洗手或消毒，必要時(shí)戴手套。3保持室內(nèi)整潔，每天用消毒液拖擦地面二次，每天定時(shí)開窗通風(fēng)二次，定時(shí)空氣消毒，每月作空氣細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)一次。4病人的安置應(yīng)感染病人與非感染病人分開，特殊感染病人單獨(dú)安置，要有醒目隔離標(biāo)志。在診療護(hù)理工作時(shí)嚴(yán)格采取消毒隔離措

38、施，以控制交叉感染。5每個(gè)病人的物品、供氧吸引裝置等，不能交叉使用。重復(fù)使用的呼吸機(jī)管道、霧化器，須滅菌或高水平消毒。呼吸機(jī)管道每周更換12次，如有明顯分泌物污染那么及時(shí)更換，出院后進(jìn)行徹底終末消毒。6人工氣道患者應(yīng)采用床頭抬高3045度體位，盡可能采用無(wú)創(chuàng)通氣。吸痰時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作。7各種搶救物品、監(jiān)護(hù)儀器使用時(shí)先進(jìn)行外表清潔消毒。各種導(dǎo)管、引流瓶、吸氧面罩按消毒規(guī)定進(jìn)行消毒。8病人床架、床頭桌等物品每日用消毒液擦拭，抹布專用，用后消毒。病人使用的物品，包括監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備固定專用，用后清潔、消毒。9嚴(yán)格探視制度，限制探視人數(shù)，確需進(jìn)入室內(nèi)探視者應(yīng)更衣、換鞋、戴帽子、口罩，與病接觸前要洗手。治療室

39、、處置室、換藥室、注射室隔離消毒制度1.工作人員進(jìn)入室內(nèi)，應(yīng)衣帽整潔，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程。2.各類物品擺放整齊，標(biāo)識(shí)清楚。無(wú)菌物品按規(guī)定專柜存放，并定期檢查，過(guò)期須重新滅菌。3無(wú)菌物品應(yīng)一人一用一滅菌。抽出的藥液，開啟的靜脈輸入液體須注明時(shí)間，超過(guò)2小時(shí)后不得使用。啟封抽吸的各種溶酶超過(guò)24小時(shí)不得使用，須注明啟用時(shí)間，最好使用小包裝。 4盛放消毒液的容器，使用后應(yīng)及時(shí)加蓋，碘酒、酒精應(yīng)密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。常用的無(wú)菌敷料罐每天更換滅菌；裝有棉球、紗布的容器滅菌后，一經(jīng)翻開，保存時(shí)間不得超過(guò)24小時(shí)。 5治療車上物品擺放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)。治療車、換藥車每日

40、擦拭，保持清潔。車上應(yīng)配有快速手消毒劑。 6換藥操作應(yīng)按無(wú)菌傷口、感染傷口、隔離傷口的依次進(jìn)行。特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)等應(yīng)就地診室或病室嚴(yán)格隔離，不得進(jìn)入換藥室，處置后嚴(yán)格終末消毒。感染性敷料放入兩層醫(yī)療垃圾袋內(nèi)，及時(shí)處理。7換藥碗等器具用后，使用者要進(jìn)行初步清理、放在指定位置，由供給室回收進(jìn)一步處理。 8吸引瓶和氧氣濕化瓶用后，分別浸泡在500-1000mg/L含氯消毒液中30分鐘，再洗凈晾干備用。9消毒液應(yīng)按規(guī)定濃度準(zhǔn)確配制，容器加蓋，并定時(shí)更換。10無(wú)菌持物鉗鑷置于干罐容器中，4-6小時(shí)更換一次。11室內(nèi)定時(shí)通風(fēng)、堅(jiān)持濕式清潔衛(wèi)生，保持室內(nèi)整潔。每日紫外線燈空氣消毒兩次，

41、每次至少30分鐘，要有記錄。 口腔科隔離消毒制度1.工作人員工作時(shí)須衣帽整潔，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程和消毒隔離制度。2.對(duì)每位病人操作前、后要認(rèn)真洗手，操作時(shí)必須戴口罩、帽子，必要時(shí)應(yīng)戴護(hù)目鏡。戴手套操作時(shí)，每治療一個(gè)病人應(yīng)更換手套并洗手或進(jìn)行手消毒。注意做好雙向防護(hù)工作。3.口腔診療區(qū)域內(nèi)應(yīng)保持環(huán)境整潔，每日對(duì)診療、清洗、消毒區(qū)域進(jìn)行清潔、消毒；診室每日定時(shí)通風(fēng)，在無(wú)人情況下用紫外線燈照射進(jìn)行空氣消毒，每日1-2次，每次30分鐘。每周對(duì)工作環(huán)境進(jìn)行一次徹底清潔、消毒。4器械消毒滅菌應(yīng)按照“去污染清洗消毒滅菌的程序進(jìn)行。根據(jù)消毒滅菌的不同方式對(duì)口腔診療器械進(jìn)行包裝，并在包外注明消毒日期、有效期。

42、采用快速壓力蒸汽滅菌器滅菌的器械須當(dāng)天使用，如裸露滅菌存放在無(wú)菌容器中備用的，一經(jīng)翻開有效期不超過(guò)4小時(shí)。5進(jìn)入病人口腔內(nèi)的所有診療器械，必須到達(dá)“一人一用一消毒或者滅菌的要求。6凡接觸病人傷口和血液、破損粘膜或者進(jìn)入人體無(wú)菌組織的各類口腔器械，包括牙科 、車針、根管治療器械、拔牙器械、手術(shù)治療器械、牙周治療器械、敷料等，使用前必須到達(dá)滅菌。7接觸病人完整粘膜、皮膚的口腔診療器械，包括口鏡、探針、牙科鑷子等口腔檢查器械、各類用于輔助治療的物理測(cè)量?jī)x器、印模托盤、漱口杯等，使用前必須到達(dá)消毒。8凡接觸病人體液、血液修復(fù)、正畸的模型等物品，送技工室操作前必須消毒。9實(shí)行所有病人標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的隔離原那么

43、，綜合治療臺(tái)及其配套設(shè)施應(yīng)每日清潔、消毒，遇到污染及時(shí)消毒。10每次治療開始前和結(jié)束后應(yīng)及時(shí)踩腳閘沖洗管腔30秒，以減少回吸污染。11使用后的棉球、敷料、注射器等醫(yī)療廢物裝入黃色垃圾袋，針頭、安瓿等銳器置入利器盒，每天由專人回收統(tǒng)一進(jìn)行無(wú)害化處理。內(nèi)窺鏡室消毒滅菌制度1工作人員清洗消毒內(nèi)鏡時(shí)，必須戴口罩、帽子，穿工作服、防滲透圍裙、手套等。要加強(qiáng)自我防護(hù)意識(shí)。2內(nèi)鏡及附件的清洗、消毒或滅菌必須遒照以下原那么：1但凡進(jìn)入人體無(wú)菌組織、器官或者進(jìn)入人體無(wú)菌腔室的內(nèi)鏡及附件，如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、腦室鏡、膀胱鏡、宮腔鏡等，必須滅菌。2凡穿破粘膜的內(nèi)鏡附件，如活檢鉗、高頻電刀等，必須滅菌。3凡進(jìn)入人體消化

44、道、呼吸道等與粘膜接觸的內(nèi)鏡，如喉鏡、氣管鏡、支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、直腸鏡等，使用前應(yīng)到達(dá)高水平消毒。4內(nèi)鏡及附件用后就當(dāng)立即清洗、消毒或滅菌。5內(nèi)鏡及附件的清洗、消毒或者滅菌時(shí)間應(yīng)當(dāng)使用計(jì)時(shí)器控制。6禁止使用非流動(dòng)水對(duì)內(nèi)鏡進(jìn)行清洗。3消化內(nèi)鏡清洗消毒分五個(gè)步驟：水洗、酶洗、清洗、2%堿性戊二醛浸泡消毒、再清洗。4消化內(nèi)鏡用2%堿性戊二醛浸泡消毒每次應(yīng)不少于20分鐘；結(jié)核桿菌、其他分枝桿菌等特殊感染患者使用后的內(nèi)鏡應(yīng)浸泡45分鐘；每日工作結(jié)束終末消毒應(yīng)延長(zhǎng)消毒時(shí)間至30分鐘。5內(nèi)鏡室要保持整潔，每天診療工作結(jié)束，必須對(duì)吸引瓶、吸引管、清洗浸泡槽進(jìn)行清洗消毒。室內(nèi)濕式清潔衛(wèi)生，并進(jìn)行

45、空氣消毒。6滅菌后的內(nèi)鏡及附件應(yīng)按無(wú)菌物品儲(chǔ)存保管。儲(chǔ)鏡柜要保持清潔，每周消毒一次。腸道門診隔離消毒制度1腸道門診要求為獨(dú)立小區(qū)，診室、人員、時(shí)間、器械固定；掛號(hào)、候診、取藥、病歷、采血及化驗(yàn)、注射與普通門診分開。2工作人員上崗必須衣帽整潔，進(jìn)行檢查治療時(shí)戴口罩、必要時(shí)穿隔離衣、戴手套。3診療每一患者后應(yīng)用流水肥皂洗手或消毒液泡手。4室內(nèi)桌椅、物品及地面每日用消毒液擦拭消毒二次，每周大掃除一次。5診室內(nèi)保持整潔，每日用紫外線燈照射45分鐘進(jìn)行空氣消毒。6留觀病人，按病種分室安排，不得互相竄室，防止交叉感染，病人離院后病室物品、環(huán)境做好終末消毒。7一次性注射器、輸液器、檢驗(yàn)器具等使用后，按醫(yī)療廢

46、物管理分類處置。方案生育室隔離消毒制度1區(qū)域劃分合理，環(huán)境整潔無(wú)塵；各區(qū)有明確標(biāo)志；工作人員與病人分道，潔污物品分道；工作人員上崗衣帽整潔，戴口罩，換鞋入室，非本室工作人員不得入內(nèi)。2手術(shù)室內(nèi)保持整潔，濕式清潔衛(wèi)生，每日紫外線燈空氣消毒二次，每月空氣培養(yǎng)一次。并做好登記。3手術(shù)醫(yī)生、護(hù)士術(shù)前應(yīng)進(jìn)行外科洗手，戴無(wú)菌手套，穿無(wú)菌手術(shù)衣。外科手消毒劑選擇合理，密閉取液，無(wú)二次污染；洗手刷一用一滅菌。4各類物品擺放有序，無(wú)菌物品包括一次性無(wú)菌物品專柜存放，專人負(fù)責(zé)，定期檢查，過(guò)期重新滅菌。5手術(shù)結(jié)束后產(chǎn)床必須更換一切物品，用含有效氯500mg/L消毒劑擦拭產(chǎn)床、床單位及地面。手術(shù)器械使用后先進(jìn)行簡(jiǎn)單清

47、潔處理，再交供給室進(jìn)一步清洗消毒滅菌。6醫(yī)療廢物及利器處置符合要求；工作人員熟悉針刺傷防護(hù)措施。7凡接觸傳染病患者的物品、器械應(yīng)按相應(yīng)的消毒、隔離要求處理。檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理制度1工作人員必須穿工作服，必要時(shí)戴工作帽、穿隔離衣、膠鞋、戴口罩、手套和防護(hù)眼罩。2抽血時(shí)必須戴好口罩、帽子，并注意手的消毒。3保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生，工作室每日開窗通分換氣，濕拖地面、濕擦操作臺(tái)及座椅2次，有明顯污染時(shí)應(yīng)用含有效率500mg/L消毒劑擦拭和拖地。4在進(jìn)行各種檢驗(yàn)時(shí)應(yīng)防止污染，在進(jìn)行特殊傳染病或耐藥菌檢驗(yàn)后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行消毒。5使用合格的一次性無(wú)菌用品和檢驗(yàn)用品，用后進(jìn)行無(wú)害化處理。6嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，靜

48、脈采血必須“一人一針一管一巾一帶；微量采血應(yīng)做到“一人一針一管一片。在對(duì)每位病人抽血前洗手或手消毒。7無(wú)菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應(yīng)在有效期內(nèi)使用，開啟后使用時(shí)間不得超過(guò)24小時(shí)。使用后的廢棄物品，放入黃色塑料袋密封轉(zhuǎn)運(yùn)作燃燒處理，不得隨意丟棄。8各種器具應(yīng)及時(shí)消毒清洗；各種廢棄標(biāo)本應(yīng)分類處理燃燒、浸泡消毒、滅菌1金屬器材：小的金屬器材如接種環(huán)，可用酒精燈燒灼滅菌。較大的金屬器材可煮沸1030分鐘，清洗、瀝干后壓力蒸汽滅菌。2玻璃器材：采標(biāo)本的器材如玻片、吸管、玻瓶要做到“一人一份一用一消毒。污染的吸管、試管、滴管、離心管、玻片、玻棒、玻瓶、平皿等應(yīng)立即浸入洗滌劑或肥皂液中煮沸1530

49、分鐘，反復(fù)洗刷，瀝干，180烘干。接種培養(yǎng)過(guò)的瓊脂平板應(yīng)壓力蒸汽滅菌，放入黃色塑料袋密封轉(zhuǎn)運(yùn)作燃燒處理。3塑料制品：一次性使用的塑料制品用后放入污物袋內(nèi)集中進(jìn)行無(wú)害化處理。耐熱的塑料可用洗滌劑或肥皂液煮沸1530分鐘，洗凈后用壓力蒸汽滅菌。不耐熱的可用含有效率1000mg/L的消毒劑浸泡3060分鐘，再洗凈，晾干；也可用環(huán)氧乙烷滅菌器滅菌。9報(bào)告單統(tǒng)一電腦打印，原始化驗(yàn)單保存2年后統(tǒng)一燃燒處理。10檢驗(yàn)人員操作前后應(yīng)認(rèn)真洗手，養(yǎng)成良好職業(yè)習(xí)慣。11菌種、毒種按?傳染病防治法?進(jìn)行管理。醫(yī)院感染突發(fā)事件故處理預(yù)案一、醫(yī)院感染突發(fā)事件故處理小組 成立由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)、護(hù)理部主任、醫(yī)院感染管理

50、專兼職人員、檢驗(yàn)科及內(nèi)、外、婦、產(chǎn)等各科主任參加的突發(fā)事件故處理小組。二、調(diào)查處理程序與方法1.工作程序接到醫(yī)院感染突發(fā)事件故報(bào)告后，處理小組及時(shí)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)開展調(diào)查處理工作。2.工作內(nèi)容及方法1調(diào)查了解醫(yī)院感染突發(fā)事故發(fā)生原因，及時(shí)采取控制措施；2采集標(biāo)本送實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，查找感染源、感染途經(jīng)、感染因素，結(jié)合檢測(cè)結(jié)果確定醫(yī)院感染事故發(fā)生原因，并采取相應(yīng)控制措施，防止感染源的傳播和感染范圍的擴(kuò)大。3針對(duì)事故發(fā)生部門存在的問(wèn)題提出整改意見(jiàn)，并要求制訂出相應(yīng)的管理制度，以加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)控工作；4本次醫(yī)院感染事故的發(fā)生，找出醫(yī)院在感染監(jiān)測(cè)、控制措施等方面存在的缺陷，以利改良工作；5當(dāng)發(fā)生重大醫(yī)院感染事件時(shí)，

51、12小時(shí)內(nèi)向市衛(wèi)生局和市疾控中心匯報(bào)并請(qǐng)求技術(shù)支持與協(xié)助調(diào)查處理工作。三、資料整理分析與事故處理1整理、分析調(diào)查資料和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果，找出主要傳播因素，確定傳播方式及有關(guān)影響因素等。2提出整改意見(jiàn)和落實(shí)整改措施，制訂相應(yīng)的規(guī)章、管理制度等。3根據(jù)醫(yī)院感染事故的性質(zhì)和造成的后果，按照?傳染病防治法?、?消毒管理方法?、和?醫(yī)院感染管理方法?等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定提出意見(jiàn)和建議。四、工作總結(jié)上報(bào)醫(yī)院感染防護(hù)管理制度1. 根據(jù)衛(wèi)生部?醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)?及?消毒技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)?制定以下內(nèi)容：工作人員上崗著裝符合要求工作帽、工作服，必要時(shí)戴口罩、手套、隔離衣、褲、隔離鞋、防護(hù)鏡、防護(hù)面罩。工作人員發(fā)生醫(yī)院感染事

52、件以及銳器傷、化學(xué)燒傷等及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理辦公室。在進(jìn)行消毒工作時(shí)工作人員應(yīng)采取自我防護(hù)措施，防止因消毒操作不當(dāng)可能造成的人身傷害。2. 各類人員均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，做好個(gè)人防護(hù)和公共環(huán)境的保護(hù)，完成操作或離開工作區(qū)域時(shí)應(yīng)及時(shí)摘手套，嚴(yán)禁工作人員穿工作服進(jìn)入食堂、宿舍和醫(yī)院外環(huán)境。3. 醫(yī)院感染實(shí)行分級(jí)防護(hù)的原那么1根本防護(hù)用適用對(duì)象：在醫(yī)院發(fā)熱門急診以外的從事診療工作的醫(yī)護(hù)技人員防護(hù)配備：工作服、工作褲、工作鞋、戴工作帽和醫(yī)用口罩。防護(hù)要求：按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原那么。2加強(qiáng)防護(hù)防護(hù)對(duì)象：進(jìn)行接觸血液、體液、排泄物、分泌物等可視污染物的操作時(shí)的醫(yī)、護(hù)、技人員；著裝要求：在根本防護(hù)的根底

53、上根據(jù)診療危險(xiǎn)程度，使用以下防護(hù)用品。防護(hù)鏡、外科口罩、手套、面罩。3 嚴(yán)密防護(hù)防護(hù)對(duì)象：進(jìn)行有創(chuàng)操作如給呼吸道傳染病病人進(jìn)行氣管插管、切開吸痰時(shí)。防護(hù)要求：在加強(qiáng)防護(hù)的根底上，可使用隔離衣。銳器誤傷處理流程工作人員在工作中要加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)意識(shí)，盡可能防止銳器損傷，因故被污染的銳器誤傷要及時(shí)上報(bào)并采取以下預(yù)防措施。具體處理流程如下：1首先擠壓傷口，讓傷口血液流出；2用無(wú)菌水或清潔水徹底沖洗；3再用安爾碘或酒精沖洗消毒傷口；4報(bào)告感染管理辦公室備案并處理；524小時(shí)內(nèi)注射乙肝高效免疫球蛋白：由醫(yī)生開方、蓋章藥房領(lǐng)??；晚上經(jīng)總值班同意到藥房借藥，白天補(bǔ)開方。6由醫(yī)生開出檢驗(yàn)單檢驗(yàn)科采血進(jìn)行HBV、H

54、CV、HIV等血清標(biāo)記物檢測(cè)陰性者接種乙肝疫苗；7明確被HCV污染的銳器誤傷者，采血檢測(cè)并預(yù)防注射干擾素一個(gè)月：每天1針注射1周，以后隔天1針，每次300萬(wàn)單位；8接受醫(yī)學(xué)觀察45天，采血復(fù)測(cè)HBV、HCV血清標(biāo)記物，根據(jù)結(jié)果考慮是否進(jìn)行相關(guān)治療；9明確被HIV污染銳器誤傷者，應(yīng)盡快進(jìn)行AZT齊多夫定、賀普丁等治療最好2小時(shí)內(nèi)，不要超過(guò)24小時(shí)，療程46周并接受醫(yī)學(xué)觀察2年。預(yù)防和控制醫(yī)源性經(jīng)血液傳播疾病的措施1積極開展預(yù)防和控制血源性傳播疾病的宣傳教育，嚴(yán)格遵守“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原那么。2嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作和消毒隔離制度。加強(qiáng)臨床輸血的質(zhì)量控制，采用一次性注射、采血、輸液、輸血器材。3對(duì)需要輸血治療的

55、患者，經(jīng)治醫(yī)生要向患者及家屬宣傳平安輸血知識(shí)，并于輸血前征求家屬意見(jiàn)，家屬同意簽字前方可輸血。4嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，嚴(yán)禁臨床使用未經(jīng)病毒去除或滅活的凝血因子類血液制品和未標(biāo)有衛(wèi)生部批準(zhǔn)文號(hào)的血液制品。5為確保臨床用血平安，須嚴(yán)格執(zhí)行輸血前的復(fù)檢和核對(duì)制度。6無(wú)特殊情況住院患者一律使用腋下體溫表，每人一支，用后消毒。7產(chǎn)房、嬰兒室、供給室、手術(shù)室、口腔科、采血室以及介入性治療等科室的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)定期體檢。凡患有皮膚破損、化膿、各型肝炎等其他感染性疾病者，應(yīng)按規(guī)定暫時(shí)或永久調(diào)離崗位。8加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)意識(shí)，在日常診療和護(hù)理操作中，戴口罩、帽子，必要時(shí)戴手套、防護(hù)面罩、穿防滲透隔離衣或圍裙。操

56、作完畢，脫去手套要認(rèn)真洗手，必要時(shí)進(jìn)行手消毒。手衛(wèi)生質(zhì)量監(jiān)管制度為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生工作，預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療平安和醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)平安，特制定本制度。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行?手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)?，禁留長(zhǎng)指甲，上班時(shí)禁止佩戴假指甲、戒指，摘除手套后應(yīng)當(dāng)清潔雙手后再進(jìn)行其他操作。臨床科室治療室、換藥室、注射室、門診各診室要有流動(dòng)水洗手設(shè)施，有條件可采用非手動(dòng)開關(guān)水龍頭。不便于洗手時(shí)，應(yīng)配備快速手消毒劑。洗手采用液體皂。可選用紙巾或擦手毛巾等擦干雙手。擦手毛巾應(yīng)保持清潔，一用一消毒。洗手指征直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)，接觸特殊易感病

57、人前后；接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；穿脫隔離衣前后，摘手套后；進(jìn)行無(wú)菌操作前后，處理清潔、無(wú)菌物品之前，處理污染物品之后；醫(yī)務(wù)人員的手有可見(jiàn)的污染物或者被病人的血液、體液污染后。采用“六部洗手法進(jìn)行洗手，洗手時(shí)用清潔劑認(rèn)真揉搓掌心、指縫、手背、手指關(guān)節(jié)、指腹、指尖、拇指、腕部，時(shí)間不少于15秒鐘，流動(dòng)水洗凈。醫(yī)務(wù)人員手無(wú)可見(jiàn)污染物時(shí)，可以使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。1手消毒指征：檢查、治療、護(hù)理免疫功能低下的病人之前；出入隔離病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、燒傷病房、新生兒重癥病房和傳染病病房等醫(yī)院感染重點(diǎn)部門前后；接觸具有傳染性的血液、體液

58、和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；雙手直接為傳染病病人進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染病人污物之后；需雙手保持較長(zhǎng)時(shí)間抗菌活性時(shí)。2手消毒方法：取適量的速干手消毒劑于掌心；嚴(yán)格按照洗手的揉搓步驟進(jìn)行揉搓；揉搓時(shí)保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部枯燥，使雙手到達(dá)消毒目的。外科刷手應(yīng)用刷子蘸洗滌劑將指甲內(nèi)污物刷凈，并洗凈雙手臂，擦干，再用手碘伏刷手，刷手時(shí)間必須符合要求。具體方法見(jiàn)?醫(yī)院消毒技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)?。免洗外科手消毒劑應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定，手消毒劑的出液器應(yīng)當(dāng)采用非接觸式。重點(diǎn)科室每月進(jìn)行手的細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)，感染管理辦公室不定期進(jìn)行抽查。當(dāng)疑心醫(yī)院感染爆發(fā)與醫(yī)務(wù)人員手有關(guān)時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)

59、，監(jiān)測(cè)的結(jié)果應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。醫(yī)院感染控制監(jiān)測(cè)指標(biāo)一、醫(yī)院感染質(zhì)量控制各項(xiàng)指標(biāo)二級(jí)醫(yī)院感染發(fā)病率8%；醫(yī)院感染漏報(bào)率10%；類手術(shù)切口感染率0.5%；一人一針一管一用一滅菌執(zhí)行率100%；常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%；對(duì)疑似或確診醫(yī)院感染病例標(biāo)本送檢率80%；醫(yī)院抗感染藥物使用率50%。二、醫(yī)院消毒滅菌及衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)1壓力蒸汽滅菌鍋的監(jiān)測(cè)工藝監(jiān)測(cè)：每鍋必測(cè)，詳細(xì)記錄鍋號(hào)、壓力、溫度、時(shí)間、滅菌物品、操作者簽名.化學(xué)指示劑監(jiān)測(cè)：每包監(jiān)測(cè)，包外指示帶與包內(nèi)指示卡。觀察其色澤變化情況。B-D試驗(yàn)：每天空載監(jiān)測(cè)一次，觀察壓力鍋有無(wú)殘留冷空氣的情況。生物監(jiān)測(cè)：每周測(cè)一次，以嗜熱脂肪桿菌芽胞的死亡情況判

60、斷滅菌效果。2消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)消毒滅菌物品進(jìn)行無(wú)菌檢測(cè)、外表抗原測(cè)定、目標(biāo)菌監(jiān)測(cè)。3紫外線燈消毒效果監(jiān)測(cè)日常監(jiān)測(cè)：對(duì)燈管應(yīng)用時(shí)間、照射累計(jì)時(shí)間予以登記。物理、化學(xué)監(jiān)測(cè)：使用紫外線測(cè)強(qiáng)儀或化學(xué)指示卡監(jiān)測(cè)燈管照射強(qiáng)度，每半年監(jiān)測(cè)一次。 照射強(qiáng)度不低于70uw/cm2 ，新購(gòu)進(jìn)的燈管不低于100uw/cm2 。4使用中的消毒液濃度及染菌量監(jiān)測(cè)消毒液濃度：使用部門每天監(jiān)測(cè)。消毒液染菌量監(jiān)測(cè)：滅菌劑每月生物監(jiān)測(cè)，消毒劑每季生物監(jiān)測(cè)。滅菌劑不能檢出任何微生物；消毒劑染菌量為100cfu/ml，不得檢出致病微生物。5內(nèi)窺鏡監(jiān)測(cè)各種消毒后的內(nèi)窺鏡如胃鏡、腸鏡等及其他消毒物品，應(yīng)每季監(jiān)測(cè)，不得檢出致病微生物。各