急診急救現(xiàn)場心律失常識別和處理

1、關(guān)于急診急救現(xiàn)場心律失常的識別和處理第一張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月定 義心律失常（cardiac arrhythmia）包括： 心律起源部位異常 心搏頻率或節(jié)律異常 心電沖動傳導(dǎo)異常第二張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月心臟起搏和傳導(dǎo)系統(tǒng)竇房結(jié)結(jié)間束房室結(jié)房室束（希氏束）左右束支及其分支普肯耶氏纖維第三張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月竇房結(jié) 房室結(jié)右束枝 左束枝希斯氏束 蒲金氏系統(tǒng) 第四張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月心肌電生理特性自律性興奮性傳導(dǎo)性收縮性第五張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月心律失常發(fā)生機制折返機制自律性異常機制后除極觸發(fā)激

2、動第六張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月心律失常的病因各種器質(zhì)性心臟病非心臟病者：嚴重的電解質(zhì)紊亂、藥物影響、麻醉、低溫、手術(shù)部分病因不明 部分正常人可有某些類型 的心律失常第七張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月心律失常的診斷依據(jù)病史體格檢查心電圖： 基本節(jié)律（竇性？異位？） P-QRS-T的關(guān)系 各波的形態(tài)、間期的時間 分析提早或延遲心搏的性質(zhì)和來源第八張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第九張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月急診心電圖檢查的特點1.當病人出現(xiàn)危及生命的緊急情況時,應(yīng)在實施心肺復(fù)蘇、除顫、止血包扎等緊急措施后進行2.檢查的目的是找出和評估對病人生

3、命存在威脅或潛在威脅的情況，必須在現(xiàn)場干預(yù)和處理3.心跳驟停的早期快速診斷不依靠常規(guī)心電圖4.在院前或急診科，常常缺少對照資料（心電圖），故信息局限，需復(fù)查，必要時予生命體征監(jiān)護，及時調(diào)整處理方案第十張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月正常心電圖第十一張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月一.心室顫動QRS-T波群消失，代之快速、不均勻的波幅大小不一的顫動波，頻率250-500次/分第十二張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月心室顫動第十三張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第十四張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月二.寬QRS心動過速臨床上遇到QRS波增寬畸形的心動

4、過速時,須考慮： 室性心動過速 房顫或室上速并差異性傳導(dǎo) 預(yù)激綜合征并房顫或室上速 房顫或室上速并束支傳導(dǎo)阻滯第十五張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月寬QRS波型心動過速鑒別表陣發(fā)性室上性心動過速 陣發(fā)性室性心動過速 器質(zhì)性心臟病 多無多無反復(fù)發(fā)作史常有常無發(fā)作時血流動力學影響多不明顯多嚴重發(fā)作時S1強度強弱一致強弱多有不等心律絕對整齊略有不齊QRS波形態(tài)右束支阻滯或預(yù)激圖形V1單相R波、雙相qR、QR、Rs心電軸多正常或右偏常明顯左偏QRS時間常0.14s常0.14s房室分離無常有心室奪獲及室性融合波無可有發(fā)作與非發(fā)作時QRS形態(tài)相同或起始向量一致完全不同刺激迷走神經(jīng)方法可突然終止或

5、無效無效食管ECG顯示P波與QRS波有關(guān)無關(guān)第十六張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月室性心動過速（VT）1.室性早搏連續(xù)出現(xiàn)在三次以上2.QRS波群寬大畸形，心室率大多150-200bpm3.RR間期基本勻齊或稍不勻齊4.竇性P波有時可見，竇性P波與QRS波群無關(guān)、自成節(jié)律，其頻率慢于心室率，形成房室分離，可見心室奪獲和室性融合波第十七張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月連續(xù)快速的QRS波呈寬大畸形，T波與主波方向相反，節(jié)律不齊，為室性心動過速第十八張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月室性心動過速第十九張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十張，PPT共六十三頁，創(chuàng)

6、作于2022年6月尖端扭轉(zhuǎn)室速第二十一張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月房早伴差異性傳導(dǎo)第二十二張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月三、室性早搏第二十三張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月連發(fā)(三個)室性早搏第二十四張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月室性早搏二聯(lián)律第二十五張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月室性早搏三聯(lián)律第二十六張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月室性早搏四聯(lián)律第二十七張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月室性早搏R on T第二十八張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月多源室性早搏第二十九張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6

7、月四、房顫和房撲1.各導(dǎo)聯(lián)P波消失，而代之以f波；2. f波的大小不一，形態(tài)不同，間隔不均勻，頻率350-600bpm；f波在V1或?qū)?lián)容易辨識；3 RR間期絕對不整齊是最重要的診斷依據(jù)；4若未經(jīng)藥物控制，心室率?？爝_100160bpm。房顫并預(yù)激時，心室率可達200bpm以上；5. 長期的房顫，因心房肌肌肉纖維數(shù)量減少，f波可變得纖細而不易辨認，有時粗f波或U 波會被誤為P波；6. QRS波群時間、形態(tài)一般正常，當合并室內(nèi)差異性傳導(dǎo)、室速及/或室早、束支阻滯、預(yù)激等時，QRS增寬畸形第三十張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月心房顫動（Af）第三十一張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年

8、6月心房顫動（Af）第三十二張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月心房撲動（AF）1.各導(dǎo)聯(lián)P波消失，而代之以F波；2.F波呈波浪形或鋸齒狀狀，形態(tài)大小一致，F(xiàn)F間隔規(guī)整，多在、aVF中清晰可見；3.房室傳導(dǎo)比例多為2：1，心室率約等于150bpm；4.QRS波群時間、形態(tài)一般正常，并室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時增寬畸形第三十三張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月心房撲動（AF）第三十四張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月心房撲動（AF）第三十五張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月五.陣發(fā)性室上性心動過速當心電圖的QRS波群時間、形態(tài)正常，心室率160220次/分，節(jié)律勻齊，看不清明

9、顯的心房活動時，統(tǒng)稱之為陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT）第三十六張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月室上性心動過速第三十七張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月連續(xù)快速的QRS波形成心動過速，QRS波無寬大，R-R節(jié)律勻齊，為室上性心動過速，S-T段下移為繼發(fā)性心肌缺血第三十八張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月七.房室傳導(dǎo)阻滯I度房室傳導(dǎo)阻滯第三十九張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月七.房室傳導(dǎo)阻滯二度型房室傳導(dǎo)阻滯1. PR間期逐漸延長，直至產(chǎn)生心室漏搏；2.RP間期逐漸縮短；3.長的PP波群時間、形態(tài)一般正常（除非合并室內(nèi)傳導(dǎo)異常）；4.房室傳導(dǎo)比例一般2：1，4

10、：3等第四十張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月II度I型房室傳導(dǎo)阻滯（莫氏I型）第四十一張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月七.房室傳導(dǎo)阻滯二度型房室傳導(dǎo)阻滯 1.在心室漏搏之前，PR間期正?；蜓娱L，常固定不變；2. RR間期無明顯變化；3.長的PP間期為短PP間期的整數(shù)倍；4.房室傳導(dǎo)比例一般為2：1，3：1等。5.房室傳導(dǎo)比例3：1以上稱為高度房室傳導(dǎo)阻滯 第四十二張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月II度II型房室傳導(dǎo)阻滯（莫氏II型）第四十三張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月完全性房室傳導(dǎo)阻滯1.P波與QRS波群無固定的時間關(guān)系，P波頻率快于QRS頻率，PP

11、間隔與RR間隔和服其固定規(guī)律，PR間期無固定關(guān)系2.心房多在竇房結(jié)控制之下，故常見到竇性P波3.QRS波群時間、形態(tài)與頻率，取決于心室節(jié)律點的位置，如心室節(jié)律點位于希氏束分叉以上，QRS波群時間、形態(tài)正常，心室率35-50次/分；當心室節(jié)律點位于希氏束之下，QRS波群呈寬大畸形，心室率35次/分以下第四十四張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月III度房室傳導(dǎo)阻滯第四十五張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月III度房室傳導(dǎo)阻滯第四十六張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月抗心律失常藥物的分類類 鈉通道阻滯劑 a：奎尼丁、普魯卡因酰胺 b：利多卡因、慢心律 c：普羅帕酮、乙嗎噻嗪類

12、 受體阻滯劑：美托洛爾、阿替洛爾類 延長動作電位藥：胺碘酮、索他洛爾類 鈣通道阻滯劑：維拉帕米、地爾硫卓第四十七張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月急診心律失常處理原則終止心律失常：有些心律失常本身可造成非常嚴重的血流動力學障礙，終止心律失常成了首要和立即的任務(wù)。有些心律失常沒有可尋找的病因，如室上性心動過速，唯一的治療目標就是使其終止。改善血流動力學狀態(tài)：有些心律失常不容易立刻終止，但快速的心室率會使血流動力學狀態(tài)惡化，減慢心室率可使病人情況好轉(zhuǎn)，如快速房顫、房撲第四十八張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月如何判斷血流動力學狀態(tài)？血壓呼吸神志心肺形態(tài)（影像）檢查血氧飽和度休克的相

13、關(guān)指標（皮膚、尿量等）第四十九張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月最嚴重的情況 無意識、無脈搏 需緊急處理 （心肺腦復(fù)蘇）第五十張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第五十一張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月寬QRS心動過速的治療血流動力學穩(wěn)定的寬QRS心動過速：首先需要明確診斷：病史、12導(dǎo)聯(lián)心電圖若肯定為室速，利多卡因雖可應(yīng)用，放在胺碘酮、普魯卡因胺或索他洛爾之后若肯定為室上速并差傳，可用腺苷等在無法明確診斷時可經(jīng)驗性使用普魯卡因胺、利多卡因、胺碘酮，有心功能損害時只可使用胺碘酮第五十二張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月血流動力學穩(wěn)定的寬QRS心動過速標準沒有意識

14、受損或組織低灌注的體征或癥狀心動過速規(guī)則，心率超過靜息時竇性心動過速的上限（120bpm）同一的（單形性）QRS形態(tài)，QRS間期120ns第五十三張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月室性心律失常處理原則心室顫動：按心肺復(fù)蘇原則搶救，及早電除顫室性心動過速：不合并器質(zhì)性心臟病的偶發(fā)短陣室速可以觀察；持續(xù)室速，不論是否合并其他情況，都應(yīng)進行急診處理室性早搏：并非所有室早都需急診處理，只是合并于心肌缺血、急性或嚴重心功能不全或某些特殊情況（如低血鉀、洋地黃中毒、QT延長綜合征，可誘發(fā)嚴重心律失常）才應(yīng)該急診治療，且處理的主要措施是原發(fā)病和誘因的治療第五十四張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年

15、6月室性心律失常處理原則多形性室速一般血流動力學不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澭鲃恿W不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理血流動力學穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QT延長第五十五張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序第五十六張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月室上性心律失常處理原則竇性心動過速：在急診情況下重點是找出竇速的原因進行治療（如心衰，發(fā)熱，缺氧等），而不是強行減慢心率房性心動過速：主要指持續(xù)、無休止發(fā)作和某些頻繁的短陣發(fā)作；折返性者可以終止發(fā)作，自律性增高者（如慢性持續(xù)性房速）急診以減慢心室率為主第五十七張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月室上性心律失常處理原則 室上性心動過速

16、：先采用刺激迷走神經(jīng)方法，可終止發(fā)作，再考慮藥物心房顫動或心房撲動伴快速心室率：陣發(fā)房顫最好能終止發(fā)作，大多數(shù)病例以減慢心室率為院前處理目標第五十八張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月室上性心律失常處理原則首先試用迷走神經(jīng)刺激無心功能受損者可首選鈣拮抗劑（維拉帕米、地爾硫卓）（）和腺苷； 也可選用阻滯劑（）、普羅帕酮（a）；藥物不能終止時可考慮食管心房調(diào)搏或電轉(zhuǎn)復(fù)心功能受損時，選用地高辛（b）、胺碘酮（a）、地爾硫卓（b）第五十九張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月房顫/房撲血流動力學不穩(wěn)定的快速房顫、房撲，不論持續(xù)時間長短，可考慮立即電轉(zhuǎn)復(fù)（）或控制心室率控制心室率：血流動力學穩(wěn)定的快速房顫、房撲，不論持續(xù)時間長短，均需用藥物控制室率 心功能正常者可用阻滯劑（）、鈣拮抗劑（）、地高辛（b）